Trical uputstvo za upotrebu
+:-----------------------------------:+:----------------------------------------------------:+
| SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Trical^(®), tableta, 2 mg, blister, 30 tableta (1x30) |
| |
| Trical^(®), tableta, 3 mg, blister, 30 tableta (1x30) |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Proizvođač: | A. Menarini Manufacturing Logistics and Services |
| | S.r.L. |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | Via Campo di Pile, 67100 L’Aquila, Italija |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Podnosilac zahtjeva: | “Berlin-Chemie/ Menarini Montenegro” d.o.o. - |
| | Podgorica |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | 4.Jula 60, 81000 Podgorica, Crna Gora |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
1. NAZIV LIJEKA
Trical^(®), 2 mg, tableta
Trical^(®), 3 mg, tableta
INN: Glimepirid
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Trical^(®) 2 mg, tableta
Svaka tableta sadrži 2 mg glimepirida.
Pomoćne supstance: svaka tableta sadrži i 150.80 mg laktoze monohidrata.
Trical^(®) 3 mg, tableta
Svaka tableta sadrži 3 mg glimepirida.
Pomoćne supstance: svaka tableta sadrži i 149.50 mg laktoze monohidrata.
Za pomoćne supstance ‑ vidjeti 6.1
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Tableta.
Trical^(®) 2 mg
Tablete bijele boje, oblika kapsule, fasetiranih ivica, sa podionom
crtom na jednoj strani.
Trical^(®) 3 mg
Tablete žute boje, oblika kapsule, fasetiranih ivica, sa podionom crtom
na jednoj strani.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Trical^(®) je indikovan za terapiju diabetes mellitus-a tipa 2, kada
dijeta, fizička aktivnost i redukcija tjelesne mase sami po sebi nisu
dovoljni za postizanje odgovajućih rezultata.
4.2. Doziranje i način primjene
Za oralnu primjenu.
Za uspješno liječenje dijabetes melitusa (tip 2) najvažniji su
odgovarajuća dijeta, redovna fizička aktivnost, kao i redovna kontrola
glukoze u krvi i urinu. Oralni antidijabetici ili insulin nisu dovoljni
ako se pacijent ne pridržava svoje preporučene dijete.
Doziranje
Doziranje se određuje na osnovu rezultata određivanja nivoa glukoze u
krvi i u urinu.
Početna doza je 1 mg glimepirida dnevno. Ako se na ovaj način postigne
odgovarajuća kontrola nivoa glukoze, ovu dozu bi trebalo koristiti kao
terapiju održavanja.
Za različite režime doziranja na raspolaganju su odgovarajuće jačine
lijeka.
Ukoliko nije postignuta zadovoljavajuća kontrola nivoa glukoze, dozu bi
trebalo postepeno povećavati, u intervalima od 1 do 2 nedjelje, do 2, 3
ili 4 mg glimepirida dnevno, zavisno od nivoa glukoze u krvi.
Samo u izuzetnim slučajevima za postizanje zadovoljavajućeg efekta
potrebno je primijeniti terapiju dozom koja je veća od 4 mg glimepirida
dnevno. Maksimalna preporučena doza je 6 mg glimepirida dnevno.
Kod pacijenata kod kojih nije postignuta adekvatna kontrola glukoze u
krvi maksimalnom dnevnom dozom metformina, može se otpočeti istovremena
terapija glimepiridom.
Dok doza metformina ostaje nepromijenjena, istovremenu terapiju
glimepiridom treba početi sa najmanjom dozom, koja se, zavisno od
postignute metaboličke kontrole, može postepeno povećavati do maksimalne
dnevne doze. Kombinovanu terapiju bi trebalo početi pod strogim nadzorom
ljekara.
Kod pacijenata kod kojih se maksimanom dnevnom dozom lijeka Trical^(®),
ne postiže adekvatna kontrola glikemije, može se otpočeti sa
istovremenom primjenom insulina. Uz zadržavanje već primenjivane doze
glimepirida insulin se uvodi u manjoj dozi, koja se, zavisno od
postignute metaboličke kontrole postepeno može povećavati. Kombinovana
terapija treba da bude pod strogim nadzorom ljekara.
Obično je dovoljna jedna doza glimepirida dnevno. Preporučuje se da se
ova doza uzme neposredno prije ili za vrijeme obilnijeg doručka ili –
ako se ne doručkuje – neposredno prije ili za vrijeme prvog glavnog
obroka.
Ukoliko se propusti uzimanje jedne doze, to ne treba nadoknaditi
povećavanjem naredne doze.
Ako se kod pacijenta javi hipoglikemija sa dozom od 1 mg glimepirida
dnevno, to znači da se bolest može kontrolisati samo dijetom.
U toku liječenja, poboljšanje u kontroli dijabetesa nastaje zbog
povećane osjetljivosti perifernih tkiva na insulin, pa se potreba za
glimepiridom može smanjiti. Kako bi se izbjegla hipoglikemija, mora da
se razmotri blagovremeno smanjenje doze ili ukidanje terapije. Promjena
doziranja, takođe, može da bude neophodna kod promjene tjelesne težine,
načina života pacijenta ili drugih faktora koji povećavaju rizik od
hipoglikemije ili hiperglikemije.
Prelazak sa drugih oralnih hipoglikemijskih ljekova na glimepirid
Prelazak sa drugih hipoglikemijskih ljekova na glimepirid je moguć. Pri
tome se moraju uzeti u obzir jačina i poluvrijeme eliminacije prethodnog
lijeka. U nekim slučajevima, naročito kod antidijabetika sa dugim
poluvremenom eliminacije (npr. hlorpropamid), preporučuje se pauza od
nekoliko dana (wash-out period) kako bi se umanjio rizik od
hipoglikemije zbog aditivnog delovanja dva lijeka.
Preporučena početna doza je 1 mg glimepirida dnevno. Zavisno od odgovora
na terapiju, doza glimepirida se može postepeno povećavati, na način
kako je to ranije objašnjeno.
Prelazak sa insulina na Trical^(®)
U izuzetnim slučajevima, kod pacijenata sa dijabetes melitusom (tip 2),
koji se liječe insulinom, može biti indikovan prelazak sa insulina na
glimepirid . Prelazak treba izvršiti pod strogim nadzorom ljekara.
Posebne grupe pacijenata
Pacijenti sa oboljenjem bubrega i jetre. Vidjeti dio 4.3.
Pedijatrijska populacija:
Nema raspoloživih podataka u vezi upotrebe glimepirida kod djece mlađe
od 8 godina. Postoje ograničeni podaci kod upotrebe glimepirida u vidu
monoterapije kod djece životne dobi između 8 i 17 godina (vidjeti dio
5.1 i 5.2).
Raspoloživi podaci u vezi bezbjednosti i efikasnosti lijeka kod
pedijatrijske populacije nedovoljni su i zato se kod njih ne preporučuje
upotreba ovog lijeka.
Način primjene
Tablete treba progutati cijele sa nešto tečnosti.
4.3. Kontraindikacije
Glimepirid je kontraindikovan kod pacijenata u sljedećim situacijama:
- preosjetljivost na glimepirid, druge derivate sulfonilureje ili
sulfonamide ili neku od pomoćnih supstanci lijeka, koje su navedene u
dijelu 6.1
- insulin zavisni dijabetes melitus,
- dijabetička koma,
- ketoacidoza,
- teška insuficijencija bubrega i jetre; u tom slučaju potreban je
prelazak na terapiju insulinom.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Trical^(®) mora da se uzima neposredno prije ili za vrijeme obroka.
Kada se obroci uzimaju neredovno ili se preskaču, terapija lijekom
Trical^(®) može da dovede do hipoglikemije.
Mogući simptomi hipoglikemije su: glavobolja, osjećaj halapljive gladi,
mučnina, povraćanje, malaksalost,
pospanost, poremećaj sna, nemir, agresivnost, slaba koncentracija,
produženo vrijeme reagovanja, depresija, konfuzija, poremećaj govora i
vida, afazija, tremor, pareza, senzorni poremećaji, vrtoglavica, osjećaj
bespomoćnosti, gubitak samokontrole, delirijum, cerebralne konvulzije,
somnolencija i gubitak svijesti sve do kome i uključujući komu, plitko
disanje i bradikardija. Dodatno, mogu se javiti i simptomi adrenergičke
kontraregulacije kao što su znojenje, hladna vlažna koža, anksioznost,
tahikardija, hipertenzija, palpitacije, angina pektoris i srčane
aritmije.
Klinička slika ozbiljne hipoglikemijske krize može da liči na moždani
udar.
Simptomi hipoglikemije se mogu, gotovo uvijek, suzbiti hitnim uzimanjem
ugljenih hidrata (šećera). Vještački zaslađivači nemaju efekta.
Iz iskustva sa drugim derivatima sulfonilureje, poznato je da se
hipoglikemija nakon uspješnog suzbijanja
odgovarajućim mjerama može vratiti.
Teška ili produžena hipoglikemija koju samo kratkotrajno popravlja
unošenje šećera, zahtijeva medicinsku pomoć i ponekad hospitalizaciju.
Faktori koji pojačavaju hipoglikemiju su:
- nedostatak volje pacijenta ili (najčešće kod starijih pacijenata)
nemogućnost pacijenta da sarađuje,
- neuhranjenost, neredovni obroci ili propušteni obroci ili periodi
posta,
- promjene u dijeti,
- neravnoteža između fizičke aktivnosti i uzimanja ugljenih hidrata,
- uzimanje alkohola, naročito ako se ujedno i propuštaju obroci,
- insuficijencija bubrega,
- teška insuficijencija jetre,
- predoziranje lijekom Trical^(®)
- izvjesni nekompenzovani poremećaji endokrinog sistema koji utiču na
metabolizam ugljenih hidrata ili kontraregulaciju hipoglikemije (npr.
kod nekih poremećaja tiroidne funkcije, hipofunkcije prednjeg režnja
hipofize ili insuficijencije kore nadbubrega),
- istovremeno davanje izvjesnih drugih ljekova (vidjeti dio 4.5).
Terapija lijekom Trical^(®) zahtijeva redovno praćenje nivoa glukoze u
krvi u i urinu. Preporučuje se i dodatno praćenje glikoziliranog
hemoglobina.
Tokom terapije lijekom Trical^(®) potrebno je i redovno kontrolisati krv
(naročito leukocite i trombocite) i funkciju jetre.
U stresnim situacijama (npr. nezgode, hirurške intervencije, infekcije
sa visokom temperaturom i dr.) može biti indikovan privremeni prelazak
na insulin.
Nema iskustva sa primjenom lijeka Trical^(®) kod pacijenata sa teškom
insuficijencijom jetre i kod pacijenata na dijalizi. Kod pacijenata sa
teškom isuficijencijom jetre ili bubrega indikovan je prelazak na
insulin.
Kod pacijenata sa G6PD deficijencijom terapija derivatima sulfonilureje
može dovesti do hemolitičke anemije. Pošto glimepirid spada u grupu
derivata sulfonilureje, kod terapije pacijenata sa G6PD deficijencijom
potrebno je obratiti posebnu pažnju ili razmotriti terapiju lijekom koji
ne pripada ovoj grupi ljekova.
Trical^(®) sadrži laktozu monohidrat. Pacijenti sa rijetkim nasljednim
problemima netolerancije galaktoze, Lapp deficijencijom laktaze ili
malapsorpcijom glukoze-galaktoze ne bi smjeli da koriste ovaj lijek.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Ako se glimepirid uzima istovremeno sa nekim drugim ljekovima, može da
se javi neželjeno povećanje ili
smanjenje hipoglikemijskog dejstva glimepirida. Zbog toga, drugi ljekovi
se mogu uzimati istovremeno sa
glimepiridom samo uz konsultaciju (ili po receptu) ljekara.
Glimepirid se metaboliše citohromom P450 2C9 (CYP2C9). Na njegov
metabolizam utiče istovremena primena ljekova koji indukuju (npr.
rifampicin) ili inhibiraju (npr. flukonazol) CYP2C9.
In vivo studije interakcija pokazale su da istovremena primjena
flukonazola, jednog od najjačih inhibitora
CYP2C9, dovodi do približno dvostrukog povećanja PIK glimepirida.
Na osnovu iskustva sa glimepiridom i sa drugim derivatima sulfonilureje
potrebno je pomenuti dolje navedene interakcije.
Potenciranje efekta snižavanja glukoze u krvi i posljedična
hipoglikemija se može javiti kod istovremene primjene sa nekim od
sledećih ljekova :
- fenilbutazon, azapropazon i oksifenbutazon,
- insulin i oralni antidijabetici, kao što je metformin
- salicilati i p-aminosalicilna kiselina,
- anabolički steroidi i muški polni hormoni,
- hloramfenikol, pojedini sulfonamidi sa dugim dejstvom, tetraciklini,
hinolonski antibiotici i klaritromicin
- kumarinski antikoagulansi,
- fenfluramin,
- dizopiramid,
- fibrati,
- ACE inhibitori,
- fluoksetin, MAO inhibitori
- alopurinol, probenecid, sulfinpirazon,
- simpatolitici,
- ciklofosfamid, trofosfamid i ifosfamidi,
- mikonazol, flukonazol,
- pentoksifilin (visoke doze parenteralno),
- tritokvalin.
Umanjenje efekta snižavanja glukoze u krvi i posljedična hiperglikemija
se može javiti kod istovremene primjene nekog od sljedećih ljekova:
- estrogeni i progestageni,
- diuretici, tiazidni diuretici,
- agensi koji stimulišu tiroidnu žlijezdu, glukokortikoidi,
- derivati fenotiazina, hlorpromazin,
- adrenalin i simpatikomimetici,
- nikotinska kiselina (visoke doze) i derivati nikotinske kiseline,
- laksativi (dugotrajno uzimanje),
- fenitoin, diazoksid,
- glukagon, barbiturati i rifampicin,
- acetazolamid.
Antagonisti H2 receptora, beta-blokatori, klonidin i rezerpin mogu da
dovedu i do povećanja i do slabljenja
hipoglikemijskog djelovanja.
Pod uticajem simpatolitika kao što su beta-blokatori, klonidin,
gvanetidin i rezerpin može doći do umanjenja ili potpunog odsustva
znakova adrenergičke kontraregulacije hipoglikemije.
Istovremeno uzimanje alkohola može da pojača ili oslabi hipoglikemijsko
dejstvo glimepirida na nepredviđeni način.
Glimepirid može pojačati ili oslabiti dejstva derivata kumarina.
4.6. Primjena u periodu trudnoće i dojenja
Trudnoća
Rizici vezani za dijabetes
Abnormalni nivoi glukoze u krvi tokom trudnoće povezani su sa povećanom
učestalošću kongenitalnih
anomalija i povećanom perinatalnom smrtnošću. Zato, da bi se izbegao
teratogeni rizik, potrebno je pažljivo praćenje nivoa glukoze u krvi
tokom trudnoće. Pod takvim okolnostima zahtijeva se upotreba insulina.
Pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba o tome da obavijeste svog
ljekara.
Rizici vezani za glimepirid
Nema adekvatnih podataka o korišćenju glimepirida od strane trudnica.
Farmakološke studije na životinjama pokazale su reproduktivnu toksičnost
koja je vjerovatno povezana sa farmakološkim dejstvom (hipoglikemija)
glimepirida (vidjeti dio 5.3).
Shodno tome, glimepirid se ne smije koristiti tokom trudnoće.
U slučaju da pacijentkinja koja je na terapiji glimepiridom planira
trudnoću ili otkrije da je u drugom stanju
potrebno je da se terapija što prije prevede na insulin.
Dojenje
Nije poznato da li se glimepirid izlučuje humanim mlijekom. Glimepirid
se izlučuje putem mlijeka kod pacova.
Pošto se derivati sulfonilureje izlučuju humanim mlijekom, zbog
mogućnosti javljanja hipoglikemije kod
odojčadi, ne savjetuje se dojenje tokom terapije glimepiridom.
4.7. Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim
vozilima i rukovanja mašinama
Nisu vršene studije o uticaju glimepirida na sposobnost upravljanja
motornim vozilom ili mašinama.
Sposobnost pacijenta da se koncentriše ili da reaguje može biti umanjena
usljed hipoglikemije i hiperglikemije, ili npr. usljed poremećaja vida.
To može da predstavlja rizik u situacijama gdje su takve sposobnosti od
posebne važnosti (kao što su upravljanje motornim vozilom ili rukovanje
mašinama).
Pacijente treba savjetovati da preduzmu mjere kojima će izbjeći pojavu
hipoglikemije tokom vožnje. Ovo se posebno odnosi na osobe kod kojih su
znaci upozorenja kod hipoglikemije umanjeni ili potpuno odsutni, ili kod
onih sa čestim epizodama hipoglikemije. U takvim okolnostima potrebno je
razmotriti da li se uopšte savjetuje vožnja ili upravljanje mašinama.
4.8. Neželjena dejstva
Sljedeća neželjena dejstva iz kliničkih istraživanja bazirana su na
iskustvu sa lijekom Trical^(®) i ostalim derivatima sulfonilureje i
razvrstana su po sistemima organa, prema opadajućoj incidenci (veoma
često: ≥1/10, često: ≥1/100 do <1/10, povremeno: ≥1/1000 do <1/100,
rijetko: ≥1/10000 do <1/1000, veoma rijetko <1/10000, nepoznato (ne može
se procijeniti na osnovu dostupnih podataka).
Poremećaji krvnog i limfnog sistema
Rijetko: trombocitopenija, leukopenija, granulocitopenija,
agranulocitoza, eritrocitopenija, hemolitička anemija i pancitopenija,
koji su generalno reverzibilni nakon prekida terapije. Nepoznata
učestalost: teška trombocitopenija sa manje od 10,000 leukocita/μl i
trombocitopenijska purpura.
Poremećaji imunog sistema
Veoma rijetko: leukocitoklastični vaskulitis, blage reakcije
preosjetljivosti koje mogu da se razviju u teške reakcije sa dispnejom,
padom krvnog pritiska i ponekad šokom.
Nepoznato: moguća je ukrštena alergija sa derivatima sulfoniluree,
sulfonamidima ili hemijski sličnim
suptancama.
Poremećaji metabolizma i ishrane
Rijetko: hipoglikemija.
Ove hipoglikemijske reakcije se obično javljaju odmah, mogu biti teške i
nije ih lako uvijek suzbiti. Učestalost pojave hipoglikemije, kao i kod
drugih hipoglikemijskih ljekova, zavisi od individualnih faktora, kao
što su navike u ishrani i doza lijeka (vidjeti dalje u dijelu 4.4).
Poremećaji na nivou oka
Nepoznato: mogu se javiti prolazni poremećaji vida, posebno na početku
terapije, zbog promjene nivoa glukoze u krvi.
Gastrointestinalni poremećaji
Veoma rijetko: mučnina, povraćanje, dijareja, nadutost u stomaku,
neprijatnost i bol u abdomenu koji rijetko mogu dovesti do prekida
terapije.
Hepato-bilijarni poremećaji
Nepoznata učestalost: porast nivoa enzima jetre.
Veoma rijetko: poremećaj funkcije jetre (npr. sa holestazom i žuticom),
hepatitis i insuficijencija jetre.
Poremećaji kože i potkožnog tkiva
Nepoznato: reakcije preosjetljivosti kože mogu se manifestovati kao
pruritus, ospa, urtikarija i fotosenzitivnost.
Biohemijska ispitivanja
Veoma rijetko: smanjenje koncentracije natrijuma u krvi.
9. Predoziranje i mjere koje je potrebno preduzeti
Simptomi
Posle predoziranja može doći do hipoglikemije, u trajanju od 12 do 72
časa, koja se može povratiti i poslije
početnog oporavka. Simptomi se mogu javiti i poslije 24 časa od uzimanja
lijeka. Generalno, preporučuje se bolničko praćenje i liječenje. Mogu se
javiti mučnina, povraćanje i bol u epigastrijumu. Hipoglikemija može da
bude praćena neurološkim simptomima kao što su nemir, tremor, poremećaji
vida, otežana koordinacija, pospanost, koma i konvulzije.
Liječenje
Liječenje se primarno sastoji u sprečavanju resorpcije lijeka
izazivanjem povraćanja, a zatim u davanju vode ili limunade sa aktivnim
ugljem (apsorbent) i natrijum-sulfatom (laksativ). Ako su progutane
velike količine, indikovana je gastrična lavaža, posle koje slijede
aktivni ugalj i natrijum-sulfat. U slučaju ozbiljnog predoziranja
neophodna je hospitalizacija na odjeljenju intenzivne njege. Potrebno je
početi sa davanjem glukoze što je prije moguće, i to intravenskom bolus
injekcijom 50 ml 50% rastvora glukoze, poslije koje slijedi infuzija 10%
rastvora glukoze uz striktno praćenje nivoa glukoze u krvi. Dalje
liječenje treba da bude simptomatsko.
Kada se liječi hipoglikemija nastala zbog slučajnog uzimanja lijeka
Amaryl kod beba i male djece, doza date glukoze mora se pažljivo
kontrolisati kako bi se izbjegla mogućnost izazivanja opasne
hiperglikemije. Potrebno je pažljivo pratiti nivo glukoze u krvi.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Ljekovi koji snižavaju nivo glukoze u krvi,
isklj.insuline:
Sulfonamidi, derivati sulfonilaureje
ATC kod: A10BB12
Glimepirid je hipoglikemijska supstanca za oralnu primjenu koja pripada
grupi derivata sulfonilureje. Primjenjuje se kod insulin nezavisnog
diabetes mellitus-a.
Glimepirid djeluje tako što stimuliše oslobađanje insulina iz beta
ćelija pankreasa.
Kao i kod drugih derivata sulfonilureje, ovaj efekat se zasniva na
povećanom odgovoru beta ćelija pankreasa na fiziološki stimulus glukoze.
Isto tako, glimepirid ispoljava efekte i izvan pankreasa, slično drugim
derivatima sulfonilureje.
Oslobađanje insulina
Derivati sulfonilureje regulišu sekreciju insulina tako što zatvaraju
ATP zavisni kalijumski kanal na membrani beta ćelija pankreasa.
Zatvaranje kalijumskog kanala dovodi do depolimerizacije beta ćelija,
što rezultuje otvaranjem kalcijumskih kanala i ulaskom kalcijuma u
ćeliju.
To dovodi do oslobađanja insulina putem egzocitoze.
Glimepirid se brzo vezuje za protein na membrani beta ćelija koji je
vezan za ATP zavisni kalijumski kanal, ali se razlikuje od uobičajenog
mjesta vezivanja drugih derivata sulfonilureje.
Dejstvo izvan pankreasa
Dejstva izvan pankreasa su npr. povećanje osjetljivosti perifernih tkiva
za insulin i smanjenje preuzimanja
insulina od strane jetre.
Prelaz glukoze iz krvi u mišićno i masno tkivo odvija se putem
specijalnih proteina za transport, lociranih u
ćelijskoj membrani. Transport glukoze u ova tkiva je limitirajući korak
u procesu iskorišćavanja glukoze.
Glimepirid veoma brzo povećava broj aktivnih molijekula za transport
glukoze u membranama ćelija mišićnog i masnog tkiva, što ima za
posledicu ubrzano preuzimanje glukoze iz krvi.
Glimepirid povećava aktivnost glikozil-fosfatidilinozitol-specifične
fosfolipaze C koja može biti u korelaciji sa lijekom izazvanom
lipogenezom i glikogenezom u izolovanim ćelijama masnog i mišićnog
tkiva.
Glimepirid inhibira stvaranje glukoze u jetri povećavajući
intracelularnu koncentraciju fruktoza-2,6-bisfosfata, koja inhibira
glukoneogenezu.
Opšte
Kod zdravih lica, minimalna efikasna oralna doza je oko 0,6 mg. Dejstvo
glimepirida je dozno-zavisno.
Fiziološki odgovor na fizičku aktivnost, smanjena sekrecija insulina,
prisutan je i pod dejstvom glimepirida.
Nema razlike u dejstvu kada se lijek uzima 30 minuta prije ili
neposredno prije obroka. Kod dijabetičara se dobra kontrola glukoze u
toku 24 sata može postići sa jednom dnevnom dozom.
Iako je hidroksilni metabolit glimperida prouzrokovao malo ali značajno
smanjenje nivoa glukoze u serumu kod zdravih ljudi, riječ je samo o
malom dijelu ukupnog dejstva lijeka.
Kombinovana terapija sa metforminom
U jednoj studiji je pokazano da je glimepirid pojačao efekat maksimalne
doze metformina kod pacijenata kod kojih kontrola glukoze nije bila
zadovoljavajuća.
Kombinovana terapija sa insulinom
Podaci o kombinovanoj terapiji sa insulinom su ograničeni. Kod
pacijenata kod kojih nije na adekvatan način kontrolisan nivo glukoze sa
maksimalnom dozom glimepirida, može da se otpočne istovremena terapija
insulinom. U dvije studije, kombinacija je postigla isto poboljšanje u
kontroli glukoze kao i sam insulin. Međutim, u kombinovanoj terapiji
potrebna je niža doza insulina.
Posebne grupe pacijenata
Pedijatrijska populacija:
Aktivno kontrolisana klinička studija (glimepirid do 8 mg dnevno ili
metformin do 2000 mg dnevno) trajala je 24 nedjelje i u njoj je
učestvovalo 285 djece (8-17 godina) koja su imala dijabetes tipa 2.
I glimepirid i metformin znatno su smanjili vrednosti HbA1c
(glimepirid-0.95 (se 0.41); metformin-1.39 (se
0.40)). U svakom slučaju, glimepirid nije postigao kriterijum
neinferiornosti u srednjoj vrijednosti promjene nivoa HbA1c u odnosu na
metformin. Razlika između ove dvije terapije bila je 0.44% u korist
metformina. Gornja granica (1.05) 95% intervala pouzdanosti razlike ove
dvije terapije nije bila ispod 0.3% neinferiorne margine.
U toku praćenja terapije glimepiridom, nije bilo nekih novih problema
kada je u pitanju bezbjednost lijeka kod djece u poređenju sa odraslim
pacijentima oboljelim od dijabetesa tipa 2. Nisu raspoloživi dugoročni
podaci o bezbijednosti i efikasnosti kod pedijatrijskih pacijenata.
5.2. Farmakokinetički podaci
Resorpcija
Bioraspoloživost glimepirida posle oralne primjene je potpuna. Uzimanje
hrane nema značajan uticaj na resorpciju, jedino je brzina resorpcije
smanjena. Maksimalna koncentracija u serumu (Cmax) se dostiže oko 2,5
sata posle oralnog uzimanja (srednja vrednost 0,3 μg/ml kod ponovljene
primjene 4 mg dnevno) i postoji linearni odnos između doze, Cmax i PIK
(površine ispod vrijeme/koncentracija krive).
Distribucija
Glimepirid ima veoma mali volumen distribucije (oko 8,8 litara), koji je
ugrubo jednak prostoru distribucije albumina, i visok stepen vezivanja
za proteine (> 99%), kao i nizak klirens (oko 48 ml/min).
Kod životinja, glimepirid se izlučuje putem mlijeka. Glimepirid prolazi
kroz placentu i slabo prolazi kroz krvnomoždanu barijeru.
Biotransformacija i eliminacija
Poluvreme eliminacije, koje je od značaja za koncentraciju lijeka u
serumu, pri ponovljenoj primjeni, je 5 do 8 sati. Poslije visokih doza,
poluvrijeme eliminacije se nešto produžava.
Posle davanja jedne doze radioobilježenog glimepirida, 58%
radioaktivnosti je nađeno u urinu, a 35% u fecesu.
U urinu nije detektovana nepromijenjena supstanca. Dva metabolita,
najverovatnije nastala metabolisanjem u jetri (glavni enzim je CYP2C9),
identifikovana su i u urinu i u fecesu: hidroksi- i karboksi-derivat.
Poslije oralne primjene glimepirida, poluvrijeme eliminacije ovih
metabolita je bilo 3 do 6, odnosno 5 do 6 sati.
Pri poređenju primjene jedne doze i ponovljenog doziranja nije
registrovana značajna razlika u farmakokinetici, a individualna
varijabilnost je bila vrlo mala. Nije registrovana akumulacija.
Posebne grupe pacijenata
Farmakokinetika je bila slična i kod muškaraca i kod žena, kao i kod
mladih i pacijenata starije životne dobi
(starijih od 65 godina). Kod pacijenata sa smanjenim klirensom
kreatinina registrovana je tendencija povećanja klirensa i smanjenje
srednjih koncentracija glimepirida u serumu, najverovatnije zbog
smanjenog vezivanja za proteine. Renalna eliminacija ova dva metabolita
bila je izmijenjena. Generalno, kod ovakvih pacijenata nema dodatnog
rizika od akumulacije.
Farmakokinetika lijeka kod pet pacijenata bez dijabetesa, nakon
operacije bilijarnog duktusa, bila je slična kao i kod zdravih osoba.
Pedijatrijska populacija
Fed studija koja je ispitivala farmakokinetiku, bezbjednost i
podnošljivost pojedinačne doze od 1 mg glimepirida kod 30 pedijatrijskih
pacijenata (4 dece između 10-12 godina i 26 dece između 12 i 17 godina)
sa dijabetesom tipa 2 pokazala je slične srednje vrijednosti
PIK(0-poslednji), Cmax i t1/2 kao kod odraslih.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Efekti registrovani u pretkliničkim ispitivanjima dobijeni pri primjeni
doza znatno viših od maksimalnih
terapijskih, dali su malo podataka od kliničkog značaja i bili su vezani
za farmakodinamsku aktivnost aktivne komponente, glimepirida
(hipoglikemija). Ovi rezultati su bazirani na konvencionalnim
farmakološkim ispitivanjima sigurnosti, ispitivanjima toksičnosti nakon
ponovljenog doziranja, genotoksičnosti, karcinogenosti i studijama
reproduktivne toksičnosti. U ispitivanjima embriotoksičnosti,
teratogenosti i razvojne toksičnosti, registrovani neželjeni efekti
okarakterisani su kao sekundarni, nastali usljed hipoglikemijskog efekta
lijeka kod majke i potomstva.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci
Laktoza, monohidrat
Kukuruzni skrob
Natrijum skrob glikolat
Povidon
Polisorbat 80
Talk
Magnezijum stearat
Trical^(®), 3 mg pored toga sadrži:
Žuti gvožđe oksid (E172) kao sredstvo za bojenje
6.2. Inkompatibilnosti
Nije primjenljivo.
6.3. Rok upotrebe
Rok upotrebe je 2 godine.
Lijek ne treba koristiti nakon isteka roka upotrebe.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati u originalnom pakovanju.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
PVC/PVDC/aluminijum blister
Trical^(®), 2 mg: 30 x 2mg tableta - PVC/PVDC/aluminijum blister- 1 x 30
kom
Trical^(®), 3 mg: 30 x 3mg tableta - PVC/PVDC/aluminijum blister- 1 x 30
kom
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka
Neupotrebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.
6.7. Režim izdavanja lijeka
Lijek se može izdavati samo na ljekarski recept.
7. NOSILAC DOZVOLE
“Berlin-Chemie/ Menarini Montenegro” d.o.o. – Podgorica
4.Jula 60, 81000 Podgorica, Crna Gora
8. BROJ PRVE DOZVOLE
Trical®, tableta, 2 mg, blister, 30 tableta: 2030/13/163 - 1287
Trical®, tableta, 3 mg, blister, 30 tableta: 2030/13/164 - 1288
9. DATUM PRVE DOZVOLE
Trical®, tableta, 2 mg, blister, 30 tableta: 12.04.2013. godine
Trical®, tableta, 3 mg, blister, 30 tableta: 12.04.2013. godine
10. DATUM POSLEDNJE REVIZIJE TEKSTA SAŽETKA OSNOVNIH KARAKTERISTIKA
LIJEKA
April, 2013.
| SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Trical^(®), tableta, 2 mg, blister, 30 tableta (1x30) |
| |
| Trical^(®), tableta, 3 mg, blister, 30 tableta (1x30) |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Proizvođač: | A. Menarini Manufacturing Logistics and Services |
| | S.r.L. |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | Via Campo di Pile, 67100 L’Aquila, Italija |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Podnosilac zahtjeva: | “Berlin-Chemie/ Menarini Montenegro” d.o.o. - |
| | Podgorica |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | 4.Jula 60, 81000 Podgorica, Crna Gora |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
1. NAZIV LIJEKA
Trical^(®), 2 mg, tableta
Trical^(®), 3 mg, tableta
INN: Glimepirid
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Trical^(®) 2 mg, tableta
Svaka tableta sadrži 2 mg glimepirida.
Pomoćne supstance: svaka tableta sadrži i 150.80 mg laktoze monohidrata.
Trical^(®) 3 mg, tableta
Svaka tableta sadrži 3 mg glimepirida.
Pomoćne supstance: svaka tableta sadrži i 149.50 mg laktoze monohidrata.
Za pomoćne supstance ‑ vidjeti 6.1
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Tableta.
Trical^(®) 2 mg
Tablete bijele boje, oblika kapsule, fasetiranih ivica, sa podionom
crtom na jednoj strani.
Trical^(®) 3 mg
Tablete žute boje, oblika kapsule, fasetiranih ivica, sa podionom crtom
na jednoj strani.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Trical^(®) je indikovan za terapiju diabetes mellitus-a tipa 2, kada
dijeta, fizička aktivnost i redukcija tjelesne mase sami po sebi nisu
dovoljni za postizanje odgovajućih rezultata.
4.2. Doziranje i način primjene
Za oralnu primjenu.
Za uspješno liječenje dijabetes melitusa (tip 2) najvažniji su
odgovarajuća dijeta, redovna fizička aktivnost, kao i redovna kontrola
glukoze u krvi i urinu. Oralni antidijabetici ili insulin nisu dovoljni
ako se pacijent ne pridržava svoje preporučene dijete.
Doziranje
Doziranje se određuje na osnovu rezultata određivanja nivoa glukoze u
krvi i u urinu.
Početna doza je 1 mg glimepirida dnevno. Ako se na ovaj način postigne
odgovarajuća kontrola nivoa glukoze, ovu dozu bi trebalo koristiti kao
terapiju održavanja.
Za različite režime doziranja na raspolaganju su odgovarajuće jačine
lijeka.
Ukoliko nije postignuta zadovoljavajuća kontrola nivoa glukoze, dozu bi
trebalo postepeno povećavati, u intervalima od 1 do 2 nedjelje, do 2, 3
ili 4 mg glimepirida dnevno, zavisno od nivoa glukoze u krvi.
Samo u izuzetnim slučajevima za postizanje zadovoljavajućeg efekta
potrebno je primijeniti terapiju dozom koja je veća od 4 mg glimepirida
dnevno. Maksimalna preporučena doza je 6 mg glimepirida dnevno.
Kod pacijenata kod kojih nije postignuta adekvatna kontrola glukoze u
krvi maksimalnom dnevnom dozom metformina, može se otpočeti istovremena
terapija glimepiridom.
Dok doza metformina ostaje nepromijenjena, istovremenu terapiju
glimepiridom treba početi sa najmanjom dozom, koja se, zavisno od
postignute metaboličke kontrole, može postepeno povećavati do maksimalne
dnevne doze. Kombinovanu terapiju bi trebalo početi pod strogim nadzorom
ljekara.
Kod pacijenata kod kojih se maksimanom dnevnom dozom lijeka Trical^(®),
ne postiže adekvatna kontrola glikemije, može se otpočeti sa
istovremenom primjenom insulina. Uz zadržavanje već primenjivane doze
glimepirida insulin se uvodi u manjoj dozi, koja se, zavisno od
postignute metaboličke kontrole postepeno može povećavati. Kombinovana
terapija treba da bude pod strogim nadzorom ljekara.
Obično je dovoljna jedna doza glimepirida dnevno. Preporučuje se da se
ova doza uzme neposredno prije ili za vrijeme obilnijeg doručka ili –
ako se ne doručkuje – neposredno prije ili za vrijeme prvog glavnog
obroka.
Ukoliko se propusti uzimanje jedne doze, to ne treba nadoknaditi
povećavanjem naredne doze.
Ako se kod pacijenta javi hipoglikemija sa dozom od 1 mg glimepirida
dnevno, to znači da se bolest može kontrolisati samo dijetom.
U toku liječenja, poboljšanje u kontroli dijabetesa nastaje zbog
povećane osjetljivosti perifernih tkiva na insulin, pa se potreba za
glimepiridom može smanjiti. Kako bi se izbjegla hipoglikemija, mora da
se razmotri blagovremeno smanjenje doze ili ukidanje terapije. Promjena
doziranja, takođe, može da bude neophodna kod promjene tjelesne težine,
načina života pacijenta ili drugih faktora koji povećavaju rizik od
hipoglikemije ili hiperglikemije.
Prelazak sa drugih oralnih hipoglikemijskih ljekova na glimepirid
Prelazak sa drugih hipoglikemijskih ljekova na glimepirid je moguć. Pri
tome se moraju uzeti u obzir jačina i poluvrijeme eliminacije prethodnog
lijeka. U nekim slučajevima, naročito kod antidijabetika sa dugim
poluvremenom eliminacije (npr. hlorpropamid), preporučuje se pauza od
nekoliko dana (wash-out period) kako bi se umanjio rizik od
hipoglikemije zbog aditivnog delovanja dva lijeka.
Preporučena početna doza je 1 mg glimepirida dnevno. Zavisno od odgovora
na terapiju, doza glimepirida se može postepeno povećavati, na način
kako je to ranije objašnjeno.
Prelazak sa insulina na Trical^(®)
U izuzetnim slučajevima, kod pacijenata sa dijabetes melitusom (tip 2),
koji se liječe insulinom, može biti indikovan prelazak sa insulina na
glimepirid . Prelazak treba izvršiti pod strogim nadzorom ljekara.
Posebne grupe pacijenata
Pacijenti sa oboljenjem bubrega i jetre. Vidjeti dio 4.3.
Pedijatrijska populacija:
Nema raspoloživih podataka u vezi upotrebe glimepirida kod djece mlađe
od 8 godina. Postoje ograničeni podaci kod upotrebe glimepirida u vidu
monoterapije kod djece životne dobi između 8 i 17 godina (vidjeti dio
5.1 i 5.2).
Raspoloživi podaci u vezi bezbjednosti i efikasnosti lijeka kod
pedijatrijske populacije nedovoljni su i zato se kod njih ne preporučuje
upotreba ovog lijeka.
Način primjene
Tablete treba progutati cijele sa nešto tečnosti.
4.3. Kontraindikacije
Glimepirid je kontraindikovan kod pacijenata u sljedećim situacijama:
- preosjetljivost na glimepirid, druge derivate sulfonilureje ili
sulfonamide ili neku od pomoćnih supstanci lijeka, koje su navedene u
dijelu 6.1
- insulin zavisni dijabetes melitus,
- dijabetička koma,
- ketoacidoza,
- teška insuficijencija bubrega i jetre; u tom slučaju potreban je
prelazak na terapiju insulinom.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Trical^(®) mora da se uzima neposredno prije ili za vrijeme obroka.
Kada se obroci uzimaju neredovno ili se preskaču, terapija lijekom
Trical^(®) može da dovede do hipoglikemije.
Mogući simptomi hipoglikemije su: glavobolja, osjećaj halapljive gladi,
mučnina, povraćanje, malaksalost,
pospanost, poremećaj sna, nemir, agresivnost, slaba koncentracija,
produženo vrijeme reagovanja, depresija, konfuzija, poremećaj govora i
vida, afazija, tremor, pareza, senzorni poremećaji, vrtoglavica, osjećaj
bespomoćnosti, gubitak samokontrole, delirijum, cerebralne konvulzije,
somnolencija i gubitak svijesti sve do kome i uključujući komu, plitko
disanje i bradikardija. Dodatno, mogu se javiti i simptomi adrenergičke
kontraregulacije kao što su znojenje, hladna vlažna koža, anksioznost,
tahikardija, hipertenzija, palpitacije, angina pektoris i srčane
aritmije.
Klinička slika ozbiljne hipoglikemijske krize može da liči na moždani
udar.
Simptomi hipoglikemije se mogu, gotovo uvijek, suzbiti hitnim uzimanjem
ugljenih hidrata (šećera). Vještački zaslađivači nemaju efekta.
Iz iskustva sa drugim derivatima sulfonilureje, poznato je da se
hipoglikemija nakon uspješnog suzbijanja
odgovarajućim mjerama može vratiti.
Teška ili produžena hipoglikemija koju samo kratkotrajno popravlja
unošenje šećera, zahtijeva medicinsku pomoć i ponekad hospitalizaciju.
Faktori koji pojačavaju hipoglikemiju su:
- nedostatak volje pacijenta ili (najčešće kod starijih pacijenata)
nemogućnost pacijenta da sarađuje,
- neuhranjenost, neredovni obroci ili propušteni obroci ili periodi
posta,
- promjene u dijeti,
- neravnoteža između fizičke aktivnosti i uzimanja ugljenih hidrata,
- uzimanje alkohola, naročito ako se ujedno i propuštaju obroci,
- insuficijencija bubrega,
- teška insuficijencija jetre,
- predoziranje lijekom Trical^(®)
- izvjesni nekompenzovani poremećaji endokrinog sistema koji utiču na
metabolizam ugljenih hidrata ili kontraregulaciju hipoglikemije (npr.
kod nekih poremećaja tiroidne funkcije, hipofunkcije prednjeg režnja
hipofize ili insuficijencije kore nadbubrega),
- istovremeno davanje izvjesnih drugih ljekova (vidjeti dio 4.5).
Terapija lijekom Trical^(®) zahtijeva redovno praćenje nivoa glukoze u
krvi u i urinu. Preporučuje se i dodatno praćenje glikoziliranog
hemoglobina.
Tokom terapije lijekom Trical^(®) potrebno je i redovno kontrolisati krv
(naročito leukocite i trombocite) i funkciju jetre.
U stresnim situacijama (npr. nezgode, hirurške intervencije, infekcije
sa visokom temperaturom i dr.) može biti indikovan privremeni prelazak
na insulin.
Nema iskustva sa primjenom lijeka Trical^(®) kod pacijenata sa teškom
insuficijencijom jetre i kod pacijenata na dijalizi. Kod pacijenata sa
teškom isuficijencijom jetre ili bubrega indikovan je prelazak na
insulin.
Kod pacijenata sa G6PD deficijencijom terapija derivatima sulfonilureje
može dovesti do hemolitičke anemije. Pošto glimepirid spada u grupu
derivata sulfonilureje, kod terapije pacijenata sa G6PD deficijencijom
potrebno je obratiti posebnu pažnju ili razmotriti terapiju lijekom koji
ne pripada ovoj grupi ljekova.
Trical^(®) sadrži laktozu monohidrat. Pacijenti sa rijetkim nasljednim
problemima netolerancije galaktoze, Lapp deficijencijom laktaze ili
malapsorpcijom glukoze-galaktoze ne bi smjeli da koriste ovaj lijek.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Ako se glimepirid uzima istovremeno sa nekim drugim ljekovima, može da
se javi neželjeno povećanje ili
smanjenje hipoglikemijskog dejstva glimepirida. Zbog toga, drugi ljekovi
se mogu uzimati istovremeno sa
glimepiridom samo uz konsultaciju (ili po receptu) ljekara.
Glimepirid se metaboliše citohromom P450 2C9 (CYP2C9). Na njegov
metabolizam utiče istovremena primena ljekova koji indukuju (npr.
rifampicin) ili inhibiraju (npr. flukonazol) CYP2C9.
In vivo studije interakcija pokazale su da istovremena primjena
flukonazola, jednog od najjačih inhibitora
CYP2C9, dovodi do približno dvostrukog povećanja PIK glimepirida.
Na osnovu iskustva sa glimepiridom i sa drugim derivatima sulfonilureje
potrebno je pomenuti dolje navedene interakcije.
Potenciranje efekta snižavanja glukoze u krvi i posljedična
hipoglikemija se može javiti kod istovremene primjene sa nekim od
sledećih ljekova :
- fenilbutazon, azapropazon i oksifenbutazon,
- insulin i oralni antidijabetici, kao što je metformin
- salicilati i p-aminosalicilna kiselina,
- anabolički steroidi i muški polni hormoni,
- hloramfenikol, pojedini sulfonamidi sa dugim dejstvom, tetraciklini,
hinolonski antibiotici i klaritromicin
- kumarinski antikoagulansi,
- fenfluramin,
- dizopiramid,
- fibrati,
- ACE inhibitori,
- fluoksetin, MAO inhibitori
- alopurinol, probenecid, sulfinpirazon,
- simpatolitici,
- ciklofosfamid, trofosfamid i ifosfamidi,
- mikonazol, flukonazol,
- pentoksifilin (visoke doze parenteralno),
- tritokvalin.
Umanjenje efekta snižavanja glukoze u krvi i posljedična hiperglikemija
se može javiti kod istovremene primjene nekog od sljedećih ljekova:
- estrogeni i progestageni,
- diuretici, tiazidni diuretici,
- agensi koji stimulišu tiroidnu žlijezdu, glukokortikoidi,
- derivati fenotiazina, hlorpromazin,
- adrenalin i simpatikomimetici,
- nikotinska kiselina (visoke doze) i derivati nikotinske kiseline,
- laksativi (dugotrajno uzimanje),
- fenitoin, diazoksid,
- glukagon, barbiturati i rifampicin,
- acetazolamid.
Antagonisti H2 receptora, beta-blokatori, klonidin i rezerpin mogu da
dovedu i do povećanja i do slabljenja
hipoglikemijskog djelovanja.
Pod uticajem simpatolitika kao što su beta-blokatori, klonidin,
gvanetidin i rezerpin može doći do umanjenja ili potpunog odsustva
znakova adrenergičke kontraregulacije hipoglikemije.
Istovremeno uzimanje alkohola može da pojača ili oslabi hipoglikemijsko
dejstvo glimepirida na nepredviđeni način.
Glimepirid može pojačati ili oslabiti dejstva derivata kumarina.
4.6. Primjena u periodu trudnoće i dojenja
Trudnoća
Rizici vezani za dijabetes
Abnormalni nivoi glukoze u krvi tokom trudnoće povezani su sa povećanom
učestalošću kongenitalnih
anomalija i povećanom perinatalnom smrtnošću. Zato, da bi se izbegao
teratogeni rizik, potrebno je pažljivo praćenje nivoa glukoze u krvi
tokom trudnoće. Pod takvim okolnostima zahtijeva se upotreba insulina.
Pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba o tome da obavijeste svog
ljekara.
Rizici vezani za glimepirid
Nema adekvatnih podataka o korišćenju glimepirida od strane trudnica.
Farmakološke studije na životinjama pokazale su reproduktivnu toksičnost
koja je vjerovatno povezana sa farmakološkim dejstvom (hipoglikemija)
glimepirida (vidjeti dio 5.3).
Shodno tome, glimepirid se ne smije koristiti tokom trudnoće.
U slučaju da pacijentkinja koja je na terapiji glimepiridom planira
trudnoću ili otkrije da je u drugom stanju
potrebno je da se terapija što prije prevede na insulin.
Dojenje
Nije poznato da li se glimepirid izlučuje humanim mlijekom. Glimepirid
se izlučuje putem mlijeka kod pacova.
Pošto se derivati sulfonilureje izlučuju humanim mlijekom, zbog
mogućnosti javljanja hipoglikemije kod
odojčadi, ne savjetuje se dojenje tokom terapije glimepiridom.
4.7. Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim
vozilima i rukovanja mašinama
Nisu vršene studije o uticaju glimepirida na sposobnost upravljanja
motornim vozilom ili mašinama.
Sposobnost pacijenta da se koncentriše ili da reaguje može biti umanjena
usljed hipoglikemije i hiperglikemije, ili npr. usljed poremećaja vida.
To može da predstavlja rizik u situacijama gdje su takve sposobnosti od
posebne važnosti (kao što su upravljanje motornim vozilom ili rukovanje
mašinama).
Pacijente treba savjetovati da preduzmu mjere kojima će izbjeći pojavu
hipoglikemije tokom vožnje. Ovo se posebno odnosi na osobe kod kojih su
znaci upozorenja kod hipoglikemije umanjeni ili potpuno odsutni, ili kod
onih sa čestim epizodama hipoglikemije. U takvim okolnostima potrebno je
razmotriti da li se uopšte savjetuje vožnja ili upravljanje mašinama.
4.8. Neželjena dejstva
Sljedeća neželjena dejstva iz kliničkih istraživanja bazirana su na
iskustvu sa lijekom Trical^(®) i ostalim derivatima sulfonilureje i
razvrstana su po sistemima organa, prema opadajućoj incidenci (veoma
često: ≥1/10, često: ≥1/100 do <1/10, povremeno: ≥1/1000 do <1/100,
rijetko: ≥1/10000 do <1/1000, veoma rijetko <1/10000, nepoznato (ne može
se procijeniti na osnovu dostupnih podataka).
Poremećaji krvnog i limfnog sistema
Rijetko: trombocitopenija, leukopenija, granulocitopenija,
agranulocitoza, eritrocitopenija, hemolitička anemija i pancitopenija,
koji su generalno reverzibilni nakon prekida terapije. Nepoznata
učestalost: teška trombocitopenija sa manje od 10,000 leukocita/μl i
trombocitopenijska purpura.
Poremećaji imunog sistema
Veoma rijetko: leukocitoklastični vaskulitis, blage reakcije
preosjetljivosti koje mogu da se razviju u teške reakcije sa dispnejom,
padom krvnog pritiska i ponekad šokom.
Nepoznato: moguća je ukrštena alergija sa derivatima sulfoniluree,
sulfonamidima ili hemijski sličnim
suptancama.
Poremećaji metabolizma i ishrane
Rijetko: hipoglikemija.
Ove hipoglikemijske reakcije se obično javljaju odmah, mogu biti teške i
nije ih lako uvijek suzbiti. Učestalost pojave hipoglikemije, kao i kod
drugih hipoglikemijskih ljekova, zavisi od individualnih faktora, kao
što su navike u ishrani i doza lijeka (vidjeti dalje u dijelu 4.4).
Poremećaji na nivou oka
Nepoznato: mogu se javiti prolazni poremećaji vida, posebno na početku
terapije, zbog promjene nivoa glukoze u krvi.
Gastrointestinalni poremećaji
Veoma rijetko: mučnina, povraćanje, dijareja, nadutost u stomaku,
neprijatnost i bol u abdomenu koji rijetko mogu dovesti do prekida
terapije.
Hepato-bilijarni poremećaji
Nepoznata učestalost: porast nivoa enzima jetre.
Veoma rijetko: poremećaj funkcije jetre (npr. sa holestazom i žuticom),
hepatitis i insuficijencija jetre.
Poremećaji kože i potkožnog tkiva
Nepoznato: reakcije preosjetljivosti kože mogu se manifestovati kao
pruritus, ospa, urtikarija i fotosenzitivnost.
Biohemijska ispitivanja
Veoma rijetko: smanjenje koncentracije natrijuma u krvi.
9. Predoziranje i mjere koje je potrebno preduzeti
Simptomi
Posle predoziranja može doći do hipoglikemije, u trajanju od 12 do 72
časa, koja se može povratiti i poslije
početnog oporavka. Simptomi se mogu javiti i poslije 24 časa od uzimanja
lijeka. Generalno, preporučuje se bolničko praćenje i liječenje. Mogu se
javiti mučnina, povraćanje i bol u epigastrijumu. Hipoglikemija može da
bude praćena neurološkim simptomima kao što su nemir, tremor, poremećaji
vida, otežana koordinacija, pospanost, koma i konvulzije.
Liječenje
Liječenje se primarno sastoji u sprečavanju resorpcije lijeka
izazivanjem povraćanja, a zatim u davanju vode ili limunade sa aktivnim
ugljem (apsorbent) i natrijum-sulfatom (laksativ). Ako su progutane
velike količine, indikovana je gastrična lavaža, posle koje slijede
aktivni ugalj i natrijum-sulfat. U slučaju ozbiljnog predoziranja
neophodna je hospitalizacija na odjeljenju intenzivne njege. Potrebno je
početi sa davanjem glukoze što je prije moguće, i to intravenskom bolus
injekcijom 50 ml 50% rastvora glukoze, poslije koje slijedi infuzija 10%
rastvora glukoze uz striktno praćenje nivoa glukoze u krvi. Dalje
liječenje treba da bude simptomatsko.
Kada se liječi hipoglikemija nastala zbog slučajnog uzimanja lijeka
Amaryl kod beba i male djece, doza date glukoze mora se pažljivo
kontrolisati kako bi se izbjegla mogućnost izazivanja opasne
hiperglikemije. Potrebno je pažljivo pratiti nivo glukoze u krvi.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Ljekovi koji snižavaju nivo glukoze u krvi,
isklj.insuline:
Sulfonamidi, derivati sulfonilaureje
ATC kod: A10BB12
Glimepirid je hipoglikemijska supstanca za oralnu primjenu koja pripada
grupi derivata sulfonilureje. Primjenjuje se kod insulin nezavisnog
diabetes mellitus-a.
Glimepirid djeluje tako što stimuliše oslobađanje insulina iz beta
ćelija pankreasa.
Kao i kod drugih derivata sulfonilureje, ovaj efekat se zasniva na
povećanom odgovoru beta ćelija pankreasa na fiziološki stimulus glukoze.
Isto tako, glimepirid ispoljava efekte i izvan pankreasa, slično drugim
derivatima sulfonilureje.
Oslobađanje insulina
Derivati sulfonilureje regulišu sekreciju insulina tako što zatvaraju
ATP zavisni kalijumski kanal na membrani beta ćelija pankreasa.
Zatvaranje kalijumskog kanala dovodi do depolimerizacije beta ćelija,
što rezultuje otvaranjem kalcijumskih kanala i ulaskom kalcijuma u
ćeliju.
To dovodi do oslobađanja insulina putem egzocitoze.
Glimepirid se brzo vezuje za protein na membrani beta ćelija koji je
vezan za ATP zavisni kalijumski kanal, ali se razlikuje od uobičajenog
mjesta vezivanja drugih derivata sulfonilureje.
Dejstvo izvan pankreasa
Dejstva izvan pankreasa su npr. povećanje osjetljivosti perifernih tkiva
za insulin i smanjenje preuzimanja
insulina od strane jetre.
Prelaz glukoze iz krvi u mišićno i masno tkivo odvija se putem
specijalnih proteina za transport, lociranih u
ćelijskoj membrani. Transport glukoze u ova tkiva je limitirajući korak
u procesu iskorišćavanja glukoze.
Glimepirid veoma brzo povećava broj aktivnih molijekula za transport
glukoze u membranama ćelija mišićnog i masnog tkiva, što ima za
posledicu ubrzano preuzimanje glukoze iz krvi.
Glimepirid povećava aktivnost glikozil-fosfatidilinozitol-specifične
fosfolipaze C koja može biti u korelaciji sa lijekom izazvanom
lipogenezom i glikogenezom u izolovanim ćelijama masnog i mišićnog
tkiva.
Glimepirid inhibira stvaranje glukoze u jetri povećavajući
intracelularnu koncentraciju fruktoza-2,6-bisfosfata, koja inhibira
glukoneogenezu.
Opšte
Kod zdravih lica, minimalna efikasna oralna doza je oko 0,6 mg. Dejstvo
glimepirida je dozno-zavisno.
Fiziološki odgovor na fizičku aktivnost, smanjena sekrecija insulina,
prisutan je i pod dejstvom glimepirida.
Nema razlike u dejstvu kada se lijek uzima 30 minuta prije ili
neposredno prije obroka. Kod dijabetičara se dobra kontrola glukoze u
toku 24 sata može postići sa jednom dnevnom dozom.
Iako je hidroksilni metabolit glimperida prouzrokovao malo ali značajno
smanjenje nivoa glukoze u serumu kod zdravih ljudi, riječ je samo o
malom dijelu ukupnog dejstva lijeka.
Kombinovana terapija sa metforminom
U jednoj studiji je pokazano da je glimepirid pojačao efekat maksimalne
doze metformina kod pacijenata kod kojih kontrola glukoze nije bila
zadovoljavajuća.
Kombinovana terapija sa insulinom
Podaci o kombinovanoj terapiji sa insulinom su ograničeni. Kod
pacijenata kod kojih nije na adekvatan način kontrolisan nivo glukoze sa
maksimalnom dozom glimepirida, može da se otpočne istovremena terapija
insulinom. U dvije studije, kombinacija je postigla isto poboljšanje u
kontroli glukoze kao i sam insulin. Međutim, u kombinovanoj terapiji
potrebna je niža doza insulina.
Posebne grupe pacijenata
Pedijatrijska populacija:
Aktivno kontrolisana klinička studija (glimepirid do 8 mg dnevno ili
metformin do 2000 mg dnevno) trajala je 24 nedjelje i u njoj je
učestvovalo 285 djece (8-17 godina) koja su imala dijabetes tipa 2.
I glimepirid i metformin znatno su smanjili vrednosti HbA1c
(glimepirid-0.95 (se 0.41); metformin-1.39 (se
0.40)). U svakom slučaju, glimepirid nije postigao kriterijum
neinferiornosti u srednjoj vrijednosti promjene nivoa HbA1c u odnosu na
metformin. Razlika između ove dvije terapije bila je 0.44% u korist
metformina. Gornja granica (1.05) 95% intervala pouzdanosti razlike ove
dvije terapije nije bila ispod 0.3% neinferiorne margine.
U toku praćenja terapije glimepiridom, nije bilo nekih novih problema
kada je u pitanju bezbjednost lijeka kod djece u poređenju sa odraslim
pacijentima oboljelim od dijabetesa tipa 2. Nisu raspoloživi dugoročni
podaci o bezbijednosti i efikasnosti kod pedijatrijskih pacijenata.
5.2. Farmakokinetički podaci
Resorpcija
Bioraspoloživost glimepirida posle oralne primjene je potpuna. Uzimanje
hrane nema značajan uticaj na resorpciju, jedino je brzina resorpcije
smanjena. Maksimalna koncentracija u serumu (Cmax) se dostiže oko 2,5
sata posle oralnog uzimanja (srednja vrednost 0,3 μg/ml kod ponovljene
primjene 4 mg dnevno) i postoji linearni odnos između doze, Cmax i PIK
(površine ispod vrijeme/koncentracija krive).
Distribucija
Glimepirid ima veoma mali volumen distribucije (oko 8,8 litara), koji je
ugrubo jednak prostoru distribucije albumina, i visok stepen vezivanja
za proteine (> 99%), kao i nizak klirens (oko 48 ml/min).
Kod životinja, glimepirid se izlučuje putem mlijeka. Glimepirid prolazi
kroz placentu i slabo prolazi kroz krvnomoždanu barijeru.
Biotransformacija i eliminacija
Poluvreme eliminacije, koje je od značaja za koncentraciju lijeka u
serumu, pri ponovljenoj primjeni, je 5 do 8 sati. Poslije visokih doza,
poluvrijeme eliminacije se nešto produžava.
Posle davanja jedne doze radioobilježenog glimepirida, 58%
radioaktivnosti je nađeno u urinu, a 35% u fecesu.
U urinu nije detektovana nepromijenjena supstanca. Dva metabolita,
najverovatnije nastala metabolisanjem u jetri (glavni enzim je CYP2C9),
identifikovana su i u urinu i u fecesu: hidroksi- i karboksi-derivat.
Poslije oralne primjene glimepirida, poluvrijeme eliminacije ovih
metabolita je bilo 3 do 6, odnosno 5 do 6 sati.
Pri poređenju primjene jedne doze i ponovljenog doziranja nije
registrovana značajna razlika u farmakokinetici, a individualna
varijabilnost je bila vrlo mala. Nije registrovana akumulacija.
Posebne grupe pacijenata
Farmakokinetika je bila slična i kod muškaraca i kod žena, kao i kod
mladih i pacijenata starije životne dobi
(starijih od 65 godina). Kod pacijenata sa smanjenim klirensom
kreatinina registrovana je tendencija povećanja klirensa i smanjenje
srednjih koncentracija glimepirida u serumu, najverovatnije zbog
smanjenog vezivanja za proteine. Renalna eliminacija ova dva metabolita
bila je izmijenjena. Generalno, kod ovakvih pacijenata nema dodatnog
rizika od akumulacije.
Farmakokinetika lijeka kod pet pacijenata bez dijabetesa, nakon
operacije bilijarnog duktusa, bila je slična kao i kod zdravih osoba.
Pedijatrijska populacija
Fed studija koja je ispitivala farmakokinetiku, bezbjednost i
podnošljivost pojedinačne doze od 1 mg glimepirida kod 30 pedijatrijskih
pacijenata (4 dece između 10-12 godina i 26 dece između 12 i 17 godina)
sa dijabetesom tipa 2 pokazala je slične srednje vrijednosti
PIK(0-poslednji), Cmax i t1/2 kao kod odraslih.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Efekti registrovani u pretkliničkim ispitivanjima dobijeni pri primjeni
doza znatno viših od maksimalnih
terapijskih, dali su malo podataka od kliničkog značaja i bili su vezani
za farmakodinamsku aktivnost aktivne komponente, glimepirida
(hipoglikemija). Ovi rezultati su bazirani na konvencionalnim
farmakološkim ispitivanjima sigurnosti, ispitivanjima toksičnosti nakon
ponovljenog doziranja, genotoksičnosti, karcinogenosti i studijama
reproduktivne toksičnosti. U ispitivanjima embriotoksičnosti,
teratogenosti i razvojne toksičnosti, registrovani neželjeni efekti
okarakterisani su kao sekundarni, nastali usljed hipoglikemijskog efekta
lijeka kod majke i potomstva.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci
Laktoza, monohidrat
Kukuruzni skrob
Natrijum skrob glikolat
Povidon
Polisorbat 80
Talk
Magnezijum stearat
Trical^(®), 3 mg pored toga sadrži:
Žuti gvožđe oksid (E172) kao sredstvo za bojenje
6.2. Inkompatibilnosti
Nije primjenljivo.
6.3. Rok upotrebe
Rok upotrebe je 2 godine.
Lijek ne treba koristiti nakon isteka roka upotrebe.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati u originalnom pakovanju.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
PVC/PVDC/aluminijum blister
Trical^(®), 2 mg: 30 x 2mg tableta - PVC/PVDC/aluminijum blister- 1 x 30
kom
Trical^(®), 3 mg: 30 x 3mg tableta - PVC/PVDC/aluminijum blister- 1 x 30
kom
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka
Neupotrebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.
6.7. Režim izdavanja lijeka
Lijek se može izdavati samo na ljekarski recept.
7. NOSILAC DOZVOLE
“Berlin-Chemie/ Menarini Montenegro” d.o.o. – Podgorica
4.Jula 60, 81000 Podgorica, Crna Gora
8. BROJ PRVE DOZVOLE
Trical®, tableta, 2 mg, blister, 30 tableta: 2030/13/163 - 1287
Trical®, tableta, 3 mg, blister, 30 tableta: 2030/13/164 - 1288
9. DATUM PRVE DOZVOLE
Trical®, tableta, 2 mg, blister, 30 tableta: 12.04.2013. godine
Trical®, tableta, 3 mg, blister, 30 tableta: 12.04.2013. godine
10. DATUM POSLEDNJE REVIZIJE TEKSTA SAŽETKA OSNOVNIH KARAKTERISTIKA
LIJEKA
April, 2013.