Pakston uputstvo za upotrebu
САЖЕТАК КАРАКТЕРИСТИКА ЛИЈЕКА
1. НАЗИВ ЛИЈЕКА
Pakston, 20 mg, филм таблета
Pakston, 30 mg, филм таблета
ИНН: пароксетин
2. КВАЛИТАТИВНИ И КВАНТИТАТИВНИ САСТАВ
Pakston, 20 mg, филм таблета
Једна филм таблета садржи 20 mg пароксетина (у облику пароксетин
хидрохлорид, хемихидрата).
Pakston, 30 mg, филм таблета
Једна филм таблета садржи 30 mg пароксетина (у облику пароксетин
хидрохлорид, хемихидрата).
Помоћна супстанца са потврђеним дејством:
Pakston, 20 mg, филм таблета
- лактоза монохидрат 10 mg
Pakston, 30 mg, филм таблета
- лактоза монохидрат 15 mg
За списак свих ексципијенаса, погледати дио 6.1.
3. ФАРМАЦЕУТСКИ ОБЛИК
Филм таблета.
Pakston, 20 mg, филм таблета
Биконвексне филм таблете облика капсуле, бијеле до бјеличасте боје, са
утиснутом ознаком ‘56’ са једне стране, а са подионом цртом и утиснутом
ознаком ‘С’ са друге стране.
Таблета се може подијелити на једнаке дозе.
Pakston, 30 mg, филм таблета
Биконвексне филм таблете облика капсуле, плаве боје са утиснутом ознаком
‘F’ са једне стране и са утиснутом ознаком ‘12’ са друге стране.
4. КЛИНИЧКИ ПОДАЦИ
4.1. Терапијске индикације
Лијек Pakston се користи у терапији:
- велике депресивне епизоде;
- опсесивно-компулзивног поремећаја;
- паничног поремећаја са или без агорафобије;
- социјалног анксиозног поремећаја/социјалне фобије;
- генерализованог анксиозног поремећаја;
- посттрауматског стресног поремећаја;
4.2. Дозирање и начин примјене
Дозирање
ВЕЛИКА ДЕПРЕСИВНА ЕПИЗОДА
Препоручена доза износи 20 mg дневно. Генерално, побољшање стања
пацијента наступа након недјељу дана од почетка примјене терапије, али
може постати примjетно тек од друге недјеље терапије.
Као и при примјени других антидепресива, након адекватне клиничке
процјене, потребно је поново размотрити и прилагодити дозу лијека унутар
3 до 4 недјеље од почетка примјене терапије и након тога, уколико је
неопходно. Код пацијената са слабијим клиничким одговором на терапију
дозом од 20 mg лијека дневно, доза се може постепено повећавати за по 10
mg до максималне дневне дозе од 50 mg, у складу са клиничким одговором
пацијента на терапију.
Потребно је да терапија пацијената са депресијом траје довољно дуго,
најмање 6 мјесеци, како би се обезбиједила превенција поновне појаве
симптома.
ОПСЕСИВНО КОМПУЛЗИВНИ ПОРЕМЕЋАЈ
Препоручена доза лијека износи 40 mg дневно. Потребно је да пацијенти
започну терапију дозом од 20 mg дневно, уз постепено повећање дозе за по
10 mg до постизања препоручене дозе. Уколико се након неколико недјеља
примјене препоручене дозе не уочи задовољавајући клинички одговор на
терапију, поједини пацијенти могу имати користи од постепеног повећања
дозе до максимално 60 mg дневно.
Потребно је да терапија пацијената са опсесивно-компулзивним поремећајем
траје довољно дуго, како би се обезбиједила превенција поновне појаве
симптома. Период примјене терапије може износити неколико мјесеци или
чак дуже (погледати дио 5.1 „Фармакодинамски подаци“).
ПАНИЧНИ ПОРЕМЕЋАЈ
Препоручена доза лијека износи 40 mg дневно. Потребно је да пацијенти
започну лијечење дозом од 10 mg дневно, уз постепено повећање дозе за по
10 mg, у складу са индивидуалним клиничким одговором пацијента на
терапију, до постизања препоручене дозе. Препоручује се примјена ниске
почетне дозе лијека како би се умањила могућност погоршања
симптоматологије паничног поремећаја, које се углавном јавља у раној
фази лијечења овог поремећаја. Уколико се након неколико недјеља
примјене препоручене дозе не уочи задовољавајући клинички одговор на
терапију, поједини пацијенти могу имати користи од постепеног повећања
дозе до максимално 60 mg дневно.
Потребно је да терапија пацијената са паничним поремећајем траје довољно
дуго како би се обезбиједила превенција поновне појаве симптома. Период
примјене терапије може износити неколико мјесеци или чак дуже (погледати
дио 5.1 „Фармакодинамски подаци“).
СОЦИЈАЛНИ АНКСИОЗНИ ПОРЕМЕЋАЈ/СОЦИЈАЛНА ФОБИЈА
Препоручена доза лијека износи 20 mg дневно. Уколико се након неколико
недјеља примјене препоручене дозе не уочи задовољавајући клинички
одговор на терапију, поједини пацијенти могу имати користи од постепеног
повећања дозе за по 10 mg, до максимално 50 mg дневно. При дуготрајној
употреби, потребно је вршити редовну процjену терапије (погледати дио
5.1 „Фармакодинамски подаци“).
ГЕНЕРАЛИЗОВАНИ АНКСИОЗНИ ПОРЕМЕЋАЈ
Препоручена доза лијека износи 20 mg дневно. Уколико се након неколико
недјеља примјене препоручене дозе не уочи задовољавајући клинички
одговор на терапију, поједини пацијенти могу имати користи од постепеног
повећања дозе за по 10 mg, до максимално 50 mg дневно. При дуготрајној
употреби, потребно је вршити редовну процјену терапије (погледати дио
5.1 „Фармакодинамски подаци“).
ПОСТТРАУМАТСКИ СТРЕСНИ ПОРЕМЕЋАЈ
Препоручена доза лијека износи 20 mg дневно. Уколико се након неколико
недјеља примјене препоручене дозе не уочи задовољавајући клинички
одговор на терапију, поједини пацијенти могу имати користи од постепеног
повећања дозе за по 10 mg, до максимално 50 mg дневно. При дуготрајној
употреби, потребно је вршити редовну процјену терапије (погледати дио
5.1 „Фармакодинамски подаци“).
ОПШТЕ ИНФОРМАЦИЈЕ
СИМПТОМИ УОЧЕНИ ПРИ ПРЕКИДУ ПРИМЈЕНЕ ПАРОКСЕТИНА
Потребно је избјегавати нагли прекид примјене лијека (погледати дио 4.4
„Посебна упозорења и мјере опреза при примјени лијека“ и дио 4.8
„Нежељена дејства“). У спроведеним клиничким испитивањима, примјењиван
је режим постепеног смањивања дневне дозе за по 10 mg, у недјељним
интервалима. Уколико се приликом смањења дозе или при прекиду терапије
јаве симптоми које пацијент тешко подноси, потребно је размотрити
поновну примјену претходно прописане дозе лијека. Након тога, љекар може
наставити смањење дозе, али у већим временским размацима.
Посебне групе пацијената:
Старије особе
Код старијих особа долази до повећања концентрације пароксетина у
плазми, али се распон концентрација преклапа са оним забиљеженим код
млађих пацијената. Терапију је потребно започети почетном дозом која се
примјењује код одраслих особа. Код појединих пацијената може бити
корисно повећање дозе, али максимална дневна доза не смије бити већа од
40 mg.
Дјеца и адолесценти (узраст 7– 17 година)
Пароксетин се не смије примјењивати у терапији дјеце и адолесцената, јер
је на основу контролисаних клиничких испитивања показано да је примјена
пароксетина повезана са повишеним ризиком од појаве суицидалног и
непријатељског понашања. Додатно, у наведеним испитивањима није
адекватно приказана ефикасност примјене лијека (погледати дио 4.4
„Посебна упозорења и мјере опреза при употреби лијека“ и дио 4.8
„Нежељена дејства“).
Дјеца млађа од 7 година
Није испитивана примјена пароксетина код дјеце млађе од 7 година.
Пароксетин се не смије примјењивати у наведеној старосној групи све док
се не утврди ефикасност и безбједност примјене лијека.
Оштећење функције бубрега/јетре
Код пацијената са тешким оштећењем функције бубрега (клиренс креатинина
мањи од 30 ml/min), као и код пацијената са оштећењем функције јетре,
јавља се повећање концентрације пароксетина у плазми. Дакле, код
наведених пацијената дозу треба ограничити на доњу границу препорученог
распона дозирања.
Начин примјене
Препоручује се примјена лијека Pakston једном дневно, ујутру, уз оброк.
Таблету треба прогутати без жвакања.
4.3. Контраиндикације
Позната преосјетљивост на пароксетин или на било коју од помоћних
супстанци наведених у дијелу 6.1.
Примјена пароксетина је контраиндикована у комбинацији са инхибиторима
моноаминооксидазе (МАО инхибитори). У изузетним околностима, може се
примијенити линезолид (антибиотик који је реверзибилни неселективни
инхибитор МАО) у комбинацији са пароксетином, под условом да постоје
услови за пажљиво праћење симптома серотонинског синдрома и крвног
притиска (погледати дио 4.5).
Савјетује се почетак примјене пароксетина:
- двије недјеље након прекида примјене иреверзибилних МАО инхибитора,
или
- најмање 24 сата након прекида примјене реверзибилних МАО инхибитора
(нпр. моклобемид, линезолид, метилтионин хлорид (метиленско плаво)).
Потребно је да протекне период од најмање недјељу дана од тренутка
прекида примјене пароксетина до почетка терапије било којим МАО
инхибитором.
Пароксетин се не смије примјењивати у комбинацији са тиоридазином, или
са пимозидом (погледати дио 4.5 „Интеракције са другим љековима и друге
врсте интеракција“).
4.4. Посебна упозорења и мјере опреза при употреби лијека
Терапију пароксетином треба започети уз опрез двије недјеље након
прекида терапије иреверзибилним МАО инхибиторима или 24 сата након
прекида терапије реверзибилним МАО инхибитором. Потребно је постепено
повећавати дозу пароксетина до постизања оптималног терапијског одговора
(погледати дио 4.3 „Контраиндикације“ и дио 4.5 „Интеракције са другим
љековима и друге врсте интеракција“).
Педијатријска популација
Пароксетин не треба примјењивати код дјеце и адолесцената млађих од 18
годинa. У оквиру клиничких испитивања, уочена је чешћа појава
суицидалног понашања (покушај суицида и суицидалне мисли) и
непријатељско понашање (доминантна агресивност, супротстављање и бијес)
код дјеце и адолесцената лијечених антидепресивима, у поређењу са групом
код које је примијењен плацебо. Уколико се на основу клиничке потребе
ипак донесе одлука о примјени лијека, неопходно је пажљиво пратити
пацијента због могуће појаве суицидалних симптома. Додатно, недостају
подаци о безбједности дуготрајне примјене лијека код дјеце и
адолесцената који се односе на раст, сазријевање и когнитивно -
бихејвиорални развој.
Суицид/суицидалне мисли или клиничко погоршање
Депресија је удружена са повећаним ризиком од суицидалних мисли,
самоповређивања и суицида (догађаја повезаних са суицидом). Наведени
ризик постоји до појаве значајне ремисије. Како се побољшање не мора
јавити током првих неколико недјеља терапије или дуже, потребно је
пажљиво пратити стање пацијената до појаве побољшања. Постоји опште
клиничко искуство да се ризик од суицида може повећати током раних фаза
опоравка.
Остала психијатријска стања код којих се примјењује пароксетин такође
могу бити удружена са повећаним ризиком од појаве догађаја повезаних са
суицидом. Додатно, наведена стања могу бити у коморбидитету са великом
депресивном епизодом. Стога је током лијечења пацијената који имају
друге психијатријске поремећаје неопходна примјена истих мјера опреза
које се примјењују током лијечења пацијената са великом депресивном
епизодом.
Познато је да се пацијенти са анамнезом догађаја повезаних са суицидом,
као и они код којих се суицидално мишљење прије примјене терапије
испољава у значајном степену, налазе под повишеним ризиком од настанка
суицидалних мисли или покушаја суицида, тако да се током примјене
терапије савјетује пажљиво праћење наведених пацијената. Мета-анализа
плацебо контролисаних клиничких истраживања примјене антидепресива код
одраслих пацијената са психијатријским поремећајима указала је на
постојање повећаног ризика од појаве суицидалног понашања током терапије
антидепресивима, у поређењу са плацебом, код пацијената млађих од 25
година (такође погледати дио 5.1).
Неопходно је пажљиво праћење пацијената током примјене лијека, посебно
пацијената са повећаним ризиком, и то у раној фази лијечења и након
промјене дозног режима. Потребно је упозорити пацијенте (и њихове
старатеље) о потреби праћења било каквог клиничког погоршања,
суицидалног понашања или мисли, као и неуобичајених промјена понашања,
као и обраћања медицинском особљу за помоћ одмах након појаве наведених
симптома.
Акатизија/психомоторна узнемиреност
Примјена пароксетина била је удружена са развојем акатизије, коју
карактерише осјећај унутрашње узнемирености и психомоторне агитације,
као што је немогућност да се сједи или стоји мирно, обично праћена
субјективним осјећањем дистреса. Наведена појава се најчешће јавља током
првих неколико недјеља терапије. Повећање дозе може бити штетно код
пацијената код којих се развију наведени симптоми.
Серотонински синдром/Малигни неуролептички синдром
У ријетким случајевима, могућ је развој серотонинског синдрома или
догађаја сличних малигном неуролептичком синдрому, удружених са
терапијском примјеном пароксетина, посебно када се пароксетин примјењује
у комбинованој терапији са другим серотонергичким и/или неуролептичким
љековима. Како наведени синдроми могу довести до стања која потенцијално
угрожавају живот пацијента, у случају појаве наведених догађаја (које
карактеришу групе симптома као што су: хипертермија, ригидност,
миоклонус, аутономна нестабилност праћена могућим брзим промјенама
виталних знакова, измјене менталног статуса укључујући: конфузност,
иритабилност, екстремну агитираност која прогредира до делиријума и
коме) потребно је прекинути терапију пароксетином и започети примјену
супортивног симптоматског лијечења. Не савјетује се примјена пароксетина
у комбинованој терапији са прекурсорима серотонина (као што су
L-триптофан, окситриптан), с обзиром на ризик од појаве серотонергичког
синдрома (погледати дио 4.3 „Контраиндикације“ и дио 4.5 „Интеракције са
другим љековима и друге врсте интеракција“).
Манија
Као и код примјене осталих антидепресива, савјетује се опрез приликом
примјене пароксетина код пацијената са манијом у анамнези. Код
пацијената код којих болест улази у маничну фазу, неопходно је прекинути
примјену пароксетина.
Оштећење бубрега/јетре
Савјетује се опрез приликом примјене лијека код пацијената са тешким
оштећењем бубрега или са оштећењем јетре (погледати дио 4.2 „Дозирање и
начин примјене“).
Дијабетес
Код пацијената обољелих од дијабетеса, примјена SSRI може измијенити
контролу гликемије. Може бити потребна корекција дозе инсулина и/или
оралног хипогликемика. Додатно, спроведене студије показују да може доћи
до повећања нивоа глукозе у крви приликом истовремене примјене
пароксетина и правастатина (погледати дио 4.5).
Епилепсија
Као и код примјене осталих антидепресива, савјетује се опрез приликом
примјене пароксетина код пацијената обољелих од епилепсије.
Напади
Укупна инциденца појаве напада код пацијената који користе пароксетин је
мања од 0.1%. Уколико дође до појаве напада, потребно је прекинути
примјену лијека.
Електроконвулзивна терапија (ЕКТ)
Постоји мало клиничког искуства о истовременој примјени пароксетина и
ЕКТ.
Глауком
Као и код примјене осталих SSRI, пароксетин може изазвати мидријазу и
савјетује се опрез приликом примјене пароксетина код пацијената са
глаукомом усљед сужења очног угла или глаукомом у анамнези.
Кардиолошка стања
Савјетује се примјена уобичајених мјера опреза приликом примјене лијека
код пацијената са кардиолошким обољењима.
Продужење QT интервала
Tоком постмаркетиншког периода пријављени су случајеви продужења QT
интервала.
Пароксетин треба примјењивати са опрезом код пацијената са породичном
анамнезом продужења QT интервала, приликом истовремене употребе
антиаритмика или других љекова који потенцијално могу да продуже QT
интервал, релевантних већ постојећих кардиоваскуларних обољења као што
су срчана инсуфицијенција, исхемијска болест срца, срчани блок или
вентрикуларне аритмије, брадикардијa, и хипокалијемијa или
хипомагнезијемијa (погледати дјелове 4.3 ,,Контраиндикације и 4.5
,,Интеракције са другим љековима и друге врсте интеракција’’).
Хипонатријемија
Појава хипонатријемије је ријетко пријављивана, претежно код старијих
особа. Потребан је опрез приликом примјене лијека код пацијената са
повећаним ризиком од развоја хипонатријемије, нпр. у случају истовремене
примјене љекова и цирозе. Хипонатријемија се најчешће стабилизује након
прекида примјене пароксетина.
Крварење
Постоје извјештаји о поремећајима крварења на нивоу коже, као што су
екхимозе и пурпура који су били удружени са примјеном SSRI. Пријављене
су остале хеморагијске манифестације, нпр. гастроинтестиналне и
гинеколошке хеморагије. Старији пацијенти могу бити под повећаним
ризиком од догађаја хеморагија који нијесу повезани са менструацијом.
SSRI/SNRI могу повећати ризик од постпарталног крварења (погледати
дјелове 4.6 и 4.8).
Препоручује се опрез приликом истовремене примјене SSRI и оралних
антикоагуланаса (љекови за које је познато да утичу на функцију
тромбоцита) или других љекова који могу појачати ризик од појаве
крварења код пацијената (нпр. атипични антипсихотици као што је:
клозапин, фенотиазини, већина TSA, ацетилсалицилна кисјелина, NSAIL,
COX-2 инхибитори), као и код пацијената са анамнезом поремећаја крварења
или стања која могу предиспонирати крварење (погледати дио 4.8).
Интеракција са тамоксифеном
Пароксетин, снажни инхибитор CYP2D6, може довести до смањења
концентрације ендоксифена, једног од најзначајнијих активних метаболита
тамоксифена. Стога, примјену пароксетина треба избјегавати током
терапије тамоксифеном кад год је то могуће (погледати дио 4.5).
Симптоми обуставе лијека који се могу јавити након прекида примјене
пароксетина
Појава симптома обуставе лијека који се јављају након престанка примјене
пароксетина је честа, нарочито након изненадног прекида лијечења
(погледати дио 4.8 „Нежељена дејства“). У клиничким испитивањима, код
30% пацијената лијечених пароксетином забиљежена је појава нежељених
дејстава након прекида лијечења, у поређењу са 20% пацијената код којих
је примијењен плацебо. Симптоми обуставе лијека који се јављају нијесу
идентични симптомима који настају након примјене лијека који изазива
зависност или на који се пацијент навикао.
Ризик од појаве симптома обуставе лијека може зависити од неколико
фактора, укључујући дужину трајања лијечења и примијењену дозу лијека,
као и брзину којом се смањује доза.
Пријављена је појава вртоглавице, чулних поремећаја (укључујући
парестезије, сензације сличне електрошоку и тинитус), поремећаја сна
(укључујући интензивне снове), агитације или анксиозности, мучнине,
тремора, конфузности, знојења, главобоље, дијареје, палпитација,
емоционалне нестабилности, иритабилности и визуелних поремећаја.
Наведени симптоми су најчешће благи до умјерени, међутим, код неких
пацијената могу бити већег интезитета. Обично се јављају унутар првих
неколико дана након прекида лијечења, али постоје веома ријетки
извјештаји о појави наведених симптома код пацијената који су непажњом
пропустили примјену дозе. Наведени симптоми су најчешће ограниченог
трајања и обично се повлаче унутар периода од двије недјеље, мада код
појединих особа могу трајати и дуже (2-3 мјесеца или дуже). Стога се
савјетује да се доза пароксетина постепено смањује током периода од
неколико недјеља или мјесеци до прекида терапије, у складу са потребама
пацијента (погледати „Симптоми обуставе лијека који се могу јавити
приликом прекида примјене пароксетина“, дио 4.2 „Дозирање и начин
примјене“).
Сексуална дисфункција
Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (SSRI) могу
изазвати симптоме сексуалне дисфункције (погледати дио 4.8). Забиљежена
је дуготрајна сексуална дисфункција, гдје се симптоми настављају и поред
прекида примјене SSRI.
Помоћне супстанце
Овај лијек садржи лактозу. Пацијенти са ријетким насљедним проблемима
интолеранције на галактозу, укупном дефицијенцијом лактозе или
глукоза-галактоза малапсорпцијом, не би требало да узимају овај лијек.
Овај лијек садржи мање од 1 mmol натријума (23 mg) по таблети, тј.
суштински је без натријума.
4.5. Интеракције са другим љековима и друге врсте интеракција
Серотонергички љекови
Као и при примјени осталих SSRI љекова, истовремена примјена са
серотонергичким љековима може довести до појаве 5-HT удружених дејстава
(серотонински синдром: погледати дио 4.4 „Посебна упозорења и мјере
опреза при употреби лијека“). Савјетује се опрез, уз пажљивије клиничко
праћење стања пацијента, у случају када се серотонергички љекови (као
што је: L-триптофан, триптани, трамадол, линезолид, метилтионин хлорид
(метиленско плаво), SSRI, литијум, петидин, бупренорфин и препарати
кантариона – Hypericum perforatum) примјењују у комбинованој терапији са
пароксетином. Такође, савјетује се опрез приликом истовремене примјене
са фентанилом у општој анестезији или у терапији хроничног бола.
Контраиндикована је истовремена примјена пароксетина и инхибитора МАО
због ризика од настанка серотонинског синдрома (погледати дио 4.3
„Контраиндикације“).
Пимозид
Студија примјене појединачне ниске дозе (2 mg) пимозида у комбинованој
терапији са 60 mg пароксетина показала је повећање нивоа пимозида у
просјеку 2.5 пута. Наведена појава се може објаснити познатим CYP2D6
инхибиторним својствима пароксетина. Захваљујући малом терапијском
индексу пимозида и његовој познатој карактеристици да продужава QТ
сегмент, контраиндикована је истовремена примјена пимозида и пароксетина
(погледати дио 4.3 „Контраиндикације“).
Љекови који продужавају QT интервал
Ризик од продужења QTc интервала и/или вентрикуларних аритмија (нпр.
Torsades de pointes) може бити повећан приликом истовремене примјене
других љекова који продужавају QTc интервал (нпр. неки антипсихотици)
(погледати дио 4.4 ,,Посебна упозорења и мјере опреза при употреби
лијека’’). Истовремена примјена тиоридазина и пароксетина је
контраиндикована, јер као и код других љекова који инхибирају ензим
јетре CYP450 2D6, пароксетин може да повећа концетрацију тиоридазина у
плазми што може продужити QT интервал (погледати дио
4.3„Контраиндикације“).
Ензими који учествују у метаболизму лијека
На метаболизам и фармакокинетику пароксетина може утицати индукција или
инхибиција ензима који учествују у метаболизму лијека.
Када се пароксетин примјењује истовремено са љековима за које је познато
да су инхибитори ензима који учествују у метаболизму љекова, неопходно
је размотрити могућност примјене пароксетина у најнижој расположивој
дози.
Не сматра се да је неопходно подешавање иницијалне дозе када се лијек
примјењује истовремено са љековима који су познати индуктори ензима који
учествују у метаболизму љекова (нпр. карбамазепином, рифампицином,
фенобарбитоном, фенитоином), или са фосампренавиром/ритонавиром. Свако
подешавање дозе пароксетина (након започињања или након прекида примјене
индуктора ензима) потребно је да буде усаглашено са клиничким дејством
терапије (подношљивост и ефикасност).
Неуромускуларни блокатори
Примјена SSRI може смањити активност холинестеразе у плазми, што може
довести до продужења активности неуромускуларне блокаде мивакуријума и
суксаметонијума.
Фосампренавир/ритонавир
Истовремена примјена фосампренавира/ритонавира 700/100 mg два пута
дневно са пароксетином у дози од 20 mg дневно, код здравих добровољаца
током периода од 10 дана, значајно је смањила ниво пароксетина у плазми
за отприлике 55%. Нивои фосампренавира/ритонавира у плазми током
истовремене примјене са пароксетином били су слични референтним
вриједностима у другим истраживањима, указујући да пароксетин није имао
значајан утицај на метаболизам фосампренавира/ритонавира. Нема доступних
података о ефектима дуготрајне примјене пароксетина и
фосампренавира/ритонавира током периода дужег од 10 дана.
Проциклидин
Свакодневна примјена пароксетина значајно повећава нивое проциклидина у
плазми. Потребно је смањити дозу проциклидина уколико дође до појаве
антихолинергичких ефеката.
Антиконвулзиви
Карбамазепин, фенитоин, натријум валпроат: Сматра се да истовремена
примјена наведених љекова нема утицаја на фармакокинетички/динамички
профил код пацијената обољелих од епилепсије.
CYP2D6 инхибиторни потенцијал пароксетина
Као и остали антидепресиви, укључујући и остале SSRI љекове, пароксетин
инхибира хепатички цитохром P450 ензим CYP2D6. Инхибиција ензима CYP2D6
може довести до повећања концентрације у плазми љекова који се
примјењују истовремено, а који се метаболишу помоћу наведеног ензима. У
наведене љекове спадају: одређени трициклични антидепресиви (нпр.
кломипрамин, нортриптилин и дезипрамин), фенотиазински неуролептици
(нпр. перфеназин и тиоридазин, погледати дио 4.3 „Контраиндикације“ и
дио ,,Љекови који продужавају QT интервал” у дијелу 4.5 ,,Интеракције са
другим љековима и друге врсте интеракција’’), рисперидон, атомоксетин,
одређени антиаритмици типа 1С (нпр. пропафенон и флекаинид) и
метопролол. Не препоручује се примјена пароксетина у комбинованој
терапији са метопрололом у терапији срчане инсуфицијенције, због уског
терапијског индекса метопролола у наведеној индикацији.
У литератури, забиљежене су фармакокинетичке интеракције између CYP2D6
инхибитора и тамоксифена, које показују 65-75% смањења концентрације у
плазми једног од најактивнијих облика тамоксифена, ендоксифена.
У неким студијама приказано је смањење активности тамоксифена приликом
истовремене примјене са појединим SSRI антидепресивима. С обзиром да се
смањење ефикасности тамоксифена не може искључити, потребно је избјећи
истовремену примјену са потентним CYP2D6 инхибиторима, укључујући и
пароксетин, кад год је то могуће (погледати дио 4.4).
Алкохол
Као и при примјени осталих психотропних љекова, неопходно је савјетовати
пацијенте да избјегавају конзумирање алкохола током терапије
пароксетином.
Орални антикоагуланси
Могућа је појава фармакодинамичке интеракције између пароксетина и
оралних антикоагуланаса. Истовремена примјена пароксетина и оралних
антикоагуланаса може довести до појачања антикоагулантне активности и
ризика од крварења. Стога се савјетује опрез приликом примјене
пароксетина код пацијената на терапији оралним антикоагулансима
(погледати дио 4.4 „Посебна упозорења и мјере опреза при употреби
лијека“).
НСАИЛ, ацетилсалицилна кисјелина и остали антитромботички препарати
Могућа је појава фармакодинамичке интеракције између пароксетина и
НСАИЛ/ацетилсалицилне кисјелине. Истовремена примјена пароксетина и
НСАИЛ/ацетилсалицилне кисјелине може довести до повећаног ризика од
крварења (погледати дио 4.4 „Посебна упозорења и мјере опреза при
употреби лијека“).
Савјетује се опрез код пацијената који употребљавају SSRI истовремено са
оралним антикоагулансима, љековима за које је познато да утичу на
функцију тромбоцита или повећавају ризик од крварења (нпр. атипични
антипсихотици као што је: клозапин, фенотиазини, већина TCA,
ацетилсалицилна кисјелина, НСАИЛ, COX-2 инхибитори), као и код
пацијената са анамнезом поремећаја крварења или стањима која
представљају предиспозицију за крварење.
Правастатин
Интеракција између пароксетина и правастатина уочена је у студијама које
указују да истовремена примјена пароксетина и правастатина може довести
до повећања нивоа глукозе у крви. Пацијенти са дијабетес мелитусом, који
су на истовременој терапији пароксетином и правастатином, могу
захтијевати подешавање дозе оралних хипогликемика и/или инсулина
(погледати дио 4.4).
4.6. Плодност, трудноћа и дојење
Трудноћа
Поједине епидемиолошке студије указују на повећани ризик од појаве
конгениталних малформација, посебно кардиоваскуларне природе (нпр.
вентрикуларног и атријалног септалног дефекта), удружен са примјеном
пароксетина током првог триместра трудноће. Механизам наведене појаве
није познат. Подаци указују да је ризик од појаве кардиоваскуларног
дефекта код новорођенчета мајке која је била на терапији пароксетином
током трудноће мањи од 2/100, у поређењу са очекиваним процентом појаве
наведених дефеката у општој популацији од приближно 1/100.
Примјена пароксетина током трудноће савјетује се само у случају када је
строго индикована. Потребно је да љекар који прописује лијек процијени
могућност примјене алтернативне терапије код жена које су у другом стању
или које планирају трудноћу. Потребно је избјегавати изненадни прекид
терапије током трудноће (погледати „Симптоми обуставе лијека који се
могу јавити приликом прекида примјене пароксетина“, дио 4.2 „Дозирање и
начин примјене“).
Опсервациони подаци указују на повећан ризик (мање него двострук) од
постпарталног крварења након изложености SSRI/SNRI током мјесеца који
претходи рођењу (погледати дјелове 4.4, 4.8).
Неопходно је пратити стање новорођенчади у случају да се настави
примјена пароксетина код мајки у каснијим стадијумима трудноће, посебно
током трећег триместра.
Могућа је појава сљедећих симптома код новорођенчади чије су мајке
примале пароксетин у каснијим стадијумима трудноће: респираторни
дистрес, цијаноза, апнеа, напади, температурна нестабилност, отежана
исхрана, повраћање, хипогликемија, хипертонија, хипотонија,
хиперрефлексија, тремор, нервоза, иритабилност, летаргија, неутјешно
плакање, сомноленција и тешкоће са спавањем. Наведени симптоми могу бити
посљедица серотонергичког дејства или симптома обуставе лијека. У већини
случајева, компликације се јављају одмах или непосредно, током 24 сата,
након порођаја.
Епидемиолошке студије су показале да је примјена SSRI (укључујући
пароксетин) током трудноће, посебно примјена у касној трудноћи, била
повезана са повишеним ризиком од настанка перзистентне плућне
хипертензије новорођенчади (PPHN). Пријављен је повишени ризик, са
учесталошћу од око 5 случајева на 1000 трудноћа. У општој популацији,
учесталост појаве PPHN износи 1 до 2 случаја на 1000 трудноћа.
Истраживања на животињама су показала репродуктивну токсичност, али
нијесу указивала на штетна дејства када је у питању трудноћа,
ембрионално/фетални развој, порођај или постнатални развој (погледати
дио 5.3 „Претклинички подаци о безбједности лијека“).
Дојење
У хумано млијеко се излучују мале количине пароксетина. На основу
објављених студија, серумске концентрације лијека код одојчади биле су
немјерљиве (< 2 нанограма/ml) или веома ниске (< 4 нанограма/ml) и
нијесу уочена дејства лијека код наведене одојчади. Дојење се може
разматрати, с обзиром на то да се не очекује појава било каквих
дејстава.
Плодност
Подаци добијени у испитивањима на животињама показали су да пароксетин
може утицати на квалитет сперме (погледати дио 5.3). Подаци добијени in
vitro са хуманим материјалом, могу указати на утицај на квалитет сперме,
међутим, извјештаји примјене појединих љекова из групе SSRI (укључујући
пароксетин) код људи показали су да је наведени утицај на квалитет
сперме реверзибилан.
Утицај на хумани фертилитет није примијећен до сада.
4.7. Утицај на способност управљања возилима и руковање машинама
Клиничко искуство је показало да лијечење пароксетином није удружено са
поремећајем когнитивне или психомоторне функције. Међутим, као и
приликом примјене осталих психоактивних љекова, неопходно је
посавјетовати пацијенте на опрез приликом управљања моторним возилом и
руковања машинама.
Иако пароксетин не појачава поремећај менталних и моторних функција
изазван дејством алкохола, не савјетује се истовремена употреба
пароксетина и алкохола.
4.8. Нежељена дејства
Могуће је да приликом континуиране примјене лијека дође до смањења
интензитета и учесталости неких од ниже наведених нежељених дејстава,
тако да обично не долази до прекида лијечења. Нежељена дејства лијека
наведена су у даљем тексту према класи система органа и учесталости
јављања. Учесталост јављања нежељених дејстава је дефинисана на сљедећи
начин:
- веома често (≥1/10)
- често (≥ 1/100 до < 1/10)
- повремено (≥ 1/1000 до < 1/100)
- ријетко (≥ 1/10 000 до < 1/1000)
- веома ријетко (< 1/10 000), укључујући појединачне пријаве
- непознато (не може се процијенити на основу доступних података).
Поремећаји крви и лимфног система
Повремено: леукопенија, абнормално крварење, претежно коже и мукозних
мембрана (углавном екхимозе и гинеколошка крварења).
Веома ријетко: тромбоцитопенија.
Поремећаји имуног система
Веома ријетко: тешке и потенцијално фаталне алергијске реакције
(укључујући анафилактоидне реакције и ангиоедем).
Ендокрини поремећаји
Веома ријетко: синдром неадекватне секреције антидиуретског хормона
(SIADH).
Поремећаји метаболизма и исхране
Често: повећање нивоа холестерола, смањење апетита
Повремено: измијењена контрола гликемије пријављена је код пацијената са
дијабетесом (погледати дио 4.4).
Ријетко: хипонатријемија. Појава хипонатријемије пријављивана је
претежно код старијих пацијената и понекад је била узрокована синдромом
неадекватне секреције антидиуретског хормона (SIADH).
Психијатријски поремећаји
Често: сомноленција, несаница, агитираност, абнормални снови (укључујући
ноћне море).
Повремено: конфузија, халуцинације.
Ријетко: маничне реакције, анксиозност, деперсонализација, панични
напади, акатизија (погледати дио 4.4)
Непозната учесталост: суицидалне идеје, суицидално понашање, агресија,
бруксизам.
Случајеви суицидалних идеја и суицидалног понашања пријављени су током
лијечења пароксетином или непосредно након прекида примјене лијека
(погледати дио 4.4).
Случајеви агресије су забиљежени на основу постмаркетиншког искуства.
Појава наведених симптома такође може бити посљедица примарног обољења.
Поремећаји нервног система
Често: вртоглавица, тремор, главобоља, поремећај концентрације.
Повремено: екстрапирамидални поремећаји.
Ријетко: конвулзије, синдром немирних ногу.
Веома ријетко: серотонински синдром (симптоми могу да укључују:
агитираност, конфузију, дијафорезу, халуцинације, хиперрефлексију,
миоклонус, дрхтавицу, тахикардију и тремор).
Извјештаји о екстрапирамидалним поремећајима који укључују орофацијалну
дистонију пријављени су код пацијената са пратећим поремећајима
моторике, или код којих је примијењена неуролептичка терапија.
Поремећаји ока
Често: замагљење вида.
Повремено: мидријаза (погледати дио 4.4 „Посебна упозорења и мјере
опреза при употреби лијека“).
Веома ријетко: акутни глауком.
Поремећаји уха и лабиринта
Непозната учесталост: тинитус.
Кардиолошки поремећаји
Повремено: синусна тахикардија
Ријетко: брадикардија.
Васкуларни поремећаји
Повремено: пролазно повишење или смањење крвног притиска, постурална
хипотензија.
Пролазна повишења или смањења крвног притиска након примјене пароксетина
пријављена су обично код пацијената са претходно постојећом
хипертензијом или анксиозношћу.
Респираторни, торакални и медијастинални поремећаји
Често: зијевање.
Гастроинтестинални поремећаји
Веома често: мучнина.
Често: констипација, дијареја, повраћање, сува уста.
Веома ријетко: гастроинтестинално крварење.
Непозната учесталост: микроскопски колитис.
Хепатобилијарни поремећаји
Ријетко: повећање вриједности хепатичких ензима.
Веома ријетко: хепатички поремећаји (као што је хепатитис, понекад
удружен са жутицом и/или оштећењем функције јетре).
Пријављено је повећање вриједности хепатичких ензима. Постмаркетиншки
извјештаји о хепатичким поремећајима (као што је хепатитис, понекад
удружен са жутицом и/или оштећењем функције јетре) јављали су се веома
ријетко. Потребно је размотрити прекид примјене пароксетина уколико се
јави пролонгирано повећање вриједности тестова функције јетре.
Поремећаји коже и поткожног ткива
Често: знојење.
Повремено: кожни осип, свраб.
Веома ријетко: тешке кожне реакције (укључујући erythema mulitforme,
Stevens-Johnson-ов синдром и токсичну епидермалну некролизу),
уртикарија, фотосензитивне реакције.
Поремећаји бубрега и уринарног система
Повремено: уринарна ретенција, уринарна инконтиненција.
Поремећаји репродуктивног система и дојки
Веома често: сексуална дисфункција.
Ријетко: хиперпролактинемија/галактореја, менструални поремећаји
(укључујући менорагију, метрорагију, аменореју, одложени и нередован
циклус).
Веома ријетко: пријапизам.
Непознато: поспартално крварење*
*Поспартално крварење је пријављено за терапијску групу SSRI/SNRI
(погледати дјелове 4.4, 4.6).
Поремећаји мишићно-коштаног система и везивног ткива
Ријетко: артралгија, миалгија.
Епидемиолошке студије, спроведене углавном на пацијентима старости 50
година и старијима, показују повећан ризик од фрактуре костију код
пацијената који су на терапији љековима из групе SSRI и TCA. Механизам
који доводи до наведене појаве није познат.
Општи поремећаји и реакције на мјесту примјене
Често: астенија, повећање тјелесне масе.
Веома ријетко: периферни едем.
СИМПТОМИ ОБУСТАВЕ ЛИЈЕКА КОЈИ СЕ МОГУ ЈАВИТИ НАКОН ПРЕКИДА ПРИМЈЕНЕ
ПАРОКСЕТИНА
Често: вртоглавица, поремећаји функције чула, поремећаји сна,
анксиoзност, главобоља.
Повремено: агитираност, мучнина, тремор, конфузија, знојење, емоционална
нестабилност, поремећаји вида, палпитације, дијареја, иритабилност.
Прекид примјене пароксетина (посебно изненадан) обично доводи до појаве
симптома обуставе лијека. Пријављена је појава вртоглавице, поремећаја
функције чула (укључујући: парестезију, сензације сличне електрошоку и
тинитус), поремећаја сна (укључујући интензивне снове), агитираности
или: анксиозности, мучнине, тремора, конфузије, знојења, главобоље,
дијареје, палпитација, емоционалне нестабилности, иритабилности и
визуелних поремећаја.
Наведени догађаји су најчешће благи до умјерени и ограниченог трајања,
међутим, код неких пацијената могу постати тешки и/или продуженог
трајања. Стога, када престане потреба за даљом примјеном пароксетина,
савјетује се прекид примјене лијека постепеним снижавањем дозе
(погледати дио 4.2 „Дозирање и начин примјене“ и дио 4.4 „Посебна
упозорења и мјере опреза при употреби лијека“).
НЕЖЕЉЕНА ДЕЈСТВА ИЗ ПЕДИЈАТРИЈСКИХ КЛИНИЧКИХ ИСПИТИВАЊА
Забиљежени су сљедећи нежељени догађаји:
Повећање учесталости суицидалног понашања (укључујући покушаје суицида и
суицидалне мисли), самоповређивање и појачано непријатељско понашање.
Суицидалне мисли и покушаји суицида углавном су примијећени у клиничким
испитивањима код адолесцената обољелих од великог депресивног
поремећаја. Појачано непријатељско понашање је посебно било изражено код
дјеце са опсесивно компулзивним поремећајем, посебно код дјеце млађе од
12 година.
Примијећени су и додатни догађаји: смањен апетит, тремор, знојење,
хиперкинезија, узнемиреност, емоционална нестабилност (укључујући плач и
промјене расположења), нежељени догађаји повезани са крварењем, прије
свега на нивоу коже и слузокоже.
Догађаји који су примијећени након обустављања/смањивања дозе
пароксетина су: емотивна нестабилност (укључујући плакање, промјене
расположења, самоповређивање, размишљања о самоубиству и покушаји
самоубиства), нервоза, вртоглавица, мучнина, бол у абдомену (погледати
дио 4.4 „Посебна упозорења и мјере опреза при употреби лијека“).
За више информација о педијатријским клиничким испитивањима погледати
дио 5.1.
Пријављивање сумњи на нежељена дејства
Пријављивање нежељених дејстава након добијања дозволе је од великог
значаја јер обезбјеђује континуирано праћење односа корист/ризик
примјене лијека. Здравствени радници треба да пријаве сваку сумњу на
нежељено дејство овог лијека Институту за љекове и медицинска средства
(CInMED):
Институт за љекове и медицинска средства
Одјељење за фармаковигиланцу
Булевар Ивана Црнојевића 64а, 81000 Подгорица
тел: +382 (0) 20 310 280
фаx:+382 (0) 20 310 581
www.cinmed.mе
nezeljenadejstva@cinmed.mе
путем ИС здравствене заштите
QR код за online пријаву сумње на нежељено дејство лијека:
[]
4.9. Предозирање
Симптоми и знаци
На основу доступних података о предозирању пароксетина доказан је широки
безбједносни профил.
Искуство са предозирањем пароксетином указало је на појаву грознице и
невољних мишићних контракција, поред симптома наведених у дијелу 4.8
„Нежељена дејства“. Чак и након примјене појединачних доза до 2000 mg,
опоравак пацијената протекао је углавном без озбиљних посљедица.
Повремено су пријављивани догађаји као што су кома или ЕКГ промјене,
веома ријетко са фаталним исходом, али углавном приликом примјене
пароксетина истовремено са другим психотропним љековима, са или без
алкохола.
Терапија
Није познат специфичан антидот.
Терапија треба да обухвата примјену општих мјера које се предузимају у
терапији предозирања било којим антидепресивом. Може се размотрити
примјена 20-30 g активног угља, уколико је могуће, у року од неколико
сати након уноса превелике дозе, како би се смањила ресорпција
пароксетина. Индикована је примјена супортивне његе уз често праћење
виталних знакова и пажљиву опсервацију пацијента. Потребно је да
лијечење пацијента буде у складу са клиничким индикацијама.
5. ФАРМАКОЛОШКИ ПОДАЦИ
5.1. Фармакодинамски подаци
Фармакотерапијска група: антидепресиви; селективни инхибитори поновног
преузимања серотонина
АТЦ код: N06AB05
Механизам дејства
Пароксетин је потентни и селективни инхибитор преузимања
5-хидрокситриптамина (5-HT, серотонин) и сматра се да је његово
антидепресивно дејство и ефикасност у терапији опсесивно- компулзивног
поремећаја, социјалног анксиозног поремећаја/социјалне фобије,
генерализованог анксиозног поремећаја, посттрауматског стресног
поремећаја и паничног поремећаја, повезано са специфичном инхибицијом
преузимања 5-HT у неуронима мозга.
Пароксетин није хемијски сродан трицикличним, тетрацикличним и осталим
доступним антидепресивима.
Пароксетин има низак афинитет за мускаринске холинергичке рецепторе, и
студије на животињама су показале само слаба антихолинергичка својства
пароксетина.
У складу са наведеном селективном активношћу, in vitro студије су
показале да, за разлику од трицикличних антидепресива, пароксетин има
мали афинитет за алфа-1, алфа-2 и бета-адренорецепторе, допаминске (D2),
5-HT1 сличне, 5-HT2 и хистаминске (H1) рецепторе. Овај недостатак
интеракције са постсинаптичким рецепторима in vitro потврђен је у in
vivo студијама, које указују на недостатак ЦНС-депресорних и
хипотензивних својстава.
Фармакодинамска дејства
Пароксетин не нарушава психомоторну функцију и не потенцира депресорна
дејства етанола.
Као и остали селективни инхибитори преузимања 5-HT, пароксетин изазива
симптоме изразите стимулације 5-HT рецептора код животиња код којих су
претходно примијењени инхибитори моноаминооксидазе (МАО) или триптофан.
Бихејвиоралне и ЕЕГ студије указују да је пароксетин слабо активан у
дозама вишим од потребних за инхибицију преузимања 5- HT. Својства
активног пароксетина нијесу амфетамину слична по својој природи.
Студије на животињама указују да кардиоваскуларни систем добро толерише
пароксетин. Након примјене код здравих особа, пароксетин не доводи до
клинички значајних промјена у крвном притиску, срчаној фреквенци и
ЕКГ-у.
Студије показују да, насупрот антидепресивима који инхибирају преузимање
норадреналина, пароксетин има много мању склоност за инхибицију
антихипертензивних дејстава гванетидина.
У поређењу са стандардним антидепресивима, пароксетин показује сличну
ефикасност у лијечењу депресивних поремећаја.
Такође постоје докази о могућој терапијској вриједности пароксетина код
пацијената код којих није постигнут одговор на стандардну антидепресивну
терапију.
Примјена пароксетина у јутарњим часовима нема штетан утицај на квалитет
или на дужину спавања. Штавише, вјероватно је да ће код пацијената доћи
до побољшања сна као одговор на терапију пароксетином.
Анализа суицидалности код одраслих пацијената
Пароксетин специфична анализа плацебо контролисаних истраживања одраслих
особа са психијатријским поремећајима показала је већу учесталост
суицидалног понашања младих одраслих особа (старости од 18-24 година)
којима је примијењена терапија пароксетином, у поређењу са плацебо
групом (2.19% насупрот 0.92%). У старијим старосним групама није уочено
наведено повећање. Код одраслих особа са великом депресивном епизодом (у
свим старосним групама) дошло је до повећања учесталости суицидалног
понашања код пацијената на терапији пароксетином, у поређењу са плацебо
групом (0.32% насупрот 0.05%); сви наведени догађаји били су покушаји
суицида. Међутим, већина покушаја суицида у групи на пароксетину (8 од
11) јавила се у групи млађих одраслих особа (такође погледати дио 4.4).
Дозно зависни терапијски одговор
У студијама са фиксном дозом лијека, крива дозно зависног терапијског
одговора је равна, не указујући на предности примјене виших доза лијека
од препоручених, у смислу веће ефикасности. Међутим, клинички подаци
указују да повећање дозе титрацијом може бити од користи за поједине
пацијенте.
Дуготрајна ефикасност
У 52-недјељној студији терапије одржавања са протоколом превенције
релапса, показана је дуготрајна ефикасност пароксетина у лијечењу
депресије: релапс се јавио код 12% пацијената код којих је примијењен
пароксетин (20-40 mg дневно), насупрот 28% пацијената код којих је
примијењен плацебо.
Дуготрајна ефикасност пароксетина у лијечењу опсесивно компулзивног
поремећаја била је испитивана у три 24-недјељне студије терапије
одржавања са протоколом превенције релапса. У једној од три студије
добијена је значајна разлика у учесталости појаве релапса између групе
на пароксетину (38%) и групе на плацебу (59%).
Дуготрајна ефикасност пароксетина у лијечењу паничног поремећаја била је
испитивана у 24-недјељној студији терапије одржавања са протоколом
превенције релапса: 5% пацијената код којих је примијењен пароксетин
(10-40 mg дневно) имало је релапс, насупрот 30% пацијената код којих је
примијењен плацебо. Наведене резултате подржала је 36-недјељна студија
терапије одржавања.
Није довољно утврђена дуготрајна ефикасност пароксетина у лијечењу
поремећаја са социјалном анксиозношћу, генерализованог анксиозног
поремећаја и посттрауматског стресног поремећаја.
Нежељена дејства из педијатријских клиничких испитивања
У краткотрајним (10-12 недјеља) клиничким испитивањима код дјеце и
адолесцената, уочена је појава ниже наведених нежељених дејстава код
пацијената лијечених пароксетином, са учесталошћу од најмање 2% и у
најмање двоструко већем проценту понављања у односу на плацебо: повећање
учесталости суицидалног понашања (укључујући покушаје суицида и
суицидалне мисли), самоповређивање и појачано непријатељско понашање.
Суицидалне мисли и покушаји суицида уочени су углавном у клиничким
испитивањима код адолесцената обољелих од великог депресивног
поремећаја. Појачано непријатељско понашање је посебно било изражено код
дјеце са опсесивно компулзивним поремећајем, изразито код дјеце млађе од
12 година. Догађаји који су се чешће могли уочити у групи на пароксетину
у поређењу са групом на плацебу су: смањење апетита, тремор, знојење,
хиперкинезија, агитираност, емоционална нестабилност (укључујући плач и
промјене расположења).
У студијама у којима је примијењен протокол са постепеним смањењем дозе,
пријављена је појава ниже наведених симптома током фазе смањења дозе или
након прекида примјене пароксетина, са учесталошћу од најмање 2% и у
најмање двоструко већем проценту понављања у односу на плацебо:
емоционална нестабилност (укључујући плач и промјене расположења,
самоповређивање, суицидалне мисли и покушаје суицида), нервоза,
вртоглавица, мучнина и абдоминални бол (погледати дио 4.4 „Посебна
упозорења и мјере опреза при употреби лијека“).
У пет студија са паралелним групама у трајању терапије од осам недјеља
до осам мјесеци, примијећена су нежељена дејства повезана са крварењем,
прије свега на нивоу коже и слузокоже, код пацијената лијечених
пароксетином са учесталошћу од 1.74%, у поређењу са 0.74% пацијената
који су добијали плацебо.
5.2. Фармакокинетички подаци
Ресорпција
Након оралне примјене, пароксетин се добро ресорбује и подлијеже
метаболизму првог пролаза. Због метоболизма првог пролаза, количина
пароксетина доступна у системској циркулацији је мања од ресорбоване у
гастроинтестиналном тракту. Приликом повећаног оптерећења организма
већом појединачном дозом или примјеном више појединачних доза, јављају
се парцијална сатурација првог пролаза и смањен клиренс у плазми.
Као посљедица наведеног долази до непропорционалног повећања
концентрације пароксетина у плазми, промјене константних вриједности
фармакокинетичких параметара са посљедичном нелинеарном кинетиком
лијека. Међутим, нелинеарност је углавном мала и ограничена је на особе
код којих се постижу ниске концентрације лијека у плазми при примјени
ниских доза.
Системске концентрације у стању динамичке равнотеже постижу се 7 до 14
дана након почетка примјене лијека, уз помоћ облика са тренутним или
контролисаним ослобађањем. Није показано да се фармакокинетика лијека
мијења током дуготрајне терапије.
Дистрибуција
Пароксетин се у великој мјери дистрибуира у ткивима, док
фармакокинетички прорачуни показују да се свега 1% укупног пароксетина у
тијелу налази у плазми.
При примјени лијека у терапијским концентрацијама, приближно 95%
присутног пароксетина се везује за протеине.
Није утврђена корелација између концентрације пароксетина у плазми и
клиничког дејства (нежељени догађаји и ефикасност).
Биотрансформација
Главни метаболити пароксетина су поларизовани и коњуговани производи
оксидације и метилације, који се брзо излучују. На основу релативног
недостатка њихове фармаколошке активности, није вјероватно да они
доприносе терапијским дејствима пароксетина.
Метаболизам не утиче на селективну активност пароксетина у преузимању
5-HT у неуронима.
Елиминација
Уринарна екскреција непромијењеног пароксетина је обично мања од 2%
примијењене дозе, док је метаболита 64% дозе. Приближно 36% дозе се
излучује путем фецеса, вјероватно путем жучи, од чега непромијењени
пароксетин представља мање од 1% дозе. Пароксетин се на тај начин
елиминише готово у потпуности путем метаболизма.
Метаболичка екскреција је бифазна, при чему је она иницијално резултат
метаболизма првог пролаза, а потом је контролисана системском
елиминацијом пароксетина.
Полувријеме елиминације је промјенљиво, али углавном износи приближно 1
дан.
Посебне групе пацијената
Старије особе и особе са оштећењем бубрега/јетре
Повишене концентрације пароксетина у плазми јављају се код старијих
особа и код особа са тешким оштећењем бубрега или код особа са оштећењем
јетре, али опсег концентрација у плазми одговара оним код здравих
одраслих особа.
5.3. Претклинички подаци о безбједности
Токсиколошке студије су спроведене код резус мајмуна и албино пацова.
Метаболички пут лијека код обје врсте сличан је оном описаном код људи.
Као што се очекивало за липофилне амине, укључујући трицикличне
антидепресиве, откривена је фосфолипидоза код пацова. Фосфолипидоза није
уочена у студијама на приматима у трајању до једне године, при примјени
доза 6 пута виших од препорученог опсега клиничких доза.
Карциногенеза: Није показано туморигенично дејство пароксетина у
двогодишњим студијама спроведеним на мишевима и пацовима.
Генотоксичност: Генотоксичност није уочена у серији in vitro и in vivo
тестова.
Студије репродуктивне токсичности код пацова показале су да пароксетин
утиче на плодност мужјака и женки смањењем индекса плодности и стопе
трудноће. Код пацова је уочено повећање смртности младунаца и одложена
осификација. Каснија дејства су вјероватно повезана са матерналном
токсичношћу и не сматрају се посљедицом директног дејства на
фетус/неонатус.
6. ФАРМАЦЕУТСКИ ПОДАЦИ
6.1. Листа помоћних супстанци (ексципијенаса)
Таблетно језгро:
- калцијум хидрогенфосфат, дихидрат;
- лактоза монохидрат;
- натријум скроб гликолат (тип А);
- калцијум хидрогенфосфат;
- магнезијум стеарат.
Филм облога:
- Pakston, 20 mg, филм таблета: Оpadry white 15B58810 [титан диоксид (Е
171), хипромелоза, макрогол 400, полисорбат 80].
- Pakston, 30 mg, филм таблета: Оpadry blue 12B50610 [титан диоксид (Е
171), хипромелоза, макрогол 400, боја (Е 132), полисорбат 80].
6.2. Инкомпатибилности
Није примјенљиво.
6.3. Рок употребе
Четири (4) године.
6.4. Посебне мјере упозорења при чувању лијека
Лијек не захтијева посебне услове чувања.
6.5. Врста и садржај паковања
Tаблете су паковане у блистер паковање од PVC/PE/PVdC-Аl фолије. Сваки
блистер садржи 10 таблета.
Картонска кутија садржи 30 филм таблета (3 блистера) и Упутство за
лијек.
6.6. Посебне мјере опреза при одлагању материјала који треба одбацити
након примјене лијека (и друга упутства за руковање лијеком)
Нема посебних захтјева.
Сву неискоришћену количину лијека или отпадног материјала након његове
употребе треба уклонити у складу са важећим прописима.
7. НОСИЛАЦ ДОЗВОЛЕ
АЛКАЛОИД д.о.о. Подгорица
Ул. Светлане Кане Радевић бр. 3/V
81 000 Подгорица, Црна Гора
8. БРОЈ ДОЗВОЛЕ ЗА СТАВЉАЊЕ ЛИЈЕКА У ПРОМЕТ
Pakston, филм таблета, 20 mg, блистер, 30 (3x10) филм таблета:
2030/20/639-5458
Pakston, филм таблета, 30 mg, блистер, 30 (3x10) филм таблета:
2030/20/640-5459
9. ДАТУМ ПРВЕ ДОЗВОЛЕ/ОБНОВЕ ДОЗВОЛЕ ЗА СТАВЉАЊЕ ЛИЈЕКА У ПРОМЕТ
03.06.2020. године
10. ДАТУМ РЕВИЗИЈЕ
Јaнуaр, 2025. године
1. НАЗИВ ЛИЈЕКА
Pakston, 20 mg, филм таблета
Pakston, 30 mg, филм таблета
ИНН: пароксетин
2. КВАЛИТАТИВНИ И КВАНТИТАТИВНИ САСТАВ
Pakston, 20 mg, филм таблета
Једна филм таблета садржи 20 mg пароксетина (у облику пароксетин
хидрохлорид, хемихидрата).
Pakston, 30 mg, филм таблета
Једна филм таблета садржи 30 mg пароксетина (у облику пароксетин
хидрохлорид, хемихидрата).
Помоћна супстанца са потврђеним дејством:
Pakston, 20 mg, филм таблета
- лактоза монохидрат 10 mg
Pakston, 30 mg, филм таблета
- лактоза монохидрат 15 mg
За списак свих ексципијенаса, погледати дио 6.1.
3. ФАРМАЦЕУТСКИ ОБЛИК
Филм таблета.
Pakston, 20 mg, филм таблета
Биконвексне филм таблете облика капсуле, бијеле до бјеличасте боје, са
утиснутом ознаком ‘56’ са једне стране, а са подионом цртом и утиснутом
ознаком ‘С’ са друге стране.
Таблета се може подијелити на једнаке дозе.
Pakston, 30 mg, филм таблета
Биконвексне филм таблете облика капсуле, плаве боје са утиснутом ознаком
‘F’ са једне стране и са утиснутом ознаком ‘12’ са друге стране.
4. КЛИНИЧКИ ПОДАЦИ
4.1. Терапијске индикације
Лијек Pakston се користи у терапији:
- велике депресивне епизоде;
- опсесивно-компулзивног поремећаја;
- паничног поремећаја са или без агорафобије;
- социјалног анксиозног поремећаја/социјалне фобије;
- генерализованог анксиозног поремећаја;
- посттрауматског стресног поремећаја;
4.2. Дозирање и начин примјене
Дозирање
ВЕЛИКА ДЕПРЕСИВНА ЕПИЗОДА
Препоручена доза износи 20 mg дневно. Генерално, побољшање стања
пацијента наступа након недјељу дана од почетка примјене терапије, али
може постати примjетно тек од друге недјеље терапије.
Као и при примјени других антидепресива, након адекватне клиничке
процјене, потребно је поново размотрити и прилагодити дозу лијека унутар
3 до 4 недјеље од почетка примјене терапије и након тога, уколико је
неопходно. Код пацијената са слабијим клиничким одговором на терапију
дозом од 20 mg лијека дневно, доза се може постепено повећавати за по 10
mg до максималне дневне дозе од 50 mg, у складу са клиничким одговором
пацијента на терапију.
Потребно је да терапија пацијената са депресијом траје довољно дуго,
најмање 6 мјесеци, како би се обезбиједила превенција поновне појаве
симптома.
ОПСЕСИВНО КОМПУЛЗИВНИ ПОРЕМЕЋАЈ
Препоручена доза лијека износи 40 mg дневно. Потребно је да пацијенти
започну терапију дозом од 20 mg дневно, уз постепено повећање дозе за по
10 mg до постизања препоручене дозе. Уколико се након неколико недјеља
примјене препоручене дозе не уочи задовољавајући клинички одговор на
терапију, поједини пацијенти могу имати користи од постепеног повећања
дозе до максимално 60 mg дневно.
Потребно је да терапија пацијената са опсесивно-компулзивним поремећајем
траје довољно дуго, како би се обезбиједила превенција поновне појаве
симптома. Период примјене терапије може износити неколико мјесеци или
чак дуже (погледати дио 5.1 „Фармакодинамски подаци“).
ПАНИЧНИ ПОРЕМЕЋАЈ
Препоручена доза лијека износи 40 mg дневно. Потребно је да пацијенти
започну лијечење дозом од 10 mg дневно, уз постепено повећање дозе за по
10 mg, у складу са индивидуалним клиничким одговором пацијента на
терапију, до постизања препоручене дозе. Препоручује се примјена ниске
почетне дозе лијека како би се умањила могућност погоршања
симптоматологије паничног поремећаја, које се углавном јавља у раној
фази лијечења овог поремећаја. Уколико се након неколико недјеља
примјене препоручене дозе не уочи задовољавајући клинички одговор на
терапију, поједини пацијенти могу имати користи од постепеног повећања
дозе до максимално 60 mg дневно.
Потребно је да терапија пацијената са паничним поремећајем траје довољно
дуго како би се обезбиједила превенција поновне појаве симптома. Период
примјене терапије може износити неколико мјесеци или чак дуже (погледати
дио 5.1 „Фармакодинамски подаци“).
СОЦИЈАЛНИ АНКСИОЗНИ ПОРЕМЕЋАЈ/СОЦИЈАЛНА ФОБИЈА
Препоручена доза лијека износи 20 mg дневно. Уколико се након неколико
недјеља примјене препоручене дозе не уочи задовољавајући клинички
одговор на терапију, поједини пацијенти могу имати користи од постепеног
повећања дозе за по 10 mg, до максимално 50 mg дневно. При дуготрајној
употреби, потребно је вршити редовну процjену терапије (погледати дио
5.1 „Фармакодинамски подаци“).
ГЕНЕРАЛИЗОВАНИ АНКСИОЗНИ ПОРЕМЕЋАЈ
Препоручена доза лијека износи 20 mg дневно. Уколико се након неколико
недјеља примјене препоручене дозе не уочи задовољавајући клинички
одговор на терапију, поједини пацијенти могу имати користи од постепеног
повећања дозе за по 10 mg, до максимално 50 mg дневно. При дуготрајној
употреби, потребно је вршити редовну процјену терапије (погледати дио
5.1 „Фармакодинамски подаци“).
ПОСТТРАУМАТСКИ СТРЕСНИ ПОРЕМЕЋАЈ
Препоручена доза лијека износи 20 mg дневно. Уколико се након неколико
недјеља примјене препоручене дозе не уочи задовољавајући клинички
одговор на терапију, поједини пацијенти могу имати користи од постепеног
повећања дозе за по 10 mg, до максимално 50 mg дневно. При дуготрајној
употреби, потребно је вршити редовну процјену терапије (погледати дио
5.1 „Фармакодинамски подаци“).
ОПШТЕ ИНФОРМАЦИЈЕ
СИМПТОМИ УОЧЕНИ ПРИ ПРЕКИДУ ПРИМЈЕНЕ ПАРОКСЕТИНА
Потребно је избјегавати нагли прекид примјене лијека (погледати дио 4.4
„Посебна упозорења и мјере опреза при примјени лијека“ и дио 4.8
„Нежељена дејства“). У спроведеним клиничким испитивањима, примјењиван
је режим постепеног смањивања дневне дозе за по 10 mg, у недјељним
интервалима. Уколико се приликом смањења дозе или при прекиду терапије
јаве симптоми које пацијент тешко подноси, потребно је размотрити
поновну примјену претходно прописане дозе лијека. Након тога, љекар може
наставити смањење дозе, али у већим временским размацима.
Посебне групе пацијената:
Старије особе
Код старијих особа долази до повећања концентрације пароксетина у
плазми, али се распон концентрација преклапа са оним забиљеженим код
млађих пацијената. Терапију је потребно започети почетном дозом која се
примјењује код одраслих особа. Код појединих пацијената може бити
корисно повећање дозе, али максимална дневна доза не смије бити већа од
40 mg.
Дјеца и адолесценти (узраст 7– 17 година)
Пароксетин се не смије примјењивати у терапији дјеце и адолесцената, јер
је на основу контролисаних клиничких испитивања показано да је примјена
пароксетина повезана са повишеним ризиком од појаве суицидалног и
непријатељског понашања. Додатно, у наведеним испитивањима није
адекватно приказана ефикасност примјене лијека (погледати дио 4.4
„Посебна упозорења и мјере опреза при употреби лијека“ и дио 4.8
„Нежељена дејства“).
Дјеца млађа од 7 година
Није испитивана примјена пароксетина код дјеце млађе од 7 година.
Пароксетин се не смије примјењивати у наведеној старосној групи све док
се не утврди ефикасност и безбједност примјене лијека.
Оштећење функције бубрега/јетре
Код пацијената са тешким оштећењем функције бубрега (клиренс креатинина
мањи од 30 ml/min), као и код пацијената са оштећењем функције јетре,
јавља се повећање концентрације пароксетина у плазми. Дакле, код
наведених пацијената дозу треба ограничити на доњу границу препорученог
распона дозирања.
Начин примјене
Препоручује се примјена лијека Pakston једном дневно, ујутру, уз оброк.
Таблету треба прогутати без жвакања.
4.3. Контраиндикације
Позната преосјетљивост на пароксетин или на било коју од помоћних
супстанци наведених у дијелу 6.1.
Примјена пароксетина је контраиндикована у комбинацији са инхибиторима
моноаминооксидазе (МАО инхибитори). У изузетним околностима, може се
примијенити линезолид (антибиотик који је реверзибилни неселективни
инхибитор МАО) у комбинацији са пароксетином, под условом да постоје
услови за пажљиво праћење симптома серотонинског синдрома и крвног
притиска (погледати дио 4.5).
Савјетује се почетак примјене пароксетина:
- двије недјеље након прекида примјене иреверзибилних МАО инхибитора,
или
- најмање 24 сата након прекида примјене реверзибилних МАО инхибитора
(нпр. моклобемид, линезолид, метилтионин хлорид (метиленско плаво)).
Потребно је да протекне период од најмање недјељу дана од тренутка
прекида примјене пароксетина до почетка терапије било којим МАО
инхибитором.
Пароксетин се не смије примјењивати у комбинацији са тиоридазином, или
са пимозидом (погледати дио 4.5 „Интеракције са другим љековима и друге
врсте интеракција“).
4.4. Посебна упозорења и мјере опреза при употреби лијека
Терапију пароксетином треба започети уз опрез двије недјеље након
прекида терапије иреверзибилним МАО инхибиторима или 24 сата након
прекида терапије реверзибилним МАО инхибитором. Потребно је постепено
повећавати дозу пароксетина до постизања оптималног терапијског одговора
(погледати дио 4.3 „Контраиндикације“ и дио 4.5 „Интеракције са другим
љековима и друге врсте интеракција“).
Педијатријска популација
Пароксетин не треба примјењивати код дјеце и адолесцената млађих од 18
годинa. У оквиру клиничких испитивања, уочена је чешћа појава
суицидалног понашања (покушај суицида и суицидалне мисли) и
непријатељско понашање (доминантна агресивност, супротстављање и бијес)
код дјеце и адолесцената лијечених антидепресивима, у поређењу са групом
код које је примијењен плацебо. Уколико се на основу клиничке потребе
ипак донесе одлука о примјени лијека, неопходно је пажљиво пратити
пацијента због могуће појаве суицидалних симптома. Додатно, недостају
подаци о безбједности дуготрајне примјене лијека код дјеце и
адолесцената који се односе на раст, сазријевање и когнитивно -
бихејвиорални развој.
Суицид/суицидалне мисли или клиничко погоршање
Депресија је удружена са повећаним ризиком од суицидалних мисли,
самоповређивања и суицида (догађаја повезаних са суицидом). Наведени
ризик постоји до појаве значајне ремисије. Како се побољшање не мора
јавити током првих неколико недјеља терапије или дуже, потребно је
пажљиво пратити стање пацијената до појаве побољшања. Постоји опште
клиничко искуство да се ризик од суицида може повећати током раних фаза
опоравка.
Остала психијатријска стања код којих се примјењује пароксетин такође
могу бити удружена са повећаним ризиком од појаве догађаја повезаних са
суицидом. Додатно, наведена стања могу бити у коморбидитету са великом
депресивном епизодом. Стога је током лијечења пацијената који имају
друге психијатријске поремећаје неопходна примјена истих мјера опреза
које се примјењују током лијечења пацијената са великом депресивном
епизодом.
Познато је да се пацијенти са анамнезом догађаја повезаних са суицидом,
као и они код којих се суицидално мишљење прије примјене терапије
испољава у значајном степену, налазе под повишеним ризиком од настанка
суицидалних мисли или покушаја суицида, тако да се током примјене
терапије савјетује пажљиво праћење наведених пацијената. Мета-анализа
плацебо контролисаних клиничких истраживања примјене антидепресива код
одраслих пацијената са психијатријским поремећајима указала је на
постојање повећаног ризика од појаве суицидалног понашања током терапије
антидепресивима, у поређењу са плацебом, код пацијената млађих од 25
година (такође погледати дио 5.1).
Неопходно је пажљиво праћење пацијената током примјене лијека, посебно
пацијената са повећаним ризиком, и то у раној фази лијечења и након
промјене дозног режима. Потребно је упозорити пацијенте (и њихове
старатеље) о потреби праћења било каквог клиничког погоршања,
суицидалног понашања или мисли, као и неуобичајених промјена понашања,
као и обраћања медицинском особљу за помоћ одмах након појаве наведених
симптома.
Акатизија/психомоторна узнемиреност
Примјена пароксетина била је удружена са развојем акатизије, коју
карактерише осјећај унутрашње узнемирености и психомоторне агитације,
као што је немогућност да се сједи или стоји мирно, обично праћена
субјективним осјећањем дистреса. Наведена појава се најчешће јавља током
првих неколико недјеља терапије. Повећање дозе може бити штетно код
пацијената код којих се развију наведени симптоми.
Серотонински синдром/Малигни неуролептички синдром
У ријетким случајевима, могућ је развој серотонинског синдрома или
догађаја сличних малигном неуролептичком синдрому, удружених са
терапијском примјеном пароксетина, посебно када се пароксетин примјењује
у комбинованој терапији са другим серотонергичким и/или неуролептичким
љековима. Како наведени синдроми могу довести до стања која потенцијално
угрожавају живот пацијента, у случају појаве наведених догађаја (које
карактеришу групе симптома као што су: хипертермија, ригидност,
миоклонус, аутономна нестабилност праћена могућим брзим промјенама
виталних знакова, измјене менталног статуса укључујући: конфузност,
иритабилност, екстремну агитираност која прогредира до делиријума и
коме) потребно је прекинути терапију пароксетином и започети примјену
супортивног симптоматског лијечења. Не савјетује се примјена пароксетина
у комбинованој терапији са прекурсорима серотонина (као што су
L-триптофан, окситриптан), с обзиром на ризик од појаве серотонергичког
синдрома (погледати дио 4.3 „Контраиндикације“ и дио 4.5 „Интеракције са
другим љековима и друге врсте интеракција“).
Манија
Као и код примјене осталих антидепресива, савјетује се опрез приликом
примјене пароксетина код пацијената са манијом у анамнези. Код
пацијената код којих болест улази у маничну фазу, неопходно је прекинути
примјену пароксетина.
Оштећење бубрега/јетре
Савјетује се опрез приликом примјене лијека код пацијената са тешким
оштећењем бубрега или са оштећењем јетре (погледати дио 4.2 „Дозирање и
начин примјене“).
Дијабетес
Код пацијената обољелих од дијабетеса, примјена SSRI може измијенити
контролу гликемије. Може бити потребна корекција дозе инсулина и/или
оралног хипогликемика. Додатно, спроведене студије показују да може доћи
до повећања нивоа глукозе у крви приликом истовремене примјене
пароксетина и правастатина (погледати дио 4.5).
Епилепсија
Као и код примјене осталих антидепресива, савјетује се опрез приликом
примјене пароксетина код пацијената обољелих од епилепсије.
Напади
Укупна инциденца појаве напада код пацијената који користе пароксетин је
мања од 0.1%. Уколико дође до појаве напада, потребно је прекинути
примјену лијека.
Електроконвулзивна терапија (ЕКТ)
Постоји мало клиничког искуства о истовременој примјени пароксетина и
ЕКТ.
Глауком
Као и код примјене осталих SSRI, пароксетин може изазвати мидријазу и
савјетује се опрез приликом примјене пароксетина код пацијената са
глаукомом усљед сужења очног угла или глаукомом у анамнези.
Кардиолошка стања
Савјетује се примјена уобичајених мјера опреза приликом примјене лијека
код пацијената са кардиолошким обољењима.
Продужење QT интервала
Tоком постмаркетиншког периода пријављени су случајеви продужења QT
интервала.
Пароксетин треба примјењивати са опрезом код пацијената са породичном
анамнезом продужења QT интервала, приликом истовремене употребе
антиаритмика или других љекова који потенцијално могу да продуже QT
интервал, релевантних већ постојећих кардиоваскуларних обољења као што
су срчана инсуфицијенција, исхемијска болест срца, срчани блок или
вентрикуларне аритмије, брадикардијa, и хипокалијемијa или
хипомагнезијемијa (погледати дјелове 4.3 ,,Контраиндикације и 4.5
,,Интеракције са другим љековима и друге врсте интеракција’’).
Хипонатријемија
Појава хипонатријемије је ријетко пријављивана, претежно код старијих
особа. Потребан је опрез приликом примјене лијека код пацијената са
повећаним ризиком од развоја хипонатријемије, нпр. у случају истовремене
примјене љекова и цирозе. Хипонатријемија се најчешће стабилизује након
прекида примјене пароксетина.
Крварење
Постоје извјештаји о поремећајима крварења на нивоу коже, као што су
екхимозе и пурпура који су били удружени са примјеном SSRI. Пријављене
су остале хеморагијске манифестације, нпр. гастроинтестиналне и
гинеколошке хеморагије. Старији пацијенти могу бити под повећаним
ризиком од догађаја хеморагија који нијесу повезани са менструацијом.
SSRI/SNRI могу повећати ризик од постпарталног крварења (погледати
дјелове 4.6 и 4.8).
Препоручује се опрез приликом истовремене примјене SSRI и оралних
антикоагуланаса (љекови за које је познато да утичу на функцију
тромбоцита) или других љекова који могу појачати ризик од појаве
крварења код пацијената (нпр. атипични антипсихотици као што је:
клозапин, фенотиазини, већина TSA, ацетилсалицилна кисјелина, NSAIL,
COX-2 инхибитори), као и код пацијената са анамнезом поремећаја крварења
или стања која могу предиспонирати крварење (погледати дио 4.8).
Интеракција са тамоксифеном
Пароксетин, снажни инхибитор CYP2D6, може довести до смањења
концентрације ендоксифена, једног од најзначајнијих активних метаболита
тамоксифена. Стога, примјену пароксетина треба избјегавати током
терапије тамоксифеном кад год је то могуће (погледати дио 4.5).
Симптоми обуставе лијека који се могу јавити након прекида примјене
пароксетина
Појава симптома обуставе лијека који се јављају након престанка примјене
пароксетина је честа, нарочито након изненадног прекида лијечења
(погледати дио 4.8 „Нежељена дејства“). У клиничким испитивањима, код
30% пацијената лијечених пароксетином забиљежена је појава нежељених
дејстава након прекида лијечења, у поређењу са 20% пацијената код којих
је примијењен плацебо. Симптоми обуставе лијека који се јављају нијесу
идентични симптомима који настају након примјене лијека који изазива
зависност или на који се пацијент навикао.
Ризик од појаве симптома обуставе лијека може зависити од неколико
фактора, укључујући дужину трајања лијечења и примијењену дозу лијека,
као и брзину којом се смањује доза.
Пријављена је појава вртоглавице, чулних поремећаја (укључујући
парестезије, сензације сличне електрошоку и тинитус), поремећаја сна
(укључујући интензивне снове), агитације или анксиозности, мучнине,
тремора, конфузности, знојења, главобоље, дијареје, палпитација,
емоционалне нестабилности, иритабилности и визуелних поремећаја.
Наведени симптоми су најчешће благи до умјерени, међутим, код неких
пацијената могу бити већег интезитета. Обично се јављају унутар првих
неколико дана након прекида лијечења, али постоје веома ријетки
извјештаји о појави наведених симптома код пацијената који су непажњом
пропустили примјену дозе. Наведени симптоми су најчешће ограниченог
трајања и обично се повлаче унутар периода од двије недјеље, мада код
појединих особа могу трајати и дуже (2-3 мјесеца или дуже). Стога се
савјетује да се доза пароксетина постепено смањује током периода од
неколико недјеља или мјесеци до прекида терапије, у складу са потребама
пацијента (погледати „Симптоми обуставе лијека који се могу јавити
приликом прекида примјене пароксетина“, дио 4.2 „Дозирање и начин
примјене“).
Сексуална дисфункција
Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (SSRI) могу
изазвати симптоме сексуалне дисфункције (погледати дио 4.8). Забиљежена
је дуготрајна сексуална дисфункција, гдје се симптоми настављају и поред
прекида примјене SSRI.
Помоћне супстанце
Овај лијек садржи лактозу. Пацијенти са ријетким насљедним проблемима
интолеранције на галактозу, укупном дефицијенцијом лактозе или
глукоза-галактоза малапсорпцијом, не би требало да узимају овај лијек.
Овај лијек садржи мање од 1 mmol натријума (23 mg) по таблети, тј.
суштински је без натријума.
4.5. Интеракције са другим љековима и друге врсте интеракција
Серотонергички љекови
Као и при примјени осталих SSRI љекова, истовремена примјена са
серотонергичким љековима може довести до појаве 5-HT удружених дејстава
(серотонински синдром: погледати дио 4.4 „Посебна упозорења и мјере
опреза при употреби лијека“). Савјетује се опрез, уз пажљивије клиничко
праћење стања пацијента, у случају када се серотонергички љекови (као
што је: L-триптофан, триптани, трамадол, линезолид, метилтионин хлорид
(метиленско плаво), SSRI, литијум, петидин, бупренорфин и препарати
кантариона – Hypericum perforatum) примјењују у комбинованој терапији са
пароксетином. Такође, савјетује се опрез приликом истовремене примјене
са фентанилом у општој анестезији или у терапији хроничног бола.
Контраиндикована је истовремена примјена пароксетина и инхибитора МАО
због ризика од настанка серотонинског синдрома (погледати дио 4.3
„Контраиндикације“).
Пимозид
Студија примјене појединачне ниске дозе (2 mg) пимозида у комбинованој
терапији са 60 mg пароксетина показала је повећање нивоа пимозида у
просјеку 2.5 пута. Наведена појава се може објаснити познатим CYP2D6
инхибиторним својствима пароксетина. Захваљујући малом терапијском
индексу пимозида и његовој познатој карактеристици да продужава QТ
сегмент, контраиндикована је истовремена примјена пимозида и пароксетина
(погледати дио 4.3 „Контраиндикације“).
Љекови који продужавају QT интервал
Ризик од продужења QTc интервала и/или вентрикуларних аритмија (нпр.
Torsades de pointes) може бити повећан приликом истовремене примјене
других љекова који продужавају QTc интервал (нпр. неки антипсихотици)
(погледати дио 4.4 ,,Посебна упозорења и мјере опреза при употреби
лијека’’). Истовремена примјена тиоридазина и пароксетина је
контраиндикована, јер као и код других љекова који инхибирају ензим
јетре CYP450 2D6, пароксетин може да повећа концетрацију тиоридазина у
плазми што може продужити QT интервал (погледати дио
4.3„Контраиндикације“).
Ензими који учествују у метаболизму лијека
На метаболизам и фармакокинетику пароксетина може утицати индукција или
инхибиција ензима који учествују у метаболизму лијека.
Када се пароксетин примјењује истовремено са љековима за које је познато
да су инхибитори ензима који учествују у метаболизму љекова, неопходно
је размотрити могућност примјене пароксетина у најнижој расположивој
дози.
Не сматра се да је неопходно подешавање иницијалне дозе када се лијек
примјењује истовремено са љековима који су познати индуктори ензима који
учествују у метаболизму љекова (нпр. карбамазепином, рифампицином,
фенобарбитоном, фенитоином), или са фосампренавиром/ритонавиром. Свако
подешавање дозе пароксетина (након започињања или након прекида примјене
индуктора ензима) потребно је да буде усаглашено са клиничким дејством
терапије (подношљивост и ефикасност).
Неуромускуларни блокатори
Примјена SSRI може смањити активност холинестеразе у плазми, што може
довести до продужења активности неуромускуларне блокаде мивакуријума и
суксаметонијума.
Фосампренавир/ритонавир
Истовремена примјена фосампренавира/ритонавира 700/100 mg два пута
дневно са пароксетином у дози од 20 mg дневно, код здравих добровољаца
током периода од 10 дана, значајно је смањила ниво пароксетина у плазми
за отприлике 55%. Нивои фосампренавира/ритонавира у плазми током
истовремене примјене са пароксетином били су слични референтним
вриједностима у другим истраживањима, указујући да пароксетин није имао
значајан утицај на метаболизам фосампренавира/ритонавира. Нема доступних
података о ефектима дуготрајне примјене пароксетина и
фосампренавира/ритонавира током периода дужег од 10 дана.
Проциклидин
Свакодневна примјена пароксетина значајно повећава нивое проциклидина у
плазми. Потребно је смањити дозу проциклидина уколико дође до појаве
антихолинергичких ефеката.
Антиконвулзиви
Карбамазепин, фенитоин, натријум валпроат: Сматра се да истовремена
примјена наведених љекова нема утицаја на фармакокинетички/динамички
профил код пацијената обољелих од епилепсије.
CYP2D6 инхибиторни потенцијал пароксетина
Као и остали антидепресиви, укључујући и остале SSRI љекове, пароксетин
инхибира хепатички цитохром P450 ензим CYP2D6. Инхибиција ензима CYP2D6
може довести до повећања концентрације у плазми љекова који се
примјењују истовремено, а који се метаболишу помоћу наведеног ензима. У
наведене љекове спадају: одређени трициклични антидепресиви (нпр.
кломипрамин, нортриптилин и дезипрамин), фенотиазински неуролептици
(нпр. перфеназин и тиоридазин, погледати дио 4.3 „Контраиндикације“ и
дио ,,Љекови који продужавају QT интервал” у дијелу 4.5 ,,Интеракције са
другим љековима и друге врсте интеракција’’), рисперидон, атомоксетин,
одређени антиаритмици типа 1С (нпр. пропафенон и флекаинид) и
метопролол. Не препоручује се примјена пароксетина у комбинованој
терапији са метопрололом у терапији срчане инсуфицијенције, због уског
терапијског индекса метопролола у наведеној индикацији.
У литератури, забиљежене су фармакокинетичке интеракције између CYP2D6
инхибитора и тамоксифена, које показују 65-75% смањења концентрације у
плазми једног од најактивнијих облика тамоксифена, ендоксифена.
У неким студијама приказано је смањење активности тамоксифена приликом
истовремене примјене са појединим SSRI антидепресивима. С обзиром да се
смањење ефикасности тамоксифена не може искључити, потребно је избјећи
истовремену примјену са потентним CYP2D6 инхибиторима, укључујући и
пароксетин, кад год је то могуће (погледати дио 4.4).
Алкохол
Као и при примјени осталих психотропних љекова, неопходно је савјетовати
пацијенте да избјегавају конзумирање алкохола током терапије
пароксетином.
Орални антикоагуланси
Могућа је појава фармакодинамичке интеракције између пароксетина и
оралних антикоагуланаса. Истовремена примјена пароксетина и оралних
антикоагуланаса може довести до појачања антикоагулантне активности и
ризика од крварења. Стога се савјетује опрез приликом примјене
пароксетина код пацијената на терапији оралним антикоагулансима
(погледати дио 4.4 „Посебна упозорења и мјере опреза при употреби
лијека“).
НСАИЛ, ацетилсалицилна кисјелина и остали антитромботички препарати
Могућа је појава фармакодинамичке интеракције између пароксетина и
НСАИЛ/ацетилсалицилне кисјелине. Истовремена примјена пароксетина и
НСАИЛ/ацетилсалицилне кисјелине може довести до повећаног ризика од
крварења (погледати дио 4.4 „Посебна упозорења и мјере опреза при
употреби лијека“).
Савјетује се опрез код пацијената који употребљавају SSRI истовремено са
оралним антикоагулансима, љековима за које је познато да утичу на
функцију тромбоцита или повећавају ризик од крварења (нпр. атипични
антипсихотици као што је: клозапин, фенотиазини, већина TCA,
ацетилсалицилна кисјелина, НСАИЛ, COX-2 инхибитори), као и код
пацијената са анамнезом поремећаја крварења или стањима која
представљају предиспозицију за крварење.
Правастатин
Интеракција између пароксетина и правастатина уочена је у студијама које
указују да истовремена примјена пароксетина и правастатина може довести
до повећања нивоа глукозе у крви. Пацијенти са дијабетес мелитусом, који
су на истовременој терапији пароксетином и правастатином, могу
захтијевати подешавање дозе оралних хипогликемика и/или инсулина
(погледати дио 4.4).
4.6. Плодност, трудноћа и дојење
Трудноћа
Поједине епидемиолошке студије указују на повећани ризик од појаве
конгениталних малформација, посебно кардиоваскуларне природе (нпр.
вентрикуларног и атријалног септалног дефекта), удружен са примјеном
пароксетина током првог триместра трудноће. Механизам наведене појаве
није познат. Подаци указују да је ризик од појаве кардиоваскуларног
дефекта код новорођенчета мајке која је била на терапији пароксетином
током трудноће мањи од 2/100, у поређењу са очекиваним процентом појаве
наведених дефеката у општој популацији од приближно 1/100.
Примјена пароксетина током трудноће савјетује се само у случају када је
строго индикована. Потребно је да љекар који прописује лијек процијени
могућност примјене алтернативне терапије код жена које су у другом стању
или које планирају трудноћу. Потребно је избјегавати изненадни прекид
терапије током трудноће (погледати „Симптоми обуставе лијека који се
могу јавити приликом прекида примјене пароксетина“, дио 4.2 „Дозирање и
начин примјене“).
Опсервациони подаци указују на повећан ризик (мање него двострук) од
постпарталног крварења након изложености SSRI/SNRI током мјесеца који
претходи рођењу (погледати дјелове 4.4, 4.8).
Неопходно је пратити стање новорођенчади у случају да се настави
примјена пароксетина код мајки у каснијим стадијумима трудноће, посебно
током трећег триместра.
Могућа је појава сљедећих симптома код новорођенчади чије су мајке
примале пароксетин у каснијим стадијумима трудноће: респираторни
дистрес, цијаноза, апнеа, напади, температурна нестабилност, отежана
исхрана, повраћање, хипогликемија, хипертонија, хипотонија,
хиперрефлексија, тремор, нервоза, иритабилност, летаргија, неутјешно
плакање, сомноленција и тешкоће са спавањем. Наведени симптоми могу бити
посљедица серотонергичког дејства или симптома обуставе лијека. У већини
случајева, компликације се јављају одмах или непосредно, током 24 сата,
након порођаја.
Епидемиолошке студије су показале да је примјена SSRI (укључујући
пароксетин) током трудноће, посебно примјена у касној трудноћи, била
повезана са повишеним ризиком од настанка перзистентне плућне
хипертензије новорођенчади (PPHN). Пријављен је повишени ризик, са
учесталошћу од око 5 случајева на 1000 трудноћа. У општој популацији,
учесталост појаве PPHN износи 1 до 2 случаја на 1000 трудноћа.
Истраживања на животињама су показала репродуктивну токсичност, али
нијесу указивала на штетна дејства када је у питању трудноћа,
ембрионално/фетални развој, порођај или постнатални развој (погледати
дио 5.3 „Претклинички подаци о безбједности лијека“).
Дојење
У хумано млијеко се излучују мале количине пароксетина. На основу
објављених студија, серумске концентрације лијека код одојчади биле су
немјерљиве (< 2 нанограма/ml) или веома ниске (< 4 нанограма/ml) и
нијесу уочена дејства лијека код наведене одојчади. Дојење се може
разматрати, с обзиром на то да се не очекује појава било каквих
дејстава.
Плодност
Подаци добијени у испитивањима на животињама показали су да пароксетин
може утицати на квалитет сперме (погледати дио 5.3). Подаци добијени in
vitro са хуманим материјалом, могу указати на утицај на квалитет сперме,
међутим, извјештаји примјене појединих љекова из групе SSRI (укључујући
пароксетин) код људи показали су да је наведени утицај на квалитет
сперме реверзибилан.
Утицај на хумани фертилитет није примијећен до сада.
4.7. Утицај на способност управљања возилима и руковање машинама
Клиничко искуство је показало да лијечење пароксетином није удружено са
поремећајем когнитивне или психомоторне функције. Међутим, као и
приликом примјене осталих психоактивних љекова, неопходно је
посавјетовати пацијенте на опрез приликом управљања моторним возилом и
руковања машинама.
Иако пароксетин не појачава поремећај менталних и моторних функција
изазван дејством алкохола, не савјетује се истовремена употреба
пароксетина и алкохола.
4.8. Нежељена дејства
Могуће је да приликом континуиране примјене лијека дође до смањења
интензитета и учесталости неких од ниже наведених нежељених дејстава,
тако да обично не долази до прекида лијечења. Нежељена дејства лијека
наведена су у даљем тексту према класи система органа и учесталости
јављања. Учесталост јављања нежељених дејстава је дефинисана на сљедећи
начин:
- веома често (≥1/10)
- често (≥ 1/100 до < 1/10)
- повремено (≥ 1/1000 до < 1/100)
- ријетко (≥ 1/10 000 до < 1/1000)
- веома ријетко (< 1/10 000), укључујући појединачне пријаве
- непознато (не може се процијенити на основу доступних података).
Поремећаји крви и лимфног система
Повремено: леукопенија, абнормално крварење, претежно коже и мукозних
мембрана (углавном екхимозе и гинеколошка крварења).
Веома ријетко: тромбоцитопенија.
Поремећаји имуног система
Веома ријетко: тешке и потенцијално фаталне алергијске реакције
(укључујући анафилактоидне реакције и ангиоедем).
Ендокрини поремећаји
Веома ријетко: синдром неадекватне секреције антидиуретског хормона
(SIADH).
Поремећаји метаболизма и исхране
Често: повећање нивоа холестерола, смањење апетита
Повремено: измијењена контрола гликемије пријављена је код пацијената са
дијабетесом (погледати дио 4.4).
Ријетко: хипонатријемија. Појава хипонатријемије пријављивана је
претежно код старијих пацијената и понекад је била узрокована синдромом
неадекватне секреције антидиуретског хормона (SIADH).
Психијатријски поремећаји
Често: сомноленција, несаница, агитираност, абнормални снови (укључујући
ноћне море).
Повремено: конфузија, халуцинације.
Ријетко: маничне реакције, анксиозност, деперсонализација, панични
напади, акатизија (погледати дио 4.4)
Непозната учесталост: суицидалне идеје, суицидално понашање, агресија,
бруксизам.
Случајеви суицидалних идеја и суицидалног понашања пријављени су током
лијечења пароксетином или непосредно након прекида примјене лијека
(погледати дио 4.4).
Случајеви агресије су забиљежени на основу постмаркетиншког искуства.
Појава наведених симптома такође може бити посљедица примарног обољења.
Поремећаји нервног система
Често: вртоглавица, тремор, главобоља, поремећај концентрације.
Повремено: екстрапирамидални поремећаји.
Ријетко: конвулзије, синдром немирних ногу.
Веома ријетко: серотонински синдром (симптоми могу да укључују:
агитираност, конфузију, дијафорезу, халуцинације, хиперрефлексију,
миоклонус, дрхтавицу, тахикардију и тремор).
Извјештаји о екстрапирамидалним поремећајима који укључују орофацијалну
дистонију пријављени су код пацијената са пратећим поремећајима
моторике, или код којих је примијењена неуролептичка терапија.
Поремећаји ока
Често: замагљење вида.
Повремено: мидријаза (погледати дио 4.4 „Посебна упозорења и мјере
опреза при употреби лијека“).
Веома ријетко: акутни глауком.
Поремећаји уха и лабиринта
Непозната учесталост: тинитус.
Кардиолошки поремећаји
Повремено: синусна тахикардија
Ријетко: брадикардија.
Васкуларни поремећаји
Повремено: пролазно повишење или смањење крвног притиска, постурална
хипотензија.
Пролазна повишења или смањења крвног притиска након примјене пароксетина
пријављена су обично код пацијената са претходно постојећом
хипертензијом или анксиозношћу.
Респираторни, торакални и медијастинални поремећаји
Често: зијевање.
Гастроинтестинални поремећаји
Веома често: мучнина.
Често: констипација, дијареја, повраћање, сува уста.
Веома ријетко: гастроинтестинално крварење.
Непозната учесталост: микроскопски колитис.
Хепатобилијарни поремећаји
Ријетко: повећање вриједности хепатичких ензима.
Веома ријетко: хепатички поремећаји (као што је хепатитис, понекад
удружен са жутицом и/или оштећењем функције јетре).
Пријављено је повећање вриједности хепатичких ензима. Постмаркетиншки
извјештаји о хепатичким поремећајима (као што је хепатитис, понекад
удружен са жутицом и/или оштећењем функције јетре) јављали су се веома
ријетко. Потребно је размотрити прекид примјене пароксетина уколико се
јави пролонгирано повећање вриједности тестова функције јетре.
Поремећаји коже и поткожног ткива
Често: знојење.
Повремено: кожни осип, свраб.
Веома ријетко: тешке кожне реакције (укључујући erythema mulitforme,
Stevens-Johnson-ов синдром и токсичну епидермалну некролизу),
уртикарија, фотосензитивне реакције.
Поремећаји бубрега и уринарног система
Повремено: уринарна ретенција, уринарна инконтиненција.
Поремећаји репродуктивног система и дојки
Веома често: сексуална дисфункција.
Ријетко: хиперпролактинемија/галактореја, менструални поремећаји
(укључујући менорагију, метрорагију, аменореју, одложени и нередован
циклус).
Веома ријетко: пријапизам.
Непознато: поспартално крварење*
*Поспартално крварење је пријављено за терапијску групу SSRI/SNRI
(погледати дјелове 4.4, 4.6).
Поремећаји мишићно-коштаног система и везивног ткива
Ријетко: артралгија, миалгија.
Епидемиолошке студије, спроведене углавном на пацијентима старости 50
година и старијима, показују повећан ризик од фрактуре костију код
пацијената који су на терапији љековима из групе SSRI и TCA. Механизам
који доводи до наведене појаве није познат.
Општи поремећаји и реакције на мјесту примјене
Често: астенија, повећање тјелесне масе.
Веома ријетко: периферни едем.
СИМПТОМИ ОБУСТАВЕ ЛИЈЕКА КОЈИ СЕ МОГУ ЈАВИТИ НАКОН ПРЕКИДА ПРИМЈЕНЕ
ПАРОКСЕТИНА
Често: вртоглавица, поремећаји функције чула, поремећаји сна,
анксиoзност, главобоља.
Повремено: агитираност, мучнина, тремор, конфузија, знојење, емоционална
нестабилност, поремећаји вида, палпитације, дијареја, иритабилност.
Прекид примјене пароксетина (посебно изненадан) обично доводи до појаве
симптома обуставе лијека. Пријављена је појава вртоглавице, поремећаја
функције чула (укључујући: парестезију, сензације сличне електрошоку и
тинитус), поремећаја сна (укључујући интензивне снове), агитираности
или: анксиозности, мучнине, тремора, конфузије, знојења, главобоље,
дијареје, палпитација, емоционалне нестабилности, иритабилности и
визуелних поремећаја.
Наведени догађаји су најчешће благи до умјерени и ограниченог трајања,
међутим, код неких пацијената могу постати тешки и/или продуженог
трајања. Стога, када престане потреба за даљом примјеном пароксетина,
савјетује се прекид примјене лијека постепеним снижавањем дозе
(погледати дио 4.2 „Дозирање и начин примјене“ и дио 4.4 „Посебна
упозорења и мјере опреза при употреби лијека“).
НЕЖЕЉЕНА ДЕЈСТВА ИЗ ПЕДИЈАТРИЈСКИХ КЛИНИЧКИХ ИСПИТИВАЊА
Забиљежени су сљедећи нежељени догађаји:
Повећање учесталости суицидалног понашања (укључујући покушаје суицида и
суицидалне мисли), самоповређивање и појачано непријатељско понашање.
Суицидалне мисли и покушаји суицида углавном су примијећени у клиничким
испитивањима код адолесцената обољелих од великог депресивног
поремећаја. Појачано непријатељско понашање је посебно било изражено код
дјеце са опсесивно компулзивним поремећајем, посебно код дјеце млађе од
12 година.
Примијећени су и додатни догађаји: смањен апетит, тремор, знојење,
хиперкинезија, узнемиреност, емоционална нестабилност (укључујући плач и
промјене расположења), нежељени догађаји повезани са крварењем, прије
свега на нивоу коже и слузокоже.
Догађаји који су примијећени након обустављања/смањивања дозе
пароксетина су: емотивна нестабилност (укључујући плакање, промјене
расположења, самоповређивање, размишљања о самоубиству и покушаји
самоубиства), нервоза, вртоглавица, мучнина, бол у абдомену (погледати
дио 4.4 „Посебна упозорења и мјере опреза при употреби лијека“).
За више информација о педијатријским клиничким испитивањима погледати
дио 5.1.
Пријављивање сумњи на нежељена дејства
Пријављивање нежељених дејстава након добијања дозволе је од великог
значаја јер обезбјеђује континуирано праћење односа корист/ризик
примјене лијека. Здравствени радници треба да пријаве сваку сумњу на
нежељено дејство овог лијека Институту за љекове и медицинска средства
(CInMED):
Институт за љекове и медицинска средства
Одјељење за фармаковигиланцу
Булевар Ивана Црнојевића 64а, 81000 Подгорица
тел: +382 (0) 20 310 280
фаx:+382 (0) 20 310 581
www.cinmed.mе
nezeljenadejstva@cinmed.mе
путем ИС здравствене заштите
QR код за online пријаву сумње на нежељено дејство лијека:
[]
4.9. Предозирање
Симптоми и знаци
На основу доступних података о предозирању пароксетина доказан је широки
безбједносни профил.
Искуство са предозирањем пароксетином указало је на појаву грознице и
невољних мишићних контракција, поред симптома наведених у дијелу 4.8
„Нежељена дејства“. Чак и након примјене појединачних доза до 2000 mg,
опоравак пацијената протекао је углавном без озбиљних посљедица.
Повремено су пријављивани догађаји као што су кома или ЕКГ промјене,
веома ријетко са фаталним исходом, али углавном приликом примјене
пароксетина истовремено са другим психотропним љековима, са или без
алкохола.
Терапија
Није познат специфичан антидот.
Терапија треба да обухвата примјену општих мјера које се предузимају у
терапији предозирања било којим антидепресивом. Може се размотрити
примјена 20-30 g активног угља, уколико је могуће, у року од неколико
сати након уноса превелике дозе, како би се смањила ресорпција
пароксетина. Индикована је примјена супортивне његе уз често праћење
виталних знакова и пажљиву опсервацију пацијента. Потребно је да
лијечење пацијента буде у складу са клиничким индикацијама.
5. ФАРМАКОЛОШКИ ПОДАЦИ
5.1. Фармакодинамски подаци
Фармакотерапијска група: антидепресиви; селективни инхибитори поновног
преузимања серотонина
АТЦ код: N06AB05
Механизам дејства
Пароксетин је потентни и селективни инхибитор преузимања
5-хидрокситриптамина (5-HT, серотонин) и сматра се да је његово
антидепресивно дејство и ефикасност у терапији опсесивно- компулзивног
поремећаја, социјалног анксиозног поремећаја/социјалне фобије,
генерализованог анксиозног поремећаја, посттрауматског стресног
поремећаја и паничног поремећаја, повезано са специфичном инхибицијом
преузимања 5-HT у неуронима мозга.
Пароксетин није хемијски сродан трицикличним, тетрацикличним и осталим
доступним антидепресивима.
Пароксетин има низак афинитет за мускаринске холинергичке рецепторе, и
студије на животињама су показале само слаба антихолинергичка својства
пароксетина.
У складу са наведеном селективном активношћу, in vitro студије су
показале да, за разлику од трицикличних антидепресива, пароксетин има
мали афинитет за алфа-1, алфа-2 и бета-адренорецепторе, допаминске (D2),
5-HT1 сличне, 5-HT2 и хистаминске (H1) рецепторе. Овај недостатак
интеракције са постсинаптичким рецепторима in vitro потврђен је у in
vivo студијама, које указују на недостатак ЦНС-депресорних и
хипотензивних својстава.
Фармакодинамска дејства
Пароксетин не нарушава психомоторну функцију и не потенцира депресорна
дејства етанола.
Као и остали селективни инхибитори преузимања 5-HT, пароксетин изазива
симптоме изразите стимулације 5-HT рецептора код животиња код којих су
претходно примијењени инхибитори моноаминооксидазе (МАО) или триптофан.
Бихејвиоралне и ЕЕГ студије указују да је пароксетин слабо активан у
дозама вишим од потребних за инхибицију преузимања 5- HT. Својства
активног пароксетина нијесу амфетамину слична по својој природи.
Студије на животињама указују да кардиоваскуларни систем добро толерише
пароксетин. Након примјене код здравих особа, пароксетин не доводи до
клинички значајних промјена у крвном притиску, срчаној фреквенци и
ЕКГ-у.
Студије показују да, насупрот антидепресивима који инхибирају преузимање
норадреналина, пароксетин има много мању склоност за инхибицију
антихипертензивних дејстава гванетидина.
У поређењу са стандардним антидепресивима, пароксетин показује сличну
ефикасност у лијечењу депресивних поремећаја.
Такође постоје докази о могућој терапијској вриједности пароксетина код
пацијената код којих није постигнут одговор на стандардну антидепресивну
терапију.
Примјена пароксетина у јутарњим часовима нема штетан утицај на квалитет
или на дужину спавања. Штавише, вјероватно је да ће код пацијената доћи
до побољшања сна као одговор на терапију пароксетином.
Анализа суицидалности код одраслих пацијената
Пароксетин специфична анализа плацебо контролисаних истраживања одраслих
особа са психијатријским поремећајима показала је већу учесталост
суицидалног понашања младих одраслих особа (старости од 18-24 година)
којима је примијењена терапија пароксетином, у поређењу са плацебо
групом (2.19% насупрот 0.92%). У старијим старосним групама није уочено
наведено повећање. Код одраслих особа са великом депресивном епизодом (у
свим старосним групама) дошло је до повећања учесталости суицидалног
понашања код пацијената на терапији пароксетином, у поређењу са плацебо
групом (0.32% насупрот 0.05%); сви наведени догађаји били су покушаји
суицида. Међутим, већина покушаја суицида у групи на пароксетину (8 од
11) јавила се у групи млађих одраслих особа (такође погледати дио 4.4).
Дозно зависни терапијски одговор
У студијама са фиксном дозом лијека, крива дозно зависног терапијског
одговора је равна, не указујући на предности примјене виших доза лијека
од препоручених, у смислу веће ефикасности. Међутим, клинички подаци
указују да повећање дозе титрацијом може бити од користи за поједине
пацијенте.
Дуготрајна ефикасност
У 52-недјељној студији терапије одржавања са протоколом превенције
релапса, показана је дуготрајна ефикасност пароксетина у лијечењу
депресије: релапс се јавио код 12% пацијената код којих је примијењен
пароксетин (20-40 mg дневно), насупрот 28% пацијената код којих је
примијењен плацебо.
Дуготрајна ефикасност пароксетина у лијечењу опсесивно компулзивног
поремећаја била је испитивана у три 24-недјељне студије терапије
одржавања са протоколом превенције релапса. У једној од три студије
добијена је значајна разлика у учесталости појаве релапса између групе
на пароксетину (38%) и групе на плацебу (59%).
Дуготрајна ефикасност пароксетина у лијечењу паничног поремећаја била је
испитивана у 24-недјељној студији терапије одржавања са протоколом
превенције релапса: 5% пацијената код којих је примијењен пароксетин
(10-40 mg дневно) имало је релапс, насупрот 30% пацијената код којих је
примијењен плацебо. Наведене резултате подржала је 36-недјељна студија
терапије одржавања.
Није довољно утврђена дуготрајна ефикасност пароксетина у лијечењу
поремећаја са социјалном анксиозношћу, генерализованог анксиозног
поремећаја и посттрауматског стресног поремећаја.
Нежељена дејства из педијатријских клиничких испитивања
У краткотрајним (10-12 недјеља) клиничким испитивањима код дјеце и
адолесцената, уочена је појава ниже наведених нежељених дејстава код
пацијената лијечених пароксетином, са учесталошћу од најмање 2% и у
најмање двоструко већем проценту понављања у односу на плацебо: повећање
учесталости суицидалног понашања (укључујући покушаје суицида и
суицидалне мисли), самоповређивање и појачано непријатељско понашање.
Суицидалне мисли и покушаји суицида уочени су углавном у клиничким
испитивањима код адолесцената обољелих од великог депресивног
поремећаја. Појачано непријатељско понашање је посебно било изражено код
дјеце са опсесивно компулзивним поремећајем, изразито код дјеце млађе од
12 година. Догађаји који су се чешће могли уочити у групи на пароксетину
у поређењу са групом на плацебу су: смањење апетита, тремор, знојење,
хиперкинезија, агитираност, емоционална нестабилност (укључујући плач и
промјене расположења).
У студијама у којима је примијењен протокол са постепеним смањењем дозе,
пријављена је појава ниже наведених симптома током фазе смањења дозе или
након прекида примјене пароксетина, са учесталошћу од најмање 2% и у
најмање двоструко већем проценту понављања у односу на плацебо:
емоционална нестабилност (укључујући плач и промјене расположења,
самоповређивање, суицидалне мисли и покушаје суицида), нервоза,
вртоглавица, мучнина и абдоминални бол (погледати дио 4.4 „Посебна
упозорења и мјере опреза при употреби лијека“).
У пет студија са паралелним групама у трајању терапије од осам недјеља
до осам мјесеци, примијећена су нежељена дејства повезана са крварењем,
прије свега на нивоу коже и слузокоже, код пацијената лијечених
пароксетином са учесталошћу од 1.74%, у поређењу са 0.74% пацијената
који су добијали плацебо.
5.2. Фармакокинетички подаци
Ресорпција
Након оралне примјене, пароксетин се добро ресорбује и подлијеже
метаболизму првог пролаза. Због метоболизма првог пролаза, количина
пароксетина доступна у системској циркулацији је мања од ресорбоване у
гастроинтестиналном тракту. Приликом повећаног оптерећења организма
већом појединачном дозом или примјеном више појединачних доза, јављају
се парцијална сатурација првог пролаза и смањен клиренс у плазми.
Као посљедица наведеног долази до непропорционалног повећања
концентрације пароксетина у плазми, промјене константних вриједности
фармакокинетичких параметара са посљедичном нелинеарном кинетиком
лијека. Међутим, нелинеарност је углавном мала и ограничена је на особе
код којих се постижу ниске концентрације лијека у плазми при примјени
ниских доза.
Системске концентрације у стању динамичке равнотеже постижу се 7 до 14
дана након почетка примјене лијека, уз помоћ облика са тренутним или
контролисаним ослобађањем. Није показано да се фармакокинетика лијека
мијења током дуготрајне терапије.
Дистрибуција
Пароксетин се у великој мјери дистрибуира у ткивима, док
фармакокинетички прорачуни показују да се свега 1% укупног пароксетина у
тијелу налази у плазми.
При примјени лијека у терапијским концентрацијама, приближно 95%
присутног пароксетина се везује за протеине.
Није утврђена корелација између концентрације пароксетина у плазми и
клиничког дејства (нежељени догађаји и ефикасност).
Биотрансформација
Главни метаболити пароксетина су поларизовани и коњуговани производи
оксидације и метилације, који се брзо излучују. На основу релативног
недостатка њихове фармаколошке активности, није вјероватно да они
доприносе терапијским дејствима пароксетина.
Метаболизам не утиче на селективну активност пароксетина у преузимању
5-HT у неуронима.
Елиминација
Уринарна екскреција непромијењеног пароксетина је обично мања од 2%
примијењене дозе, док је метаболита 64% дозе. Приближно 36% дозе се
излучује путем фецеса, вјероватно путем жучи, од чега непромијењени
пароксетин представља мање од 1% дозе. Пароксетин се на тај начин
елиминише готово у потпуности путем метаболизма.
Метаболичка екскреција је бифазна, при чему је она иницијално резултат
метаболизма првог пролаза, а потом је контролисана системском
елиминацијом пароксетина.
Полувријеме елиминације је промјенљиво, али углавном износи приближно 1
дан.
Посебне групе пацијената
Старије особе и особе са оштећењем бубрега/јетре
Повишене концентрације пароксетина у плазми јављају се код старијих
особа и код особа са тешким оштећењем бубрега или код особа са оштећењем
јетре, али опсег концентрација у плазми одговара оним код здравих
одраслих особа.
5.3. Претклинички подаци о безбједности
Токсиколошке студије су спроведене код резус мајмуна и албино пацова.
Метаболички пут лијека код обје врсте сличан је оном описаном код људи.
Као што се очекивало за липофилне амине, укључујући трицикличне
антидепресиве, откривена је фосфолипидоза код пацова. Фосфолипидоза није
уочена у студијама на приматима у трајању до једне године, при примјени
доза 6 пута виших од препорученог опсега клиничких доза.
Карциногенеза: Није показано туморигенично дејство пароксетина у
двогодишњим студијама спроведеним на мишевима и пацовима.
Генотоксичност: Генотоксичност није уочена у серији in vitro и in vivo
тестова.
Студије репродуктивне токсичности код пацова показале су да пароксетин
утиче на плодност мужјака и женки смањењем индекса плодности и стопе
трудноће. Код пацова је уочено повећање смртности младунаца и одложена
осификација. Каснија дејства су вјероватно повезана са матерналном
токсичношћу и не сматрају се посљедицом директног дејства на
фетус/неонатус.
6. ФАРМАЦЕУТСКИ ПОДАЦИ
6.1. Листа помоћних супстанци (ексципијенаса)
Таблетно језгро:
- калцијум хидрогенфосфат, дихидрат;
- лактоза монохидрат;
- натријум скроб гликолат (тип А);
- калцијум хидрогенфосфат;
- магнезијум стеарат.
Филм облога:
- Pakston, 20 mg, филм таблета: Оpadry white 15B58810 [титан диоксид (Е
171), хипромелоза, макрогол 400, полисорбат 80].
- Pakston, 30 mg, филм таблета: Оpadry blue 12B50610 [титан диоксид (Е
171), хипромелоза, макрогол 400, боја (Е 132), полисорбат 80].
6.2. Инкомпатибилности
Није примјенљиво.
6.3. Рок употребе
Четири (4) године.
6.4. Посебне мјере упозорења при чувању лијека
Лијек не захтијева посебне услове чувања.
6.5. Врста и садржај паковања
Tаблете су паковане у блистер паковање од PVC/PE/PVdC-Аl фолије. Сваки
блистер садржи 10 таблета.
Картонска кутија садржи 30 филм таблета (3 блистера) и Упутство за
лијек.
6.6. Посебне мјере опреза при одлагању материјала који треба одбацити
након примјене лијека (и друга упутства за руковање лијеком)
Нема посебних захтјева.
Сву неискоришћену количину лијека или отпадног материјала након његове
употребе треба уклонити у складу са важећим прописима.
7. НОСИЛАЦ ДОЗВОЛЕ
АЛКАЛОИД д.о.о. Подгорица
Ул. Светлане Кане Радевић бр. 3/V
81 000 Подгорица, Црна Гора
8. БРОЈ ДОЗВОЛЕ ЗА СТАВЉАЊЕ ЛИЈЕКА У ПРОМЕТ
Pakston, филм таблета, 20 mg, блистер, 30 (3x10) филм таблета:
2030/20/639-5458
Pakston, филм таблета, 30 mg, блистер, 30 (3x10) филм таблета:
2030/20/640-5459
9. ДАТУМ ПРВЕ ДОЗВОЛЕ/ОБНОВЕ ДОЗВОЛЕ ЗА СТАВЉАЊЕ ЛИЈЕКА У ПРОМЕТ
03.06.2020. године
10. ДАТУМ РЕВИЗИЈЕ
Јaнуaр, 2025. године