Oramorph uputstvo za upotrebu
SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA
1. NAZIV LIJEKA
Oramorph 10mg/5ml, sirup
INN: morfin sulfat
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
1 ml sirupa sadrži 2 mg morfin sulfata.
Pomoćne supstance: saharoza, glukoza, tečna, 10% v/v etanol,
metilparahidroksibenzoat (E 218) i propilparahidroksibenzoat (E 216);
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Sirup.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Jak hroničan bol ili/i bol otporan na terapiju drugim analgeticima, a
pogotovo kancerski bol.
Oramorph je indikovan kod odraslih, adolescenata, djece i odojčadi
(starosti od 1 godine i starije).
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Doza lijeka Oramorph prilagođava se zavisno od jačine bola i uzima se u
obzir osjetljivost pacijenta.
Doza se može povećati zavisno od savjeta ljekara i u skladu sa
intenzitetom bola i prethodnim tretmanima analgeticima.
Preporučena doza zavisi od stanja koje izaziva bol kod pojedinačnog
pacijenta i prikazana je u sljedećoj tabeli na temelju jedne doze od 0,2
do 0,3 mg morfin-sulfata po kilogramu tjelesne težine.
+---------------------------+------------------------------------------+
| Godine (tjelesna težina) | Doza |
+===========================+==========================================+
| Odojčad i djeca od 1 do 5 | Maksimalna doza 5 mg morfin-sulfata |
| godina | (odgovara 2,5 ml lijeka Oramorph |
| | 10mg/5ml, sirup) svaka 4 sata. |
| (10-20kg) | |
+---------------------------+------------------------------------------+
| Djeca od 6 do 12 godina | Maksimalna doza 5-10 mg morfin-sulfata |
| | (odgovara 2,5-5 ml lijeka Oramorph |
| (20-40kg) | 10mg/5ml, sirup) svaka 4 sata. |
+---------------------------+------------------------------------------+
| Adolescenti od 13 do 16 | Početna doza obično je 10-20 mg |
| godina | morfin-sulfata (odgovara 5-10 ml lijeka |
| | Oramorph 10mg/5ml, sirup) svakih 4-6 |
| (40-50 kg) | sati. |
+---------------------------+------------------------------------------+
| Odrasli i adolescenti od | Početna doza obično je 10-20 mg |
| 16 godina i stariji | morfin-sulfata (odgovara 5-10 ml lijeka |
| | Oramorph 10mg/5ml, sirup) svakih 4-6 |
| | sati. |
+---------------------------+------------------------------------------+
Oramorph nije pogodan za djecu mlađu od 1 godine zbog svoje
koncentracije.
Propisana doza lijeka Oramorph izmjeri se odmjernom pipetom priloženom
uz svako pakovanje, neposredno prije primjene. Odmjerna pipeta je
obilježena oznakama za volumen doze 0,25 do 5 ml sa oznakama na svakih
0,25 ml.
Nakon odmjeravanja lijeka, bočica se mora ponovo zatvoriti zavojnim
zatvaračem.
Dužina terapije
Lijek Oramorph se ne smije se primjenjivati duže nego što je potrebno.
Oramorph nije namijenjen dugoročnoj terapiji.
Ljekar odlučuje o trajanju liječenja zavisno od stanja pacijenta i
patologije. Ni u kojem se slučaju lijek Oramorph ne smije davati duže
nego što je apsolutno neophodno. Ako se na osnovu prirode i težine
bolesti čini da je potrebno sprovesti dugotrajno analgetsko liječenje
lijekom Oramorph, treba uvesti pažljivo i redovno praćenje u kratkim
vremenskim razmacima (po potrebi tako da se privremeno obustavi primjena
lijeka kako bi se procijenilo da li je i u kojoj mjeri terapija i dalje
potrebna). Prema potrebi, kao zamjenu treba primijeniti pogodnije
farmaceutske oblike. U slučaju hroničnog bola, prednost ima režim
fiksnom dozom.
Stariji pacijenti:
Kod starijih pacijenata ili pacijenata kod kojih se ne smije izazvati
sedacija, doza mora biti smanjena.
Stariji pacijenti (obično starosti od 75 godina i stariji) i pacijenti
slabijeg opšteg fizičkog stanja mogu biti osjetljivi na morfin. Stoga,
potrebno je pažljivije prilagoditi dozu i/ili produžiti intervale
doziranja. Prema potrebi, potrebno je umjesto toga dati doze manje
jačine.
Pacijenti s oštećenjem funkcije jetre i/ili bubrežne funkcije:
Oramorph se mora posebno pažljivo dozirati kod pacijenata s poremećenom
jetrenom i/ili bubrežnom funkcijom i sumnjom na usporeni prolaz sadržaja
kroz gastrointestinalni trakt.
Poređenje različitih puteva primjene:
Doziranje morfina razlikuje se zavisno od puta primjene. Kada pacijenti
sa terapije drugim analgeticima koji sadrže morfin prelaze na terapiju
lijekom Oramorph, neophodno je prilagoditi dozu. Kod prebacivanja s
jednog puta primjene (s.c., i.v.) na peroralni put, moraju se uzeti u
obzir sljedeći faktori konverzije kako bi se održala ista
bioraspoloživost morfina i uporedni analgetski učinak: x2 za supkutani
put (s.c.), x3 za intravenski (i.v.).
Ciljevi terapije i prekid terapije
Prije nego što se počne sa upotrebom lijeka Oramorph, potrebno je u
saradnji sa pacijentom dogovoriti strategiju liječenja, uključujući
dužinu terapije, ciljeve terapije, kao i plan prekida terapije, u skladu
sa smjernicama terapije bola. Tokom terapije, potreban je čest kontakt
između ljekara i pacijenta kako bi se procijenila potreba za nastavkom
liječenja, razmotrio prekid i prilagodila doza, ako je potrebno.
Nagli prekid primjene opioida može precipitirati apstinencijalni
sindrom.
Kada pacijentu više nije potrebna terapija lijekom Oramorph, preporučuje
se postepeno smanjivanje doze kako bi se spriječili simptomi obustave.
U slučaju neadekvatne kontrole bola, treba razmotriti mogućnost razvoja
hiperalgezije, tolerancije i progresije osnovne bolesti (pogledati dio
4.4).
Način primjene
Oralna primjena.
Rastvor treba primijeniti uz nešto tečnosti (vode ili soka), nezavisno
od obroka.
4.3. Kontraindikacije
- Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili neku od pomoćnih supstanci
navedenih u odjeljku 6.1
- Akutno trovanje alkoholom
- Agitiranost kod pacijenta nakon uzimanja alkohola ili hipnotika
- Sumnja na paralitički ileus
- Akutni abdomen
- Akutni poremećaji jetre (hepatitis, porfirija)
- Povreda glave i stanja sa povišenim intrakranijalnim pritiskom
- Napad astme i akutna i teška opstrukcija bronha
- Respiratorna insuficijencija ili respiratorna depresija, u slučaju da
nije moguće sprovesti mehaničku ventilaciju
- Istovremena primjena s inhibitorima monoaminooksidaze (MAO) ili unutar
2 nedjelje od prestanka liječenja inhibitorima MAO (pogledati dio 4.5)
- Trudnoća i dojenje (pogledati dio 4.6)
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Lijek se mora primjenjivati oprezno kod sljedećih grupa pacijenata:
- kod pacijenata sa opstruktivnim respiratornim poremećajima, smanjenom
respiratornom rezervom (npr. kifoskoliozom, emfizemom ili teškom
adipozom)
- sa plućnim srcem (cor pulmonale)
- sa stanjem povećanog intrakranijalnog pritiska, osim ako se ne
sprovodi ventilacija
- sa hipotenzijom u stanju hipovolemije
- sa oštećenim stanjem svijesti
- sa poznatom zavisnošču od opioida. Pacijentima zavisnim od opioida
može se propisati morfin u slučaju kada je neophodan za liječenje
bola, posebno u slučaju akutnih stanja. Preporučuje se poseban nadzor
liječenja.
- unutar prva 24 sata nakon operacije
- unutar 24 sata prije kordotomije. U takvim slučajevima mora se
razmotriti prekid liječenja morfinom.
- kod pacijenata sa hroničnim poremećajem bubrega ili jetre,
pankreatitisom, miksedemom, adrenokortikalnom insuficijencijom,
hipertireozom, feohromocitoma, hipertrofijom prostate s rezidualnim
urinom (rizik od rupture mokraće bešike zbog retencije urina).
- kod pacijenata sa zapaljenskom ili opstruktivnom bolešću crijeva
- kod pacijenata sa opstruktivnim bolestima ili spazmom žučnih ili
mokraćnih puteva zbog stvaranja kamenaca, s obzirom na to da morfin
može pogoršati ove simptome.
- nakon hirurškog zahvata žučnog trakta
- kod pacijenata s usporenim pražnjenjem želuca. Morfin uzrokuje
smanjenje motiliteta želuca. To se mora uzeti u obzir kod pacijenata
koji pate od već postojećeg stanja.
- kod pacijenata sa epilepsijom ili povećanom sklonošću napadima. Morfin
snižava prag za razvoj epileptičnih napada. Morfin se mora davati pod
strogim ljekarskim nadzorom kod pacijenata koji boluju od epilepsije,
a doziranje se mora prilagoditi pojedinačno.
- kod istovrijemene primjene agonista/antagonista morfina. Simptomi
povlačenja mogu se precipitirati primjenom kombinovanog
agonista/antagonista analgetika (npr. pentazocin, butorfanol,
buprenorfin, nalbufin, pogledati dio 4.5).
Kod starijih pacijenata, pacijenata sa srčanom insuficijencijom i
oštećenom funkcijom bubrega ili jetre potrebno je pažljivo doziranje
(smanjenje doze po potrebi).
Primjena morfina može dovesti do jakog sniženja krvnog pritiska kod
pacijenata s narušenom sposobnošću održavanja homeostaze krvnog pritiska
(npr. smanjen volumen krvi, istovremena primjena fenotiazina ili
određenih anestetika).
Morfin se može zloupotrijebiti slično kao i drugi jaki agonisti opioida,
te se mora primjenjivati sa posebnim oprezom kod pacijenata koji u
anamnezi imaju zloupotrebu alkohola ili droga.
Poremećaj upotrebe opioida (zloupotreba i zavisnost) i sindrom obustave
(apstinencijalni sindrom)
Nakon ponavljane primjene opioida kao što je Oramorph mogu se razviti
tolerancija i fizička i/ili
psihička zavisnost. Taj rizik se povećava s trajanjem primjene lijeka i
s višim dozama.
Ponovljena upotreba lijeka Oramorph može dovesti do poromećaja upotrebe
opioida (engl. Opioid use disorder, OUD). Veća doza i duže trajanje
terapije opioidima mogu povećati rizik od razvoja OUD-a. Zloupotreba ili
namjerna pogrešna primjena lijeka Oramorph može dovesti do predoziranja
i/ili smrti. Rizik od razvoja OUD-a je povećan kod pacijenata sa ličnom
ili porodičnom istorijom (roditelji ili braća/sestre) zloupotrebe
psihoaktivnih supstanci (uključujući alkoholizam), kod trenutnih
korisnika duvana ili kod pacijenata sa istorijom drugih poremećaja
mentalnog zdravlja (npr. velika depresija, anksioznost i poremećaji
ličnosti).
Prije započinjanja terapije lijekom Oramorph i tokom liječenja, sa
pacijentom treba dogovoriti ciljeve terapije i plan prekida (pogleati
dio 4.2). Prije i tokom terapije, pacijent takođe treba da bude
obaviješten o rizicima i znacima OUD-a. Ako se ovi znaci pojave,
pacijentima treba savetovati da se obrate svom ljekaru.
Pacijente je potrebno pratiti radi znakova ponašanja u vezi sa traženjem
lijeka (npr. prerani zahtevi za novim izdavanjem lijeka). Ovo uključuje
pregled istovremene primjene opioida i psihoaktivnih lijekova (kao što
su benzodiazepini). Za pacijente sa znacima i simptoma OUD-a, treba
razmotriti konsultaciju sa specijalistom za bolesti zavisnosti.
Međutim, to nije glavni problem kod liječenja pacijenata sa jakim bolom.
Taj rizik se može smanjiti ako se lijek primjenjuje prema utvrđenom
vremenskom rasporedu.
Prekid nakon ponavljane primjene ili primjena opioidnih antagonista može
dovesti do tipičnog apstinencijalnog sindroma (sindroma obustave). Nagli
prekid nakon dugotrajnog liječenja može dovesti do pojave simptoma
obustave unutar nekoliko sati. Sindrom obustave postaje najjači 36-72
sata nakon prestanka terapije morfinom. Simptomi se mogu smanjiti
prilagođavanjem visine ili oblika doze i postepenim ukidanjem morfina.
Za pojedinačne simptome, pogledati dio 4.8.
Nastaje ukrštena tolerancija s drugim opioidima.
U poređenju sa pacijentima koji nijesu operisani, primjena lijeka
Oramorph tokom postoperativne faze povezana je s povećanim rizikom od
ileusa ili respiratorne depresije, stoga lijek treba primjenjivati s
oprezom prije i poslije hirurškog zahvata.
Zbog svog analgetskog djelovanja, morfin može maskirati ozbiljne
intraabdominalne komplikacije, kao što je npr. perforacija crijeva.
Insuficijencija nadbubrega
Opioidni analgetici mogu prouzrokovati reverzibilnu insuficijenciju
nadbubrega koja zahtjeva praćenje i zamjensku terapiju
glukokortikoidima. Simptomi insuficijencije nadbubrega mogu uključiti
npr. mučninu, povraćanje, gubitak apetita, umor, slabost, ošamućenost
ili snižen krvni pritisak.
U slučaju već prisutne insuficijencije nadbubrega (npr. Adisonove
bolesti), potrebno je pratiti koncentraciju kortizola u plazmi, te po
potrebi nadoknaditi kortikosteroide.
Akutni grudni sindrom kod pacijenata oboljelih od srpaste anemije
Usljed moguće povezanosti između akutnog grudnog sindroma i upotrebe
morfina kod pacijenata oboljelih od srpaste anemije koji su bili na
morfinu u toku vazo-okluzivne krize, opravdano je pažljivo praćenje zbog
moguće pojave simptoma akutnog grudnog sindroma.
Snižen nivo polnih hormona i povišen nivo prolaktina
Dugotrajna upotreba opioidnih analgetika može biti udružena sa sniženim
nivoima polnih hormona i povišenim nivoima prolaktina. Simptomi
uključuju smanjen libido, impotenciju i amenoreju.
Zbog svojih mutagenih svojstava, morfin se smije davati muškarcima
generativnog potencijala i ženama reproduktivne dobi samo ako će sigurno
primjenjivati djelotvorne mjere kontracepcije (pogledati dio 4.6).
Može se pojaviti hiperalgezija koja ne odgovara na dalje povišenje doze
morfina, posebno kod visokih doza. Možda će biti potrebno sniziti dozu
morfina ili promijeniti opioid.
Rizik od zajedničke primjene sa sedativima, poput benzodiazepina ili
sličnih ljekova
Zajednička upotreba lijeka Oramorph i sedativnih ljekova poput
benzodiazepina ili sličnih ljekova, može dovesti do sedacije,
respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog ovih rizika, zajedničko
propisivanje sa sedativnim ljekovima treba biti razmatrano samo kod
pacijenata kod kojih druge terapijske opcije nijesu moguće. Ukoliko se
donese odluka da se uporedno primjenjuju sedativi sa lijekom Oramorph,
potrebno je primijeniti najnižu efektivnu dozu, a trajanje terapije
skratiti što je više moguće.
Pacijente treba pažljivo pratiti zbog bilo kakvih znaka i simptoma
respiratorne depresije i sedacije. U skladu sa ovim, preporučuje se
informisanje pacijenata i njihovih njegovatelja tako da budu u
mogućnosti da prepoznaju ove simptome (pogledati dio 4.5).
Poremećaji disanja u vezi sa spavanjem
Opioidi mogu izazvati poremećaje disanja u vezi sa spavanjem,
uključujući centralnu apneju u snu (engl. central sleep apnoea, CSA) i
hipoksemiju povezanu sa spavanjem. Upotreba opioida povećava rizik od
CSA u zavisnosti od doze. Kod pacijenata koji imaju CSA, treba
razmotriti smanjenje ukupne doze opioida.
Teške neželjene reakcije na koži (engl. Severe cutaneous adverse
reactions, SCAR)
Akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (engl. acute generalized
exanthematous pustulosis, AGEP), koja može biti opasna po život ili
smrtonosna, prijavljena je u vezi sa liječenjem morfinom. Reakcije ove
vrste se uglavnom javljaju u prvih 10 dana terapije. Pacijente treba
obavijestiti o znacima i simptomima AGEP-a i savetovati im da potraže
medicinsku pomoć ako se kod njih pojave takvi simptomi.
Ako se pojave znaci i simptomi koji ukazuju na ove kožne reakcije,
potrebno je prestati sa primjenom morfina i razmotriti alternativnu
terapiju.
Poremećaji jetre i žuči
Morfin može izazvati disfunkciju i spazam Odijevog sfinktera, čime se
povećava intrabilijarni pritisak, kao i rizik od pojave pankreatitisa i
simptoma povezanih sa bilijarnim traktom.
Antitrombocitna terapija oralnim P2Y12 inhibitorima
Tokom prvog dana istovremene primjene P2Y12 inhibitora i morfina,
primjećena je smanjena terapijska efikasnost P2Y12 inhibitora (pogledati
dio 4.5).
Koncentracija morfina u plazmi može biti snižena pri upotrebi
rifampicina. Analgetski efekat morfina treba da bude praćen i
prilagođavan tokom i nakon liječenja rifampicinom (pogledati dio 4.5).
Metilparahidroksibenzoat i propilparahidroksibenzoat mogu da izazovu
alergijske reakcije (kao i kasne reakcije preosjetljivosti).
Ovaj lijek sadrži 80 mg alkohola (etanola) u jednom ml sirupa što je
jednako 8% w/v, i ne smije se davati bolesnicima koji boluju od
alkoholizma. Sadržaj alkohola mora se uzeti u obzir kod djece i
pacijenata s visokim rizikom zbog prisutne jetrene bolesti.
Ovaj lijek sadrži 100 mg tekuće glukoze po ml sirupa. Pacijenti s
rijetkom malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli da uzimaju ovaj
lijek.
Ovaj lijek sadrži 300 mg saharoze po ml sirupa. Pacijenti s rijetkim
naslednim poremećajem nepodnošenja fruktoze ili galaktoze,
malapsorpcijom glukoze i galaktoze ili insuficijencijom sukraza-
izomaltaza ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.
Napomena za bolesnike sa šećernom bolešću:
5 ml sirupa odgovara 0,17 jedinica hleba.
Primjena lijeka Oramorph može dovesti do pozitivnih rezultata doping
testova.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Istovremena primjena anksiolitika, anestetika, hipnotika, sedativa,
miorelaksanasa, antihipertenziva, gabapentina ili pregabalina,
tricikličnih antidepresiva, fenotiazina ili alkohola pojačava depresorno
dejstvo morfina na centralni nervni sistem (CNS), a pogotovo na
restiratornu funkciju. Ako se ovi lijekovi uzimaju u kombinaciji s
uobičajenim dozama morfina, mogu nastati interaktivni efekti koji dovode
do respiratorne depresije, hipotenzije, duboke sedacije ili kome.
Sedativi poput benzodiazepina ili sličnih ljekova
Uporedna primjena opioida sa sedativima poput benzodiazepina ili sličnih
ljekova povećava rizik od sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti
zbog aditivnog depresivnog učinka na CNS. Doza i trajanje uporedne
primjene moraju biti ograničeni (pogledati dio 4.4).
Ljekovi s antiholinergičkim učinkom (npr. psihotropni ljekovi,
antihistaminici, antiemetici, ljekovi za liječenje Parkinsonove bolesti)
mogu pojačati antiholinergičke nuspojave opioida (npr. opstipaciju, suha
usta ili poremećaje mokrenja).
Kombinovani agonisti/antagonisti opioida (npr. buprenorfin, nalbufin,
pentazocin) smanjuju analgetski učinak kompetitivnom inhibicijom na
receptorima, uz rizik od pojave sindroma obustave (pogledati dio 4.4).
Primjena inhibitora monoaminooksidaze unutar 14 dana prije početka
primjene morfina ili uporedna primjena sa morfinom, može dovesti do
dejstava na centralni nevni sistem, respiraciju ili cirkulaciju opasnih
po život (pogledati dio 4.3).
Cimetidin inhibira metabolizam morfina. Klinička važnost ove interakcije
nije poznata. Ipak, cimetidin treba primjenjivati s oprezom barem na
počeku terapije i doze treba postepeno povećavati kako bi se smanjio
rizik od neželjenih dejstava na centralni nervni sistem.
Morfin može da pojača dejstvo miorelaksantnih ljekova i
antihipertenziva.
Rifampicin u visokom stepenu indukuje metabolizam peroralno
primijenjenog morfina. Može biti potrebno povećati dozu (pogledati dio
4.4).
Primjećeno je odloženo i smanjeno reagovanje na antitrombocitnu terapiju
oralnim P2Y12 inhibitorima kod pacijenata sa akutnim koronarnim
sindromom liječenim morfinom. Ova interakcija može biti povezana sa
smanjenjem motiliteta gastrointestinalnog trakta i primjenom drugih
opioida. Klinički značaj je nepoznat, ali podaci ukaziju na potencijal
smanjenja efikasnosti inhibitora P2Y12 kod pacijenata koji istovremeno
primaju morfin i inhibitor P2Y12 (pogledati dio 4.4.). Kod pacijenata sa
akutnim koronarnim sindromom, kod kojih morfin ne može biti izbjegnut i
kod kojih se brza P2Y12 inhibicija smatra presudnom, može biti
razmotrena primjena parenteralnih P2Y12 inhibitora.
Klomipramin i amitriptilin pojačavaju analgetski učinak morfina, što se
djelimično može pripisati povećanoj bioraspoloživosti. Može biti
potrebno prilagoditi dozu.
Kombinacija s alkoholom se mora izbjegavati.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Plodnost
Studije na životinjama su pokazale da morfin može smanjiti plodnost
(pogledati dio 5.3). Zbog mutagenih svojstava, morfin se smije davati
muškarcima sa generativnim potencijalom i ženama reproduktivne dobi samo
ako će sigurno primjenjivati djelotvorne mjere kontracepcije.
Trudnoća
Morfin se ne smije primjenjivati u trudnoći jer pretklinička ispitivanja
upućuju na moguću štetnost po potomstvo (pogledati dio 4.3). Ne
preporučuje se primjena morfina tokom trudova zbog rizika od
respiratorne depresije kod novorođenčeta.
Novorođenčad čije su majke primjenjivale opioidne analgetike tokom
trudnoće, moraju se pratiti zbog simptoma neonatalnog sindroma obustave
(apstinencijalnog sindroma). Liječenje može uključivati primjenu opioida
i suportivnu njegu.
Dojenje
Ne preporučuje se primjena morfina kod majki tokom dojenja jer se morfin
izlučuje u majčino mlijeko. Kod novorođenčadi se mogu uočiti simptomi
neonatalnog sindroma obustave ako su majke bile izložene hroničnom
liječenju. Stoga se prije primjene lijeka Oramorph dojenje mora
prekinuti (pogledati dio 4.3).
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Oramorph značajno utiče na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje
mašinama, jer može prouzrokovati osjećaj omamljenosti i smanjiti
budnost. To je očekivano naročito na početku liječenja, kod povišenja
doze i promjene lijeka, kao i u kombinaciji s alkoholom i depresorima
centralnog nervnog sistema.
Pacijenti ne smiju voziti ni upravljati vozilima dok uzimaju lijek
Oramorph. Nakon koliko vremena mogu sigurno nastaviti sa takvim
aktivnostima, zavisi od pacijenta i o tome mora odlučiti ljekar.
4.8. Neželjena dejstva
Učestalost neželjenih dejstava se klasifikuje se na sljedeći način:
Vrlo često (≥ 1/10)
Često (≥ 1/100 i < 1/10)
Manje često (≥ 1/1000 i < 1/100)
Rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000)
Vrlo rijetko (< 1/10 000)
Nepoznato ne može se procijeniti iz dostupnih podataka
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Klasifikacija | Učestalost | Neželjeno dejstvo |
| organskih sistema | | |
| (MedDRA) | | |
+=======================+============+=================================+
| Poremećaji imunog | rijetko | anafilaktičke i anafilaktoidne |
| sistema | | reakcije, napadi astme kod |
| | | osjetljivih pacijenata |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Endokrini poremećaji | rijetko | drhtavica, hipotermija, povišen |
| | | intrakranijalni pritisak |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | sindrom neodgovarajućeg lučenja |
| | rijetko | antidiuretskog hormona (SIADH, |
| | | sa hiponatrijemijom kao glavnim |
| | | simptomom). |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Psihijatrijski | vrlo često | promjene raspoloženja, uglavnom |
| poremećaji | | euforija, ali i disforija |
| +------------+---------------------------------+
| | često | promjene u aktivnosti (uglavnom |
| | | sedacija, ali i pojačana |
| | | aktivnost ili agitiranost), |
| | | nesanica i promjene kognitivne |
| | | i senzorne funkcije (npr. |
| | | poremećaji mišljenja, promjena |
| | | sposobnosti |
| | | shvatanja/halucinacije, |
| | | konfuzija). |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | zavisnost (pogledati dio 4.4), |
| | rijetko | smanjeni libido ili narušena |
| | | potencija |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji nervnog | često | vrtoglavica, glavobolja |
| sistema | | |
| +------------+---------------------------------+
| | manje | dezorijentacija, agitacija, |
| | često | sedacija, promjenljivost |
| | | raspoloženja, somnolencija, |
| | | osjećaj ošamućenosti |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | tremor, nevoljno trzanje |
| | rijetko | mišića, epileptični napadi |
| +------------+---------------------------------+
| | nepoznato | alodinija, hiperalgezija |
| | | (pogledati dio 4.4), |
| | | hiperhidroza |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji oka | često | mioza |
| +------------+---------------------------------+
| | rijetko | zamućen vid, diplopija i |
| | | nistagmus |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Srčani poremećaji | manje | palpitacije, naleti crvenila (u |
| | često | licu). |
| +------------+---------------------------------+
| | rijetko | sniženi krvni pritisak, |
| | | bradikardija, tahikardija, |
| | | generaliziovana astenija sve do |
| | | sinkope i srčane |
| | | insuficijencije |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji | manje | respiratorna depresija, |
| respiratornog | često | bronhospazam |
| sistema, grudnog koša | | |
| i srednjeg grudnog | | |
| koša | | |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | dispneja |
| | rijetko | |
| +------------+---------------------------------+
| | nepoznato | sindrom centralne apneje u snu |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji | često | mučnina, povraćanje (naročito |
| digestivnog trakta | | na početku liječenja), |
| | | opstipacija, anoreksija, |
| | | dispepsija i promjena čula |
| | | ukusa. |
| +------------+---------------------------------+
| | manje | suva usta, kolike |
| | često | |
| +------------+---------------------------------+
| | rijetko | povišenje vrijednosti enzima |
| | | pankreasa, pankreatitis |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | ileus, bol u abdomenu |
| | rijetko | |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji jetre i | manje | spazam žučnih puteva |
| žuči | često | |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | povećanje vrijednosti enzima |
| | rijetko | jetre |
| +------------+---------------------------------+
| | nepoznato | spazam Odijevog sfinktera |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji kože i | često | znojenje, reakcije |
| potkožnog tkiva | | preosjetljivosti poput |
| | | urtikarije, pruritus |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | druge kožne reakcije poput |
| | rijetko | osipa i perifernog edema |
| | | (reverzibilni nakon prestanka |
| | | terapije). Morfin oslobađa |
| | | histamin i posljedično može |
| | | uzrokovati urtikariju, druge |
| | | kožne reakcije i pruritus |
| +------------+---------------------------------+
| | nepoznato | akutna generalizovana |
| | | egzantematozna pustuloza (AGEP) |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji | vrlo | grčevi u mišićima, rigidnost |
| mišićno-koštanog | rijetko | mišića |
| sistema i vezivnog | | |
| tkiva | | |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaj bubrega i | manje | retencija urina, antidiuretsko |
| mokraćnog sistema | često | dejstvo, spazam uretera |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Opšti poremećaji i | nepoznato | sidrom obustave |
| reakcije na mjestu | | (apstinencijalni sindrom) |
| primjene | | |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
Psihijatrijski poremećaji
Morfin ima neželjena psihijatrijska dejstva koja se, s obzirom na svoju
težinu i prirodu, različito ispoljavaju kod različitih pacijenata
(zavisno od pacijenta i trajanja terapije).
Poremećaji oka
Mioza je tipični propratni simptom.
Poremećaji respiratornog sistema, grudnog koša i srednjeg grudnog koša
Nekardiogeni plućni edem zabilježen je kod pacijenata liječenih u
jedinicama intenzivne njege.
Poremećaji digestivnog trakta
Da bi se izbjegli mučnina i povraćanje, morfin se može primijeniti
zajedno s antiemetikom. Konstipacija se može liječiti laksativom.
Zavisnost i sindrom obustave (apstinencijalni sindrom)
Upotreba opioidnih analgetika može biti povezana sa razvojem fizičke
i/ili psihološke zavisnosti ili tolerancije.
Ponavljana primjena lijeka Oramorph može dovesti do razvoja zavisnosti,
čak i kada se lijek primijenjuje u terapijskim dozama. Rizik od razvoja
zavisnosti može da varira u zavisnosti od individualnih karakteristika
pacijenta, primijenjene doze i trajanja terapije opioidima (pogledati
dio 4.4.)
Nagli prekid primjene opioida ili primjena opioidnih antagonista može
precipitirati apstinencijalni sindrom, koji pacijent ponekad može da
osjeti i između doza. Za liječenje pogledati dio 4.4.
Fiziološki simptomi povlačenja uključuju: bolove u tijelu, tremor,
sindrom nemirnih nogu, dijareju, abdominalne kolike, mučninu, simptome
slične gripu, tahikardiju i midrijazu. Psihološki simptomi uključuju
distrofično raspoloženje, anksioznost i razdražljivost. U zavisnosti od
droga, često se pojavljuje „žudnja za drogom”.
Respiratorna depresija i hipotenzija s poremećajima krvotoka i
progresivnom komom su znaci predoziranja, a mogu se izbjeći pravilnim
doziranjem. Kod novorođenčadi se mogu javiti napadi.
Zavisno od doze, morfin dovodi do respiratorne depresije i sedacije
različitog stepena, od blagog umora do omamljenosti. Respiratorna
insuficijencija može dovesti do smrti.
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
4.9. Predoziranje
Simptomi:
Simptomi predoziranja morfinom i njegove toksičnosti su: mioza (jako
sužene zenice), respiratorna depresija i hipotenzija. Takođe, može se
javiti i aspiraciona pneumonija. U slučaju izrazite hipoksije, zenice su
proširene, disanje izrazito usporeno (brzina disanja 2-4 udaha u minuti)
i pacijent postaje cijanotičan. U težim slučajevima može doći do opšte
cirkulatorne insuficijencije i duboke kome.
Krvni pritisak u početku ostaje normalan, ali znatno se snižava s
progresijom intoksikacije.
Zbog sve većeg sniženja krvnog pritiska, može se razviti šok. Mogu se
pojaviti tahikardija, bradikardija i rabdomioliza. Tjelesna temperatura
se smanjuje. Skeletni mišići se opuštaju; ponekad mogu nastati
generalizovani napadi, naročito kod djece. Smrt može nastati usljed
respiratorne insuficijencije ili komplikacija poput plućnog edema.
Terapija:
Najprije, indikovano je da se disajni putevi oslobode i drže otvorenim,
a zatim da se primijeni asistirana ili kontrolisana ventilacija.
U slučaju značajnog predoziranja preporučuje se intravenska primjena
0,4-0,8 mg naloksona. Ova terapija se može ponoviti u razmacima od 2-3
minuta, ako je neophodno, ili zamijeniti infuzijom od 2 mg naloksona u
500 ml fiziološkog rastvora ili 5% rastvoru dekstroze (0,004 mg/ml).
Brzina infuzije zavisi od prethodno primjenjenih doza i mora se
prilagoditi reakciji pacijenta. Budući da dejstvo naloksona popušta
nakon relativno kratkog vremenskog perioda (2-3 sata), pacijent se mora
pažljivo pratiti sve dok se pouzdano ne uspostavi normalno disanje.
Jedna doza naloksona u djece iznosi 0,01 mg po kg tjelesne težine.
Ako predoziranje morfinom nije izazvalo značajnu kliničku, respiratornu
ili cirkulatornu depresiju, nalokson se ne smije primijeniti. Nalokson
se mora primijeniti sa velikim oprezom kod osoba za koje je poznato ili
se sumnja da su fizički zavisne od morfina. U tim slučajevima iznenadna
ili potpuna antagonizacija opioidnih efekata može izazvati akutne
simptome sindroma obustave.
Dodatne potporne mjere (primjena kiseonika, vazopresornih ljekova,
intravenske nadoknade volumena) zavise od stanja pacijenta.
Pražnjenje želuca se mora izvršiti u prva 2 sata nakon uzimanja morfina
i to samo kod pacijenata koji su svjesni.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Opioidni analgetik
ATC kod: N02AA01
Morfin se vezuje za specifične receptore locirane na različitim nivoima
centralnog nervnog sistema i u nekoliko perifernih organa. Interakcija
između morfina i receptora u centralnom nervnom sistemu smanjuje osjećaj
bola i afektivnu reakciju na bol kod pacijenta.
Dejstvo na centralni nervni sistem
Analgetičko djelovanje morfina zavisi od doze. Može djelovati na
psihomotoričko ponašanje i izazvati, zavisno od doze, sedaciju ili
ekscitaciju.
Morfin djeluje kao antitusik, sedativ, anksiolitik i antidiuretik.
Čak i u terapijskim dozama, morfin djeluje depresivno na disanje i
centre za kašalj. Djelovanjem na centar za povraćanje (putem
hemoreceptorske zone) i pražnjenje želuca morfin ima promjenljiva
emetička dejstva (u malim dozama, kod pacijenata koji nikada nijesu
uzimali morfin, izaziva povraćanje, a u većim dozama i kod ponavljane
primjene, ima antiemetičko djelovanje). Morfin izaziva miozu centralnog
porijekla. Ovo je takođe i simptom hronične intoksikacije.
Dejstvo na periferni nervni sistem
Konstipacija, kontrakcija sfinktera žučnih puteva, povećanje tonusa
mišića mokraćne bešike i uretralnog sfinktera, usporena pasaža želuca
zbog konstrikcije pilorusa, navale crvenila, urtikarija i pruritus zbog
oslobađanja histamina i bronhospazam kod pacijenata sa astmom, dejstvo
na hipofizno-hipotalamičku osovinu i posljedično uticaj na hormonske
efekte kortikosteroida, polnih hormona, prolaktina i antidiuretskog
hormona. Zbog ovih hormonskih promjena može doći do manifestacije
kliničkih simptoma.
5.2. Farmakokinetički podaci
Apsorpcija:
Nakon oralne primjene, morfin-sulfat se brzo apsorbuje iz
gastrointestinalnog trakta. Sistemska bioraspoloživost morfina od oko
25% prepisuje se značajnom metabolizmu prvog prolaza kroz jetru.
Maksimalni nivoi u plazmi se postižu približno 1 sat nakon primjene
rastvora morfina.
Distribucija i biotransformacija:
Morfin se distribuira u tkiva; visoke koncentracije morfina mogu se
pronaći u bubrezima, plućima, jetri i slezeni, a niže koncentracije
nalaze se u CNS-u. Zabeležen je volumen distribucije od 1,0 do 4,7 l/kg.
Metabolizam se odvija u debelom crijevu i jetri, pri čemu nastaju
glukuronidi morfina od kojih vjerovatno morfin-6-glukuronid ima
farmakološko djelovanje. Morfin prolazi placentalnu barijeru i takođe se
izlučuje u majčinom mlijeku. Pretpostavlja se da se nakuplja u tijelu
novorođenčeta.
Eliminacija:
Eliminacija se odvija najprije putem bubrega, u obliku konjugata sa
poluvremenom eliminacije od oko 2 sata. To odgovara klirensu od 21-27
ml/min po kg. Kod starijih pacijenata sa promijenjenom sposobnošću
izlučivanja mogući su viši nivoi morfina u plazmi. Pacijenti sa
oštećenom bubrežnom funkcijom mogu imati više koncentracije morfin
glukuronida u plazmi. Insuficijencija jetre može smanjiti metabolizam
morfina.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Akutna toksičnost ispitana je kod nekoliko vrsta nakon p.o., i.v., i.p.,
s.c. i intraventrikularne primjene. Za LD50 određene su vrijednosti od
približno 500 mg/kg. Ispitivanja toksičnosti ponovljenih doza nijesu
pokazala toksične reakcije od kliničkog značaja. Nakon prekida hronične
primjene, nastupili su simptomi sindroma obustave koji su se mogli
opisati kao autonomne, somatomotoričke i bihejvioralne reakcije.
Nekliničke studije su pokazale da morfin-sulfat izaziva hromozomsko
oštećenje somatskih i germinativnih ćelija kod životinja. Kod mužjaka
pacova zabilježena je smanjena plodnost i hromozomsko oštećenje gameta.
Može se očekivati da kod ljudi ima genotoksični potencijal. Ispitivanja
kancerogenosti morfina nijesu sprovedena. Međutim, nekoliko studija je
pokazalo da morfin može da pojača rast tumora.
U nekliničkim studijama morfin je pokazao teratogeni potencijal i
izazvao, između ostalog, defekte CNS-a tokom organogeneze. Podaci kod
ljudi ne ukazuju na pojavu malformacija ili fetotoksičnosti zbog
morfina.
Ne može se doneti konačni zaključak o važnosti podataka koji ukazuju na
supresiju raznih imunoloških parametara zavisnih od morfina.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
Saharoza, glukoza, tečna, 10% v/v etanol, metilparahidroksibenzoat (E
218) ipropilparahidroksibenzoat (E 216), voda, prečišćena.
6.2. Inkompatibilnosti
Nijesu utvrđene inkompatibilnosti.
6.3. Rok upotrebe
Lijek se ne može koristiti nakon isteka roka upotrebe označenog na
pakovanju.
Rok upotrebe: 3 godine u neoštećenom pakovanju.
Rok upotrebe otvorenog pakovanja: 3 mjeseca.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati na temperaturi do 25°C u originalnom pakovanju radi zaštite od
svjetlosti.
Čuvati van domašaja djece!
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Bočica zapremine 100 ml od mutnog stakla, hidrolitičke klase III, sa
sigurnosnim polietilenskim zatvaračem, adapterom za mjernu pipetu i
graduisanom mjernom pipetom.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Neupotrebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
Inmed d.o.o. Podgorica
Svetlane Kane Radević 3,
81 000 Podgorica
Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/12/149-1074
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
15.10.2012. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Avgust, 2024. godine
1. NAZIV LIJEKA
Oramorph 10mg/5ml, sirup
INN: morfin sulfat
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
1 ml sirupa sadrži 2 mg morfin sulfata.
Pomoćne supstance: saharoza, glukoza, tečna, 10% v/v etanol,
metilparahidroksibenzoat (E 218) i propilparahidroksibenzoat (E 216);
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Sirup.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Jak hroničan bol ili/i bol otporan na terapiju drugim analgeticima, a
pogotovo kancerski bol.
Oramorph je indikovan kod odraslih, adolescenata, djece i odojčadi
(starosti od 1 godine i starije).
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Doza lijeka Oramorph prilagođava se zavisno od jačine bola i uzima se u
obzir osjetljivost pacijenta.
Doza se može povećati zavisno od savjeta ljekara i u skladu sa
intenzitetom bola i prethodnim tretmanima analgeticima.
Preporučena doza zavisi od stanja koje izaziva bol kod pojedinačnog
pacijenta i prikazana je u sljedećoj tabeli na temelju jedne doze od 0,2
do 0,3 mg morfin-sulfata po kilogramu tjelesne težine.
+---------------------------+------------------------------------------+
| Godine (tjelesna težina) | Doza |
+===========================+==========================================+
| Odojčad i djeca od 1 do 5 | Maksimalna doza 5 mg morfin-sulfata |
| godina | (odgovara 2,5 ml lijeka Oramorph |
| | 10mg/5ml, sirup) svaka 4 sata. |
| (10-20kg) | |
+---------------------------+------------------------------------------+
| Djeca od 6 do 12 godina | Maksimalna doza 5-10 mg morfin-sulfata |
| | (odgovara 2,5-5 ml lijeka Oramorph |
| (20-40kg) | 10mg/5ml, sirup) svaka 4 sata. |
+---------------------------+------------------------------------------+
| Adolescenti od 13 do 16 | Početna doza obično je 10-20 mg |
| godina | morfin-sulfata (odgovara 5-10 ml lijeka |
| | Oramorph 10mg/5ml, sirup) svakih 4-6 |
| (40-50 kg) | sati. |
+---------------------------+------------------------------------------+
| Odrasli i adolescenti od | Početna doza obično je 10-20 mg |
| 16 godina i stariji | morfin-sulfata (odgovara 5-10 ml lijeka |
| | Oramorph 10mg/5ml, sirup) svakih 4-6 |
| | sati. |
+---------------------------+------------------------------------------+
Oramorph nije pogodan za djecu mlađu od 1 godine zbog svoje
koncentracije.
Propisana doza lijeka Oramorph izmjeri se odmjernom pipetom priloženom
uz svako pakovanje, neposredno prije primjene. Odmjerna pipeta je
obilježena oznakama za volumen doze 0,25 do 5 ml sa oznakama na svakih
0,25 ml.
Nakon odmjeravanja lijeka, bočica se mora ponovo zatvoriti zavojnim
zatvaračem.
Dužina terapije
Lijek Oramorph se ne smije se primjenjivati duže nego što je potrebno.
Oramorph nije namijenjen dugoročnoj terapiji.
Ljekar odlučuje o trajanju liječenja zavisno od stanja pacijenta i
patologije. Ni u kojem se slučaju lijek Oramorph ne smije davati duže
nego što je apsolutno neophodno. Ako se na osnovu prirode i težine
bolesti čini da je potrebno sprovesti dugotrajno analgetsko liječenje
lijekom Oramorph, treba uvesti pažljivo i redovno praćenje u kratkim
vremenskim razmacima (po potrebi tako da se privremeno obustavi primjena
lijeka kako bi se procijenilo da li je i u kojoj mjeri terapija i dalje
potrebna). Prema potrebi, kao zamjenu treba primijeniti pogodnije
farmaceutske oblike. U slučaju hroničnog bola, prednost ima režim
fiksnom dozom.
Stariji pacijenti:
Kod starijih pacijenata ili pacijenata kod kojih se ne smije izazvati
sedacija, doza mora biti smanjena.
Stariji pacijenti (obično starosti od 75 godina i stariji) i pacijenti
slabijeg opšteg fizičkog stanja mogu biti osjetljivi na morfin. Stoga,
potrebno je pažljivije prilagoditi dozu i/ili produžiti intervale
doziranja. Prema potrebi, potrebno je umjesto toga dati doze manje
jačine.
Pacijenti s oštećenjem funkcije jetre i/ili bubrežne funkcije:
Oramorph se mora posebno pažljivo dozirati kod pacijenata s poremećenom
jetrenom i/ili bubrežnom funkcijom i sumnjom na usporeni prolaz sadržaja
kroz gastrointestinalni trakt.
Poređenje različitih puteva primjene:
Doziranje morfina razlikuje se zavisno od puta primjene. Kada pacijenti
sa terapije drugim analgeticima koji sadrže morfin prelaze na terapiju
lijekom Oramorph, neophodno je prilagoditi dozu. Kod prebacivanja s
jednog puta primjene (s.c., i.v.) na peroralni put, moraju se uzeti u
obzir sljedeći faktori konverzije kako bi se održala ista
bioraspoloživost morfina i uporedni analgetski učinak: x2 za supkutani
put (s.c.), x3 za intravenski (i.v.).
Ciljevi terapije i prekid terapije
Prije nego što se počne sa upotrebom lijeka Oramorph, potrebno je u
saradnji sa pacijentom dogovoriti strategiju liječenja, uključujući
dužinu terapije, ciljeve terapije, kao i plan prekida terapije, u skladu
sa smjernicama terapije bola. Tokom terapije, potreban je čest kontakt
između ljekara i pacijenta kako bi se procijenila potreba za nastavkom
liječenja, razmotrio prekid i prilagodila doza, ako je potrebno.
Nagli prekid primjene opioida može precipitirati apstinencijalni
sindrom.
Kada pacijentu više nije potrebna terapija lijekom Oramorph, preporučuje
se postepeno smanjivanje doze kako bi se spriječili simptomi obustave.
U slučaju neadekvatne kontrole bola, treba razmotriti mogućnost razvoja
hiperalgezije, tolerancije i progresije osnovne bolesti (pogledati dio
4.4).
Način primjene
Oralna primjena.
Rastvor treba primijeniti uz nešto tečnosti (vode ili soka), nezavisno
od obroka.
4.3. Kontraindikacije
- Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili neku od pomoćnih supstanci
navedenih u odjeljku 6.1
- Akutno trovanje alkoholom
- Agitiranost kod pacijenta nakon uzimanja alkohola ili hipnotika
- Sumnja na paralitički ileus
- Akutni abdomen
- Akutni poremećaji jetre (hepatitis, porfirija)
- Povreda glave i stanja sa povišenim intrakranijalnim pritiskom
- Napad astme i akutna i teška opstrukcija bronha
- Respiratorna insuficijencija ili respiratorna depresija, u slučaju da
nije moguće sprovesti mehaničku ventilaciju
- Istovremena primjena s inhibitorima monoaminooksidaze (MAO) ili unutar
2 nedjelje od prestanka liječenja inhibitorima MAO (pogledati dio 4.5)
- Trudnoća i dojenje (pogledati dio 4.6)
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Lijek se mora primjenjivati oprezno kod sljedećih grupa pacijenata:
- kod pacijenata sa opstruktivnim respiratornim poremećajima, smanjenom
respiratornom rezervom (npr. kifoskoliozom, emfizemom ili teškom
adipozom)
- sa plućnim srcem (cor pulmonale)
- sa stanjem povećanog intrakranijalnog pritiska, osim ako se ne
sprovodi ventilacija
- sa hipotenzijom u stanju hipovolemije
- sa oštećenim stanjem svijesti
- sa poznatom zavisnošču od opioida. Pacijentima zavisnim od opioida
može se propisati morfin u slučaju kada je neophodan za liječenje
bola, posebno u slučaju akutnih stanja. Preporučuje se poseban nadzor
liječenja.
- unutar prva 24 sata nakon operacije
- unutar 24 sata prije kordotomije. U takvim slučajevima mora se
razmotriti prekid liječenja morfinom.
- kod pacijenata sa hroničnim poremećajem bubrega ili jetre,
pankreatitisom, miksedemom, adrenokortikalnom insuficijencijom,
hipertireozom, feohromocitoma, hipertrofijom prostate s rezidualnim
urinom (rizik od rupture mokraće bešike zbog retencije urina).
- kod pacijenata sa zapaljenskom ili opstruktivnom bolešću crijeva
- kod pacijenata sa opstruktivnim bolestima ili spazmom žučnih ili
mokraćnih puteva zbog stvaranja kamenaca, s obzirom na to da morfin
može pogoršati ove simptome.
- nakon hirurškog zahvata žučnog trakta
- kod pacijenata s usporenim pražnjenjem želuca. Morfin uzrokuje
smanjenje motiliteta želuca. To se mora uzeti u obzir kod pacijenata
koji pate od već postojećeg stanja.
- kod pacijenata sa epilepsijom ili povećanom sklonošću napadima. Morfin
snižava prag za razvoj epileptičnih napada. Morfin se mora davati pod
strogim ljekarskim nadzorom kod pacijenata koji boluju od epilepsije,
a doziranje se mora prilagoditi pojedinačno.
- kod istovrijemene primjene agonista/antagonista morfina. Simptomi
povlačenja mogu se precipitirati primjenom kombinovanog
agonista/antagonista analgetika (npr. pentazocin, butorfanol,
buprenorfin, nalbufin, pogledati dio 4.5).
Kod starijih pacijenata, pacijenata sa srčanom insuficijencijom i
oštećenom funkcijom bubrega ili jetre potrebno je pažljivo doziranje
(smanjenje doze po potrebi).
Primjena morfina može dovesti do jakog sniženja krvnog pritiska kod
pacijenata s narušenom sposobnošću održavanja homeostaze krvnog pritiska
(npr. smanjen volumen krvi, istovremena primjena fenotiazina ili
određenih anestetika).
Morfin se može zloupotrijebiti slično kao i drugi jaki agonisti opioida,
te se mora primjenjivati sa posebnim oprezom kod pacijenata koji u
anamnezi imaju zloupotrebu alkohola ili droga.
Poremećaj upotrebe opioida (zloupotreba i zavisnost) i sindrom obustave
(apstinencijalni sindrom)
Nakon ponavljane primjene opioida kao što je Oramorph mogu se razviti
tolerancija i fizička i/ili
psihička zavisnost. Taj rizik se povećava s trajanjem primjene lijeka i
s višim dozama.
Ponovljena upotreba lijeka Oramorph može dovesti do poromećaja upotrebe
opioida (engl. Opioid use disorder, OUD). Veća doza i duže trajanje
terapije opioidima mogu povećati rizik od razvoja OUD-a. Zloupotreba ili
namjerna pogrešna primjena lijeka Oramorph može dovesti do predoziranja
i/ili smrti. Rizik od razvoja OUD-a je povećan kod pacijenata sa ličnom
ili porodičnom istorijom (roditelji ili braća/sestre) zloupotrebe
psihoaktivnih supstanci (uključujući alkoholizam), kod trenutnih
korisnika duvana ili kod pacijenata sa istorijom drugih poremećaja
mentalnog zdravlja (npr. velika depresija, anksioznost i poremećaji
ličnosti).
Prije započinjanja terapije lijekom Oramorph i tokom liječenja, sa
pacijentom treba dogovoriti ciljeve terapije i plan prekida (pogleati
dio 4.2). Prije i tokom terapije, pacijent takođe treba da bude
obaviješten o rizicima i znacima OUD-a. Ako se ovi znaci pojave,
pacijentima treba savetovati da se obrate svom ljekaru.
Pacijente je potrebno pratiti radi znakova ponašanja u vezi sa traženjem
lijeka (npr. prerani zahtevi za novim izdavanjem lijeka). Ovo uključuje
pregled istovremene primjene opioida i psihoaktivnih lijekova (kao što
su benzodiazepini). Za pacijente sa znacima i simptoma OUD-a, treba
razmotriti konsultaciju sa specijalistom za bolesti zavisnosti.
Međutim, to nije glavni problem kod liječenja pacijenata sa jakim bolom.
Taj rizik se može smanjiti ako se lijek primjenjuje prema utvrđenom
vremenskom rasporedu.
Prekid nakon ponavljane primjene ili primjena opioidnih antagonista može
dovesti do tipičnog apstinencijalnog sindroma (sindroma obustave). Nagli
prekid nakon dugotrajnog liječenja može dovesti do pojave simptoma
obustave unutar nekoliko sati. Sindrom obustave postaje najjači 36-72
sata nakon prestanka terapije morfinom. Simptomi se mogu smanjiti
prilagođavanjem visine ili oblika doze i postepenim ukidanjem morfina.
Za pojedinačne simptome, pogledati dio 4.8.
Nastaje ukrštena tolerancija s drugim opioidima.
U poređenju sa pacijentima koji nijesu operisani, primjena lijeka
Oramorph tokom postoperativne faze povezana je s povećanim rizikom od
ileusa ili respiratorne depresije, stoga lijek treba primjenjivati s
oprezom prije i poslije hirurškog zahvata.
Zbog svog analgetskog djelovanja, morfin može maskirati ozbiljne
intraabdominalne komplikacije, kao što je npr. perforacija crijeva.
Insuficijencija nadbubrega
Opioidni analgetici mogu prouzrokovati reverzibilnu insuficijenciju
nadbubrega koja zahtjeva praćenje i zamjensku terapiju
glukokortikoidima. Simptomi insuficijencije nadbubrega mogu uključiti
npr. mučninu, povraćanje, gubitak apetita, umor, slabost, ošamućenost
ili snižen krvni pritisak.
U slučaju već prisutne insuficijencije nadbubrega (npr. Adisonove
bolesti), potrebno je pratiti koncentraciju kortizola u plazmi, te po
potrebi nadoknaditi kortikosteroide.
Akutni grudni sindrom kod pacijenata oboljelih od srpaste anemije
Usljed moguće povezanosti između akutnog grudnog sindroma i upotrebe
morfina kod pacijenata oboljelih od srpaste anemije koji su bili na
morfinu u toku vazo-okluzivne krize, opravdano je pažljivo praćenje zbog
moguće pojave simptoma akutnog grudnog sindroma.
Snižen nivo polnih hormona i povišen nivo prolaktina
Dugotrajna upotreba opioidnih analgetika može biti udružena sa sniženim
nivoima polnih hormona i povišenim nivoima prolaktina. Simptomi
uključuju smanjen libido, impotenciju i amenoreju.
Zbog svojih mutagenih svojstava, morfin se smije davati muškarcima
generativnog potencijala i ženama reproduktivne dobi samo ako će sigurno
primjenjivati djelotvorne mjere kontracepcije (pogledati dio 4.6).
Može se pojaviti hiperalgezija koja ne odgovara na dalje povišenje doze
morfina, posebno kod visokih doza. Možda će biti potrebno sniziti dozu
morfina ili promijeniti opioid.
Rizik od zajedničke primjene sa sedativima, poput benzodiazepina ili
sličnih ljekova
Zajednička upotreba lijeka Oramorph i sedativnih ljekova poput
benzodiazepina ili sličnih ljekova, može dovesti do sedacije,
respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog ovih rizika, zajedničko
propisivanje sa sedativnim ljekovima treba biti razmatrano samo kod
pacijenata kod kojih druge terapijske opcije nijesu moguće. Ukoliko se
donese odluka da se uporedno primjenjuju sedativi sa lijekom Oramorph,
potrebno je primijeniti najnižu efektivnu dozu, a trajanje terapije
skratiti što je više moguće.
Pacijente treba pažljivo pratiti zbog bilo kakvih znaka i simptoma
respiratorne depresije i sedacije. U skladu sa ovim, preporučuje se
informisanje pacijenata i njihovih njegovatelja tako da budu u
mogućnosti da prepoznaju ove simptome (pogledati dio 4.5).
Poremećaji disanja u vezi sa spavanjem
Opioidi mogu izazvati poremećaje disanja u vezi sa spavanjem,
uključujući centralnu apneju u snu (engl. central sleep apnoea, CSA) i
hipoksemiju povezanu sa spavanjem. Upotreba opioida povećava rizik od
CSA u zavisnosti od doze. Kod pacijenata koji imaju CSA, treba
razmotriti smanjenje ukupne doze opioida.
Teške neželjene reakcije na koži (engl. Severe cutaneous adverse
reactions, SCAR)
Akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (engl. acute generalized
exanthematous pustulosis, AGEP), koja može biti opasna po život ili
smrtonosna, prijavljena je u vezi sa liječenjem morfinom. Reakcije ove
vrste se uglavnom javljaju u prvih 10 dana terapije. Pacijente treba
obavijestiti o znacima i simptomima AGEP-a i savetovati im da potraže
medicinsku pomoć ako se kod njih pojave takvi simptomi.
Ako se pojave znaci i simptomi koji ukazuju na ove kožne reakcije,
potrebno je prestati sa primjenom morfina i razmotriti alternativnu
terapiju.
Poremećaji jetre i žuči
Morfin može izazvati disfunkciju i spazam Odijevog sfinktera, čime se
povećava intrabilijarni pritisak, kao i rizik od pojave pankreatitisa i
simptoma povezanih sa bilijarnim traktom.
Antitrombocitna terapija oralnim P2Y12 inhibitorima
Tokom prvog dana istovremene primjene P2Y12 inhibitora i morfina,
primjećena je smanjena terapijska efikasnost P2Y12 inhibitora (pogledati
dio 4.5).
Koncentracija morfina u plazmi može biti snižena pri upotrebi
rifampicina. Analgetski efekat morfina treba da bude praćen i
prilagođavan tokom i nakon liječenja rifampicinom (pogledati dio 4.5).
Metilparahidroksibenzoat i propilparahidroksibenzoat mogu da izazovu
alergijske reakcije (kao i kasne reakcije preosjetljivosti).
Ovaj lijek sadrži 80 mg alkohola (etanola) u jednom ml sirupa što je
jednako 8% w/v, i ne smije se davati bolesnicima koji boluju od
alkoholizma. Sadržaj alkohola mora se uzeti u obzir kod djece i
pacijenata s visokim rizikom zbog prisutne jetrene bolesti.
Ovaj lijek sadrži 100 mg tekuće glukoze po ml sirupa. Pacijenti s
rijetkom malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli da uzimaju ovaj
lijek.
Ovaj lijek sadrži 300 mg saharoze po ml sirupa. Pacijenti s rijetkim
naslednim poremećajem nepodnošenja fruktoze ili galaktoze,
malapsorpcijom glukoze i galaktoze ili insuficijencijom sukraza-
izomaltaza ne bi smjeli uzimati ovaj lijek.
Napomena za bolesnike sa šećernom bolešću:
5 ml sirupa odgovara 0,17 jedinica hleba.
Primjena lijeka Oramorph može dovesti do pozitivnih rezultata doping
testova.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Istovremena primjena anksiolitika, anestetika, hipnotika, sedativa,
miorelaksanasa, antihipertenziva, gabapentina ili pregabalina,
tricikličnih antidepresiva, fenotiazina ili alkohola pojačava depresorno
dejstvo morfina na centralni nervni sistem (CNS), a pogotovo na
restiratornu funkciju. Ako se ovi lijekovi uzimaju u kombinaciji s
uobičajenim dozama morfina, mogu nastati interaktivni efekti koji dovode
do respiratorne depresije, hipotenzije, duboke sedacije ili kome.
Sedativi poput benzodiazepina ili sličnih ljekova
Uporedna primjena opioida sa sedativima poput benzodiazepina ili sličnih
ljekova povećava rizik od sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti
zbog aditivnog depresivnog učinka na CNS. Doza i trajanje uporedne
primjene moraju biti ograničeni (pogledati dio 4.4).
Ljekovi s antiholinergičkim učinkom (npr. psihotropni ljekovi,
antihistaminici, antiemetici, ljekovi za liječenje Parkinsonove bolesti)
mogu pojačati antiholinergičke nuspojave opioida (npr. opstipaciju, suha
usta ili poremećaje mokrenja).
Kombinovani agonisti/antagonisti opioida (npr. buprenorfin, nalbufin,
pentazocin) smanjuju analgetski učinak kompetitivnom inhibicijom na
receptorima, uz rizik od pojave sindroma obustave (pogledati dio 4.4).
Primjena inhibitora monoaminooksidaze unutar 14 dana prije početka
primjene morfina ili uporedna primjena sa morfinom, može dovesti do
dejstava na centralni nevni sistem, respiraciju ili cirkulaciju opasnih
po život (pogledati dio 4.3).
Cimetidin inhibira metabolizam morfina. Klinička važnost ove interakcije
nije poznata. Ipak, cimetidin treba primjenjivati s oprezom barem na
počeku terapije i doze treba postepeno povećavati kako bi se smanjio
rizik od neželjenih dejstava na centralni nervni sistem.
Morfin može da pojača dejstvo miorelaksantnih ljekova i
antihipertenziva.
Rifampicin u visokom stepenu indukuje metabolizam peroralno
primijenjenog morfina. Može biti potrebno povećati dozu (pogledati dio
4.4).
Primjećeno je odloženo i smanjeno reagovanje na antitrombocitnu terapiju
oralnim P2Y12 inhibitorima kod pacijenata sa akutnim koronarnim
sindromom liječenim morfinom. Ova interakcija može biti povezana sa
smanjenjem motiliteta gastrointestinalnog trakta i primjenom drugih
opioida. Klinički značaj je nepoznat, ali podaci ukaziju na potencijal
smanjenja efikasnosti inhibitora P2Y12 kod pacijenata koji istovremeno
primaju morfin i inhibitor P2Y12 (pogledati dio 4.4.). Kod pacijenata sa
akutnim koronarnim sindromom, kod kojih morfin ne može biti izbjegnut i
kod kojih se brza P2Y12 inhibicija smatra presudnom, može biti
razmotrena primjena parenteralnih P2Y12 inhibitora.
Klomipramin i amitriptilin pojačavaju analgetski učinak morfina, što se
djelimično može pripisati povećanoj bioraspoloživosti. Može biti
potrebno prilagoditi dozu.
Kombinacija s alkoholom se mora izbjegavati.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Plodnost
Studije na životinjama su pokazale da morfin može smanjiti plodnost
(pogledati dio 5.3). Zbog mutagenih svojstava, morfin se smije davati
muškarcima sa generativnim potencijalom i ženama reproduktivne dobi samo
ako će sigurno primjenjivati djelotvorne mjere kontracepcije.
Trudnoća
Morfin se ne smije primjenjivati u trudnoći jer pretklinička ispitivanja
upućuju na moguću štetnost po potomstvo (pogledati dio 4.3). Ne
preporučuje se primjena morfina tokom trudova zbog rizika od
respiratorne depresije kod novorođenčeta.
Novorođenčad čije su majke primjenjivale opioidne analgetike tokom
trudnoće, moraju se pratiti zbog simptoma neonatalnog sindroma obustave
(apstinencijalnog sindroma). Liječenje može uključivati primjenu opioida
i suportivnu njegu.
Dojenje
Ne preporučuje se primjena morfina kod majki tokom dojenja jer se morfin
izlučuje u majčino mlijeko. Kod novorođenčadi se mogu uočiti simptomi
neonatalnog sindroma obustave ako su majke bile izložene hroničnom
liječenju. Stoga se prije primjene lijeka Oramorph dojenje mora
prekinuti (pogledati dio 4.3).
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Oramorph značajno utiče na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje
mašinama, jer može prouzrokovati osjećaj omamljenosti i smanjiti
budnost. To je očekivano naročito na početku liječenja, kod povišenja
doze i promjene lijeka, kao i u kombinaciji s alkoholom i depresorima
centralnog nervnog sistema.
Pacijenti ne smiju voziti ni upravljati vozilima dok uzimaju lijek
Oramorph. Nakon koliko vremena mogu sigurno nastaviti sa takvim
aktivnostima, zavisi od pacijenta i o tome mora odlučiti ljekar.
4.8. Neželjena dejstva
Učestalost neželjenih dejstava se klasifikuje se na sljedeći način:
Vrlo često (≥ 1/10)
Često (≥ 1/100 i < 1/10)
Manje često (≥ 1/1000 i < 1/100)
Rijetko (≥ 1/10 000 i < 1/1000)
Vrlo rijetko (< 1/10 000)
Nepoznato ne može se procijeniti iz dostupnih podataka
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Klasifikacija | Učestalost | Neželjeno dejstvo |
| organskih sistema | | |
| (MedDRA) | | |
+=======================+============+=================================+
| Poremećaji imunog | rijetko | anafilaktičke i anafilaktoidne |
| sistema | | reakcije, napadi astme kod |
| | | osjetljivih pacijenata |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Endokrini poremećaji | rijetko | drhtavica, hipotermija, povišen |
| | | intrakranijalni pritisak |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | sindrom neodgovarajućeg lučenja |
| | rijetko | antidiuretskog hormona (SIADH, |
| | | sa hiponatrijemijom kao glavnim |
| | | simptomom). |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Psihijatrijski | vrlo često | promjene raspoloženja, uglavnom |
| poremećaji | | euforija, ali i disforija |
| +------------+---------------------------------+
| | često | promjene u aktivnosti (uglavnom |
| | | sedacija, ali i pojačana |
| | | aktivnost ili agitiranost), |
| | | nesanica i promjene kognitivne |
| | | i senzorne funkcije (npr. |
| | | poremećaji mišljenja, promjena |
| | | sposobnosti |
| | | shvatanja/halucinacije, |
| | | konfuzija). |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | zavisnost (pogledati dio 4.4), |
| | rijetko | smanjeni libido ili narušena |
| | | potencija |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji nervnog | često | vrtoglavica, glavobolja |
| sistema | | |
| +------------+---------------------------------+
| | manje | dezorijentacija, agitacija, |
| | često | sedacija, promjenljivost |
| | | raspoloženja, somnolencija, |
| | | osjećaj ošamućenosti |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | tremor, nevoljno trzanje |
| | rijetko | mišića, epileptični napadi |
| +------------+---------------------------------+
| | nepoznato | alodinija, hiperalgezija |
| | | (pogledati dio 4.4), |
| | | hiperhidroza |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji oka | često | mioza |
| +------------+---------------------------------+
| | rijetko | zamućen vid, diplopija i |
| | | nistagmus |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Srčani poremećaji | manje | palpitacije, naleti crvenila (u |
| | često | licu). |
| +------------+---------------------------------+
| | rijetko | sniženi krvni pritisak, |
| | | bradikardija, tahikardija, |
| | | generaliziovana astenija sve do |
| | | sinkope i srčane |
| | | insuficijencije |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji | manje | respiratorna depresija, |
| respiratornog | često | bronhospazam |
| sistema, grudnog koša | | |
| i srednjeg grudnog | | |
| koša | | |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | dispneja |
| | rijetko | |
| +------------+---------------------------------+
| | nepoznato | sindrom centralne apneje u snu |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji | često | mučnina, povraćanje (naročito |
| digestivnog trakta | | na početku liječenja), |
| | | opstipacija, anoreksija, |
| | | dispepsija i promjena čula |
| | | ukusa. |
| +------------+---------------------------------+
| | manje | suva usta, kolike |
| | često | |
| +------------+---------------------------------+
| | rijetko | povišenje vrijednosti enzima |
| | | pankreasa, pankreatitis |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | ileus, bol u abdomenu |
| | rijetko | |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji jetre i | manje | spazam žučnih puteva |
| žuči | često | |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | povećanje vrijednosti enzima |
| | rijetko | jetre |
| +------------+---------------------------------+
| | nepoznato | spazam Odijevog sfinktera |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji kože i | često | znojenje, reakcije |
| potkožnog tkiva | | preosjetljivosti poput |
| | | urtikarije, pruritus |
| +------------+---------------------------------+
| | vrlo | druge kožne reakcije poput |
| | rijetko | osipa i perifernog edema |
| | | (reverzibilni nakon prestanka |
| | | terapije). Morfin oslobađa |
| | | histamin i posljedično može |
| | | uzrokovati urtikariju, druge |
| | | kožne reakcije i pruritus |
| +------------+---------------------------------+
| | nepoznato | akutna generalizovana |
| | | egzantematozna pustuloza (AGEP) |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaji | vrlo | grčevi u mišićima, rigidnost |
| mišićno-koštanog | rijetko | mišića |
| sistema i vezivnog | | |
| tkiva | | |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Poremećaj bubrega i | manje | retencija urina, antidiuretsko |
| mokraćnog sistema | često | dejstvo, spazam uretera |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
| Opšti poremećaji i | nepoznato | sidrom obustave |
| reakcije na mjestu | | (apstinencijalni sindrom) |
| primjene | | |
+-----------------------+------------+---------------------------------+
Psihijatrijski poremećaji
Morfin ima neželjena psihijatrijska dejstva koja se, s obzirom na svoju
težinu i prirodu, različito ispoljavaju kod različitih pacijenata
(zavisno od pacijenta i trajanja terapije).
Poremećaji oka
Mioza je tipični propratni simptom.
Poremećaji respiratornog sistema, grudnog koša i srednjeg grudnog koša
Nekardiogeni plućni edem zabilježen je kod pacijenata liječenih u
jedinicama intenzivne njege.
Poremećaji digestivnog trakta
Da bi se izbjegli mučnina i povraćanje, morfin se može primijeniti
zajedno s antiemetikom. Konstipacija se može liječiti laksativom.
Zavisnost i sindrom obustave (apstinencijalni sindrom)
Upotreba opioidnih analgetika može biti povezana sa razvojem fizičke
i/ili psihološke zavisnosti ili tolerancije.
Ponavljana primjena lijeka Oramorph može dovesti do razvoja zavisnosti,
čak i kada se lijek primijenjuje u terapijskim dozama. Rizik od razvoja
zavisnosti može da varira u zavisnosti od individualnih karakteristika
pacijenta, primijenjene doze i trajanja terapije opioidima (pogledati
dio 4.4.)
Nagli prekid primjene opioida ili primjena opioidnih antagonista može
precipitirati apstinencijalni sindrom, koji pacijent ponekad može da
osjeti i između doza. Za liječenje pogledati dio 4.4.
Fiziološki simptomi povlačenja uključuju: bolove u tijelu, tremor,
sindrom nemirnih nogu, dijareju, abdominalne kolike, mučninu, simptome
slične gripu, tahikardiju i midrijazu. Psihološki simptomi uključuju
distrofično raspoloženje, anksioznost i razdražljivost. U zavisnosti od
droga, često se pojavljuje „žudnja za drogom”.
Respiratorna depresija i hipotenzija s poremećajima krvotoka i
progresivnom komom su znaci predoziranja, a mogu se izbjeći pravilnim
doziranjem. Kod novorođenčadi se mogu javiti napadi.
Zavisno od doze, morfin dovodi do respiratorne depresije i sedacije
različitog stepena, od blagog umora do omamljenosti. Respiratorna
insuficijencija može dovesti do smrti.
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
4.9. Predoziranje
Simptomi:
Simptomi predoziranja morfinom i njegove toksičnosti su: mioza (jako
sužene zenice), respiratorna depresija i hipotenzija. Takođe, može se
javiti i aspiraciona pneumonija. U slučaju izrazite hipoksije, zenice su
proširene, disanje izrazito usporeno (brzina disanja 2-4 udaha u minuti)
i pacijent postaje cijanotičan. U težim slučajevima može doći do opšte
cirkulatorne insuficijencije i duboke kome.
Krvni pritisak u početku ostaje normalan, ali znatno se snižava s
progresijom intoksikacije.
Zbog sve većeg sniženja krvnog pritiska, može se razviti šok. Mogu se
pojaviti tahikardija, bradikardija i rabdomioliza. Tjelesna temperatura
se smanjuje. Skeletni mišići se opuštaju; ponekad mogu nastati
generalizovani napadi, naročito kod djece. Smrt može nastati usljed
respiratorne insuficijencije ili komplikacija poput plućnog edema.
Terapija:
Najprije, indikovano je da se disajni putevi oslobode i drže otvorenim,
a zatim da se primijeni asistirana ili kontrolisana ventilacija.
U slučaju značajnog predoziranja preporučuje se intravenska primjena
0,4-0,8 mg naloksona. Ova terapija se može ponoviti u razmacima od 2-3
minuta, ako je neophodno, ili zamijeniti infuzijom od 2 mg naloksona u
500 ml fiziološkog rastvora ili 5% rastvoru dekstroze (0,004 mg/ml).
Brzina infuzije zavisi od prethodno primjenjenih doza i mora se
prilagoditi reakciji pacijenta. Budući da dejstvo naloksona popušta
nakon relativno kratkog vremenskog perioda (2-3 sata), pacijent se mora
pažljivo pratiti sve dok se pouzdano ne uspostavi normalno disanje.
Jedna doza naloksona u djece iznosi 0,01 mg po kg tjelesne težine.
Ako predoziranje morfinom nije izazvalo značajnu kliničku, respiratornu
ili cirkulatornu depresiju, nalokson se ne smije primijeniti. Nalokson
se mora primijeniti sa velikim oprezom kod osoba za koje je poznato ili
se sumnja da su fizički zavisne od morfina. U tim slučajevima iznenadna
ili potpuna antagonizacija opioidnih efekata može izazvati akutne
simptome sindroma obustave.
Dodatne potporne mjere (primjena kiseonika, vazopresornih ljekova,
intravenske nadoknade volumena) zavise od stanja pacijenta.
Pražnjenje želuca se mora izvršiti u prva 2 sata nakon uzimanja morfina
i to samo kod pacijenata koji su svjesni.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Opioidni analgetik
ATC kod: N02AA01
Morfin se vezuje za specifične receptore locirane na različitim nivoima
centralnog nervnog sistema i u nekoliko perifernih organa. Interakcija
između morfina i receptora u centralnom nervnom sistemu smanjuje osjećaj
bola i afektivnu reakciju na bol kod pacijenta.
Dejstvo na centralni nervni sistem
Analgetičko djelovanje morfina zavisi od doze. Može djelovati na
psihomotoričko ponašanje i izazvati, zavisno od doze, sedaciju ili
ekscitaciju.
Morfin djeluje kao antitusik, sedativ, anksiolitik i antidiuretik.
Čak i u terapijskim dozama, morfin djeluje depresivno na disanje i
centre za kašalj. Djelovanjem na centar za povraćanje (putem
hemoreceptorske zone) i pražnjenje želuca morfin ima promjenljiva
emetička dejstva (u malim dozama, kod pacijenata koji nikada nijesu
uzimali morfin, izaziva povraćanje, a u većim dozama i kod ponavljane
primjene, ima antiemetičko djelovanje). Morfin izaziva miozu centralnog
porijekla. Ovo je takođe i simptom hronične intoksikacije.
Dejstvo na periferni nervni sistem
Konstipacija, kontrakcija sfinktera žučnih puteva, povećanje tonusa
mišića mokraćne bešike i uretralnog sfinktera, usporena pasaža želuca
zbog konstrikcije pilorusa, navale crvenila, urtikarija i pruritus zbog
oslobađanja histamina i bronhospazam kod pacijenata sa astmom, dejstvo
na hipofizno-hipotalamičku osovinu i posljedično uticaj na hormonske
efekte kortikosteroida, polnih hormona, prolaktina i antidiuretskog
hormona. Zbog ovih hormonskih promjena može doći do manifestacije
kliničkih simptoma.
5.2. Farmakokinetički podaci
Apsorpcija:
Nakon oralne primjene, morfin-sulfat se brzo apsorbuje iz
gastrointestinalnog trakta. Sistemska bioraspoloživost morfina od oko
25% prepisuje se značajnom metabolizmu prvog prolaza kroz jetru.
Maksimalni nivoi u plazmi se postižu približno 1 sat nakon primjene
rastvora morfina.
Distribucija i biotransformacija:
Morfin se distribuira u tkiva; visoke koncentracije morfina mogu se
pronaći u bubrezima, plućima, jetri i slezeni, a niže koncentracije
nalaze se u CNS-u. Zabeležen je volumen distribucije od 1,0 do 4,7 l/kg.
Metabolizam se odvija u debelom crijevu i jetri, pri čemu nastaju
glukuronidi morfina od kojih vjerovatno morfin-6-glukuronid ima
farmakološko djelovanje. Morfin prolazi placentalnu barijeru i takođe se
izlučuje u majčinom mlijeku. Pretpostavlja se da se nakuplja u tijelu
novorođenčeta.
Eliminacija:
Eliminacija se odvija najprije putem bubrega, u obliku konjugata sa
poluvremenom eliminacije od oko 2 sata. To odgovara klirensu od 21-27
ml/min po kg. Kod starijih pacijenata sa promijenjenom sposobnošću
izlučivanja mogući su viši nivoi morfina u plazmi. Pacijenti sa
oštećenom bubrežnom funkcijom mogu imati više koncentracije morfin
glukuronida u plazmi. Insuficijencija jetre može smanjiti metabolizam
morfina.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Akutna toksičnost ispitana je kod nekoliko vrsta nakon p.o., i.v., i.p.,
s.c. i intraventrikularne primjene. Za LD50 određene su vrijednosti od
približno 500 mg/kg. Ispitivanja toksičnosti ponovljenih doza nijesu
pokazala toksične reakcije od kliničkog značaja. Nakon prekida hronične
primjene, nastupili su simptomi sindroma obustave koji su se mogli
opisati kao autonomne, somatomotoričke i bihejvioralne reakcije.
Nekliničke studije su pokazale da morfin-sulfat izaziva hromozomsko
oštećenje somatskih i germinativnih ćelija kod životinja. Kod mužjaka
pacova zabilježena je smanjena plodnost i hromozomsko oštećenje gameta.
Može se očekivati da kod ljudi ima genotoksični potencijal. Ispitivanja
kancerogenosti morfina nijesu sprovedena. Međutim, nekoliko studija je
pokazalo da morfin može da pojača rast tumora.
U nekliničkim studijama morfin je pokazao teratogeni potencijal i
izazvao, između ostalog, defekte CNS-a tokom organogeneze. Podaci kod
ljudi ne ukazuju na pojavu malformacija ili fetotoksičnosti zbog
morfina.
Ne može se doneti konačni zaključak o važnosti podataka koji ukazuju na
supresiju raznih imunoloških parametara zavisnih od morfina.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
Saharoza, glukoza, tečna, 10% v/v etanol, metilparahidroksibenzoat (E
218) ipropilparahidroksibenzoat (E 216), voda, prečišćena.
6.2. Inkompatibilnosti
Nijesu utvrđene inkompatibilnosti.
6.3. Rok upotrebe
Lijek se ne može koristiti nakon isteka roka upotrebe označenog na
pakovanju.
Rok upotrebe: 3 godine u neoštećenom pakovanju.
Rok upotrebe otvorenog pakovanja: 3 mjeseca.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati na temperaturi do 25°C u originalnom pakovanju radi zaštite od
svjetlosti.
Čuvati van domašaja djece!
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Bočica zapremine 100 ml od mutnog stakla, hidrolitičke klase III, sa
sigurnosnim polietilenskim zatvaračem, adapterom za mjernu pipetu i
graduisanom mjernom pipetom.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Neupotrebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
Inmed d.o.o. Podgorica
Svetlane Kane Radević 3,
81 000 Podgorica
Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/12/149-1074
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
15.10.2012. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Avgust, 2024. godine