+:-----------------------------------:+:----------------------------------------------------:+
| SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Mirena® 52 mg, 20 µg/24 h intrauterini dostavni sistem |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Proizvođač: | Bayer OY |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | Pansiontie 47, Turku, Finska |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Podnosilac zahtjeva: | Farmegra d.o.o |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | 4. jula 60, 20000 Podgorica |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
+----------------------+-----------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------+
| 1. IME LIJEKA, INTERNACIONALNO NEZAŠTIĆENO IME LIJEKA (INN) |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Mirena® |
+----------------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| INN: | levonorgestrel |
+----------------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Aktivna supstanca: levonorgestrel 52 mg. |
| |
| Početno otpuštanje levonorgestrela je približno 20 mikrograma dnevno, uz opadanje na približno 10 mikrograma dnevno poslije 5 |
| godina korišćenja kod žena koje koriste IUS Mirena® za kontracepciju ili liječenje menoragije. Ekstrapolacijom na osnovu žena u |
| peri-menopauzi, procjenjuje se da je otpuštanje levonorgestrela približno 12 mikrograma na dan posle 4 godine korišćenja IUS |
| Mirene kao dijela hormonske suspstitucione terapije. |
| |
| Za pomoćne supstance, vidite dio 6.1 |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. FARMACEUTSKI OBLIK |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Intrauterini dostavni sistem (IUS) koji oslobađa levonorgestrel. |
| |
| IUS se sastoji od dijela za inserciju (inserter) i intrauterinog sistema koji sadrži levonorgestrel i koji je postavljen na vrh |
| insertera. Inserter se sastoji od cjevčice za inserciju, klipa, graničnika, tijela i klizača. Sistem se sastoji od bijelo do |
| skoro bijelog jezgra od hormon-elastomera, postavljenog na tijelo u obliku slova T i pokrivenog neprozirnom cijevi, koje reguliše |
| oslobađanje levonorgestrela. Tijelo u obliku slova T ima petlju na jednom kraju i dva kraka na drugom kraju. Konci za uklanjanje |
| su zakačeni za petlju. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. KLINIČKI PODACI |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.1. Terapijske indikacije |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Kontracepcija |
| |
| Idiopatska menoragija |
| |
| Zaštita od hiperplazije endometrijuma tokom supstitucione terapije estrogenima. |
| |
| 4.2. Doziranje i način primjene |
| |
| Mirena® se postavlja u kavum uterusa i efikasna je pet godina. |
| |
| Početna brzina oslobađanja in vivo je približno 20 μg/24 h, a smanjuje se na 10 μg/24 h poslije pet godina. Srednja brzina |
| oslobađanja levonorgestrela je oko 14 μg/24 h tokom perioda od pet godina. |
| |
| Kod žena na hormonskoj supstitucionoj terapiji, Mirena® se može koristiti u kombinaciji sa oralnim ili transdermalnim preparatima |
| estrogena bez progestagena. |
| |
| Kada je Mirena® postavljena pravilno u skladu sa uputstvom za inserciju, ima stepen greške približno 0,2% godišnje, a kumulativni |
| stepen greške je približno 0,7% za 5 godina. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Insercija i uklanjanje/zamjena |
| |
| Kod žena u fertilnom dobu, Mirenu treba postaviti u uterus unutar sedam dana od početka menstruacije. Mirena® se može zamijeniti |
| novim sistemom u bilo koje vrijeme u toku ciklusa. Sistem se takođe može postaviti neposredno poslije abortusa u prvom trimestru. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Postpartalnu inserciju treba odložiti do kompletne involucije uterusa, međutim ne ranije od šest nedjelja poslije porođaja. Ako |
| je involucija znatno usporena, treba razmotriti da se odloži do 12 nedelja post partum. U slučaju otežane insercije i/ili |
| izuzetnog bola ili krvavljenja u toku ili poslije insercije, treba odmah obaviti fizikalni pregled i pregled ultrazvukom da se |
| isključi perforacija. |
| |
| Kad se koristi za zaštitu endometrijuma u toku supstitucione terapije estrogenima, Mirena® se može postaviti bilo kada kod žena |
| sa amenorejom, ili u toku posljednjih dana menstruacije ili krvavljenja zbog prekida uzimanja estrogena. |
| |
| Preporučuje se da Mirenu insertuju samo ljekari/zdravstveno osoblje sa iskustvom u inserciji Mirene i/ili su završili dovoljnu |
| obuku za inserciju Mirene. |
| |
| Mirena® se uklanja nežnim povlačenjem za konce pomoću forcepsa. Ako se konci ne vide, a sistem je u kavumu uterusa, može se |
| izvaditi pomoću uzanog tenakuluma. Ovo može zahtjevati dilataciju cervikalnog kanala. |
| |
| Sistem se uklanja poslije pet godina. Ako korisnica želi da nastavi upotrebu iste metode, novi sistem se može postaviti |
| istovremeno. |
| |
| Ako trudnoća nije poželjna, uklanjanje treba izvesti u toku menstruacije kod žena u fertilnom dobu, ukoliko sve izgleda da je u |
| toku menstrualni ciklus. Ako se sistem ukloni usred ciklusa, a žena je imala seksualne odnose unutar nedjelje dana, ona je u |
| riziku da zatrudni ako se novi sistem ne postavi neposredno poslije uklanjanja. |
| |
| Poslije uklanjanja Mirene, treba provjeriti da li je sistem neoštećen. Za vrijeme teških uklanjanja, prijavljeni su pojedinačni |
| slučajevi da hormonski cilindar sklizne preko bočnih kraka sakrivajući ih zajedno unutar hormonskog cilindra. Ova situacija ne |
| zahtjeva dalju intervenciju kada je jednom ustanovljena celovitost IUS. Kvržice na bočnim kracima obično sprečavaju potpuno |
| odvajanje cilindra od T-tijela. |
| |
| Nova Mirena® se takođe može insertovati neposredno poslije uklanjanja, u tom slučaju nije potrebna nikakva dodatna zaštita. |
| |
| - Uputstva za upotrebu i rukovanje |
| |
| Mirena® je u sterilnom pakovanju koje ne treba otvarati dok nije potrebna za inserciju. Izloženim proizvodom se mora rukovati u |
| aseptičkim uslovima. Ako je šav sterilnog pakovanja oštećen, proizvod treba baciti. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.3. Kontraindikacije |
| |
| Trudnoća ili sumnja na trudnoću; Abnormalno genitalno krvarenje za koje nije postavljena dijagnoza; Urođena ili stečena |
| abnormalnost materice uključujući fibroide ukoliko oni mijenjaju oblik šupljine materice; Postojeća genitalna infekcija; |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Postojeće ili rekurentno zapaljensko oboljenje karlice; Postpartum endometritis, Abortus sa infekcijom tokom posljednja tri |
| mjeseca; Cervicitis; Cervikalna displazija; Malignitet uterusa ili cerviksa; Tumor jetre ili drugo akutno ili izraženo oboljenje |
| jetre; Stanja povezana sa povećanom osjetljivošću na infekcije; Akutni maligniteti koji utiču na krv ili leukemije osim kada su u |
| remisiji; Skorašnje oboljenje trofoblasta dok nivoi hCG ostaju povišeni; Preosjetljivost na sastojke IUS, Potvrđeni ili sumnja na |
| hormon-zavisne tumore uključujući karcinom dojke. |
| |
| Aktivno ili prethodno izraženo oboljenje arterija, kao što su moždani udar ili infarkt miokarda, su kontraindikacija kada se |
| Mirena® koristi zajedno sa estrogenom pri korišćenju kao HST. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Mirenu treba koristiti oprezno poslije konsultovanja specijalista, ili treba razmotriti uklanjanje sistema ako postoji ili se |
| javi prvi put bilo koje od sljedećih stanja: |
| |
| - migrena, fokalna migrena sa asimetričnim poremećajem vida ili drugi simptomi koji mogu biti znaci tranzitorne cerebralne |
| ishemije |
| |
| - izuzetno jaka glavobolja |
| |
| - žutica |
| |
| - značajan porast krvnog pritiska |
| |
| - teško oboljenje arterija kao što su moždani udar ili infarkt miokarda. |
| |
| Neke novije epidemiološke studije su ukazivale da kod žena koje koriste kontraceptivne tablete koje sadrže samo progestagen može |
| biti blago povećan rizik od venskog tromboembolizma, ali rezultati nijesu bili statistički značajni. Međutim, odmah treba |
| preduzeti odgovarajuće dijagnostičke i terapijske mjere ako se pojave simptomi ili znaci tromboze. Simptomi tromboze u venama i |
| arterijama mogu uključivati: unilateralni bol noge i/ili otok; nagli jaki bol u grudima koji se propagira prema lijevoj ruci; |
| nagli gubitak daha; nagli napad kašlja; bilo kakva neuobičajena, jaka, produžena glavobolja; nagli delimični ili kompletni |
| gubitak vida; diplopija; nerazgovetan govor ili afazija, vrtoglavica; kolaps sa ili bez fokalnih grčeva; slabost ili vrlo |
| izražena utrnulost koja zahvata jednu stranu tijela; poremećaji pokretljivosti; “akutni” abdomen. Simptomi ili znaci koji ukazuju |
| na trombozu retine su: neobjašnjiv delimični ili potpuni gubitak vida, početak proptoze ili diplopija, edem papile ili vaskularne |
| lezije na retini. |
| |
| Ne postoji konsenzus o mogućoj ulozi varikoznih vena i tromboflebitisa površinskih vena u venskom tromboembolizmu. |
| |
| Mirena® se može koristiti oprezno kod žena sa urođenom srčanom manom ili oboljenja srčanih zalistaka jer kod njih postoji rizik |
| od infektivnog endokarditisa. Antibiotska profilaksa se mora sprovoditi kod takvih osoba prilikom postavljanja ili uklanjanja |
| IUS. |
| |
| Male doze levonorgestrela mogu uticati na toleranciju glukoze, zato treba kontrolisati koncentraciju glukoze u krvi kod žena sa |
| dijabetom koje koriste Mirenu. Međutim, načelno nema potrebe da se mijenja režim terapije kod žena sa dijabetom koje koriste |
| Mirenu. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Nepravilna krvavljenja mogu maskirati neke simptome i znake polipa ili karcinoma endometrijuma i u takvim slučajevima treba |
| primijeniti dodatne dijagnostičke mjere. |
| |
| Mirena® nije metoda izbora za mlade žene koje nikad nisu rađale, niti za žene u postmenopauzi sa znatnom atrofijom uterusa. |
| |
| Meta-analiza 54 epidemiološke studije ukazala je da postoji blago povećani relativni rizik (RR = 1.24) od razvoja karcinoma dojke |
| kod žena koje trenutno koriste kombinovane oralne kontraceptive (KOK), uglavnom preparate estrogen-progestagen. Povišeni rizik |
| postepeno nestaje u toku 10 godina poslije prestanka upotrebe KOK. S obzirom da je karcinom dojke rijedak kod žena ispod 40 |
| godina, povećani broj dijagnoza karcinoma dojke kod sadašnjih i nedavnih korisnica KOK je mali u odnosu na ukupni rizik od |
| karcinoma dojke. Rizik od postavljanja dijagnoze karcinoma dojke kod korisnica kontraceptivne pilule koja sadrži samo progestagen |
| je možda slične veličine kao kad se koriste KOK. Međutim, za preparate koji sadrže samo progestagen, dokazi se zasnivaju na |
| znatno manjoj populaciji korisnica i zato su manje pouzdani nego za KOK. Ove studije ne pružaju dokaze o uzročnoj povezanosti. |
| Zapaženi obrazac povećanog rizika može biti usled ranije dijagnoze karcinoma dojke kod korisnica oralnih kontraceptiva, bioloških |
| efekata oralnih kontraceptiva ili kombinacije oba. Karcinom dojke dijagnostikovan kod žena koje su bilo kada bile korisnice KOK |
| ima tendenciju slabije kliničke progresije nego karcinom kod žena koje nikad nijesu koristile KOK. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Medicinski pregledi/konsultacije |
| |
| Prije insercije, potrebno je ženu upoznati sa efikasnošću, rizicima i neželjenim dejstvima koje ima Mirena. Treba uraditi |
| fizikalni pregled uključujući i pregled organa male karlice, pregled dojki i cervikalni bris. Treba isključiti trudnoću i |
| seksualno-prenosive bolesti, a genitalne infekcije treba uspješno izlečiti. Potrebno je utvrditi položaj uterusa i veličinu |
| kavuma.. Postavljanje Mirene u fundus je posebno važno da bi se obezbijedilo ravnomjerno izlaganje endometrijuma progestagenu, |
| spriječila ekspulzija i postigla maksimalna efikasnost. Zato treba pažljivo slijediti uputstva za inserciju. S obzirom da se |
| tehnika insercije razlikuje od ostalih intrauterinih uložaka, posebno treba naglasiti potrebu za uvežbavanjem tehnike pravilne |
| ugradnje. Insercija i uklanjanje mogu biti praćeni izvjesnim bolovima i krvavljenjem. Procedura može izazvati nesvjesticu kao |
| vazovagalnu reakciju, ili konvulzije kod bolesnice sa epilepsijom. |
| |
| Žene treba kontrolisati za 4 do 12 nedjelja poslije insercije, a kasnije jednom godišnje ili češće ako postoje kliničke |
| indikacije. |
| |
| Mirena® nije pogodna za postkoitalnu kontracepciju. |
| |
| S obzirom da je nepravilno tačkasto krvavljenje često u toku prvih meseci terapije, preporučuje se da se prije postavljanja |
| Mirene isključe sva patološka stanja na endometrijumu. Ako žena nastavlja da koristi Mirenu postavljenu ranije za kontracepciju, |
| patološka stanja na endometrijumu treba isključiti u slučaju da se poremećaji krvavljenja jave poslije otpočinjanja supstitucione |
| terapije estrogenima. Ako se poremećaji krvavljenja razviju u toku produženog tretmana, treba preduzeti odgovarajuće |
| dijagnostičke mjere. |
| |
| - Oligo/amenoreja |
| |
| Kod žena u fertilnom dobu, oligomenoreja i/ili amenoreja nastaju postepeno kod oko 20% korisnica. Mogućnost trudnoće treba |
| razmotriti ukoliko ne dođe do menstruacije u toku šest nedjelja od početka prethodne menstruacije. Nije neophodno ponavljati test |
| na trudnoću kod žena sa amenorejom osim ako je to indikovano zbog ostalih znakova trudnoće. |
| |
| Kad se Mirena® koristi u kombinaciji sa kontinuiranom supstitucionom terapijom estrogenima, stanje bez krvavljenja se razvija |
| postepeno kod većine žena u toku prve godine. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Pelvične infekcije |
| |
| Inserciona tuba pomaže prevenciju kontaminacije Mirene mikroorganizmima u toku insercije, a Mirena® inserter je konstruisan tako |
| da svede na minimum rizik od infekcije. Kod žena koje koriste bakarnu spiralu, najveća stopa pelvičnih infekcija se javlja prvom |
| mesecu poslije insercije, a kasnije se smanjuje. Neke studije ukazuju da je stopa pelvičnih infekcija kod korisnica Mirene manja |
| nego kod onih koje koriste intrauterine uloške koji oslobađaju bakar. Poznati faktori rizika za infekcije organa male karlice su |
| veći broj seksualnih partnera. Pelvične infekcije mogu imati ozbiljne posledice, mogu ometati fertilnost i povećati rizik od |
| ektopičnih trudnoća. |
| |
| Mirena® se mora ukloniti ako postoji rekurentni endometritis ili pelvične infekcije ili ako je akutna infekcija teška i ne |
| reaguje na liječenje u toku nekoliko dana. |
| |
| Bakteriološka ispitivanja su indikovana i praćenje se preporučuje čak i kad postoje blagi simptomi koji ukazuju na infekciju. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Ekspulzija |
| |
| Simptomi parcijalne ili kompletne ekspulzije bilo kojeg intrauterinog uloška mogu biti krvavljenje i bol. Međutim, sistem se može |
| istisnuti iz uterusa a da žena to i ne primjeti, a to dovodi do gubitka kontraceptivne zaštite. Parcijalna ekspulzija može |
| smanjiti efikasnost Mirene. S obzirom da Mirena® smanjuje menstrualno krvavljenje, pa pojačanje menstrualnog krvavljenja može |
| biti znak ekspulzije. |
| |
| Mirenu pomjerenu sa svog mesta treba izvaditi. Tom prilikom se može postaviti novi sistem. |
| |
| Žena treba da dobije uputstvo kako da provjerava konce Mirene. |
| |
| - Perforacija |
| |
| Perforacija ili penetracija zida tijela materice ili cerviksa intrauterinim kontraceptivom jesu mogući ali se dešavaju rijetko, |
| najčešće u toku insercije i mogu da smanje efikasnost Mirene. Takav sistem treba ukloniti. Rizik od perforacije se povećava ako |
| se Mirena® insertuje ubrzo poslije porođaja (vidi 4.2 Doziranje i način primjene), kod žena koje doje, ili kod žena čija je |
| materica fiksirana i zavaljena unazad. |
| |
| - Ektopična trudnoća |
| |
| Žene koje su ranije imale ektopičnu trudnoću, operacije jajovoda ili infekciju male karlice imaju povišeni rizik od ektopične |
| trudnoće. Mogućnost razvoja ektopične trudnoće treba razmotriti u slučaju pojave bola u donjem trbuhu – naročito ako je udružen |
| sa izostalim menstruacijama ili ako žena sa amenorejom počne da krvari. Stopa ektopične trudnoće kod korisnica Mirene je bila |
| 0,1% godišnje. Ova stopa je niža nego kod žena koje ne koriste nikakvu kontracepciju (0.3-0.5%). Apsolutni rizik od ektopične |
| trudnoće kod korisnica Mirene je nizak. Međutim, kad žena zatrudni sa Mirenom in situ, relativna verovatnoća za ektopičnu |
| trudnoću je povećana. |
| |
| - Gubitak konaca |
| |
| Ako se konci za uklanjanje ne mogu videti na cerviksu pri kontrolnim pregledima, potrebno je isključiti trudnoću. Konci mogu biti |
| uvučeni u uterus ili cervikalni kanal i mogu se pojaviti u toku sledećeg menstrualnog perioda. Ako je trudnoća isključena, konci |
| se obično mogu locirati nežnim sondiranjem odgovarajućim instrumentom. Ako se oni ne mogu naći, sistem je možda istisnut. |
| Ultrazvučna dijagnostika se može koristiti za utvrđivanje tačnog položaja sistema. Ako ultrazvuk nije dostupan ili nije uspješan, |
| Mirena® se može uspešno locirati pomoću rentgena. |
| |
| - Usporena atrezija folukula |
| |
| S obzirom da je kontraceptivno dejstvo Mirene uglavnom lokalno, ovulatorni ciklusi sa rupturom folikula se po pravilu nastavljaju |
| kod žena u fertilnom dobu. Nekad je atrezija folikula usporena, a folikulogeneza se može nastaviti. Ovako uvećani folikuli se ne |
| mogu klinički razlikovati od ovarijalnih cisti. Uvećani folikuli su dijagnostikovani kod oko 12% žena koje koriste Mirenu. Većina |
| od ovih folikula je asimptomatska, mada neki mogu izazvati bol u maloj karlici ili dispareuniju. |
| |
| U većini slučajeva, uvećani folikuli spontano nestaju tokom praćenja od dva do tri mjeseca. Ako se to ne desi, preporučuju se |
| kontinuirana ultrazvučna kontrola i druge dijagnostičko/terapijske mjere. U rijetkim slučajevima može biti potrebna hirurška |
| intervencija. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.5. Interakcije sa drugim lijekovima i druge vrste interakcija |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Istovremena primjena susptanci koje indukuju enzime koji metabolišu lijekove, posebno enzime citohroma P450, kao što su |
| antikonvulzivi (npr. fenobarbiton, fenitoin, karbamazepin) i antibiotici (npr. rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenc) može |
| da ubrza metabolizam progestagena. |
| |
| Uticaj ovih lijekova na kontraceptivnu efikasnost Mirene nije poznat, ali se veruje da nije značajan zbog lokalnog mehanizma |
| dejstva Mirene. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.6. Primjena u periodu trudnoće i dojenja |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Trudnoća |
| |
| Mirena® ne treba da se koristi u toku postojeće ili suspektne trudnoće. Ako žena zatrudni dok koristi Mirenu, preporučuje se da |
| se sistem ukloni, jer svaki intrauterina kontraceptivna sredstva ostavljena in situ povećavaju rizik od abortusa i prijevremenog |
| porođaja.Uklanjanje Mirene ili sondiranje uterusa može prouzrokovati spontani pobačaj. |
| |
| Ako se intrauterini kontraceptiv ne može lagano izvući, treba razmotriti prekid trudnoće. Ako žena želi da održi trudnoću, a |
| sistem se ne može ukloniti, treba je obavestiti o rizicima i mogućim posljedicama prijevremenog rođenja deteta. Tok takve |
| trudnoće treba neposredno kontrolisati. Treba isključiti ektopičnu trudnoću. Ženu treba uputiti da prijavi sve simptome koji |
| ukazuju na komplikacije trudnoće, kao grčeviti abdominalni bol sa povišenom temperaturom. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zbog intrauterine primjene i lokalnog izlaganja hormonu, trebalo bi uzeti u obzir moguću pojavu virilizirajućih dejstava na |
| fetus. Kliničko iskustvo u vezi sa ishodom trudnoća uz prisustvo IUS Mirena® je ograničeno zbog visoke kontraceprivne |
| efikasnosti, ali bi žene trebalo da budu obaveštene da, do sada, nije bilo slučajeva oštećenja pri rođenju do kojih je dovela |
| upotreba Mirene u slučajevima kada je trudnoća nastavljena do kraja sa Mirenom in situ. |
| |
| - Dojenje |
| |
| Dnevne doze i koncentracije u krvi levonorgestrela su niže kod korisnica Mirene nego kod bilo koje druge hormonske kontracepcije, |
| iako je levonorgestrel identifikovan u majčinom mlijeku. Oko 0.1 % doze levonorgestrela se prenosi tokom dojenja. Hormonska |
| kontracepcija se ne preporučuje kao kontracpcija prvog izbora tokom dojenja, a tableta za kontracepciju koja sadrži samo |
| progesteron je druga linija izbora, nakon nehromonskih metoda. |
| |
| Najverovatnije je da nema nikakvog štetnog uticaja na rast i razvoj odojčeta kada se Mirena® koristi 6 nedjelja nakon porođaja. |
| Metode samo sa progesteronom, izgleda da ne utiču na količinu i kvalitet majčinog mlijeka. |
| |
| Krvarenja se rijetko sreću iz uterusa kod žena koje koriste Mirenu tokom perioda dojenja. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.7. Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Nije poznato da IUS Mirena® utiče na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.8. Neželjena dejstva |
| |
| Neželjena dejstva su češća u toku prvih mjeseci poslije insercije, i vremenom se smanjuju.. Pored neželjenih dejstava navedenih u |
| odeljku 4.4 “Specijalna upozorenja i specijalne predostorožnosti za upotrebu” sledeća neželjena dejstva su opisana kod korisnica |
| Mirene. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Vrlo česta neželjena dejstva (nastaju kod više od 10% korisnica) uključuju krvavljenje iz uterusa/vagine koje se odnosi na |
| tačkasto krvarenje, oligomenoreju, amenoreju, i benigne ovarijalne ciste. Kod žena u generativnom dobu prosječni broj dana sa |
| tačkastim krvavljenjem mjesečno se postepeno smanjuje sa devet na četiri dana u toku prvih šest mjeseci upotrebe. Procenat žena |
| sa produženim krvavljenjem (dužim od osam dana) smanjuje se sa 20% na 3% u toku prva 3 mjeseca upotrebe. U kliničkim studijama |
| tokom prve godine upotrebe 17% žena je imalo amenoreju u trajanju bar tri mjeseca. |
| |
| Kad se koristi u kombinaciji sa supstitucionom terapijom estrogenima, većina peri- i post-menopauzalnih žena koje koriste Mirenu |
| imaju tačkasta i neregularna krvarenja u toku prvih mjeseci liječenja. Posle toga, krvarenja i tačkice su se smanjivale i oko 40% |
| korisnica nijesu uopšte imale krvarenja tokom posljednja tri mjeseca prve godine liječenja. Poremećaji krvarenja su bili češći |
| kod žena u perimenopauzi nego kod žena u postmenopauzi. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Učestalost benignih cista ovarijuma zavisi od korišćenih dijagnostičkih metoda. U kliničkim studijama je uvećanja folikula |
| dijagnostikovano kod 12% žena koje su koristile Mirenu. Većina folikula je bila asimptomatska i nestajala je tokom tri mjeseca. |
| |
| Tabela dolje prikazuje neželjena dejstva po MedDRA sistemu organa (MedDRA SOCs od eng. MedDRA system organ classes). Učestalost |
| se zasniva na podacima iz kliničkih studija. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +--------------------+----------------+------------------------+---------------+ |
| | Sistemi organa | Česta | Povremena | Rijetka | |
| | | | | | |
| | | ≥ 1/100 do < | ≥ 1/1000 do < 1/100 | ≥ 1/10 000 do | |
| | | 1/10 | | < 1/1000 | |
| +--------------------+----------------+------------------------+---------------+ |
| | Psihijatrijski | Depresivno | Izmijenjeno | | |
| | poremećaji | raspoloženje | raspoloženje | | |
| | | | | | |
| | | Nervoza | | | |
| | | | | | |
| | | Smanjen libido | | | |
| +--------------------+----------------+------------------------+---------------+ |
| | Neurološki | Glavobolja | Migrena | | |
| | poremećaji | | | | |
| +--------------------+----------------+------------------------+---------------+ |
| | Gastrointestinalni | Abdominalni | Distenzija abdomena | | |
| | sistem | bol | | | |
| | | | | | |
| | | Nauzeja | | | |
| +--------------------+----------------+------------------------+---------------+ |
| | Poremećaji kože i | Akne | Alopecija | Ospa | |
| | potkožnog tkiva | | | | |
| | | | Hirzutizam | Urtikarija | |
| | | | | | |
| | | | Pruritus | | |
| | | | | | |
| | | | Ekcem | | |
| +--------------------+----------------+------------------------+---------------+ |
| | Poremećaji | Bol u leđima | | | |
| | muskulo- skeletnog | | | | |
| | vezivnog tkiva i | | | | |
| | kosti | | | | |
| +--------------------+----------------+------------------------+---------------+ |
| | Poremećaji | Bol u maloj | Zapaljenje male | Perforacija | |
| | reproduktivnog | karlici | karlice | uterusa | |
| | sistema i dojki | | | | |
| | | Dismenoreja | Endometritis | | |
| | | | | | |
| | | Vaginalni | Cervicitis/Papanicolau | | |
| | | sekret | | | |
| | | | bris normalan, II | | |
| | | Vulvovaginitis | grupa | | |
| | | | | | |
| | | Osjetljivost | | | |
| | | dojki | | | |
| | | | | | |
| | | Bol u dojkama | | | |
| | | | | | |
| | | Ekspulzija | | | |
| | | sistema | | | |
| +--------------------+----------------+------------------------+---------------+ |
| | Opšti poremećaji i | | Edem | | |
| | | | | | |
| | promjene na mjestu | | | | |
| | | | | | |
| | primjene | | | | |
| +--------------------+----------------+------------------------+---------------+ |
| | Ispitivanja | Povećanje | | | |
| | | težine | | | |
| +--------------------+----------------+------------------------+---------------+ |
| |
| Za opis pojedinih reakcija na listi korišćeni su najprikladniji termini prema MedDRA kao i njihovi sinonimi i srodna stanja. |
| |
| Trudnoća, puerperium i perinatalni uslovi |
| |
| Kad žena zatrudni sa Mirenom in situ, relativni rizik od ektopične trudnoće je povećan. |
| |
| Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki |
| |
| Osim toga, opisani su slučajevi kancera dojke (učestalost nije poznata, vidi poglavlje 4.4 Posebna upozorenja i mjere opreza pri |
| upotrebi lijeka). |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.9. Predoziranje |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Nije relevantno. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. FARMAKOLOŠKI PODACI |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5.1. Farmakodinamski podaci |
+-------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
| Farmakoterapijska grupa: | Plastični intrauterini sistem sa progestagenom. |
+----------------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------------------+
| ATC kod: | G02BA03 |
+----------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------+
| Levonorgestrel je progestagen sa antiestrogenim djelovanjem koji se koristi u ginekologiji na razne načine: kao progestagenska |
| komponenta u oralnim kontraceptivima i u hormonskoj supstitucionoj terapiji ili samostalno kao kontraceptivne tablete samo sa |
| progestagenim dejstvom i kao subkutani implanti. Levonorgestrel se takođe može primjeniti u kavum uterusa pomoću intrauterinog |
| dostavnog sistema. Ovo omogućava vrlo male dnevne doze, jer se hormon otpušta direktno na ciljni organ. |
| |
| Mirena® ima uglavnom lokalno progestageno dejstvo u kavumu uterusa. Visoka koncentracija levonorgestrela u endometrijumu dovodi |
| do nishodne regulacije estrogenih i progesteronskih receptora, čineći endometrijum neosjetljivim na cirkulišući estradiol, tako |
| da nastaje snažno antiproliferativno djelovanje. U toku primjene Mirene zapažene su morfološke promjene endometrijuma i slabe |
| reakcije na strano tijelo. Povečanje gustine cervikalne sluzi otežava prolaz spermatozoidima kroz cervikalni kanal. Lokalna |
| sredina u uterusu i jajovoda inhibira mobilnost i funkciju spermatozoida, spriječavajući oplodnju. Ovulacija je inhibirana kod |
| nekih žena. |
| |
| Kontraceprivno dejstvo IUS Mirena® je proučavano kroz 5 velikih kliničkih istraživanja kod 3330 žena koje su ga koristile. |
| Procenat neuspješnosti (Pearl Index) je bio približno 0.2 % prve godine, a procenat kumulativne neuspješnosti je bio približno |
| 0.7 % nakon 5 godina. Procenat neuspješnosti takođe obuhvata trudnoće zbog nedetektovane ekspulzije ili preforacija sistema. |
| Slična kontraceptivna efikasnost je uočena u velikom postmarketinškom istraživanju u kojem je učestvovalo više od 17000 žena koje |
| su koristile Mirenu. Zbog toga što sistem Mirena® ne zahtjeva provjere na dnevnom nivou od strane korisnice, stopa pojave |
| trudnoće kod „tipične upotrebe“ je sličan onoj koja je primjećen kod kontrolisanih kliničkih istraživanja („savršena upotreba”). |
| Upotreba sistema Mirena® ne mijenja tok kasnije plodnosti. Oko 80 % žena koje su želele da ostanu trudne postaju to tokom 12 |
| mjeseci poslije uklanjanja sistema. |
| |
| Menstrualni obrazac je rezultat direktnog dejstva levonorgestrela na endometrijum i nije odraz ovarijalnog ciklusa. Nema jasne |
| razlike u razvoju folikula, ovulacije ili produkciji estrogena i progesterona kod žena sa različitim obrascem krvavljenja. U |
| procesu inaktivacije proliferacije endometrijuma može nastati inicijalno povećanje tačkastih krvavljenja u toku prvih mjeseci |
| upotrebe. Zatim, dolazi do snažne supresija endometrijuma i smanjenja volumena i trajanja menstrualnog krvarenja tokom primjene |
| Mirene. Oskudno krvavljenje često prelazi u oligomenoreju i amenoreju. Funkcija ovarijuma je normalna i nivoi estradiola se |
| održavaju, čak i ako korisnice Mirene imaju amenoreju. |
| |
| Mirena® se može uspješno koristiti za terapiju idiopatske menoragije. Volumen menstrualne krvi se smanjio za 88% kod žena sa |
| menoragijom pri kraju trećeg mjeseca upotrebe. Menoragija koju izazivaju submukozni fibroidi može reagovati manje povoljno. |
| Smanjeno krvavljenje povećava koncentraciju hemoglobina u krvi. Mirena® takođe ublažava dismenoreju. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Efikasnost Mirene u spriječavanju hiperplazije endometrijuma u toku kontinuiranog uzimanja estrogena je bila jednako dobra kad je |
| estrogen primjenjivan oralno ili transdermalno. Stopa hiperplazije kod terapije estrogenima je visoka čak do 20%.U kliničkim |
| studijama sa 201 ženom u perimenopauzi i 259 u postmenopauzi koje su koristile Mirenu, nije opisana hiperplazija u |
| postmenopauznoj grupi u toku perioda praćenja do pet godina. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5.2. Farmakokinetički podaci |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Resorpcija |
| |
| Nakon insercije IUS Mirena® levonorgestrel se oslobađa bez odlaganja. Visoka lokalna ekspozicija lijeku u kavumu uterusa koja je |
| važna za lokalno dejstvo sistema Mirena® na endometrijum, dovodi do jakog gradijenta koncentracije od endometrijuma ka |
| miometrijumu (od endometrijuma ka miometrijumu >100-struko), i do malih koncentracija levonorgestrela u serumu (od endometrijuma |
| ka serumu >1000-struko). Brzina oslobađanja levonorgestrela in vivo u kavum uterusa je inicijalno približno 20 µg/24 sati i |
| smanjuje se na 10 µg/24 sati nakon 5 godina. |
| |
| Distribucija |
| |
| Levonorgestrel se nespecifično vezuje za serumski albumin i specifično na SHBG. Oko 1-2 % levonorgestrela koji cirkuliše je |
| prisutno kao slobodan steroid a 42-62 % se posebno vezuje za SHBG. Tokom upotrebe IUS Mirena, koncentracija SHBG se smanjuje. |
| Shodno tome, frakcija koja se vezuje za SHBG se smanjuje tokom upotrebe i povećava se slobodna frakcija. Prosječan volumen |
| distribucije levonorgestrela je oko 106 L. |
| |
| Nakon insercije IUS Mirena, levonorgestrel se može detektovati u serumu nakon 1 sata. Maksimalna koncentracija se postiže u roku |
| od 2 nedjelje nakon insercije. U skladu sa smanjenjem brzine oslobađanja, prosječna serumska koncentracija levonorgestrela se |
| smanjuje sa 206 pg/ml (25. do 75. percentila: 151 pg/ml do 264 pg/ml) nakon 6 mjeseci do 194 pg/ml (146 mg/ml do 266 pg/ml) nakon |
| 12 mjeseci, i do 131 pg/ml (113 pg/ml do 161 pg/ml) nakon 60 mjeseci kod žena s reproduktivnom funkcijom koje imaju više od |
| 55 kg. |
| |
| Tjelesna masa i koncentracija serumskog SHBG utiču na sistemsku koncentraciju levonorgestrela, tj. mala tjelesna masa, odnosno |
| visok nivo SHBG povećava koncentraciju levonorgestrela. Kod žena s reproduktivnom funkcijom male tjelesne mase (37 do 55 kg) |
| prosječna serumska koncentracija levonorgestrela je oko 1,5-puta veća. |
| |
| Kod žena u postmenopauzi koje koriste sistem Mirena® zajedno sa lokalnom terapijom estrogenom prosječna serumska koncentracija |
| levonorgestrela se smanjuje sa 257 pg/ml (25. do 75. percentila: 186 pg/ml do 326 pg/ml) tokom 12 mjeseci, do 149 pg/ml (122 |
| pg/ml do 180 pg/ml) tokom 60 mjeseci. Kada se Mirena® koristi zajedno sa oralnom terapijom estrogenom, serumska koncentracija |
| levonorgestrela tokom 12 mjeseci se povećava na približno 478 pg/ml (25. do 75. percentila: 341 pg/ml do 655 pg/ml) zbog |
| indukcije SHBG oralnom terapijom estrogenom. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Biotransformacija |
| |
| Levonorgestrel se ekstenzivno metaboliše. Glavni metaboliti u plazmi su nekonjugovane i konjugovane forme 3α, |
| 5β-tetrahidrolevonorgestrela. Na osnovu in vitro i in vivo istraživanja, CYP3A4 je glavni enzim koji se nalazi u metabolizmu |
| levonorgestrela, CYP2E1, CYP2C19 i CYP2C9 se takođe mogu javiti, ali u manjem obimu. |
| |
| Eliminacija |
| |
| Ukupni klirens levonorgestrela iz plazme je približno 1,0 ml/min/kg. Samo izuzetno male količine levonorgestrela se izlučuju u |
| nepromijenjenom obliku. Metaboliti se izlučuju u stolici i mokraći uz ekskrecioni odnos. Poluvrijeme eliminacije koje je uglavnom |
| predstavljeno metabolitima je oko 1 dan. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Procenom pretkliničkih podataka o bezbijednosti nije otkriven poseban rizik za ljude, na osnovu ispitivanja bezbijednosti |
| farmakološkog, toksikološkog, genotoksičnog i kancerogenog potencijala. Levonorgestrel je pouzdani progestagen. Bezbjedonosni |
| profil poslije sistemske primjene je dobro dokumentovan. Jedna studija na majmunima sa intrauterinim oslobađanjem levonorgestrela |
| tokom 12 mjeseci potvrdila je lokalnu farmakološku aktivnost i dobru lokalnu podnošljivost bez znakova sistemske toksičnosti. |
| Nikakva embriotoksičnost nije bila zapažena kod kunića poslije intrauterine primjene levonorgestrela. Bezbjednosna evaluacija |
| komponenti elastomera hormonskog rezervoara, polietilenskog materijala u proizvodu i kombinacija elastomera i levonorgestrela, |
| zasnovana je na procjeni genetičke toksičnosti u standardnim in vitro i in vivo test sistemima, i na testovima biokompatibilnosti |
| kod miševa, zamoraca i kunića a i in vitro test sistemi nijesu otkrili da postoji bioinkompatibilnost. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6. FARMACEUTSKI PODACI |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.1. Lista ekscipijenasa |
| |
| Polidimetilsiloksan elastomer |
| |
| Polidimetilsiloksan cijev |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Polietilen |
| |
| Barijum-sulfat |
| |
| Gvožđe-oksid. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.2. Inkompatibilnost |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Neprimjenjivo. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.3. Rok upotrebe |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3 godine |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Čuvati van domašaja i vidokruga djece. |
| |
| Nema zahtjeva za posebnim uslovima čuvanja! |
| |
| Ne koristite IUS Mirena® poslije isteka roka upotrebe označenog na pakovanju. |
| |
| Rok upotrebe ističe posljednjeg dana navedenog mjeseca. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.5. Priroda i sadržaj kontaktne ambalaže |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Pakovanje sadrži jedan intrauterini sistem, koji je pakovan u termički oblikovano blister pakovanje sa odvojivim poklopcem. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primjene lijeka |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| IUS Mirena® je u sterilnom pakovanju koje ne treba otvarati dok nije potrebna za inserciju. Izloženim proizvodom se mora rukovati |
| u aseptičkim uslovima. Ako je šav sterilnog pakovanja oštećen, proizvod treba baciti. |
| |
| Neupotrijebljen lijek i otpadni materijal se uništava u skladu sa važećim propisima. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. NOSILAC DOZVOLE |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Farmegra d.o.o. 4. jula 60, 20000 Podgorica, Crna Gora |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8. BROJ PRVE DOZVOLE I OBNOVE DOZVOLE |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Mirena® 52 mg, 20 µg/24 h intrauterini dostavni sistem: 2030/11/19 - 3850 |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 9. DATUM PRVE DOZVOLE I DATUM OBNOVE DOZVOLE |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Mirena® 52 mg, 20 µg/24 h intrauterini dostavni sistem: 15.06.2011 |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 10. DATUM REVIZIJE TEKSTA |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Jun, 2011. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+