Novorapid uputstvo za upotrebu
SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA
NovoRapid^(®) FlexPen^(®)
rastvor za injekciju, 100 j./ml, 5 penova sa uloškom x 3 ml
+---------------+------------------------------------------------------+
| Proizvođač: | Novo Nordisk A/S |
| | |
| | Novo Nordisk Production SAS |
+---------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | Novo Alle, 2880 Bagsvaerd, Danska |
| | |
| | 45, Avenue d’Orleans, F-28002 Chartres, Francuska |
+---------------+------------------------------------------------------+
| | |
+---------------+------------------------------------------------------+
| Podnosilac | Novo Nordisk Pharma Operations A/S, Danska – |
| zahtjeva: | Predstavništvo Crna Gora, Podgorica |
+---------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | Ulica Pilota Cvetkovića i Milojevića 7, 5/17, 81000 |
| | Podgorica, Crna Gora |
+---------------+------------------------------------------------------+
1. NAZIV LIJEKA
NovoRapid^(®) FlexPen^(®) 100 j./ml, rastvor za injekciju u penu sa
uloškom.
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
1ml rastvora sadrži 100 j. insulin asparta^(∗) (odgovara 3,5 mg). 1 pen
sa uloškom sadrži 3 ml rastvora što odgovara 300 j. insulin asparta.
^(∗)Insulin aspart je proizveden tehnologijom rekombinantne DNK na
Saccharomyces cerevisiae.
Lista ekscipijenasa je navedena pod 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Rastvor za injekciju u penu sa uloškom. FlexPen^(®).
Bistar, bezbojan, vodeni rastvor.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Liječenje Diabetes mellitus-a kod odraslih, adolescenata i djece dobi od
2 do 17 godina.
4.2. Doziranje i način primjene
NovoRapid^(®) je brzodjelujući analog insulina.
Doziranje
Doziranje lijeka NovoRapid^(®) je individualno i određuje ga ljekar
prema potrebama pacijenta. Uobičajeno je da se koristi u kombinaciji sa
insulinima srednje dugog i dugog dejstva, koji se primjenjuju najmanje
jednom dnevno. Preporučuje se redovno mjerenje nivoa glukoze u krvi kako
bi se postigla optimalna glikemijska kontrola.
Individualna potreba za insulinom kod odraslih i djece se obično kreće
između 0,5 i 1,0 j./kg/dan. U bazal-bolusnom insulinskom terapijskom
režimu, 50 – 70% ovih potreba se može obezbijediti primjenom lijeka
NovoRapid^(®), a ostatak primjenom insulina srednje dugog i dugog
dejstva. Podešavanje doze može biti neophodno ako pacijent poveća
fizičku aktivnost, promijeni uobičajeni dijetetski režim ishrane, ili u
slučaju uporednog oboljenja.
Posebne grupe pacijenata
Kao i kod svih drugih insulinskih preparata, kod starijih pacijenata i
pacijenata sa oštećenjem bubrega i jetre, treba intenzivirati mjerenje
glukoze u krvi i prilagođavati doziranje insulina aspart na
individualnoj bazi.
Upotreba u pedijatriji
Ne postoje klinička iskustva o primjeni kod djece mlađe od 2 godine.
NovoRapid^(®) bi u ovoj uzrasnoj dobi trebalo koristiti isključivo uz
strogi medicinski nadzor.
Prednost bržeg nastupanja dejstva lijeka NovoRapid^(®) u odnosu na
rastvorljive humane insuline bi trebalo da bude presudna u donošenju
odluke za primjenu kod djece (vidjeti pod 5.1 i 5.2), npr. u vremenu od
primjene injekcije insulina do obroka.
Prelazak sa drugih insulinskih preparata
NovoRapid^(®) ispoljava brže i kraće dejstvo od rastvorljivog humanog
insulina. Kada se primjenjuje potkožno u prednji trbušni zid, početak
djelovanja je za 10-20 minuta od ubrizgavanja. Maksimalni efekat se
postiže 1 do 3 časa nakon ubrizgavanja. Trajanje dejstva je 3 do 5 sati.
Zahvaljujući bržem nastupanju dejstva, NovoRapid^(®) se obično
primjenjuje neposredno prije jela. Ukoliko je neophodno, NovoRapid^(®)
se može primjeniti i odmah nakon jela. Brži početak djelovanja u
poređenju sa rastvorljivim humanim insulinom se postiže bez obzira na
mjesto ubrizgavanja. Prilikom prelaska sa drugih insulinskih preparata
prilagođavanje doze lijeka NovoRapid^(®)_(,) kao i doze bazalnog
insulina može biti neophodno.
Način primjene
Primjena pena FlexPen^(®):
NovoRapid^(®) FlexPen^(®) je pen sa uloškom predviđen za upotrebu sa
NovoFine^(®) ili NovoTwist^(®) iglama.
FlexPen^(®) ima mogućnost odabiranja doze od 1 do 60 jedinica u
podeocima od po 1 jedinice.
NovoRapid^(®) FlexPen^(®) je obilježen određenom bojom i isporučuje se
uz odgovarajuće uputstvo koga se treba pridržavati.
NovoRapid^(®) se primjenjuje potkožno ubrizgavanjem u prednji trbušni
zid, butinu, nadlakticu, predio deltoidnog mišića ili glutealni predio.
Potrebno je kružno mijenjati mjesto ubrizgavanja insulina u okviru istog
anatomskog predjela. Kao i kod ostalih insulina, potkožnim ubrizgavanjem
u prednji trbušni zid obezbjeđuje se brža resorpcija u poređenju sa
drugim mjestima primjene. Dužina trajanja dejstva će varirati u
zavisnosti od primjenjene doze, mjesta ubrizgavanja, prokrvljenosti
predjela tijela gde je ubrizgan, tjelesne temperature i stepena fizičke
aktivnosti.
Primjena kontinuiranom potkožnom (supkutanom) infuzijom insulina (CSII):
NovoRapid^(®) se može primjenjivati kontinuiranom potkožnom (supkutanom)
infuzijom insulina (CSII) pomoću insulinskih infuzionih pumpi. CSII bi
trebalo primjenjivati u abdominalni zid. Potrebno je kružno mijenjati
mjesto ubrizgavanja.
Kada se primjenjuje pomoću insulinske infuzione pumpe, NovoRapid^(®) se
ne smije miješati sa bilo kojim drugim insulinom.
Pacijenti koji primjenjuju CSII moraju biti obučeni za korišćenje
infuzione pumpe, kao i za pravilnu upotrebu odgovarajućeg rezervoara i
katetera (cjevčice) za pumpu (vidjeti pod 6.6). Infuzioni set (kateter i
kanila) treba mijenjati u skladu sa uputstvom koje je priloženo uz
infuzioni set.
Pacijenti koji primjenjuju NovoRapid^(®) pomoću insulinskih infuzionih
pumpi (CSII) moraju da imaju rezervni insulin u slučaju poremećaja rada
ili kvara pumpe.
Intravenska upotreba:
Ako je neophodno, NovoRapid^(®) se može primjeniti intravenski, što bi
trebalo da obavlja isključivo stručno medicinsko osoblje.
Pripremljene infuzije za intravensku primjenu lijeka NovoRapid^(®) 100
j./ml (koncentracija insulin asparta 0,05 j./ml do 1,0 j./ml) u
infuzionim rastvorima 0,9% natrijum-hlorida, 5% dekstroze, odnosno 10%
dekstroze sa 40 mmol/l kalijum-hlorida stabilne su na sobnoj temperaturi
24 sata u infuzionim kesama od polipropilena.
Iako je stabilan tokom vremena, određena količina insulina će se u
početku adsorbovati na materijal od koga je napravljena infuziona kesa.
Praćenje glikemije je neophodno ako se insulin primjenjuje infuzijom.
4.3. Kontraindikacije
Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na neki od sastojaka lijeka.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Neadekvatno doziranje ili prekidanje terapije, posebno kod dijabetesa
tip 1, može izazvati hiperglikemiju i dijabetičku ketoacidozu.
Uobičajeno prvi simptomi hiperglikemije se razvijaju postepeno u periodu
od nekoliko sati ili dana. Uključuju žeđ, učestalo mokrenje, mučninu,
povraćanje, pospanost, crvenu suvu kožu, suva usta, gubitak apetita, kao
i acetonski miris zadaha. Kod dijabetesa tip 1, neliječena stanja
hiperglikemije vode u dijabetičku ketoacidozu, koja može imati i smrtni
ishod.
Prije putovanja koje zahtijeva prolaz kroz različite vremenske zone
pacijent bi trebalo da se konsultuje sa ljekarom, obzirom da ovo
podrazumijeva da će pacijent morati da uzima insulin i obroke u
različito vrijeme.
Hipoglikemija
Preskakanje obroka ili neplanirana, naporna fizička aktivnost mogu
dovesti do hipoglikemije.
Hipoglikemija se može pojaviti ako je doza insulina prevelika u odnosu
na potrebu za insulinom (vidjeti
pod 4.8 i 4.9).
Neophodno je upozoriti pacijente, čija je glikemija znatno poboljšana,
npr. intenziviranom insulinskom terapijom, da se njihovi uobičajeni
upozoravajući simptomi za hipoglikemiju mogu značajno promijeniti.
Uobičajeni upozoravajući simptomi mogu izostati kod pacijenata sa
dugotrajnim dijabetesom.
Ukoliko dođe do hipoglikemije kao posljedice brzog dejstva insulinskih
analoga, ona se javlja ranije nego poslije primjene rastvorljivog
humanog insulina.
NovoRapid^(®) treba primjenjivati neposredno uz obrok. Iz tog razloga
treba razmotriti brzinu nastupanja dejstva lijeka kod pacijenata sa
pratećim oboljenjima ili kod onih koji primenjuju terapiju kod koje se
može očekivati odložena resorpcija hrane.
Prateća oboljenja, naročito infekcije i stanja groznice, obično
povećavaju potrebu pacijenta za insulinom.
Prilikom prevođenja pacijenata sa različitih tipova preparata insulina,
rani upozoravajući simptomi hipoglikemije se mogu promijeniti, ili
postati slabije izraženi u odnosu na iskustvo sa prethodno korišćenim
insulinom.
Prelazak sa drugih insulinskih preparata
Prevođenje pacijenta na preparate insulina različitih karakteristika ili
drugog proizvođača mora se obavljati pod strogim nadzorom ljekara.
Promjene jačine, naziva (proizvođača), tipa, vrste (životinjski, humani,
analog humanog insulina), i/ili metode proizvodnje insulina
(rekombinantna DNK tehnologija u odnosu na insulin životinjskog porekla)
mogu dovesti do potrebe za promjenom doze. Kod pacijenata koji su
prevedeni sa insulina drugog tipa na NovoRapid^(®), može se ukazati
potreba za povećanjem učestalosti dnevnih doza, ili promjenom uobičajene
doze insulina koga su do tada primenjivali. Ako je neophodno, doza se
podešava prilikom prvog doziranja ili tokom prvih nekoliko nedjelja ili
mjeseci terapije.
Reakcije na mjestu ubrizgavanja
Kao i kod svih ostalih insulina, mogu se javiti reakcije na mjestu
ubrizgavanja kao što su bol, crvenilo, osip, upala, otok i svrab. Stalno
mijenjanje mjesta ubrizgavanja unutar oblasti davanja injekcija može
doprinijeti smanjenju intenziteta ili sprečavanju ovih reakcija.
Reakcije obično prolaze za nekoliko dana ili nedjelja. Samo u rijetkim
slučajevima reakcije na mjestu ubrizgavanja mogu dovesti do prekida
terapije lijekom NovoRapid^(®).
Kombinovana primjena lijeka NovoRapid^(®) sa pioglitazonom
Prijavljeni su slučajevi srčane insuficijencije kada se pioglitazon
koristio u kombinaciji sa insulinom, naročito kod pacijenata koji su
imali faktore rizika za njen razvoj. Ovu činjenicu bi trebalo imati na
umu ako se razmatra kombinovana terapija pioglitazona i lijeka
NovoRapid^(®). Ukoliko se kombinovana terapija ovih ljekova primjenjuje,
kod pacijenata bi trebalo pratiti pojavu znakova i simptoma srčane
insuficijencije, povećanja tjelesne mase i edema. Pioglitazon treba
ukinuti ako dođe do bilo kakvog pogoršanja kardioloških simptoma.
4.5. Interakcije sa drugim lijekovima i druge vrste interakcija
Poznato je da mnogi ljekovi utiču na metabolizam glukoze.
Supstance koje mogu smanjiti potrebu pacijenta za insulinom su:
Oralni antidijabetički lijekovi, inhibitori monoamino oksidaze (MAO),
beta-blokatori, inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE),
salicilati, anabolički steroidi i sulfonamidi.
Supstance koje mogu povećati potrebe pacijenta za insulinom su:
Oralni kontraceptivi, tiazidi, glukokortikoidi, tireoidni hormoni,
simpatomimetici, hormon rasta i danazol.
Beta-blokatori mogu maskirati simptome hipoglikemije.
Oktreotid/lanreotid mogu i povećati i smanjiti potrebu za insulinom.
Alkohol može pojačati i produžiti hipoglikemijski efekat insulina.
4.6. Primjena u periodu trudnoće i dojenja
Trudnoća
NovoRapid^(®) (insulin aspart) može da se primjenjuje u toku trudnoće.
Podaci iz dvije randomizovane, kontrolisane kliničke studije (322
odnosno 27 trudnica koje su primale insulin aspart) nisu pokazali da
insulin aspart ima bilo kakve neželjene reakcije na trudnoću ili na
zdravlje fetusa/novorođenčeta u poređenju sa humanim insulinom (vidjeti
pod 5.1).
Preporučuje se češća kontrola glikemije i praćenje trudnica sa
dijabetesom (dijabetes tip 1, dijabetes tip 2 i gestacioni dijabetes),
kao i pacijentkinja sa dijabetesom koje se odlučuju na trudnoću. Potreba
za insulinom obično opada u toku prvog trimestra trudnoće, a postepeno
se povećava u toku drugog i trećeg trimestra. Nakon porođaja, potrebe za
insulinom se brzo vraćaju na vrijednosti prije trudnoće.
Dojenje
Ne postoje ograničenja u liječenju lijekom NovoRapid^(®) tokom dojenja.
Liječenje dojilje insulinom ne predstavlja rizik za odojče. Međutim,
potrebno je prilagoditi dozu lijeka NovoRapid^(®).
4.7. Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim
vozilom i rukovanja mašinama
Sposobnost koncentracije i reagovanja mogu biti smanjeni kao posljedica
hipoglikemije. Ovo može predstavljati rizik u situacijama gdje su ove
sposobnosti od posebnog značaja (npr. prilikom upravljanja motornim
vozilima i mašinama).
Pacijentima treba skrenuti pažnju da budu oprezni kako bi izbjegli
hipoglikemiju u toku vožnje. Ovo je naročito važno kod bolesnika sa
uočljivim smanjenjem ili odsustvom sposobnosti prepoznavanja
upozoravajućih znakova hipoglikemija, kao i kod pacijenata sa čestim
epizodama hipoglikemija. U ovim slučajevima bi trebalo razmotriti
opravdanost upravljanja vozilom.
4.8. Neželjena dejstva
Neželjene reakcije koje se javljaju kod pacijenata koji primjenjuju
NovoRapid^(®) uglavnom zavise od primjenjene doze lijeka i uzrokovane su
farmakološkim dejstvom samog insulina.
Hipoglikemija je često neželjeno dejstvo. Može nastati ukoliko je doza
insulina isuviše velika u odnosu na potrebe pacijenta za insulinom.
Teška hipoglikemija može izazvati gubitak svijesti i/ili konvulzije i
prouzrokovati privremena ili trajna oštećenja funkcije mozga, pa čak i
smrt.
Učestalost pojave neželjenih reakcija uočenih tokom kliničkih
ispitivanja, kao i nakon puštanja lijeka u promet varira u zavisnosti od
populacije pacijenata i režima doziranja, pa se zato specifična
učestalost ne može izraziti. Tokom kliničkih ispitivanja kod pacijenata
na terapiji insulinom aspart u poređenju sa humanim insulinom nisu
ustanovljene razlike u pogledu ukupnog broja nastalih hipoglikemija.
Neželjene reakcije su navedene na osnovu učestalosti i klasifikovane
prema klasama sistema organa.
Kategorije učestalosti definisane su kao: vrlo česta (≥1/10); česta
(≥1/100 do <1/10); povremena (≥1/1000 do ≤1/100); rijetka (≥1/10 000 do
≤1/1000); vrlo rijetka (≤1/10 000); nepoznata (ne mogu se procijeniti na
osnovu dostupnih podataka).
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Poremećaji nervnog sistema | Rijetka - Periferna neuropatija |
| | |
| | Brzo poboljšanje regulacije |
| | glikemije može biti povezano sa |
| | stanjem „akutne bolne |
| | neuropatije“ koje je najčešće |
| | reverzibilno. |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Poremećaji vida | Povremena - Refrakcioni |
| | poremećaji |
| | |
| | Refrakcione anomalije se mogu |
| | javiti nakon uvođenja insulinske |
| | terapije. Ovi simptomi su obično |
| | prolazni. |
| | |
| | Povremena - Dijabetička |
| | retinopatija |
| | |
| | Poboljšanje regulacije glikemije |
| | tokom dužeg vremena smanjuje |
| | rizik od progresije dijabetičke |
| | retinopatije. Međutim, |
| | intenziviranje insulinske |
| | terapije uz naglo poboljšanje |
| | glikemijske regulacije može biti |
| | povezano sa privremenim |
| | pogoršanjem dijabetičke |
| | retinopatije. |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Promjene na koži i potkožnom | Povremena - Lipodistrofija |
| tkivu | |
| | Lipodistrofija se može javiti na |
| | mestu ubrizgavanja kao posledica |
| | nemenjanja mesta davanja |
| | injekcije insulina u okviru |
| | određene anatomske oblasti. |
| | |
| | Povremena - Lokalne reakcije |
| | preosetljivosti |
| | |
| | Lokalne reakcije preosetljivosti |
| | (bol, crvenilo, osip, upala, otok |
| | i svrab na mestu ubrizgavanja) se |
| | mogu javiti tokom terapije |
| | insulinom. Ove reakcije su |
| | najčešče prolazne prirode i |
| | obično nestaju tokom kontinuirane |
| | terapije. |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Opšti poremećaji i promjene na | Povremena - Edem |
| mjestu ubrizgavanja | |
| | Edem može nastati nakon uvođenja |
| | insulinske terapije. Ovi simptomi |
| | su najčešće prolazne prirode. |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Poremećaji imunog sistema | Povremena - Urtikarija, raš, |
| | erupcije |
| | |
| | Veoma rijetka - Anafilaktička |
| | reakcija |
| | |
| | Simptomi opšte reakcije |
| | preosjetljivosti mogu uključiti |
| | generalizovan raš po koži, svrab, |
| | znojenje, gastrointestinalne |
| | poremećaje, angioneurotski edem, |
| | teškoće u disanju, palpitacije i |
| | sniženje krvnog pritiska. Opšte |
| | reakcija preosetljivosti mogu |
| | ugroziti život. |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
4.9. Predoziranje
Ne može se definisati specifično predoziranje insulinom. Ukoliko je
međutim primjenjena veća doza insulina u odnosu na potrebe pacijenta,
hipoglikemija se može razvijati kroz sljedeće stadijume:
- Blage hipoglikemijske epizode se mogu liječiti oralnom primjenom
glukoze ili proizvoda koji sadrže šećer. Zbog toga se pacijentu
oboljelom od dijabetesa preporučuje da uvijek sa sobom nosi slatkiše.
- Ozbiljne hipoglikemijske epizode, praćene gubitkom svijesti pacijenta
se mogu liječiti intramuskularnom ili potkožnom injekcijom glukagona
(0,5 do 1 mg), koju mogu primjeniti obučene osobe ili intravenskom
infuzijom glukoze, koju primjenjuje stručno medicinsko osoblje. Ako
pacijent ne reaguje na primjenu glukagona u roku od 10 do 15 minuta,
neophodna je intravenska primjena glukoze. Kada se pacijentu povrati
svijest, preporučuje se peroralna primjena ugljenih hidrata, kako bi
se spriječila ponovna hipoglikemijska kriza.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Insulini i analozi za injekciju, brzog dejstva.
ATC kod: A10AB05
Mehanizam dejstva
Smanjenje koncentracije glukoze u krvi rezultat je vezivanja insulina na
receptore ćelija mišićnog i masnog tkiva čime se olakšava preuzimanje
glukoze u ćelije i istovremeno sprečava oslobađanje glukoze iz jetre.
Nastupanje dejstva lijeka NovoRapid^(®) je mnogo brže u odnosu na
rastvorljivi humani insulin, što se može procijeniti na osnovu niže
koncentracije glukoze u prva četiri sata poslije jela. Nakon potkožne
primjene, NovoRapid^(®) ima kraće vrijeme trajanja dejstva u poređenju
sa rastvorljivim humanim insulinom
[]
Slika 1 Koncentracija glukoze u krvi nakon primjene jedne doze lijeka
NovoRapid^(®) ubrizganog neposredno prije obroka (puna linija) ili
rastvorljivog humanog insulina primjenjenog 30 minuta prije jela
(isprekidana linija) kod pacijenata sa Diabetes mellitus-om tip 1.
Dejstvo lijeka NovoRapid^(®) počinje 10-20 minuta nakon potkožno
primjenjene injekcije. Maksimalni efekat se postiže 1 do 3 sata nakon
primjenjene injekcije. Trajanje dejstva je od 3 do 5 sati.
Odrasli:
Rezultati kliničkog ispitivanja kod pacijenata sa Diabetes mellitus-om
tip 1 ukazuju da se terapijom lijekom NovoRapid^(®) postiže niža
postprandijalna glikemija u poređenju sa humanim insulinom (slika 1).
Rezultati dvije otvorene dugotrajne kliničke studije sprovedene kod
pacijenata sa Diabetes mellitus-om tip 1, koje su uključivale 1070,
odnosno 884 pacijenta, ukazuju da NovoRapid^(®) smanjuje nivo
glikoziliranog hemoglobina za 0,12% [95% C.I. 0,03; 0,22] odnosno za
0,15% [95% C.I. 0,05; 0,26] u poređenju sa humanim insulinom; nije
potvrđena klinička značajnost ove razlike.
Starije osobe:
Randomizovana, duplo slijepa, unakrsna PK/PD studija koja poredi insulin
aspart sa rastvorljivim humanim insulinom, sprovedena je kod starijih
pacijenata sa dijabetesom tip 2 (19 pacijenata starosti od 65-83 godine,
prosek je 70 godina). Relativne razlike kod starijih osoba u
farmakodinamskim karakteristikama (GIR_(max), AUC_(GIR, 0-120 min))
insulina aspart u odnosu na humani insulin, bile su u skladu sa onima
koje su zapažene kod zdravih ispitanika i mlađe populacije sa
dijabetesom.
Djeca i adolescenti:
Sprovedeno je kliničko ispitivanje upoređivanja vrijednosti
preprandijalnog rastvorljivog humanog insulina u odnosu na
postprandijalni insulin aspart kod male djece (20 pacijenata od 2 do 6
godina, među kojima je četvoro bilo mlađe od 4 godine, praćeno je 12
nedelja), kao i PK/PD studija (primenom jedne doze) kod djece (6-12
godina) i adolescenata (13-17 godina). Farmakodinamski profil insulin
asparta kod djece je bio sličan kao kod odraslih.
Klinička ispitivanja kod pacijenata sa Diabetes mellitus-om tip 1
ukazuju na smanjeni rizik od pojave noćnih hipoglikemija primjenom
insulina aspart u poređenju sa rastvorljivim humanim insulinom. Rizik od
nastanka hipoglikemija tokom dana nije značajno povećan.
Trudnoća:
Podaci iz kliničke studije koja je poredila bezbijednost i efikasnost
primjene insulin asparta u odnosu na humani insulin kod trudnica sa
dijabetesom tip 1 (322 trudnice (insulin aspart: 157; humani insulin:
165)) nisu pokazali da insulin aspart ima bilo kakvo neželjeno dejstvo
na trudnoću ili na zdravlje fetusa/novorođenčeta.
Dodatni podaci iz randomizovane kliničke studije u kojoj je praćeno 27
žena sa gestacionim dijabetesom, koje su bile na terapiji insulinom
aspart ili humanim insulinom (insulin aspart: 14; humani insulin: 13)
pokazuju sličan bezbjednosni profil između terapijskih grupa.
Insulin aspart ima istu molarnu biološku aktivnost kao humani insulin.
5.2. Farmakokinetički podaci
Supstitucijom aminokiseline prolina asparaginskom kiselinom u položaju
B28 leka NovoRapid^(®), smanjena je sklonost ka formiranju heksamera
koja je primjećena kod rastvorljivih humanih insulina. NovoRapid^(®) se
zato, u poređenju sa rastvorljivim humanim insulinom, brže resorbuje iz
potkožnog sloja.
Vrijeme koje je potrebno za dostizanje maksimalne koncentracije lijeka
NovoRapid^(®) u serumu je u proseku upola kraće nego kod rastvorljivog
humanog insulina. Kod pacijenata sa dijabetesom tip 1, srednja
vrijednost maksimalnih koncentracija insulina u plazmi iznosila je
492±256 pmol/l, a zabilježena je 40 minuta (interkvartalni opseg: 30 –
40 minuta) nakon s.c. primjene lijeka NovoRapid^(®) u dozi od 0,15 j./kg
tjelesne mase. Koncentracija insulina se vraća na početni nivo za 4 do 6
sati nakon ubrizgavanja. Brzina resorpcije je bila neznatno sporija kod
pacijenata sa dijabetesom tip 2, što je uslovilo niže vrijednosti
C_(max) (352 ±240 pmol/l) i odloženo t_(max) (60 (interkvartalni opseg
50-90) minuta). Intraindividualna varijabilnost vremena do postizanja
maksimalne koncentracije je značajno manja kod lijeka NovoRapid^(®) u
odnosu na rastvorljivi humani insulin, dok je intraindividualna
varijabilnost vrijednosti C_(max) kod lijeka NovoRapid^(®) veća.
Djeca i adolescenti:
Farmakokinetičke i farmakodinamske karakteristike lijeka NovoRapid^(®)
su ispitivane kod djece (6-12 godina) i adolescenata (13 - 17 godina) sa
dijabetesom tip 1. Resorpcija insulina aspart kod obje starosne grupe
bila je brza, a t_(max) slično kao kod odraslih. Međutim, C_(max) se
razlikuje između starosnih grupa, što ukazuje na važnost individualne
titracije lijekom NovoRapid^(®).
Starije osobe:
Relativne razlike u farmakokinetičkim karakteristikama insulina aspart i
rastvorljivog humanog insulina, kod starijih osoba sa dijabetesom tip 2
(65-83 godine, prosek je 70 godina), bile su slične sa onima koje su
zapažene kod zdravih ispitanika i mlađe populacije sa dijabetesom.
Primjećena je smanjena brzina resorpcije kod starijih pacijenata, što se
ogleda u kasnije dostignutom t_(max) (82 (interkvartalni opseg 60-120
minuta), s tim što je vrijednost C_(max) bila slična sa vrijednostima
koje su zapažene kod mlađih ispitanika sa dijabetesom tip 2 i neznatno
manja u odnosu na osobe sa dijabetesom tip 1.
Oboljenje jetre:
Sprovedena je farmakokinetička studija sa primjenom jedne doze insulina
aspart, koja je uključivala 24 ispitanika čija je funkcija jetre
klasifikovana od normalne do ozbiljno oštećene. Kod ispitanika sa
oboljenjem jetre brzina resorpcije je smanjena i posjeduje veću
varijabilnost, što se ogleda u odloženom t_(max) od oko 50 minuta kod
ispitanika sa normalnom funkcijom jetre do oko 85 minuta kod pacijenata
sa srednjim i ozbiljnim oštećenjem funkcije jetre. Vrijednosti AUC,
C_(max) i CL/F su slične kod ispitanika sa smanjenom funkcijom jetre u
poređenju sa ispitanicima koji imaju normalnu funkciju jetre.
Oboljenje bubrega:
Sprovedena je farmakokinetička studija sa primjenom jedne doze insulina
aspart, koja je uključivala 18 ispitanika čija je funkcija bubrega
klasifikovana od normalne do ozbiljno oštećene. Rezultati ispitivanja ne
ukazuju na značajan uticaj klirensa kreatinina na vrednosti AUC,
C_(max), CL/F i t_(max) nakon primjene insulina aspart. Navedeni podaci
se odnose na ispitanike sa srednjim do ozbiljnim oštećenjem funkcije
bubrega. Osobe kod kojih je neophodna dijaliza usled oštećenja bubrega
nisu bile uključene u ovo ispitivanje.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka
Pretklinički podaci dobijeni na osnovu konvencionalnih farmakoloških
ispitivanja bezbijednosti, toksičnosti ponovljenih doza, genotoksičnosti
i toksičnosti na reprodukciju, ne ukazuju na posebno štetno dejstvo u
humanoj primjeni.
U in vitro ispitivanjima, uključujući vezivanje za insulinski i IGF-1
receptor, kao i efekt na ćelijski rast, insulin aspart se ponašao slično
humanom insulinu. Studije takođe pokazuju da je disocijativnost
vezivanja insulina aspart sa insulinskim receptorom ekvivalentna humanom
insulinu.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista ekscipijenasa
Glicerol
Fenol
Metakrezol
Cink hlorid
Natrijum hidrogenfosfat, dihidrat
Natrijum hlorid
Hlorovodonična kiselina (za podešavanje pH)
Natrijum hidroksid (za podešavanje pH)
Voda za injekcije
6.2. Inkompatibilnost
Supstance dodate lijeku NovoRapid^(®) mogu prouzrokovati razgradnju
insulin asparta, npr. ako ljekovi sadrže tiole ili sulfite.
Ovaj lijek se ne smije miješati sa drugim lijekovima, sa izuzetkom NPH
(Neutral Protamine Hagedorn) insulina i infuzionih rastvora kao što je
opisano pod 4.2.
6.3. Rok upotrebe
30 meseci.
Nakon prvog otvaranja: najduže 4 nedelje, ako se čuva na temperaturi
ispod 30ºC.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju
Čuvati u frižideru (2°C – 8°C), ne blizu dijela za zamrzavanje. Ne smije
se zamrzavati.
FlexPen^(®) čuvati sa poklopcem u cilju zaštite od svjetlosti.
Nakon prve upotrebe ili ukoliko se nosi kao rezerva: ne čuvati u
frižideru. Čuvati na temperaturi ispod 30º C.
NovoRapid^(®) se mora čuvati zaštićeno od toplote i svetlosti.
6.5. Priroda i sadržaj kontaktne ambalaže
Uložak, izrađen od stakla (tip 1), zatvoren sa jedne strane klipom
(bromobutil), a sa druge čepom (bromobutil/ poliizopren) sadrži 3 ml
rastvora i nalazi se u fabrički napunjenom višedoznom penu od
polipropilena, koji se baca nakon što se potroši.
Originalno pakovanje sadrži 5 penova sa uloškom u kartonskoj kutiji (bez
igala).
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka
NovoRapid^(®) FlexPen^(®) treba da koristi isključivo jedna osoba.
Uložak se ne smije ponovo puniti.
NovoRapid^(®) se ne smije upotrebiti ako insulin nije bistar i bezbojan.
NovoRapid^(®) koji je bio smrznut ne smije se koristiti.
Pacijenta je potrebno posavjetovati da odbaci upotrebljenu iglu poslije
svake injekcije.
NovoRapid^(®) se može primjjenjivati pomoću insulinske pumpe
kontinuiranom potkožnom infuzijom (CSII) kao što je opisano pod 4.2.
Ustanovljeno je da su kateteri, unutrašnjih površina od polietilena ili
poliolefina kompatibilni za primjenu insulina pomoću pumpe.
U hitnim slučajevima kod pacijenata koji koriste NovoRapid^(®)
(hospitalizacija ili nepravilno funkcionisanje insulinskog pena), lijek
se može izvući iz uloška pena FlexPen^(®) pomoću insulinskog 100
jediničnog šprica.
Neupotrebljen proizvod ili otpadni materijal treba ukloniti u skladu sa
lokalnim propisima.
. NOSILAC DOZVOLE
Novo Nordisk Pharma Operations A/S, Danska – Predstavništvo Crna Gora,
Podgorica
Ulica Pilota Cvetkovića i Milojevića 7, 5/17
81000 Podgorica, Crna Gora
8. BROJ PRVE DOZVOLE I OBNOVE DOZVOLE
2030/12/35-1133
9. DATUM PRVE DOZVOLE I DATUM OBNOVE DOZVOLE
15.06.2012.
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Jun, 2012.
NovoRapid^(®) FlexPen^(®)
rastvor za injekciju, 100 j./ml, 5 penova sa uloškom x 3 ml
+---------------+------------------------------------------------------+
| Proizvođač: | Novo Nordisk A/S |
| | |
| | Novo Nordisk Production SAS |
+---------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | Novo Alle, 2880 Bagsvaerd, Danska |
| | |
| | 45, Avenue d’Orleans, F-28002 Chartres, Francuska |
+---------------+------------------------------------------------------+
| | |
+---------------+------------------------------------------------------+
| Podnosilac | Novo Nordisk Pharma Operations A/S, Danska – |
| zahtjeva: | Predstavništvo Crna Gora, Podgorica |
+---------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | Ulica Pilota Cvetkovića i Milojevića 7, 5/17, 81000 |
| | Podgorica, Crna Gora |
+---------------+------------------------------------------------------+
1. NAZIV LIJEKA
NovoRapid^(®) FlexPen^(®) 100 j./ml, rastvor za injekciju u penu sa
uloškom.
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
1ml rastvora sadrži 100 j. insulin asparta^(∗) (odgovara 3,5 mg). 1 pen
sa uloškom sadrži 3 ml rastvora što odgovara 300 j. insulin asparta.
^(∗)Insulin aspart je proizveden tehnologijom rekombinantne DNK na
Saccharomyces cerevisiae.
Lista ekscipijenasa je navedena pod 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Rastvor za injekciju u penu sa uloškom. FlexPen^(®).
Bistar, bezbojan, vodeni rastvor.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Liječenje Diabetes mellitus-a kod odraslih, adolescenata i djece dobi od
2 do 17 godina.
4.2. Doziranje i način primjene
NovoRapid^(®) je brzodjelujući analog insulina.
Doziranje
Doziranje lijeka NovoRapid^(®) je individualno i određuje ga ljekar
prema potrebama pacijenta. Uobičajeno je da se koristi u kombinaciji sa
insulinima srednje dugog i dugog dejstva, koji se primjenjuju najmanje
jednom dnevno. Preporučuje se redovno mjerenje nivoa glukoze u krvi kako
bi se postigla optimalna glikemijska kontrola.
Individualna potreba za insulinom kod odraslih i djece se obično kreće
između 0,5 i 1,0 j./kg/dan. U bazal-bolusnom insulinskom terapijskom
režimu, 50 – 70% ovih potreba se može obezbijediti primjenom lijeka
NovoRapid^(®), a ostatak primjenom insulina srednje dugog i dugog
dejstva. Podešavanje doze može biti neophodno ako pacijent poveća
fizičku aktivnost, promijeni uobičajeni dijetetski režim ishrane, ili u
slučaju uporednog oboljenja.
Posebne grupe pacijenata
Kao i kod svih drugih insulinskih preparata, kod starijih pacijenata i
pacijenata sa oštećenjem bubrega i jetre, treba intenzivirati mjerenje
glukoze u krvi i prilagođavati doziranje insulina aspart na
individualnoj bazi.
Upotreba u pedijatriji
Ne postoje klinička iskustva o primjeni kod djece mlađe od 2 godine.
NovoRapid^(®) bi u ovoj uzrasnoj dobi trebalo koristiti isključivo uz
strogi medicinski nadzor.
Prednost bržeg nastupanja dejstva lijeka NovoRapid^(®) u odnosu na
rastvorljive humane insuline bi trebalo da bude presudna u donošenju
odluke za primjenu kod djece (vidjeti pod 5.1 i 5.2), npr. u vremenu od
primjene injekcije insulina do obroka.
Prelazak sa drugih insulinskih preparata
NovoRapid^(®) ispoljava brže i kraće dejstvo od rastvorljivog humanog
insulina. Kada se primjenjuje potkožno u prednji trbušni zid, početak
djelovanja je za 10-20 minuta od ubrizgavanja. Maksimalni efekat se
postiže 1 do 3 časa nakon ubrizgavanja. Trajanje dejstva je 3 do 5 sati.
Zahvaljujući bržem nastupanju dejstva, NovoRapid^(®) se obično
primjenjuje neposredno prije jela. Ukoliko je neophodno, NovoRapid^(®)
se može primjeniti i odmah nakon jela. Brži početak djelovanja u
poređenju sa rastvorljivim humanim insulinom se postiže bez obzira na
mjesto ubrizgavanja. Prilikom prelaska sa drugih insulinskih preparata
prilagođavanje doze lijeka NovoRapid^(®)_(,) kao i doze bazalnog
insulina može biti neophodno.
Način primjene
Primjena pena FlexPen^(®):
NovoRapid^(®) FlexPen^(®) je pen sa uloškom predviđen za upotrebu sa
NovoFine^(®) ili NovoTwist^(®) iglama.
FlexPen^(®) ima mogućnost odabiranja doze od 1 do 60 jedinica u
podeocima od po 1 jedinice.
NovoRapid^(®) FlexPen^(®) je obilježen određenom bojom i isporučuje se
uz odgovarajuće uputstvo koga se treba pridržavati.
NovoRapid^(®) se primjenjuje potkožno ubrizgavanjem u prednji trbušni
zid, butinu, nadlakticu, predio deltoidnog mišića ili glutealni predio.
Potrebno je kružno mijenjati mjesto ubrizgavanja insulina u okviru istog
anatomskog predjela. Kao i kod ostalih insulina, potkožnim ubrizgavanjem
u prednji trbušni zid obezbjeđuje se brža resorpcija u poređenju sa
drugim mjestima primjene. Dužina trajanja dejstva će varirati u
zavisnosti od primjenjene doze, mjesta ubrizgavanja, prokrvljenosti
predjela tijela gde je ubrizgan, tjelesne temperature i stepena fizičke
aktivnosti.
Primjena kontinuiranom potkožnom (supkutanom) infuzijom insulina (CSII):
NovoRapid^(®) se može primjenjivati kontinuiranom potkožnom (supkutanom)
infuzijom insulina (CSII) pomoću insulinskih infuzionih pumpi. CSII bi
trebalo primjenjivati u abdominalni zid. Potrebno je kružno mijenjati
mjesto ubrizgavanja.
Kada se primjenjuje pomoću insulinske infuzione pumpe, NovoRapid^(®) se
ne smije miješati sa bilo kojim drugim insulinom.
Pacijenti koji primjenjuju CSII moraju biti obučeni za korišćenje
infuzione pumpe, kao i za pravilnu upotrebu odgovarajućeg rezervoara i
katetera (cjevčice) za pumpu (vidjeti pod 6.6). Infuzioni set (kateter i
kanila) treba mijenjati u skladu sa uputstvom koje je priloženo uz
infuzioni set.
Pacijenti koji primjenjuju NovoRapid^(®) pomoću insulinskih infuzionih
pumpi (CSII) moraju da imaju rezervni insulin u slučaju poremećaja rada
ili kvara pumpe.
Intravenska upotreba:
Ako je neophodno, NovoRapid^(®) se može primjeniti intravenski, što bi
trebalo da obavlja isključivo stručno medicinsko osoblje.
Pripremljene infuzije za intravensku primjenu lijeka NovoRapid^(®) 100
j./ml (koncentracija insulin asparta 0,05 j./ml do 1,0 j./ml) u
infuzionim rastvorima 0,9% natrijum-hlorida, 5% dekstroze, odnosno 10%
dekstroze sa 40 mmol/l kalijum-hlorida stabilne su na sobnoj temperaturi
24 sata u infuzionim kesama od polipropilena.
Iako je stabilan tokom vremena, određena količina insulina će se u
početku adsorbovati na materijal od koga je napravljena infuziona kesa.
Praćenje glikemije je neophodno ako se insulin primjenjuje infuzijom.
4.3. Kontraindikacije
Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na neki od sastojaka lijeka.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Neadekvatno doziranje ili prekidanje terapije, posebno kod dijabetesa
tip 1, može izazvati hiperglikemiju i dijabetičku ketoacidozu.
Uobičajeno prvi simptomi hiperglikemije se razvijaju postepeno u periodu
od nekoliko sati ili dana. Uključuju žeđ, učestalo mokrenje, mučninu,
povraćanje, pospanost, crvenu suvu kožu, suva usta, gubitak apetita, kao
i acetonski miris zadaha. Kod dijabetesa tip 1, neliječena stanja
hiperglikemije vode u dijabetičku ketoacidozu, koja može imati i smrtni
ishod.
Prije putovanja koje zahtijeva prolaz kroz različite vremenske zone
pacijent bi trebalo da se konsultuje sa ljekarom, obzirom da ovo
podrazumijeva da će pacijent morati da uzima insulin i obroke u
različito vrijeme.
Hipoglikemija
Preskakanje obroka ili neplanirana, naporna fizička aktivnost mogu
dovesti do hipoglikemije.
Hipoglikemija se može pojaviti ako je doza insulina prevelika u odnosu
na potrebu za insulinom (vidjeti
pod 4.8 i 4.9).
Neophodno je upozoriti pacijente, čija je glikemija znatno poboljšana,
npr. intenziviranom insulinskom terapijom, da se njihovi uobičajeni
upozoravajući simptomi za hipoglikemiju mogu značajno promijeniti.
Uobičajeni upozoravajući simptomi mogu izostati kod pacijenata sa
dugotrajnim dijabetesom.
Ukoliko dođe do hipoglikemije kao posljedice brzog dejstva insulinskih
analoga, ona se javlja ranije nego poslije primjene rastvorljivog
humanog insulina.
NovoRapid^(®) treba primjenjivati neposredno uz obrok. Iz tog razloga
treba razmotriti brzinu nastupanja dejstva lijeka kod pacijenata sa
pratećim oboljenjima ili kod onih koji primenjuju terapiju kod koje se
može očekivati odložena resorpcija hrane.
Prateća oboljenja, naročito infekcije i stanja groznice, obično
povećavaju potrebu pacijenta za insulinom.
Prilikom prevođenja pacijenata sa različitih tipova preparata insulina,
rani upozoravajući simptomi hipoglikemije se mogu promijeniti, ili
postati slabije izraženi u odnosu na iskustvo sa prethodno korišćenim
insulinom.
Prelazak sa drugih insulinskih preparata
Prevođenje pacijenta na preparate insulina različitih karakteristika ili
drugog proizvođača mora se obavljati pod strogim nadzorom ljekara.
Promjene jačine, naziva (proizvođača), tipa, vrste (životinjski, humani,
analog humanog insulina), i/ili metode proizvodnje insulina
(rekombinantna DNK tehnologija u odnosu na insulin životinjskog porekla)
mogu dovesti do potrebe za promjenom doze. Kod pacijenata koji su
prevedeni sa insulina drugog tipa na NovoRapid^(®), može se ukazati
potreba za povećanjem učestalosti dnevnih doza, ili promjenom uobičajene
doze insulina koga su do tada primenjivali. Ako je neophodno, doza se
podešava prilikom prvog doziranja ili tokom prvih nekoliko nedjelja ili
mjeseci terapije.
Reakcije na mjestu ubrizgavanja
Kao i kod svih ostalih insulina, mogu se javiti reakcije na mjestu
ubrizgavanja kao što su bol, crvenilo, osip, upala, otok i svrab. Stalno
mijenjanje mjesta ubrizgavanja unutar oblasti davanja injekcija može
doprinijeti smanjenju intenziteta ili sprečavanju ovih reakcija.
Reakcije obično prolaze za nekoliko dana ili nedjelja. Samo u rijetkim
slučajevima reakcije na mjestu ubrizgavanja mogu dovesti do prekida
terapije lijekom NovoRapid^(®).
Kombinovana primjena lijeka NovoRapid^(®) sa pioglitazonom
Prijavljeni su slučajevi srčane insuficijencije kada se pioglitazon
koristio u kombinaciji sa insulinom, naročito kod pacijenata koji su
imali faktore rizika za njen razvoj. Ovu činjenicu bi trebalo imati na
umu ako se razmatra kombinovana terapija pioglitazona i lijeka
NovoRapid^(®). Ukoliko se kombinovana terapija ovih ljekova primjenjuje,
kod pacijenata bi trebalo pratiti pojavu znakova i simptoma srčane
insuficijencije, povećanja tjelesne mase i edema. Pioglitazon treba
ukinuti ako dođe do bilo kakvog pogoršanja kardioloških simptoma.
4.5. Interakcije sa drugim lijekovima i druge vrste interakcija
Poznato je da mnogi ljekovi utiču na metabolizam glukoze.
Supstance koje mogu smanjiti potrebu pacijenta za insulinom su:
Oralni antidijabetički lijekovi, inhibitori monoamino oksidaze (MAO),
beta-blokatori, inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE),
salicilati, anabolički steroidi i sulfonamidi.
Supstance koje mogu povećati potrebe pacijenta za insulinom su:
Oralni kontraceptivi, tiazidi, glukokortikoidi, tireoidni hormoni,
simpatomimetici, hormon rasta i danazol.
Beta-blokatori mogu maskirati simptome hipoglikemije.
Oktreotid/lanreotid mogu i povećati i smanjiti potrebu za insulinom.
Alkohol može pojačati i produžiti hipoglikemijski efekat insulina.
4.6. Primjena u periodu trudnoće i dojenja
Trudnoća
NovoRapid^(®) (insulin aspart) može da se primjenjuje u toku trudnoće.
Podaci iz dvije randomizovane, kontrolisane kliničke studije (322
odnosno 27 trudnica koje su primale insulin aspart) nisu pokazali da
insulin aspart ima bilo kakve neželjene reakcije na trudnoću ili na
zdravlje fetusa/novorođenčeta u poređenju sa humanim insulinom (vidjeti
pod 5.1).
Preporučuje se češća kontrola glikemije i praćenje trudnica sa
dijabetesom (dijabetes tip 1, dijabetes tip 2 i gestacioni dijabetes),
kao i pacijentkinja sa dijabetesom koje se odlučuju na trudnoću. Potreba
za insulinom obično opada u toku prvog trimestra trudnoće, a postepeno
se povećava u toku drugog i trećeg trimestra. Nakon porođaja, potrebe za
insulinom se brzo vraćaju na vrijednosti prije trudnoće.
Dojenje
Ne postoje ograničenja u liječenju lijekom NovoRapid^(®) tokom dojenja.
Liječenje dojilje insulinom ne predstavlja rizik za odojče. Međutim,
potrebno je prilagoditi dozu lijeka NovoRapid^(®).
4.7. Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim
vozilom i rukovanja mašinama
Sposobnost koncentracije i reagovanja mogu biti smanjeni kao posljedica
hipoglikemije. Ovo može predstavljati rizik u situacijama gdje su ove
sposobnosti od posebnog značaja (npr. prilikom upravljanja motornim
vozilima i mašinama).
Pacijentima treba skrenuti pažnju da budu oprezni kako bi izbjegli
hipoglikemiju u toku vožnje. Ovo je naročito važno kod bolesnika sa
uočljivim smanjenjem ili odsustvom sposobnosti prepoznavanja
upozoravajućih znakova hipoglikemija, kao i kod pacijenata sa čestim
epizodama hipoglikemija. U ovim slučajevima bi trebalo razmotriti
opravdanost upravljanja vozilom.
4.8. Neželjena dejstva
Neželjene reakcije koje se javljaju kod pacijenata koji primjenjuju
NovoRapid^(®) uglavnom zavise od primjenjene doze lijeka i uzrokovane su
farmakološkim dejstvom samog insulina.
Hipoglikemija je često neželjeno dejstvo. Može nastati ukoliko je doza
insulina isuviše velika u odnosu na potrebe pacijenta za insulinom.
Teška hipoglikemija može izazvati gubitak svijesti i/ili konvulzije i
prouzrokovati privremena ili trajna oštećenja funkcije mozga, pa čak i
smrt.
Učestalost pojave neželjenih reakcija uočenih tokom kliničkih
ispitivanja, kao i nakon puštanja lijeka u promet varira u zavisnosti od
populacije pacijenata i režima doziranja, pa se zato specifična
učestalost ne može izraziti. Tokom kliničkih ispitivanja kod pacijenata
na terapiji insulinom aspart u poređenju sa humanim insulinom nisu
ustanovljene razlike u pogledu ukupnog broja nastalih hipoglikemija.
Neželjene reakcije su navedene na osnovu učestalosti i klasifikovane
prema klasama sistema organa.
Kategorije učestalosti definisane su kao: vrlo česta (≥1/10); česta
(≥1/100 do <1/10); povremena (≥1/1000 do ≤1/100); rijetka (≥1/10 000 do
≤1/1000); vrlo rijetka (≤1/10 000); nepoznata (ne mogu se procijeniti na
osnovu dostupnih podataka).
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Poremećaji nervnog sistema | Rijetka - Periferna neuropatija |
| | |
| | Brzo poboljšanje regulacije |
| | glikemije može biti povezano sa |
| | stanjem „akutne bolne |
| | neuropatije“ koje je najčešće |
| | reverzibilno. |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Poremećaji vida | Povremena - Refrakcioni |
| | poremećaji |
| | |
| | Refrakcione anomalije se mogu |
| | javiti nakon uvođenja insulinske |
| | terapije. Ovi simptomi su obično |
| | prolazni. |
| | |
| | Povremena - Dijabetička |
| | retinopatija |
| | |
| | Poboljšanje regulacije glikemije |
| | tokom dužeg vremena smanjuje |
| | rizik od progresije dijabetičke |
| | retinopatije. Međutim, |
| | intenziviranje insulinske |
| | terapije uz naglo poboljšanje |
| | glikemijske regulacije može biti |
| | povezano sa privremenim |
| | pogoršanjem dijabetičke |
| | retinopatije. |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Promjene na koži i potkožnom | Povremena - Lipodistrofija |
| tkivu | |
| | Lipodistrofija se može javiti na |
| | mestu ubrizgavanja kao posledica |
| | nemenjanja mesta davanja |
| | injekcije insulina u okviru |
| | određene anatomske oblasti. |
| | |
| | Povremena - Lokalne reakcije |
| | preosetljivosti |
| | |
| | Lokalne reakcije preosetljivosti |
| | (bol, crvenilo, osip, upala, otok |
| | i svrab na mestu ubrizgavanja) se |
| | mogu javiti tokom terapije |
| | insulinom. Ove reakcije su |
| | najčešče prolazne prirode i |
| | obično nestaju tokom kontinuirane |
| | terapije. |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Opšti poremećaji i promjene na | Povremena - Edem |
| mjestu ubrizgavanja | |
| | Edem može nastati nakon uvođenja |
| | insulinske terapije. Ovi simptomi |
| | su najčešće prolazne prirode. |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Poremećaji imunog sistema | Povremena - Urtikarija, raš, |
| | erupcije |
| | |
| | Veoma rijetka - Anafilaktička |
| | reakcija |
| | |
| | Simptomi opšte reakcije |
| | preosjetljivosti mogu uključiti |
| | generalizovan raš po koži, svrab, |
| | znojenje, gastrointestinalne |
| | poremećaje, angioneurotski edem, |
| | teškoće u disanju, palpitacije i |
| | sniženje krvnog pritiska. Opšte |
| | reakcija preosetljivosti mogu |
| | ugroziti život. |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
4.9. Predoziranje
Ne može se definisati specifično predoziranje insulinom. Ukoliko je
međutim primjenjena veća doza insulina u odnosu na potrebe pacijenta,
hipoglikemija se može razvijati kroz sljedeće stadijume:
- Blage hipoglikemijske epizode se mogu liječiti oralnom primjenom
glukoze ili proizvoda koji sadrže šećer. Zbog toga se pacijentu
oboljelom od dijabetesa preporučuje da uvijek sa sobom nosi slatkiše.
- Ozbiljne hipoglikemijske epizode, praćene gubitkom svijesti pacijenta
se mogu liječiti intramuskularnom ili potkožnom injekcijom glukagona
(0,5 do 1 mg), koju mogu primjeniti obučene osobe ili intravenskom
infuzijom glukoze, koju primjenjuje stručno medicinsko osoblje. Ako
pacijent ne reaguje na primjenu glukagona u roku od 10 do 15 minuta,
neophodna je intravenska primjena glukoze. Kada se pacijentu povrati
svijest, preporučuje se peroralna primjena ugljenih hidrata, kako bi
se spriječila ponovna hipoglikemijska kriza.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Insulini i analozi za injekciju, brzog dejstva.
ATC kod: A10AB05
Mehanizam dejstva
Smanjenje koncentracije glukoze u krvi rezultat je vezivanja insulina na
receptore ćelija mišićnog i masnog tkiva čime se olakšava preuzimanje
glukoze u ćelije i istovremeno sprečava oslobađanje glukoze iz jetre.
Nastupanje dejstva lijeka NovoRapid^(®) je mnogo brže u odnosu na
rastvorljivi humani insulin, što se može procijeniti na osnovu niže
koncentracije glukoze u prva četiri sata poslije jela. Nakon potkožne
primjene, NovoRapid^(®) ima kraće vrijeme trajanja dejstva u poređenju
sa rastvorljivim humanim insulinom
[]
Slika 1 Koncentracija glukoze u krvi nakon primjene jedne doze lijeka
NovoRapid^(®) ubrizganog neposredno prije obroka (puna linija) ili
rastvorljivog humanog insulina primjenjenog 30 minuta prije jela
(isprekidana linija) kod pacijenata sa Diabetes mellitus-om tip 1.
Dejstvo lijeka NovoRapid^(®) počinje 10-20 minuta nakon potkožno
primjenjene injekcije. Maksimalni efekat se postiže 1 do 3 sata nakon
primjenjene injekcije. Trajanje dejstva je od 3 do 5 sati.
Odrasli:
Rezultati kliničkog ispitivanja kod pacijenata sa Diabetes mellitus-om
tip 1 ukazuju da se terapijom lijekom NovoRapid^(®) postiže niža
postprandijalna glikemija u poređenju sa humanim insulinom (slika 1).
Rezultati dvije otvorene dugotrajne kliničke studije sprovedene kod
pacijenata sa Diabetes mellitus-om tip 1, koje su uključivale 1070,
odnosno 884 pacijenta, ukazuju da NovoRapid^(®) smanjuje nivo
glikoziliranog hemoglobina za 0,12% [95% C.I. 0,03; 0,22] odnosno za
0,15% [95% C.I. 0,05; 0,26] u poređenju sa humanim insulinom; nije
potvrđena klinička značajnost ove razlike.
Starije osobe:
Randomizovana, duplo slijepa, unakrsna PK/PD studija koja poredi insulin
aspart sa rastvorljivim humanim insulinom, sprovedena je kod starijih
pacijenata sa dijabetesom tip 2 (19 pacijenata starosti od 65-83 godine,
prosek je 70 godina). Relativne razlike kod starijih osoba u
farmakodinamskim karakteristikama (GIR_(max), AUC_(GIR, 0-120 min))
insulina aspart u odnosu na humani insulin, bile su u skladu sa onima
koje su zapažene kod zdravih ispitanika i mlađe populacije sa
dijabetesom.
Djeca i adolescenti:
Sprovedeno je kliničko ispitivanje upoređivanja vrijednosti
preprandijalnog rastvorljivog humanog insulina u odnosu na
postprandijalni insulin aspart kod male djece (20 pacijenata od 2 do 6
godina, među kojima je četvoro bilo mlađe od 4 godine, praćeno je 12
nedelja), kao i PK/PD studija (primenom jedne doze) kod djece (6-12
godina) i adolescenata (13-17 godina). Farmakodinamski profil insulin
asparta kod djece je bio sličan kao kod odraslih.
Klinička ispitivanja kod pacijenata sa Diabetes mellitus-om tip 1
ukazuju na smanjeni rizik od pojave noćnih hipoglikemija primjenom
insulina aspart u poređenju sa rastvorljivim humanim insulinom. Rizik od
nastanka hipoglikemija tokom dana nije značajno povećan.
Trudnoća:
Podaci iz kliničke studije koja je poredila bezbijednost i efikasnost
primjene insulin asparta u odnosu na humani insulin kod trudnica sa
dijabetesom tip 1 (322 trudnice (insulin aspart: 157; humani insulin:
165)) nisu pokazali da insulin aspart ima bilo kakvo neželjeno dejstvo
na trudnoću ili na zdravlje fetusa/novorođenčeta.
Dodatni podaci iz randomizovane kliničke studije u kojoj je praćeno 27
žena sa gestacionim dijabetesom, koje su bile na terapiji insulinom
aspart ili humanim insulinom (insulin aspart: 14; humani insulin: 13)
pokazuju sličan bezbjednosni profil između terapijskih grupa.
Insulin aspart ima istu molarnu biološku aktivnost kao humani insulin.
5.2. Farmakokinetički podaci
Supstitucijom aminokiseline prolina asparaginskom kiselinom u položaju
B28 leka NovoRapid^(®), smanjena je sklonost ka formiranju heksamera
koja je primjećena kod rastvorljivih humanih insulina. NovoRapid^(®) se
zato, u poređenju sa rastvorljivim humanim insulinom, brže resorbuje iz
potkožnog sloja.
Vrijeme koje je potrebno za dostizanje maksimalne koncentracije lijeka
NovoRapid^(®) u serumu je u proseku upola kraće nego kod rastvorljivog
humanog insulina. Kod pacijenata sa dijabetesom tip 1, srednja
vrijednost maksimalnih koncentracija insulina u plazmi iznosila je
492±256 pmol/l, a zabilježena je 40 minuta (interkvartalni opseg: 30 –
40 minuta) nakon s.c. primjene lijeka NovoRapid^(®) u dozi od 0,15 j./kg
tjelesne mase. Koncentracija insulina se vraća na početni nivo za 4 do 6
sati nakon ubrizgavanja. Brzina resorpcije je bila neznatno sporija kod
pacijenata sa dijabetesom tip 2, što je uslovilo niže vrijednosti
C_(max) (352 ±240 pmol/l) i odloženo t_(max) (60 (interkvartalni opseg
50-90) minuta). Intraindividualna varijabilnost vremena do postizanja
maksimalne koncentracije je značajno manja kod lijeka NovoRapid^(®) u
odnosu na rastvorljivi humani insulin, dok je intraindividualna
varijabilnost vrijednosti C_(max) kod lijeka NovoRapid^(®) veća.
Djeca i adolescenti:
Farmakokinetičke i farmakodinamske karakteristike lijeka NovoRapid^(®)
su ispitivane kod djece (6-12 godina) i adolescenata (13 - 17 godina) sa
dijabetesom tip 1. Resorpcija insulina aspart kod obje starosne grupe
bila je brza, a t_(max) slično kao kod odraslih. Međutim, C_(max) se
razlikuje između starosnih grupa, što ukazuje na važnost individualne
titracije lijekom NovoRapid^(®).
Starije osobe:
Relativne razlike u farmakokinetičkim karakteristikama insulina aspart i
rastvorljivog humanog insulina, kod starijih osoba sa dijabetesom tip 2
(65-83 godine, prosek je 70 godina), bile su slične sa onima koje su
zapažene kod zdravih ispitanika i mlađe populacije sa dijabetesom.
Primjećena je smanjena brzina resorpcije kod starijih pacijenata, što se
ogleda u kasnije dostignutom t_(max) (82 (interkvartalni opseg 60-120
minuta), s tim što je vrijednost C_(max) bila slična sa vrijednostima
koje su zapažene kod mlađih ispitanika sa dijabetesom tip 2 i neznatno
manja u odnosu na osobe sa dijabetesom tip 1.
Oboljenje jetre:
Sprovedena je farmakokinetička studija sa primjenom jedne doze insulina
aspart, koja je uključivala 24 ispitanika čija je funkcija jetre
klasifikovana od normalne do ozbiljno oštećene. Kod ispitanika sa
oboljenjem jetre brzina resorpcije je smanjena i posjeduje veću
varijabilnost, što se ogleda u odloženom t_(max) od oko 50 minuta kod
ispitanika sa normalnom funkcijom jetre do oko 85 minuta kod pacijenata
sa srednjim i ozbiljnim oštećenjem funkcije jetre. Vrijednosti AUC,
C_(max) i CL/F su slične kod ispitanika sa smanjenom funkcijom jetre u
poređenju sa ispitanicima koji imaju normalnu funkciju jetre.
Oboljenje bubrega:
Sprovedena je farmakokinetička studija sa primjenom jedne doze insulina
aspart, koja je uključivala 18 ispitanika čija je funkcija bubrega
klasifikovana od normalne do ozbiljno oštećene. Rezultati ispitivanja ne
ukazuju na značajan uticaj klirensa kreatinina na vrednosti AUC,
C_(max), CL/F i t_(max) nakon primjene insulina aspart. Navedeni podaci
se odnose na ispitanike sa srednjim do ozbiljnim oštećenjem funkcije
bubrega. Osobe kod kojih je neophodna dijaliza usled oštećenja bubrega
nisu bile uključene u ovo ispitivanje.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka
Pretklinički podaci dobijeni na osnovu konvencionalnih farmakoloških
ispitivanja bezbijednosti, toksičnosti ponovljenih doza, genotoksičnosti
i toksičnosti na reprodukciju, ne ukazuju na posebno štetno dejstvo u
humanoj primjeni.
U in vitro ispitivanjima, uključujući vezivanje za insulinski i IGF-1
receptor, kao i efekt na ćelijski rast, insulin aspart se ponašao slično
humanom insulinu. Studije takođe pokazuju da je disocijativnost
vezivanja insulina aspart sa insulinskim receptorom ekvivalentna humanom
insulinu.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista ekscipijenasa
Glicerol
Fenol
Metakrezol
Cink hlorid
Natrijum hidrogenfosfat, dihidrat
Natrijum hlorid
Hlorovodonična kiselina (za podešavanje pH)
Natrijum hidroksid (za podešavanje pH)
Voda za injekcije
6.2. Inkompatibilnost
Supstance dodate lijeku NovoRapid^(®) mogu prouzrokovati razgradnju
insulin asparta, npr. ako ljekovi sadrže tiole ili sulfite.
Ovaj lijek se ne smije miješati sa drugim lijekovima, sa izuzetkom NPH
(Neutral Protamine Hagedorn) insulina i infuzionih rastvora kao što je
opisano pod 4.2.
6.3. Rok upotrebe
30 meseci.
Nakon prvog otvaranja: najduže 4 nedelje, ako se čuva na temperaturi
ispod 30ºC.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju
Čuvati u frižideru (2°C – 8°C), ne blizu dijela za zamrzavanje. Ne smije
se zamrzavati.
FlexPen^(®) čuvati sa poklopcem u cilju zaštite od svjetlosti.
Nakon prve upotrebe ili ukoliko se nosi kao rezerva: ne čuvati u
frižideru. Čuvati na temperaturi ispod 30º C.
NovoRapid^(®) se mora čuvati zaštićeno od toplote i svetlosti.
6.5. Priroda i sadržaj kontaktne ambalaže
Uložak, izrađen od stakla (tip 1), zatvoren sa jedne strane klipom
(bromobutil), a sa druge čepom (bromobutil/ poliizopren) sadrži 3 ml
rastvora i nalazi se u fabrički napunjenom višedoznom penu od
polipropilena, koji se baca nakon što se potroši.
Originalno pakovanje sadrži 5 penova sa uloškom u kartonskoj kutiji (bez
igala).
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka
NovoRapid^(®) FlexPen^(®) treba da koristi isključivo jedna osoba.
Uložak se ne smije ponovo puniti.
NovoRapid^(®) se ne smije upotrebiti ako insulin nije bistar i bezbojan.
NovoRapid^(®) koji je bio smrznut ne smije se koristiti.
Pacijenta je potrebno posavjetovati da odbaci upotrebljenu iglu poslije
svake injekcije.
NovoRapid^(®) se može primjjenjivati pomoću insulinske pumpe
kontinuiranom potkožnom infuzijom (CSII) kao što je opisano pod 4.2.
Ustanovljeno je da su kateteri, unutrašnjih površina od polietilena ili
poliolefina kompatibilni za primjenu insulina pomoću pumpe.
U hitnim slučajevima kod pacijenata koji koriste NovoRapid^(®)
(hospitalizacija ili nepravilno funkcionisanje insulinskog pena), lijek
se može izvući iz uloška pena FlexPen^(®) pomoću insulinskog 100
jediničnog šprica.
Neupotrebljen proizvod ili otpadni materijal treba ukloniti u skladu sa
lokalnim propisima.
. NOSILAC DOZVOLE
Novo Nordisk Pharma Operations A/S, Danska – Predstavništvo Crna Gora,
Podgorica
Ulica Pilota Cvetkovića i Milojevića 7, 5/17
81000 Podgorica, Crna Gora
8. BROJ PRVE DOZVOLE I OBNOVE DOZVOLE
2030/12/35-1133
9. DATUM PRVE DOZVOLE I DATUM OBNOVE DOZVOLE
15.06.2012.
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Jun, 2012.