Rapten uputstvo za upotrebu
SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA
1. NAZIV LIJEKA
Rapten-K, 50 mg, obložena tableta
INN: diklofenak
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Jedna obložena tableta sadrži 50 mg diklofenak kalijuma.
Pomoćne supstance sa potvrđenim dejstvom: saharoza i azo boja -
Cochenillerotlack E124 C.I. 16255.
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Obložena tableta.
Okrugle obložene tablete crvene boje.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
- Reumatoidni artritis;
- Osteoartroza;
- Lumbalni bol;
- Migrenozni napadi;
- Akutna mišićno-koštana oboljenja i povrede, kao što su: periartritis
(naročito “smrznuto rame”), tendinitis, tenosinovitis, burzitis,
uganuća, istegnuća i iščašenja; ublažavanje bola kod fraktura;
- Ankilozirajući spondilitis;
- Akutni giht;
- Suzbijanje bola i zapaljenjskih procesa pri ortopedskim, stomatološkim
i drugim manjim hirurškim intervencijama;
- Pirofosfatna artropatija i pridružena oboljenja.
4.2. Doziranje i način primjene
Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću mjeru korišćenjem
najmanje efektivne doze u najkraćem vremenskom periodu neophodnom za
kontrolu simptoma (pogledati dio 4.4).
Za oralnu upotrebu.
Poželjno je da se lijek uzima uz obrok ili nakon obroka.
Tablete treba progutati cijele, bez žvakanja i lomljenja, i to sa
dovoljnom količinom tečnosti.
Odrasli
Preporučena doza iznosi 100-150 mg na dan, podijeljeno u dvije do tri
pojedinačne doze.
Kod blažih stanja, obično je dovoljno 75*-100 mg dnevno, podijeljeno u
dvije do tri pojedinačne doze.
*Rapten-K tablete se ne mogu djeliti, pa se doza od 75 mg ne može
postići.
Pri pojavi prvih znakova predstojećeg migrenoznog napada, treba uzeti
inicijalnu dozu od 50 mg. U slučajevima kada 2 sata nakon uzimanja prve
doze lijeka smanjenje bola nije dovoljno, može se uzeti sledeća doza od
50 mg. Po potrebi, naredne doze od po 50 mg se uzimaju u intervalima od
4-6 sati, s tim da ukupna dnevna doza ne pređe 200 mg.
Posebne populacije
Pedijatrijska populacija
Za djecu uzrasta iznad 14 godina, preporučena dnevna doza je od 75*-100
mg, podijeljeno u dvije do tri pojedinačne doze. Lijek Rapten-K se ne
preporučuje kod djece mlađe od 14 godina.
*Rapten-K tablete se ne mogu djeliti, pa se doza od 75 mg ne može
postići.
Upotreba diklofenak-kalijuma u migrenoznim napadima kod djece nije
ispitivana.
Stariji pacijenti
Iako farmakokinetika diklofenak-kalijuma kod starijih pacijenata nije
izmijenjena u klinički značajnom obimu, nesteroidne antiinflamatorne
ljekove (NSAIL) treba primjenjivati s posebnom pažnjom kod starijih
pacijenata, jer su uopšteno podložniji pojavi neželjenih reakcija.
Posebno se preporučuje primjena najmanje efektivne doze kod slabih
starijih pacijenata ili kod pacijenata sa malom tjelesnom masom
(pogledati dio 4.4). Tokom primjene NSAIL terapije pacijente treba
pratiti zbog moguće pojave gastrointestinalnog krvarenja.
Oštećenje funkcije kardiovaskularnog sistema i značajni faktori rizika
Primjena diklofenaka je kontraindikovana kod pacijenata kojima je
ustanovljena kongestivna insuficijencija srca NYHA (engl. New York Heart
Association, NYHA) klase II-IV, ishemijska bolest srca, bolest
perifernih arterija i/ili cerebrovaskularna bolest (pogledati dio 4.3).
Kod pacijenata koji imaju kongestivnu insuficijenciju srca (NYHA-I) ili
značajne faktore rizika za razvoj kardiovaskularnih događaja, terapiju
diklofenakom treba započeti tek nakon pažljive procjene. S obzirom da
kardiovaskularni rizik raste sa povećanjem doze i dužine trajanja,
neophodno je primjenjivati najmanju efektivnu dozu u najkraćem mogućem
vremenskom periodu potrebnom za kontrolu simtpoma (pogledati dio 4.4).
Oštećenje funkcije bubrega
Lijek Rapten-K je kontraindikovan kod pacijenata sa insuficijencijom
bubrega (pogledati dio 4.3).
Nisu sprovedene studije na pacijentima sa oštećenjem funkcije bubrega,
zbog toga se ne mogu dati preporuke o doziranju kod ovih pacijenata.
Neophodan je oprez pri primjeni diklofenaka kod pacijenata sa blagim do
srednjim oštećenjem funkcije bubrega (pogledati dio 4.4).
Oštećenje funkcije jetre
Lijek Rapten-K je kontraindikovan kod pacijenata sa insuficijencijom
jetre (pogledati dio 4.3).
Nisu sprovedene studije na pacijentima sa oštećenjem funkcije jetre,
zbog toga se ne mogu dati preporuke o doziranju kod ovih pacijenata.
Neophodan je oprez pri primjeni diklofenaka kod pacijenata sa blagim do
srednjim oštećenjem funkcije jetre (pogledati dio 4.4).
4.3. Kontraindikacije
- Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih
supstanci navedenih u dijelu 6.1.
- Aktivni gastrični ili duodenalni ulkus, krvarenje ili perforacija.
- Gastrointestinalno krvarenje ili perforacija u istoriji bolesti,
povezani sa prethodnom upotrebom NSAIL.
- Aktivni ili rekurentni peptički ulkus/krvarenje u istoriji bolesti
(dvije ili više jasnih epizoda dokazane ulceracije ili krvarenja).
- Poslednji trimestar trudnoće (pogledati dio 4.6).
- Insuficijencija jetre.
- Insuficijencija bubrega.
- Potvrđena kongestivna srčana insuficijencija NYHA (engl. New York
Heart Association) klase II-IV, ishemijska bolest srca, bolest
perifernih arterija i/ili cerebrovaskularna bolest.
- Diklofenak je, kao i drugi NSAIL, kontraindikovan kod pacijenata kod
kojih su se napadi astme, angioedem, urtikarija ili akutni rinitis
javljali nakon upotrebe ibuprofena, acetilsalicilne kiseline ili
drugih nesteroidnih antiinflamatornih ljekova.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Opšta upozorenja
Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću mjeru korišćenjem
najmanje efektivne doze u najkraćem vremenskom periodu neophodnom za
kontrolu simptoma (pogledati dio 4.2).
Treba izbjegavati istovremenu primjenu lijeka Rapten-K sa drugim NSAIL
za sistemsku primjenu, uključujući i selektivne inhibitore
ciklooksigenaze-2, zbog odsustva bilo kakvih dokaza koji bi ukazivali na
sinergističku korist, kao i zbog moguće pojave aditivnih neželjenih
dejstava (pogledati dio 4.5).
Na osnovu elementarnih medicinskih podataka, oprez je potreban kod
starijih osoba. Posebno se preporučuje korišćenje najmanje efektivne
doze kod slabijih starijih pacijenata ili kod onih sa malom tjelesnom
masom (pogledati dio 4.2).
Kao i prilikom upotrebe drugih nesteroidnih antiinflamatornih ljekova, i
kod diklofenaka, alergijske reakcije, uključujući i
anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije, mogu se javiti i bez prethodne
izloženosti lijeku (pogledati dio 4.8). Reakcije preosjetljivosti mogu
takođe progredirati u Kounis-ov sindrom, ozbiljnu alergijsku reakciju
koja može dovesti do infarkta miokarda. Simptomi takvih reakcija mogu
uključivati bol u grudima koji se javlja zajedno sa alergijskom
reakcijom na diklofenak.
Zbog svojih farmakodinamskih svojstava, diklofenak, kao i ostali NSAIL,
može maskirati znake i simptome infekcija.
Gastrointestinalna dejstva:
Gastrointestinalno krvarenje (hematemeza, melena), ulceracija ili
perforacija, koji mogu biti sa smrtnim ishodom, prijavljeni su tokom
terapije sa svim ljekovima iz NSAIL grupe, uključujući i diklofenak, i
mogu se javiti u bilo kom periodu liječenja, sa ili bez upozoravajućih
simptoma ili prisustvom ozbiljnih gastrointestinalnih neželjenih
događaja u istoriji bolesti. Njihove posljedice su obično ozbiljnije kod
starijih osoba. Ukoliko za vrijeme primjene diklofenaka dođe do
gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracije, treba obustaviti primjenu
ovog lijeka.
Prilikom primjene svih NSAIL, uključujući diklofenak, obavezan je
pažljiv medicinski nadzor, a posebnu pažnju treba usmjeriti na
propisivanje diklofenaka pacijentima sa simptomima koji ukazuju na
gastrointestinalne poremećaje, ili sa istorijom bolesti koja ukazuje na
gastričnu ili intestinalnu ulceraciju, krvarenje ili perforaciju
(pogledati dio 4.8). Rizik od pojave gastrointestinalnog krvarenja,
ulceracije ili perforacije se povećava sa povećanjem doze NSAIL,
uključujući diklofenak, kao i kod pacijenata sa ulkusom u istoriji
bolesti, posebno onim propraćenim komplikacijama u vidu hemoragije ili
perforacije.
Kod starijih osoba je povećana učestalost neželjenih reakcija na NSAIL,
posebno gastrointestinalnog krvarenja i perforacije, koji mogu biti sa
smrtnim ishodom (pogledati dio 4.2).
U cilju smanjenja rizika od gastrointestinalne toksičnosti kod
pacijenata sa ulkusom u istoriji bolesti, posebno ako je praćen
komplikacijama u vidu hemoragije ili perforacije, kao i kod starijih
osoba, terapiju treba započeti i održavati najmanjom efektivnom dozom.
Kod ovih pacijenata, kao i kod pacijenata koji zahtijevaju istovremenu
primjenu ljekova koji sadrže male doze acetilsalicilne kiseline (ASK)
ili ljekova koji bi mogli povećati rizik od pojave gastrointestinalnih
poremećaja (pogledati dio 4.5) treba razmotriti kombinovanu terapiju sa
protektivnim ljekovima (npr. misoprostol ili inhibitori protonske
pumpe).
Pacijenti sa gastrointestinalnom toksičnošću u istoriji bolesti, posebno
ako su to starije osobe, treba da prijave pojavu bilo kakvih
neuobičajenih abdominalnih simptoma (posebno gastrointestinalno
krvarenje).
Preporučuje se oprez kod pacijenata koji istovremeno primaju ljekove
koji mogu povećati rizik od pojave ulceracije ili krvarenja, kao što su:
kortikosteroidi za sistemsku primjenu, antikoagulansi kao što je
varfarin, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (engl.
Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) ili antiagregacioni
ljekovi kao što je acetilsalicilna kiselina (pogledati dio 4.5).
Potreban je pažljiv medicinski nadzor i oprez kod pacijenata sa
ulceroznim kolitisom ili sa Crohn-ovom bolešću, jer može doći do
pogoršanja ovih oboljenja (pogledati dio 4.8).
NSAIL, uključujući diklofenak, mogu biti povezani sa povećanim rizikom
za curenje iz gastrointestinalne anastomoze. Preporučuje se pažljiv
medicinski nadzor i oprez nakon gastrointestinalne operacije.
Dejstva na jetru:
Potreban je pažljiv medicinski nadzor pri propisivanju lijeka Rapten-K
pacijentima sa oštećenjem funkcije jetre, jer se njihovo stanje može
pogoršati.
Kao i kod drugih NSAIL, uključujući diklofenak, može doći do porasta
vrijednosti jednog ili više enzima jetre. Tokom produžene terapije
diklofenakom, kao mjera opreza indikovano je redovno praćenje funkcije
jetre.
Ukoliko se poremećaj vrijednosti testova funkcije jetre održava ili se
pogoršava, ukoliko se razviju klinički znaci ili simptomi povezani sa
bolešću jetre ili u slučaju pojave drugih manifestacija (eozinofilija,
osip), primjenu lijeka Rapten-K treba prekinuti.
Pri upotrebi diklofenaka može se javiti hepatitis bez prodromalnih
simptoma.
Potreban je oprez prilikom upotrebe diklofenaka kod pacijenata sa
hepatičkom porfirijom, jer može izazvati napad.
Dejstva na bubrege:
Budući da su u vezi sa primjenom NSAIL, uključujući i diklofenak,
prijavljeni retencija tečnosti i pojava edema, potreban je poseban oprez
kod pacijenata sa oštećenjem funkcije srca ili bubrega, hipertenzijom u
istoriji bolesti, kod starijih osoba, kod pacijenata na istovremenoj
terapiji diureticima ili ljekovima koji mogu značajno uticati na
funkciju bubrega i kod pacijenata sa značajnim smanjenjem volumena
ekstracelularne tečnosti iz bilo kog razloga, npr. prije ili poslije
velikog hirurškog zahvata (pogledati dio 4.3). U ovakvim slučajevima se
pri primjeni diklofenaka, kao mjera opreza, preporučuje praćenje
bubrežne funkcije. Prekid terapije je obično praćen oporavkom do stanja
koje je postojalo prije početka terapije.
Dejstva na kožu:
Veoma rijetko su zabilježene ozbiljne reakcije na koži, od kojih su neke
bile sa smrtnim ishodom, povezane sa upotrebom ljekova iz grupe NSAIL,
uključujući diklofenak, kao što su: eksfolijativni dermatitis,
Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza (pogledati
dio 4.8). Izgleda da pacijenti imaju najveći rizik od pojave ovih
reakcija na početku terapije: početak ovih reakcija se u većini
slučajeva javlja u toku prvih mjesec dana terapije. Terapiju lijekom
Rapten-K treba prekinuti čim se pojave prvi znaci osipa na koži, lezija
sluzokože ili bilo koji drugi znaci preosjetljivosti.
SLE (engl. systemic lupus erythematosus) i mješovita bolest vezivnog
tkiva:
Kod pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom (SLE) i mješovitom
bolešću vezivnog tkiva može postojati povećani rizik za pojavu
aseptičnog meningitisa (pogledati dio 4.8).
Kardiovaskularna i cerebrovaskularna dejstva:
Pacijente sa kongestivnom srčanom insuficijencijom (NYHA-I) ili
značajnim faktorima rizika za pojavu kardiovaskularnih događaja (npr.
hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus, pušenje) treba
liječiti diklofenakom samo nakon pažljive procjene.
S obzirom na to da se kardiovaskularni rizici zbog upotrebe diklofenaka
mogu povećati sa povećanjem doze i dužine trajanja terapije, lijek treba
koristiti najkraće moguće vrijeme uz primjenu najmanje efektivne dnevne
doze. Periodično bi trebalo ponovo procjeniti potrebu pacijenta za
simptomatskom terapijom, kao i odgovor na terapiju.
Potrebno je odgovarajuće praćenje i savjetovanje pacijenata sa istorijom
hipertenzije i kongestivne srčane insuficijencije (NYHA-1), s obzirom na
to da su prijavljeni slučajevi retencije tečnosti i pojave edema tokom
primjene NSAIL, uključujući i diklofenak.
Klinička studija i epidemiološki podaci dosljedno ukazuju na postojanje
povećanog rizika od arterijskih trombotičkih događaja (npr. infarkta
miokarda ili moždanog udara) povezanog sa upotrebom diklofenaka, posebno
u velikim dozama (150 mg na dan), kao i kod dugotrajne terapije.
Pacijentima savjetovati da budu na oprezu kako bi na vrijeme prepoznali
bilo kakve znake ili simptome vezane za ozbiljne arteriotrombotičke
događaje (kao što su bol u grudima, nedostatak vazduha, slabost ili
nejasan govor) koji se mogu javiti bez ikakvog upozorenja. Ukoliko se
ovakav događaj desi, savjetovati pacijente da odmah posjete ljekara.
Hematološki efekti:
Preporučuje se da terapija lijekom Rapten-K bude kratkotrajna. U toku
produžene terapije dikofenakom, kao i prilikom upotrebe drugih NSAIL,
preporučuje se praćenje krvne slike.
Diklofenak može reverzibilno da inhibira agregaciju trombocita (vidjeti
antikoagulanse u dijelu 4.5). Pacijente sa poremećajem hemostaze,
sklonošću ka krvarenju ili sa hematološkim poremećajima treba pažljivo
pratiti.
Postojeća astma:
Kod pacijenata sa astmom, sezonskim alergijskim rinitisom, otokom
nazalne sluzokože (odnosno nazalnim polipima), hroničnom opstruktivnom
bolešću pluća ili hroničnim infekcijama respiratornog trakta (posebno
ukoliko su povezani sa simptomima sličnim alergijskom rinitisu), češće
su reakcije na NSAIL, kao što su egzacerbacija astme (tzv. intolerancija
na analgetike/astma uzokovana analgeticima), Quincke-ov edem ili
urtikarija, nego kod ostalih pacijenata. Iz tog razloga se kod ovih
pacijenata savjetuje poseban oprez (spremnost da se brzo reaguje). Ovo
se odnosi i na pacijente koji su alergični na druge supstance, npr. sa
kožnim reakcijama, pruritusom ili urtikarijom.
Kao i drugi ljekovi koji inhibiraju aktivnost prostaglandin sintetaze,
diklofenak i ostali NSAIL mogu prouzrokovati bronhospazam kod pacijenata
koji boluju od bronhijalne astme ili je imaju u istoriji bolesti.
Plodnost kod žena:
Upotreba lijeka Rapten-K može da umanji plodnost žena, pa se iz tog
razloga ne preporučuje kod žena koje pokušavaju da zatrudne. Kod žena
koje imaju poteškoće sa začećem ili koje idu na ispitivanje uzroka
neplodnosti, treba razmotriti obustavu primjene lijeka Rapten-K
(pogledati dio 4.6).
Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama
Lijek Rapten-K sadrži saharozu. Pacijenti sa rijetkim nasljednim
oboljenjem intolerancije na fruktozu, glukozno-galaktoznom
malapsorpcijom ili nedostatkom saharoza-izomaltaze, ne smiju koristiti
ovaj lijek.
U sastav lijeka ulazi azo boja Cochenillerotlack E124 C.I. 16255 koja
može da izazove alergijske reakcije.
Lijek Rapten-K sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi tj.
zanemarljive količine natrijuma.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Sledeće interakcije uključuju interakcije koje su primjećene kod
upotrebe gastrorezistentnih tableta i/ili drugih farmaceustkih oblika
diklofenaka.
Litijum: Kod istovremene primjene, diklofenak može da dovede do porasta
koncentracije litijuma u plazmi. Preporučuje se praćenje koncentracije
litijuma u serumu.
Digoksin: Kod istovremene primjene, diklofenak može povećati
koncentraciju digoksina u plazmi. Preporučuje se praćenje koncentracije
digoksina u serumu.
Diuretici i antihipertenzivni ljekovi: Kao i drugi NSAIL, diklofenak
istovremeno primjenjen sa diureticima i antihipertenzivnim ljekovima
(npr. beta-blokatori, ACE inhibitori) može dovesti do smanjenja njihovog
antihipertenzivnog dejstva putem inhibicije sinteze vazodilatatornih
prostaglandina.
Stoga, ovu kombinaciju ljekova treba primjenjivati sa oprezom i kod
pacijenata, posebno ako su to starije osobe, treba periodično pratiti
krvni pritisak. Pacijenti treba da budu adekvatno hidrirani i
preporučuje se praćenje bubrežne funkcije pri započinjanju istovremene
terapije i periodično nakon toga, naročito kod istovremene primjene sa
diureticima i ACE inhibitorima zbog povećanog rizika od nefrotoksičnosti
(pogledati dio 4.4).
Ljekovi za koje se zna da uzrokuju hiperkalijemiju: Istovremena primjena
sa diureticima koji štede kalijum, ciklosporinom, takrolimusom ili
trimetoprimom, može biti povezana sa porastom koncentracije kalijuma u
serumu, koje iz tog razloga treba često pratiti (pogledati dio 4.4).
Antikoagulansi i antiagregacioni ljekovi: Preporučuje se oprez jer
istovremena primjena može povećati rizik od krvarenja (pogledati dio
4.4). Iako izgleda da klinička ispitivanja ne ukazuju da diklofenak
utiče na dejstvo antikoagulanasa, postoje izveštaji o povećanom riziku
od krvarenja kod pacijenata koji istovremeno koriste diklofenak i
antikoagulans (pogledati dio 4.4). Stoga, da bi bili sigurni da nije
potrebna promjena doze antikoagulansa, potrebno je pažljivo praćenje
takvih pacijenata. Kao i prilikom upotrebe drugih nesteroidnih
antiinflamatornih ljekova, diklofenak u velikoj dozi može dovesti do
reverzibilne inhibicije agregacije trombocita.
Drugi NSAIL, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2 i
kortikosteroidi: Istovremena primjena diklofenaka sa drugim NSAIL za
sistemsku primjenu ili kortikosteroidima, može povećati rizik od
gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracije. Treba izbjegavati
istovremenu upotrebu dva ili više NSAIL (pogledati dio 4.4).
Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI):
Istovremena primjena selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja
serotonina može povećati rizik od gastrointestinalnog krvarenja
(pogledati dio 4.4).
Antidijabetici: Kliničke studije su pokazale da diklofenak može da se
primjenjuje istovremeno sa oralnim antidijabeticima bez uticaja na
njihovo kliničko dejstvo. Međutim, bilo je izolovanih prijava
hipoglikemijskih i hiperglikemijskih efekata, zbog kojih je bilo nužno
promjeniti doziranje oralnih antidijabetika tokom terapije diklofenakom.
Zbog toga se prilikom istovremene primjene ovih ljekova preporučuje
praćenje nivoa glukoze u krvi, kao mera predostrožnosti.
Metotreksat: Diklofenak može da inhibira tubularni renalni klirens
metotreksata, što dovodi do povećanja nivoa metotreksata u plazmi. Oprez
se preporučuje kada se NSAIL, uključujući diklofenak, primjenjuje u
periodu kraćem od 24 sata prije terapije metotreksatom, jer može doći do
porasta koncentracije metotreksata u krvi i povećanja njegove
toksičnosti. Prijavljeni su slučajevi ozbiljne toksičnosti kada su
metotreksat i NSAIL, uključujući diklofenak, primijenjeni u razmaku
unutar 24 sata. Ova interakcija nastaje kao posljedica akumulacije
metotreksata zbog oštećenja renalne ekskrecije u prisustvu NSAIL.
Ciklosporin: Diklofenak, kao i drugi NSAIL, može da poveća
nefrotoksičnost ciklosporina zbog djelovanja na prostaglandine bubrega.
Stoga se preporučuje primjena manjih doza diklofenaka u odnosu na doze
koje se koriste kod pacijenata koji nisu na terapiji ciklosporinom.
Takrolimus: Moguće je da postoji povećani rizik od nefrotoksičnosti kada
se NSAIL daju sa takrolimusom, što može biti posredovano
antiprostaglandinskom aktivnošću NSAIL-a i inhibitorom kalcineurina u
bubrezima.
Hinolonski antibakterijski ljekovi: Kao posljedica interakcija između
hinolonskih antibiotika i NSAIL mogu se javiti konvulzije. One se mogu
javiti kod pacijenata sa ili bez epilepsije ili konvulzija u istoriji
bolesti. Zato je potreban poseban oprez kada se razmatra upotreba
hinolona kod osoba koje već koriste NSAIL.
Fenitoin: Kada se fenitoin istovremeno upotrebljava sa diklofenakom,
preporučuje se praćenje koncentracije fenitoina u plazmi, zbog
očekivanog povećanja izloženosti fenitoinu.
Holestipol i holestiramin: Ovi ljekovi mogu indukovati odlaganje ili
smanjiti resorpciju diklofenaka. Stoga se preporučuje primjena
diklofenaka najmanje sat pre ili 4-6 sati nakon primjene
holestipola/holestiramina.
Kardiotonični glikozidi: Istovremena upotreba kardiotoničnih glikozida i
NSAIL kod pacijenata može pogoršati srčanu insuficijenciju, smanjiti
brzinu glomerularne filtracije (engl. glomerular filtration rate, GFR) i
povećati koncentracije glikozida u plazmi.
Mifepriston: NSAIL ne treba koristiti 8-12 dana nakon primjene
mifepristona, jer NSAIL mogu smanjiti dejstvo mifepristona.
Snažni CYP2C9 inhibitori: Preporučuje se oprez kada se istovremeno
propisuju diklofenak i snažni CYP2C9 inhibitori (kao što je
vorikonazol), koji mogu da dovedu do značajnog porasta maksimalne
koncentracije diklofenaka u plazmi i izloženosti ovom lijeku, usljed
inhibicije njegovog metabolizma.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Plodnost
Kao i kod drugih NSAIL, primjena diklofenaka može da umanji plodnost
žena i ne preporučuje se njegova primjena kod žena koje pokušavaju da
zatrudne. Kod žena koje imaju poteškoće sa začećem ili ispituju uzroke
neplodnosti, treba razmotriti obustavu primjene diklofenaka (pogledati i
dio 4.4).
Trudnoća
Inhibicija sinteze prostaglandina može negativno uticati na trudnoću
i/ili embriofetalni razvoj. Podaci iz epidemioloških studija ukazuju na
povećani rizik od pobačaja, kao i od srčanih malformacija i gastroshize
nakon upotrebe inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj trudnoći.
Apsolutni rizik za nastanak kardiovaskularnih malformacija povećan je sa
manje od 1% na oko 1,5%.
Vjeruje se da rizik raste sa povećanjem doze i dužine trajanja terapije.
Kod životinja, primjena inhibitora sinteze prostaglandina je rezultirala
povećanjem prije- i post-implantacionog gubitka i embriofetalnog
letaliteta.
Pored toga, kod životinja kojima je u toku perioda organogeneze davan
inhibitor sinteze prostaglandina, uočen je porast incidence različitih
malformacija, uključujući kardiovaskularne malformacije.
Od 20. nedjelje trudnoće pa nadalje, upotreba diklofenaka može izazvati
oligohidramnion kao rezultat bubrežne disfunkcije fetusa. Ovo se može
desiti ubrzo nakon početka liječenja i obično je reverzibilno nakon
prekida terapije. Pored toga, bilo je izvještaja o zatvaranju
(konstrikciji) ductus arteriosus-a nakon liječenja u drugom trimestru,
od kojih je većina nestala nakon prestanka liječenja. Zbog toga, tokom
prvog i drugog trimestra trudnoće, diklofenak se ne smije primjenjivati
osim ako je neophodno. Ukoliko se lijek Rapten-K koristi kod žena koje
pokušavaju da zatrudne, ili tokom prvog i drugog trimestra trudnoće,
treba primijeniti najmanju moguću dozu, uz što je moguće kraće trajanje
terapije. Prenatalni monitoring za oligohidroamnion i ductus arteriosus
treba razmotriti nakon izlaganja diklofenaku nekoliko dana od 20.
nedjelje gestacije i nadalje. Diklofenak treba isključiti iz terapije
ako dođe do oligohidroamniona i ductus areriosus-a.
U toku trećeg trimestra trudnoće, svi inhibitori sinteze prostaglandina
kod fetusa mogu dovesti do:
- kardiopulmonalne toksičnosti (sa prevremenim zatvaranjem/konstrikcijom
ductus arteriosus-a i plućnom hipertenzijom);
- renalne disfunkcije, koja može da progredira do renalne
insuficijencije sa oligohidramnionom (vidjeti iznad).
Kod majke i novorođenčeta, na kraju trudnoće mogu dovesti do:
- mogućeg produženja vremena krvarenja, antiagregacionog dejstva koji se
može javiti čak i pri veoma malim dozama;
- inhibicije kontrakcije uterusa, što rezultira odloženim ili produženim
porođajem.
Posljedično, lijek Rapten-K je kontraindikovan tokom trećeg trimestra
trudnoće.
Dojenje
Kao i drugi NSAIL, diklofenak se u malim količinama izlučuje u majčino
mlijeko. Stoga diklofenak ne treba koristiti u periodu dojenja, kako bi
se izbjegla neželjena dejstva kod odojčeta (pogledati dio 5.2).
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Pacijenti kod kojih se tokom primjene NSAIL jave poremećaj vida,
vrtoglavica, vertigo, somnolencija, poremećaji centralnog nervnog
sistema, pospanost ili zamor, ne treba da upravljaju motornim vozilom
niti da rukuju mašinama.
4.8. Neželjena dejstva
Neželjene reakcije su klasifikovane prema učestalosti, počevši od
najčešćih, korišćenjem sljedeće konvencije: veoma česta (>1/10); česta
(≥1/100, <1/10); povremena (≥1/1000, <1/100), rijetka (≥1/10000,
<1/1000); veoma rijetka (<1/10000); nepoznate učestalosti (ne može se
procijeniti na osnovu dostupnih podataka).
Sledeća neželjena dejstva su prijavljena kod kratkotrajne ili dugotrajne
primjene diklofenaka.
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poremećaji krvi i limfnog sistema |
+=====================================+======================================================+
| Veoma rijetka | Trombocitopenija, leukopenija, anemija (uključujući |
| | hemolitičku i aplastičnu anemiju), agranulocitoza |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji imunskog sistema |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Preosjetljivost, anafilaktičke i anafilaktoidne |
| | reakcije (uključujući hipotenziju i šok) |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Angioneurotski edem (uključujući edem lica) |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Psihijatrijski poremećaji |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Dezorijentacija, depresija, nesanica, košmari, |
| | razdražljivost, psihotični poremećaj |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji nervnog sistema |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Česta | Glavobolja, vrtoglavica |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Somnolencija, zamor |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Parestezije, poremećaj pamćenja, konvulzije, |
| | anksioznost, tremor, aseptični meningitis, poremećaj |
| | čula ukusa, moždani udar |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Nepoznata učestalost | Konfuzija, halucinacije, senzorni poremećaji, |
| | osjećaj slabosti |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji oka |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Poremećaj vida, zamućenje vida, diplopija |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Nepoznata učestalost | Optički neuritis |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji uha i labirinta |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Česta | Vertigo |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Tinitus, oštećenje sluha |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Kardiološki poremećaji |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Povremena* | Infarkt miokarda, srčana insuficijencija, |
| | palpitacije, bol u grudima |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Nepoznata učestalost | Kounis-ov sindrom |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Vaskularni poremećaji |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Hipertenzija, hipotenzija, vaskulitis |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Astma (uključujući dispneju) |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Pneumonitis |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Gastrointestinalni poremećaji |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Česta | Mučnina, povraćanje, dijareja, dispepsija, |
| | abdominalni bol, flatulencija, anoreksija |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Gastritis, gastrointestinalno krvarenje, hematemeza, |
| | hemoragijska dijareja, melena, gastrointestinalni |
| | ulkus sa ili bez krvarenja ili perforacije (ponekad |
| | sa smrtnim ishodom, posebno kod starijih osoba) |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Kolitis (uključujući hemoragijski kolitis i |
| | egzacerbaciju ulceroznog kolitisa ili Crohn-ove |
| | bolesti), opstipacija, stomatitis (uključujući |
| | ulcerozni stomatitis), glositis, ezofagealni |
| | poremećaj, intestinalne strikture nalik dijafragmi, |
| | pankreatitis |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Nepoznata učestalost | Ishemijski kolitis |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Hepatobilijarni poremećaji |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Česta | Povišene vrijednosti transaminaza |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Hepatitis, žutica, poremećaj funkcije jetre |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Fulminantni hepatitis, nekroza jetre, |
| | insuficijencija jetre |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji kože i potkožnog tkiva |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Česta | Osip |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Urtikarija |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Bulozne erupcije, ekcem, eritem, erythema |
| | multiforme, Stevens-Johnson-ov sindrom, toksična |
| | epidermalna nekroliza (Lyell-ov sindrom), |
| | eksfolijativni dermatitis, gubitak kose, reakcije |
| | fotosenzitivnosti, purpura, alergijska purpura, |
| | pruritus |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji bubrega i urinarnog sistema |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Akutna bubrežna insuficijencija, hematurija, |
| | proteinurija, nefrotski sindrom, intersticijalni |
| | nefritis, renalna papilarna nekroza |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Impotencija |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Opšti poremećaji i reakcije na mjestu primjene |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Edem |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
*Učestalost je dobijena na osnovu podatka iz dugotrajnih liječenja sa
velikom dozom (150 mg/dan).
Klinička ispitivanja i epidemiološki podaci dosljedno ukazuju da je
upotreba diklofenaka, posebno u velikim dozama (150 mg na dan) i u dužem
vremenskom periodu, povezana sa povećanim rizikom od arterijskih
trombotičkih događaja (npr. infarkta miokarda ili moždanog udara)
(pogledati djelove 4.3 i 4.4).
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
[]
4.9. Predoziranje
Simptomi
Ne postoji tipična klinička slika predoziranja diklofenakom.
Predoziranje može prouzrokovati simptome kao što su: glavobolja,
mučnina, povraćanje, bol u epigastrijumu, gastrointestinalno krvarenje,
dijareja, vrtoglavica, dezorijentacija, ekscitacija, koma, pospanost,
tinitus, gubitak svijesti ili konvulzije. U slučaju teškog trovanja,
mogući su akutna renalna insuficijencija i oštećenje jetre.
Terapijske mjere
Terapijske mjere pri akutnom trovanju ljekovima iz grupe NSAIL,
uključujući diklofenak, u osnovi obuhvataju suportivne mjere i
simptomatsku terapiju. Suportivne mjere i simptomatsku terapiju treba
primjenjivati kod komplikacija kao što su hipotenzija, renalna
insuficijencija, konvulzije, gastrointestinalni poremećaji i
respiratorna depresija.
Posebne mjere, kao što su forsirana diureza, dijaliza ili hemoperfuzija,
vjerovatno nisu od pomoći kod eliminacije NSAIL, uključujući diklofenak,
zbog njihovog izraženog vezivanja za proteine i opsežnog metabolizma.
Razmotriti upotrebu aktivnog uglja nakon ingestije potencijalno toksične
doze, a gastričnu dekontaminaciju (npr. povraćanje, gastrična lavaža)
nakon ingestije doza koje su potencijalno opasne po život.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski
proizvodi; Derivati sirćetne kiseline i srodne supstance.
ATC kod: M01AB05
Lijek Rapten-K sadrži kalijumovu so diklofenaka, koji je nesteroidni
lijek sa izraženim i klinički dokazanim analgetičkim, antiinflamatornim
i antipiretičkim svojstvima. Diklofenak je snažan inhibitor biosinteze
prostaglandina i modulator oslobađanja i preuzimanja arahidonske
kiseline.
Lijek Rapten-K ima brz početak dejstva i stoga je pogodan za liječenje
akutnih epizoda bola i inflamacije.
Kod migrenoznih napada diklofenak-kalijum se pokazao efikasnim za
ublažavanje glavobolje i mučnine, kao pratećeg simptoma.
Diklofenak in vitro, u koncentracijama ekvivalentnim onima koje se
postižu kod ljudi, ne suprimira biosintezu proteoglikana u hrskavici.
5.2. Farmakokinetički podaci
Resorpcija
Poslije peroralne primjene, diklofenak se brzo i potpuno resorbuje iz
gastrointestinalnog trakta. Unos hrane ne utiče na resorpciju lijeka.
Maksimalna koncentracija u plazmi, 20-60 minuta po primjeni jedne
obložene tablete od 50 mg, bila je 3,9 mikromola/L.
Koncentracija u plazmi je u linearnom odnosu sa veličinom doze.
Diklofenak podliježe metabolizmu prvog prolaza i ekstenzivno se
metaboliše.
Distribucija
Diklofenak se u visokom stepenu vezuje za proteine plazme (99,7%),
uglavnom za albumin (99,4%).
Diklofenak je, u niskoj koncentraciji (100 nanograma/mL) detektovan kod
jedne dojilje u izlučenom mlijeku. Procijenjeno je da je količina lijeka
koja dospe do odojčeta preko majčinog mlijeka, ekvivalentna dozi od 0,03
mg/kg/dan (pogledati dio 4.6).
Metabolizam
Biotransformacija diklofenaka se dijelom odvija glukuronidacijom
intaktnog molekula, ali uglavnom pojedinačnom i višestrukom
hidroksilacijom, praćenom glukuronidacijom.
Eliminacija
Ukupni sistemski klirens diklofenaka iz plazme iznosi 263 ± 56 mL/min
(srednje vrijednosti ± SD). Terminalno poluvrijeme eliminacije iz plazme
iznosi 1-2 sata.
Ponovljena oralna primjena diklofenak-kalijuma tokom 8 dana u dnevnoj
dozi od 50 mg tri puta na dan, ne dovodi do akumulacije diklofenaka u
plazmi.
Oko 60% primjenjene doze izlučuje se urinom u obliku metabolita, a manje
od 1% u nepromijenjenom obliku. Preostali dio doze se izlučuje u obliku
metabolita preko žuči, fecesom.
Posebne populacije pacijenata
Životna dob pacijenta ne utiče na resorpciju, metabolizam ili
izlučivanje diklofenaka.
Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, iz farmakokinetičkih
podataka koji se odnose na primjenu pojedinačne doze prema uobičajenom
doznom režimu, ne može se zaključiti da dolazi do akumulacije
nepromijenjene aktivne supstance. Pri klirensu kreatinina manjem od 10
mL/min, teoretski nivoi metabolita u plazmi u stanju ravnoteže su oko
četiri puta veći nego kod zdravih ispitanika. Međutim, metaboliti se
konačno izlučuju putem žuči.
Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre (hronični hepatitis ili
kompenzovana ciroza), kinetika i metabolizam diklofenaka su isti kao kod
pacijenata bez oboljenja jetre.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Relevantni podaci o bezbjednosti primjene diklofenak-kalijuma navedeni
su u ostalim djelovima Sažetka karakteristika lijeka.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
Jezgro tablete:
Silicijum dioksid, koloidni, bezvodni
Kalcijum hidrogen fosfat, bezvodni
Skrob, kukuruzni
Povidon K 30
Magnezijum stearat
Natrijum skrob glikolat
Omotač tablete:
Akacija
Saharoza
Talk
Cochenillerotlack E124 C.I. 16255
Povidon K 25
Makrogol 6000
6.2. Inkompatibilnosti
Nije primjenljivo.
6.3. Rok upotrebe
3 godine.
6.4. Posebne mjere opreza pri čuvanju lijeka
Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju radi zaštite od
svjetlosti i vlage.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje je Al/PVC blister sa 10 obloženih tableta.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi jedan
blister (ukupno 10 obloženih tableta) i Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove
upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
Hemofarm A.D. Vršac P.J. Podgorica
8. marta 55A, Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/25/1606 - 1805
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Datum prve dozvole: 15.07.2015. godine
Datum poslednje obnove dozvole: 01.04.2025. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
April, 2025. godine
1. NAZIV LIJEKA
Rapten-K, 50 mg, obložena tableta
INN: diklofenak
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Jedna obložena tableta sadrži 50 mg diklofenak kalijuma.
Pomoćne supstance sa potvrđenim dejstvom: saharoza i azo boja -
Cochenillerotlack E124 C.I. 16255.
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Obložena tableta.
Okrugle obložene tablete crvene boje.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
- Reumatoidni artritis;
- Osteoartroza;
- Lumbalni bol;
- Migrenozni napadi;
- Akutna mišićno-koštana oboljenja i povrede, kao što su: periartritis
(naročito “smrznuto rame”), tendinitis, tenosinovitis, burzitis,
uganuća, istegnuća i iščašenja; ublažavanje bola kod fraktura;
- Ankilozirajući spondilitis;
- Akutni giht;
- Suzbijanje bola i zapaljenjskih procesa pri ortopedskim, stomatološkim
i drugim manjim hirurškim intervencijama;
- Pirofosfatna artropatija i pridružena oboljenja.
4.2. Doziranje i način primjene
Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću mjeru korišćenjem
najmanje efektivne doze u najkraćem vremenskom periodu neophodnom za
kontrolu simptoma (pogledati dio 4.4).
Za oralnu upotrebu.
Poželjno je da se lijek uzima uz obrok ili nakon obroka.
Tablete treba progutati cijele, bez žvakanja i lomljenja, i to sa
dovoljnom količinom tečnosti.
Odrasli
Preporučena doza iznosi 100-150 mg na dan, podijeljeno u dvije do tri
pojedinačne doze.
Kod blažih stanja, obično je dovoljno 75*-100 mg dnevno, podijeljeno u
dvije do tri pojedinačne doze.
*Rapten-K tablete se ne mogu djeliti, pa se doza od 75 mg ne može
postići.
Pri pojavi prvih znakova predstojećeg migrenoznog napada, treba uzeti
inicijalnu dozu od 50 mg. U slučajevima kada 2 sata nakon uzimanja prve
doze lijeka smanjenje bola nije dovoljno, može se uzeti sledeća doza od
50 mg. Po potrebi, naredne doze od po 50 mg se uzimaju u intervalima od
4-6 sati, s tim da ukupna dnevna doza ne pređe 200 mg.
Posebne populacije
Pedijatrijska populacija
Za djecu uzrasta iznad 14 godina, preporučena dnevna doza je od 75*-100
mg, podijeljeno u dvije do tri pojedinačne doze. Lijek Rapten-K se ne
preporučuje kod djece mlađe od 14 godina.
*Rapten-K tablete se ne mogu djeliti, pa se doza od 75 mg ne može
postići.
Upotreba diklofenak-kalijuma u migrenoznim napadima kod djece nije
ispitivana.
Stariji pacijenti
Iako farmakokinetika diklofenak-kalijuma kod starijih pacijenata nije
izmijenjena u klinički značajnom obimu, nesteroidne antiinflamatorne
ljekove (NSAIL) treba primjenjivati s posebnom pažnjom kod starijih
pacijenata, jer su uopšteno podložniji pojavi neželjenih reakcija.
Posebno se preporučuje primjena najmanje efektivne doze kod slabih
starijih pacijenata ili kod pacijenata sa malom tjelesnom masom
(pogledati dio 4.4). Tokom primjene NSAIL terapije pacijente treba
pratiti zbog moguće pojave gastrointestinalnog krvarenja.
Oštećenje funkcije kardiovaskularnog sistema i značajni faktori rizika
Primjena diklofenaka je kontraindikovana kod pacijenata kojima je
ustanovljena kongestivna insuficijencija srca NYHA (engl. New York Heart
Association, NYHA) klase II-IV, ishemijska bolest srca, bolest
perifernih arterija i/ili cerebrovaskularna bolest (pogledati dio 4.3).
Kod pacijenata koji imaju kongestivnu insuficijenciju srca (NYHA-I) ili
značajne faktore rizika za razvoj kardiovaskularnih događaja, terapiju
diklofenakom treba započeti tek nakon pažljive procjene. S obzirom da
kardiovaskularni rizik raste sa povećanjem doze i dužine trajanja,
neophodno je primjenjivati najmanju efektivnu dozu u najkraćem mogućem
vremenskom periodu potrebnom za kontrolu simtpoma (pogledati dio 4.4).
Oštećenje funkcije bubrega
Lijek Rapten-K je kontraindikovan kod pacijenata sa insuficijencijom
bubrega (pogledati dio 4.3).
Nisu sprovedene studije na pacijentima sa oštećenjem funkcije bubrega,
zbog toga se ne mogu dati preporuke o doziranju kod ovih pacijenata.
Neophodan je oprez pri primjeni diklofenaka kod pacijenata sa blagim do
srednjim oštećenjem funkcije bubrega (pogledati dio 4.4).
Oštećenje funkcije jetre
Lijek Rapten-K je kontraindikovan kod pacijenata sa insuficijencijom
jetre (pogledati dio 4.3).
Nisu sprovedene studije na pacijentima sa oštećenjem funkcije jetre,
zbog toga se ne mogu dati preporuke o doziranju kod ovih pacijenata.
Neophodan je oprez pri primjeni diklofenaka kod pacijenata sa blagim do
srednjim oštećenjem funkcije jetre (pogledati dio 4.4).
4.3. Kontraindikacije
- Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih
supstanci navedenih u dijelu 6.1.
- Aktivni gastrični ili duodenalni ulkus, krvarenje ili perforacija.
- Gastrointestinalno krvarenje ili perforacija u istoriji bolesti,
povezani sa prethodnom upotrebom NSAIL.
- Aktivni ili rekurentni peptički ulkus/krvarenje u istoriji bolesti
(dvije ili više jasnih epizoda dokazane ulceracije ili krvarenja).
- Poslednji trimestar trudnoće (pogledati dio 4.6).
- Insuficijencija jetre.
- Insuficijencija bubrega.
- Potvrđena kongestivna srčana insuficijencija NYHA (engl. New York
Heart Association) klase II-IV, ishemijska bolest srca, bolest
perifernih arterija i/ili cerebrovaskularna bolest.
- Diklofenak je, kao i drugi NSAIL, kontraindikovan kod pacijenata kod
kojih su se napadi astme, angioedem, urtikarija ili akutni rinitis
javljali nakon upotrebe ibuprofena, acetilsalicilne kiseline ili
drugih nesteroidnih antiinflamatornih ljekova.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Opšta upozorenja
Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću mjeru korišćenjem
najmanje efektivne doze u najkraćem vremenskom periodu neophodnom za
kontrolu simptoma (pogledati dio 4.2).
Treba izbjegavati istovremenu primjenu lijeka Rapten-K sa drugim NSAIL
za sistemsku primjenu, uključujući i selektivne inhibitore
ciklooksigenaze-2, zbog odsustva bilo kakvih dokaza koji bi ukazivali na
sinergističku korist, kao i zbog moguće pojave aditivnih neželjenih
dejstava (pogledati dio 4.5).
Na osnovu elementarnih medicinskih podataka, oprez je potreban kod
starijih osoba. Posebno se preporučuje korišćenje najmanje efektivne
doze kod slabijih starijih pacijenata ili kod onih sa malom tjelesnom
masom (pogledati dio 4.2).
Kao i prilikom upotrebe drugih nesteroidnih antiinflamatornih ljekova, i
kod diklofenaka, alergijske reakcije, uključujući i
anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije, mogu se javiti i bez prethodne
izloženosti lijeku (pogledati dio 4.8). Reakcije preosjetljivosti mogu
takođe progredirati u Kounis-ov sindrom, ozbiljnu alergijsku reakciju
koja može dovesti do infarkta miokarda. Simptomi takvih reakcija mogu
uključivati bol u grudima koji se javlja zajedno sa alergijskom
reakcijom na diklofenak.
Zbog svojih farmakodinamskih svojstava, diklofenak, kao i ostali NSAIL,
može maskirati znake i simptome infekcija.
Gastrointestinalna dejstva:
Gastrointestinalno krvarenje (hematemeza, melena), ulceracija ili
perforacija, koji mogu biti sa smrtnim ishodom, prijavljeni su tokom
terapije sa svim ljekovima iz NSAIL grupe, uključujući i diklofenak, i
mogu se javiti u bilo kom periodu liječenja, sa ili bez upozoravajućih
simptoma ili prisustvom ozbiljnih gastrointestinalnih neželjenih
događaja u istoriji bolesti. Njihove posljedice su obično ozbiljnije kod
starijih osoba. Ukoliko za vrijeme primjene diklofenaka dođe do
gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracije, treba obustaviti primjenu
ovog lijeka.
Prilikom primjene svih NSAIL, uključujući diklofenak, obavezan je
pažljiv medicinski nadzor, a posebnu pažnju treba usmjeriti na
propisivanje diklofenaka pacijentima sa simptomima koji ukazuju na
gastrointestinalne poremećaje, ili sa istorijom bolesti koja ukazuje na
gastričnu ili intestinalnu ulceraciju, krvarenje ili perforaciju
(pogledati dio 4.8). Rizik od pojave gastrointestinalnog krvarenja,
ulceracije ili perforacije se povećava sa povećanjem doze NSAIL,
uključujući diklofenak, kao i kod pacijenata sa ulkusom u istoriji
bolesti, posebno onim propraćenim komplikacijama u vidu hemoragije ili
perforacije.
Kod starijih osoba je povećana učestalost neželjenih reakcija na NSAIL,
posebno gastrointestinalnog krvarenja i perforacije, koji mogu biti sa
smrtnim ishodom (pogledati dio 4.2).
U cilju smanjenja rizika od gastrointestinalne toksičnosti kod
pacijenata sa ulkusom u istoriji bolesti, posebno ako je praćen
komplikacijama u vidu hemoragije ili perforacije, kao i kod starijih
osoba, terapiju treba započeti i održavati najmanjom efektivnom dozom.
Kod ovih pacijenata, kao i kod pacijenata koji zahtijevaju istovremenu
primjenu ljekova koji sadrže male doze acetilsalicilne kiseline (ASK)
ili ljekova koji bi mogli povećati rizik od pojave gastrointestinalnih
poremećaja (pogledati dio 4.5) treba razmotriti kombinovanu terapiju sa
protektivnim ljekovima (npr. misoprostol ili inhibitori protonske
pumpe).
Pacijenti sa gastrointestinalnom toksičnošću u istoriji bolesti, posebno
ako su to starije osobe, treba da prijave pojavu bilo kakvih
neuobičajenih abdominalnih simptoma (posebno gastrointestinalno
krvarenje).
Preporučuje se oprez kod pacijenata koji istovremeno primaju ljekove
koji mogu povećati rizik od pojave ulceracije ili krvarenja, kao što su:
kortikosteroidi za sistemsku primjenu, antikoagulansi kao što je
varfarin, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (engl.
Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) ili antiagregacioni
ljekovi kao što je acetilsalicilna kiselina (pogledati dio 4.5).
Potreban je pažljiv medicinski nadzor i oprez kod pacijenata sa
ulceroznim kolitisom ili sa Crohn-ovom bolešću, jer može doći do
pogoršanja ovih oboljenja (pogledati dio 4.8).
NSAIL, uključujući diklofenak, mogu biti povezani sa povećanim rizikom
za curenje iz gastrointestinalne anastomoze. Preporučuje se pažljiv
medicinski nadzor i oprez nakon gastrointestinalne operacije.
Dejstva na jetru:
Potreban je pažljiv medicinski nadzor pri propisivanju lijeka Rapten-K
pacijentima sa oštećenjem funkcije jetre, jer se njihovo stanje može
pogoršati.
Kao i kod drugih NSAIL, uključujući diklofenak, može doći do porasta
vrijednosti jednog ili više enzima jetre. Tokom produžene terapije
diklofenakom, kao mjera opreza indikovano je redovno praćenje funkcije
jetre.
Ukoliko se poremećaj vrijednosti testova funkcije jetre održava ili se
pogoršava, ukoliko se razviju klinički znaci ili simptomi povezani sa
bolešću jetre ili u slučaju pojave drugih manifestacija (eozinofilija,
osip), primjenu lijeka Rapten-K treba prekinuti.
Pri upotrebi diklofenaka može se javiti hepatitis bez prodromalnih
simptoma.
Potreban je oprez prilikom upotrebe diklofenaka kod pacijenata sa
hepatičkom porfirijom, jer može izazvati napad.
Dejstva na bubrege:
Budući da su u vezi sa primjenom NSAIL, uključujući i diklofenak,
prijavljeni retencija tečnosti i pojava edema, potreban je poseban oprez
kod pacijenata sa oštećenjem funkcije srca ili bubrega, hipertenzijom u
istoriji bolesti, kod starijih osoba, kod pacijenata na istovremenoj
terapiji diureticima ili ljekovima koji mogu značajno uticati na
funkciju bubrega i kod pacijenata sa značajnim smanjenjem volumena
ekstracelularne tečnosti iz bilo kog razloga, npr. prije ili poslije
velikog hirurškog zahvata (pogledati dio 4.3). U ovakvim slučajevima se
pri primjeni diklofenaka, kao mjera opreza, preporučuje praćenje
bubrežne funkcije. Prekid terapije je obično praćen oporavkom do stanja
koje je postojalo prije početka terapije.
Dejstva na kožu:
Veoma rijetko su zabilježene ozbiljne reakcije na koži, od kojih su neke
bile sa smrtnim ishodom, povezane sa upotrebom ljekova iz grupe NSAIL,
uključujući diklofenak, kao što su: eksfolijativni dermatitis,
Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza (pogledati
dio 4.8). Izgleda da pacijenti imaju najveći rizik od pojave ovih
reakcija na početku terapije: početak ovih reakcija se u većini
slučajeva javlja u toku prvih mjesec dana terapije. Terapiju lijekom
Rapten-K treba prekinuti čim se pojave prvi znaci osipa na koži, lezija
sluzokože ili bilo koji drugi znaci preosjetljivosti.
SLE (engl. systemic lupus erythematosus) i mješovita bolest vezivnog
tkiva:
Kod pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom (SLE) i mješovitom
bolešću vezivnog tkiva može postojati povećani rizik za pojavu
aseptičnog meningitisa (pogledati dio 4.8).
Kardiovaskularna i cerebrovaskularna dejstva:
Pacijente sa kongestivnom srčanom insuficijencijom (NYHA-I) ili
značajnim faktorima rizika za pojavu kardiovaskularnih događaja (npr.
hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus, pušenje) treba
liječiti diklofenakom samo nakon pažljive procjene.
S obzirom na to da se kardiovaskularni rizici zbog upotrebe diklofenaka
mogu povećati sa povećanjem doze i dužine trajanja terapije, lijek treba
koristiti najkraće moguće vrijeme uz primjenu najmanje efektivne dnevne
doze. Periodično bi trebalo ponovo procjeniti potrebu pacijenta za
simptomatskom terapijom, kao i odgovor na terapiju.
Potrebno je odgovarajuće praćenje i savjetovanje pacijenata sa istorijom
hipertenzije i kongestivne srčane insuficijencije (NYHA-1), s obzirom na
to da su prijavljeni slučajevi retencije tečnosti i pojave edema tokom
primjene NSAIL, uključujući i diklofenak.
Klinička studija i epidemiološki podaci dosljedno ukazuju na postojanje
povećanog rizika od arterijskih trombotičkih događaja (npr. infarkta
miokarda ili moždanog udara) povezanog sa upotrebom diklofenaka, posebno
u velikim dozama (150 mg na dan), kao i kod dugotrajne terapije.
Pacijentima savjetovati da budu na oprezu kako bi na vrijeme prepoznali
bilo kakve znake ili simptome vezane za ozbiljne arteriotrombotičke
događaje (kao što su bol u grudima, nedostatak vazduha, slabost ili
nejasan govor) koji se mogu javiti bez ikakvog upozorenja. Ukoliko se
ovakav događaj desi, savjetovati pacijente da odmah posjete ljekara.
Hematološki efekti:
Preporučuje se da terapija lijekom Rapten-K bude kratkotrajna. U toku
produžene terapije dikofenakom, kao i prilikom upotrebe drugih NSAIL,
preporučuje se praćenje krvne slike.
Diklofenak može reverzibilno da inhibira agregaciju trombocita (vidjeti
antikoagulanse u dijelu 4.5). Pacijente sa poremećajem hemostaze,
sklonošću ka krvarenju ili sa hematološkim poremećajima treba pažljivo
pratiti.
Postojeća astma:
Kod pacijenata sa astmom, sezonskim alergijskim rinitisom, otokom
nazalne sluzokože (odnosno nazalnim polipima), hroničnom opstruktivnom
bolešću pluća ili hroničnim infekcijama respiratornog trakta (posebno
ukoliko su povezani sa simptomima sličnim alergijskom rinitisu), češće
su reakcije na NSAIL, kao što su egzacerbacija astme (tzv. intolerancija
na analgetike/astma uzokovana analgeticima), Quincke-ov edem ili
urtikarija, nego kod ostalih pacijenata. Iz tog razloga se kod ovih
pacijenata savjetuje poseban oprez (spremnost da se brzo reaguje). Ovo
se odnosi i na pacijente koji su alergični na druge supstance, npr. sa
kožnim reakcijama, pruritusom ili urtikarijom.
Kao i drugi ljekovi koji inhibiraju aktivnost prostaglandin sintetaze,
diklofenak i ostali NSAIL mogu prouzrokovati bronhospazam kod pacijenata
koji boluju od bronhijalne astme ili je imaju u istoriji bolesti.
Plodnost kod žena:
Upotreba lijeka Rapten-K može da umanji plodnost žena, pa se iz tog
razloga ne preporučuje kod žena koje pokušavaju da zatrudne. Kod žena
koje imaju poteškoće sa začećem ili koje idu na ispitivanje uzroka
neplodnosti, treba razmotriti obustavu primjene lijeka Rapten-K
(pogledati dio 4.6).
Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama
Lijek Rapten-K sadrži saharozu. Pacijenti sa rijetkim nasljednim
oboljenjem intolerancije na fruktozu, glukozno-galaktoznom
malapsorpcijom ili nedostatkom saharoza-izomaltaze, ne smiju koristiti
ovaj lijek.
U sastav lijeka ulazi azo boja Cochenillerotlack E124 C.I. 16255 koja
može da izazove alergijske reakcije.
Lijek Rapten-K sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi tj.
zanemarljive količine natrijuma.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Sledeće interakcije uključuju interakcije koje su primjećene kod
upotrebe gastrorezistentnih tableta i/ili drugih farmaceustkih oblika
diklofenaka.
Litijum: Kod istovremene primjene, diklofenak može da dovede do porasta
koncentracije litijuma u plazmi. Preporučuje se praćenje koncentracije
litijuma u serumu.
Digoksin: Kod istovremene primjene, diklofenak može povećati
koncentraciju digoksina u plazmi. Preporučuje se praćenje koncentracije
digoksina u serumu.
Diuretici i antihipertenzivni ljekovi: Kao i drugi NSAIL, diklofenak
istovremeno primjenjen sa diureticima i antihipertenzivnim ljekovima
(npr. beta-blokatori, ACE inhibitori) može dovesti do smanjenja njihovog
antihipertenzivnog dejstva putem inhibicije sinteze vazodilatatornih
prostaglandina.
Stoga, ovu kombinaciju ljekova treba primjenjivati sa oprezom i kod
pacijenata, posebno ako su to starije osobe, treba periodično pratiti
krvni pritisak. Pacijenti treba da budu adekvatno hidrirani i
preporučuje se praćenje bubrežne funkcije pri započinjanju istovremene
terapije i periodično nakon toga, naročito kod istovremene primjene sa
diureticima i ACE inhibitorima zbog povećanog rizika od nefrotoksičnosti
(pogledati dio 4.4).
Ljekovi za koje se zna da uzrokuju hiperkalijemiju: Istovremena primjena
sa diureticima koji štede kalijum, ciklosporinom, takrolimusom ili
trimetoprimom, može biti povezana sa porastom koncentracije kalijuma u
serumu, koje iz tog razloga treba često pratiti (pogledati dio 4.4).
Antikoagulansi i antiagregacioni ljekovi: Preporučuje se oprez jer
istovremena primjena može povećati rizik od krvarenja (pogledati dio
4.4). Iako izgleda da klinička ispitivanja ne ukazuju da diklofenak
utiče na dejstvo antikoagulanasa, postoje izveštaji o povećanom riziku
od krvarenja kod pacijenata koji istovremeno koriste diklofenak i
antikoagulans (pogledati dio 4.4). Stoga, da bi bili sigurni da nije
potrebna promjena doze antikoagulansa, potrebno je pažljivo praćenje
takvih pacijenata. Kao i prilikom upotrebe drugih nesteroidnih
antiinflamatornih ljekova, diklofenak u velikoj dozi može dovesti do
reverzibilne inhibicije agregacije trombocita.
Drugi NSAIL, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2 i
kortikosteroidi: Istovremena primjena diklofenaka sa drugim NSAIL za
sistemsku primjenu ili kortikosteroidima, može povećati rizik od
gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracije. Treba izbjegavati
istovremenu upotrebu dva ili više NSAIL (pogledati dio 4.4).
Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI):
Istovremena primjena selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja
serotonina može povećati rizik od gastrointestinalnog krvarenja
(pogledati dio 4.4).
Antidijabetici: Kliničke studije su pokazale da diklofenak može da se
primjenjuje istovremeno sa oralnim antidijabeticima bez uticaja na
njihovo kliničko dejstvo. Međutim, bilo je izolovanih prijava
hipoglikemijskih i hiperglikemijskih efekata, zbog kojih je bilo nužno
promjeniti doziranje oralnih antidijabetika tokom terapije diklofenakom.
Zbog toga se prilikom istovremene primjene ovih ljekova preporučuje
praćenje nivoa glukoze u krvi, kao mera predostrožnosti.
Metotreksat: Diklofenak može da inhibira tubularni renalni klirens
metotreksata, što dovodi do povećanja nivoa metotreksata u plazmi. Oprez
se preporučuje kada se NSAIL, uključujući diklofenak, primjenjuje u
periodu kraćem od 24 sata prije terapije metotreksatom, jer može doći do
porasta koncentracije metotreksata u krvi i povećanja njegove
toksičnosti. Prijavljeni su slučajevi ozbiljne toksičnosti kada su
metotreksat i NSAIL, uključujući diklofenak, primijenjeni u razmaku
unutar 24 sata. Ova interakcija nastaje kao posljedica akumulacije
metotreksata zbog oštećenja renalne ekskrecije u prisustvu NSAIL.
Ciklosporin: Diklofenak, kao i drugi NSAIL, može da poveća
nefrotoksičnost ciklosporina zbog djelovanja na prostaglandine bubrega.
Stoga se preporučuje primjena manjih doza diklofenaka u odnosu na doze
koje se koriste kod pacijenata koji nisu na terapiji ciklosporinom.
Takrolimus: Moguće je da postoji povećani rizik od nefrotoksičnosti kada
se NSAIL daju sa takrolimusom, što može biti posredovano
antiprostaglandinskom aktivnošću NSAIL-a i inhibitorom kalcineurina u
bubrezima.
Hinolonski antibakterijski ljekovi: Kao posljedica interakcija između
hinolonskih antibiotika i NSAIL mogu se javiti konvulzije. One se mogu
javiti kod pacijenata sa ili bez epilepsije ili konvulzija u istoriji
bolesti. Zato je potreban poseban oprez kada se razmatra upotreba
hinolona kod osoba koje već koriste NSAIL.
Fenitoin: Kada se fenitoin istovremeno upotrebljava sa diklofenakom,
preporučuje se praćenje koncentracije fenitoina u plazmi, zbog
očekivanog povećanja izloženosti fenitoinu.
Holestipol i holestiramin: Ovi ljekovi mogu indukovati odlaganje ili
smanjiti resorpciju diklofenaka. Stoga se preporučuje primjena
diklofenaka najmanje sat pre ili 4-6 sati nakon primjene
holestipola/holestiramina.
Kardiotonični glikozidi: Istovremena upotreba kardiotoničnih glikozida i
NSAIL kod pacijenata može pogoršati srčanu insuficijenciju, smanjiti
brzinu glomerularne filtracije (engl. glomerular filtration rate, GFR) i
povećati koncentracije glikozida u plazmi.
Mifepriston: NSAIL ne treba koristiti 8-12 dana nakon primjene
mifepristona, jer NSAIL mogu smanjiti dejstvo mifepristona.
Snažni CYP2C9 inhibitori: Preporučuje se oprez kada se istovremeno
propisuju diklofenak i snažni CYP2C9 inhibitori (kao što je
vorikonazol), koji mogu da dovedu do značajnog porasta maksimalne
koncentracije diklofenaka u plazmi i izloženosti ovom lijeku, usljed
inhibicije njegovog metabolizma.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Plodnost
Kao i kod drugih NSAIL, primjena diklofenaka može da umanji plodnost
žena i ne preporučuje se njegova primjena kod žena koje pokušavaju da
zatrudne. Kod žena koje imaju poteškoće sa začećem ili ispituju uzroke
neplodnosti, treba razmotriti obustavu primjene diklofenaka (pogledati i
dio 4.4).
Trudnoća
Inhibicija sinteze prostaglandina može negativno uticati na trudnoću
i/ili embriofetalni razvoj. Podaci iz epidemioloških studija ukazuju na
povećani rizik od pobačaja, kao i od srčanih malformacija i gastroshize
nakon upotrebe inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj trudnoći.
Apsolutni rizik za nastanak kardiovaskularnih malformacija povećan je sa
manje od 1% na oko 1,5%.
Vjeruje se da rizik raste sa povećanjem doze i dužine trajanja terapije.
Kod životinja, primjena inhibitora sinteze prostaglandina je rezultirala
povećanjem prije- i post-implantacionog gubitka i embriofetalnog
letaliteta.
Pored toga, kod životinja kojima je u toku perioda organogeneze davan
inhibitor sinteze prostaglandina, uočen je porast incidence različitih
malformacija, uključujući kardiovaskularne malformacije.
Od 20. nedjelje trudnoće pa nadalje, upotreba diklofenaka može izazvati
oligohidramnion kao rezultat bubrežne disfunkcije fetusa. Ovo se može
desiti ubrzo nakon početka liječenja i obično je reverzibilno nakon
prekida terapije. Pored toga, bilo je izvještaja o zatvaranju
(konstrikciji) ductus arteriosus-a nakon liječenja u drugom trimestru,
od kojih je većina nestala nakon prestanka liječenja. Zbog toga, tokom
prvog i drugog trimestra trudnoće, diklofenak se ne smije primjenjivati
osim ako je neophodno. Ukoliko se lijek Rapten-K koristi kod žena koje
pokušavaju da zatrudne, ili tokom prvog i drugog trimestra trudnoće,
treba primijeniti najmanju moguću dozu, uz što je moguće kraće trajanje
terapije. Prenatalni monitoring za oligohidroamnion i ductus arteriosus
treba razmotriti nakon izlaganja diklofenaku nekoliko dana od 20.
nedjelje gestacije i nadalje. Diklofenak treba isključiti iz terapije
ako dođe do oligohidroamniona i ductus areriosus-a.
U toku trećeg trimestra trudnoće, svi inhibitori sinteze prostaglandina
kod fetusa mogu dovesti do:
- kardiopulmonalne toksičnosti (sa prevremenim zatvaranjem/konstrikcijom
ductus arteriosus-a i plućnom hipertenzijom);
- renalne disfunkcije, koja može da progredira do renalne
insuficijencije sa oligohidramnionom (vidjeti iznad).
Kod majke i novorođenčeta, na kraju trudnoće mogu dovesti do:
- mogućeg produženja vremena krvarenja, antiagregacionog dejstva koji se
može javiti čak i pri veoma malim dozama;
- inhibicije kontrakcije uterusa, što rezultira odloženim ili produženim
porođajem.
Posljedično, lijek Rapten-K je kontraindikovan tokom trećeg trimestra
trudnoće.
Dojenje
Kao i drugi NSAIL, diklofenak se u malim količinama izlučuje u majčino
mlijeko. Stoga diklofenak ne treba koristiti u periodu dojenja, kako bi
se izbjegla neželjena dejstva kod odojčeta (pogledati dio 5.2).
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Pacijenti kod kojih se tokom primjene NSAIL jave poremećaj vida,
vrtoglavica, vertigo, somnolencija, poremećaji centralnog nervnog
sistema, pospanost ili zamor, ne treba da upravljaju motornim vozilom
niti da rukuju mašinama.
4.8. Neželjena dejstva
Neželjene reakcije su klasifikovane prema učestalosti, počevši od
najčešćih, korišćenjem sljedeće konvencije: veoma česta (>1/10); česta
(≥1/100, <1/10); povremena (≥1/1000, <1/100), rijetka (≥1/10000,
<1/1000); veoma rijetka (<1/10000); nepoznate učestalosti (ne može se
procijeniti na osnovu dostupnih podataka).
Sledeća neželjena dejstva su prijavljena kod kratkotrajne ili dugotrajne
primjene diklofenaka.
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poremećaji krvi i limfnog sistema |
+=====================================+======================================================+
| Veoma rijetka | Trombocitopenija, leukopenija, anemija (uključujući |
| | hemolitičku i aplastičnu anemiju), agranulocitoza |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji imunskog sistema |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Preosjetljivost, anafilaktičke i anafilaktoidne |
| | reakcije (uključujući hipotenziju i šok) |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Angioneurotski edem (uključujući edem lica) |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Psihijatrijski poremećaji |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Dezorijentacija, depresija, nesanica, košmari, |
| | razdražljivost, psihotični poremećaj |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji nervnog sistema |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Česta | Glavobolja, vrtoglavica |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Somnolencija, zamor |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Parestezije, poremećaj pamćenja, konvulzije, |
| | anksioznost, tremor, aseptični meningitis, poremećaj |
| | čula ukusa, moždani udar |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Nepoznata učestalost | Konfuzija, halucinacije, senzorni poremećaji, |
| | osjećaj slabosti |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji oka |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Poremećaj vida, zamućenje vida, diplopija |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Nepoznata učestalost | Optički neuritis |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji uha i labirinta |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Česta | Vertigo |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Tinitus, oštećenje sluha |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Kardiološki poremećaji |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Povremena* | Infarkt miokarda, srčana insuficijencija, |
| | palpitacije, bol u grudima |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Nepoznata učestalost | Kounis-ov sindrom |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Vaskularni poremećaji |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Hipertenzija, hipotenzija, vaskulitis |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Astma (uključujući dispneju) |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Pneumonitis |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Gastrointestinalni poremećaji |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Česta | Mučnina, povraćanje, dijareja, dispepsija, |
| | abdominalni bol, flatulencija, anoreksija |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Gastritis, gastrointestinalno krvarenje, hematemeza, |
| | hemoragijska dijareja, melena, gastrointestinalni |
| | ulkus sa ili bez krvarenja ili perforacije (ponekad |
| | sa smrtnim ishodom, posebno kod starijih osoba) |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Kolitis (uključujući hemoragijski kolitis i |
| | egzacerbaciju ulceroznog kolitisa ili Crohn-ove |
| | bolesti), opstipacija, stomatitis (uključujući |
| | ulcerozni stomatitis), glositis, ezofagealni |
| | poremećaj, intestinalne strikture nalik dijafragmi, |
| | pankreatitis |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Nepoznata učestalost | Ishemijski kolitis |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Hepatobilijarni poremećaji |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Česta | Povišene vrijednosti transaminaza |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Hepatitis, žutica, poremećaj funkcije jetre |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Fulminantni hepatitis, nekroza jetre, |
| | insuficijencija jetre |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji kože i potkožnog tkiva |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Česta | Osip |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Urtikarija |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Bulozne erupcije, ekcem, eritem, erythema |
| | multiforme, Stevens-Johnson-ov sindrom, toksična |
| | epidermalna nekroliza (Lyell-ov sindrom), |
| | eksfolijativni dermatitis, gubitak kose, reakcije |
| | fotosenzitivnosti, purpura, alergijska purpura, |
| | pruritus |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji bubrega i urinarnog sistema |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Akutna bubrežna insuficijencija, hematurija, |
| | proteinurija, nefrotski sindrom, intersticijalni |
| | nefritis, renalna papilarna nekroza |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | Impotencija |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Opšti poremećaji i reakcije na mjestu primjene |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Rijetka | Edem |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
*Učestalost je dobijena na osnovu podatka iz dugotrajnih liječenja sa
velikom dozom (150 mg/dan).
Klinička ispitivanja i epidemiološki podaci dosljedno ukazuju da je
upotreba diklofenaka, posebno u velikim dozama (150 mg na dan) i u dužem
vremenskom periodu, povezana sa povećanim rizikom od arterijskih
trombotičkih događaja (npr. infarkta miokarda ili moždanog udara)
(pogledati djelove 4.3 i 4.4).
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
[]
4.9. Predoziranje
Simptomi
Ne postoji tipična klinička slika predoziranja diklofenakom.
Predoziranje može prouzrokovati simptome kao što su: glavobolja,
mučnina, povraćanje, bol u epigastrijumu, gastrointestinalno krvarenje,
dijareja, vrtoglavica, dezorijentacija, ekscitacija, koma, pospanost,
tinitus, gubitak svijesti ili konvulzije. U slučaju teškog trovanja,
mogući su akutna renalna insuficijencija i oštećenje jetre.
Terapijske mjere
Terapijske mjere pri akutnom trovanju ljekovima iz grupe NSAIL,
uključujući diklofenak, u osnovi obuhvataju suportivne mjere i
simptomatsku terapiju. Suportivne mjere i simptomatsku terapiju treba
primjenjivati kod komplikacija kao što su hipotenzija, renalna
insuficijencija, konvulzije, gastrointestinalni poremećaji i
respiratorna depresija.
Posebne mjere, kao što su forsirana diureza, dijaliza ili hemoperfuzija,
vjerovatno nisu od pomoći kod eliminacije NSAIL, uključujući diklofenak,
zbog njihovog izraženog vezivanja za proteine i opsežnog metabolizma.
Razmotriti upotrebu aktivnog uglja nakon ingestije potencijalno toksične
doze, a gastričnu dekontaminaciju (npr. povraćanje, gastrična lavaža)
nakon ingestije doza koje su potencijalno opasne po život.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski
proizvodi; Derivati sirćetne kiseline i srodne supstance.
ATC kod: M01AB05
Lijek Rapten-K sadrži kalijumovu so diklofenaka, koji je nesteroidni
lijek sa izraženim i klinički dokazanim analgetičkim, antiinflamatornim
i antipiretičkim svojstvima. Diklofenak je snažan inhibitor biosinteze
prostaglandina i modulator oslobađanja i preuzimanja arahidonske
kiseline.
Lijek Rapten-K ima brz početak dejstva i stoga je pogodan za liječenje
akutnih epizoda bola i inflamacije.
Kod migrenoznih napada diklofenak-kalijum se pokazao efikasnim za
ublažavanje glavobolje i mučnine, kao pratećeg simptoma.
Diklofenak in vitro, u koncentracijama ekvivalentnim onima koje se
postižu kod ljudi, ne suprimira biosintezu proteoglikana u hrskavici.
5.2. Farmakokinetički podaci
Resorpcija
Poslije peroralne primjene, diklofenak se brzo i potpuno resorbuje iz
gastrointestinalnog trakta. Unos hrane ne utiče na resorpciju lijeka.
Maksimalna koncentracija u plazmi, 20-60 minuta po primjeni jedne
obložene tablete od 50 mg, bila je 3,9 mikromola/L.
Koncentracija u plazmi je u linearnom odnosu sa veličinom doze.
Diklofenak podliježe metabolizmu prvog prolaza i ekstenzivno se
metaboliše.
Distribucija
Diklofenak se u visokom stepenu vezuje za proteine plazme (99,7%),
uglavnom za albumin (99,4%).
Diklofenak je, u niskoj koncentraciji (100 nanograma/mL) detektovan kod
jedne dojilje u izlučenom mlijeku. Procijenjeno je da je količina lijeka
koja dospe do odojčeta preko majčinog mlijeka, ekvivalentna dozi od 0,03
mg/kg/dan (pogledati dio 4.6).
Metabolizam
Biotransformacija diklofenaka se dijelom odvija glukuronidacijom
intaktnog molekula, ali uglavnom pojedinačnom i višestrukom
hidroksilacijom, praćenom glukuronidacijom.
Eliminacija
Ukupni sistemski klirens diklofenaka iz plazme iznosi 263 ± 56 mL/min
(srednje vrijednosti ± SD). Terminalno poluvrijeme eliminacije iz plazme
iznosi 1-2 sata.
Ponovljena oralna primjena diklofenak-kalijuma tokom 8 dana u dnevnoj
dozi od 50 mg tri puta na dan, ne dovodi do akumulacije diklofenaka u
plazmi.
Oko 60% primjenjene doze izlučuje se urinom u obliku metabolita, a manje
od 1% u nepromijenjenom obliku. Preostali dio doze se izlučuje u obliku
metabolita preko žuči, fecesom.
Posebne populacije pacijenata
Životna dob pacijenta ne utiče na resorpciju, metabolizam ili
izlučivanje diklofenaka.
Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, iz farmakokinetičkih
podataka koji se odnose na primjenu pojedinačne doze prema uobičajenom
doznom režimu, ne može se zaključiti da dolazi do akumulacije
nepromijenjene aktivne supstance. Pri klirensu kreatinina manjem od 10
mL/min, teoretski nivoi metabolita u plazmi u stanju ravnoteže su oko
četiri puta veći nego kod zdravih ispitanika. Međutim, metaboliti se
konačno izlučuju putem žuči.
Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre (hronični hepatitis ili
kompenzovana ciroza), kinetika i metabolizam diklofenaka su isti kao kod
pacijenata bez oboljenja jetre.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Relevantni podaci o bezbjednosti primjene diklofenak-kalijuma navedeni
su u ostalim djelovima Sažetka karakteristika lijeka.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
Jezgro tablete:
Silicijum dioksid, koloidni, bezvodni
Kalcijum hidrogen fosfat, bezvodni
Skrob, kukuruzni
Povidon K 30
Magnezijum stearat
Natrijum skrob glikolat
Omotač tablete:
Akacija
Saharoza
Talk
Cochenillerotlack E124 C.I. 16255
Povidon K 25
Makrogol 6000
6.2. Inkompatibilnosti
Nije primjenljivo.
6.3. Rok upotrebe
3 godine.
6.4. Posebne mjere opreza pri čuvanju lijeka
Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju radi zaštite od
svjetlosti i vlage.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje je Al/PVC blister sa 10 obloženih tableta.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi jedan
blister (ukupno 10 obloženih tableta) i Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove
upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
Hemofarm A.D. Vršac P.J. Podgorica
8. marta 55A, Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/25/1606 - 1805
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Datum prve dozvole: 15.07.2015. godine
Datum poslednje obnove dozvole: 01.04.2025. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
April, 2025. godine