Nimbex uputstvo za upotrebu
+:-----------------------------------:+:----------------------------------------------------:+
| SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Nimbex^(®), rastvor za injekciju/infuziju, 2 mg/ml |
| |
| Pakovanje: ampula, 5 x 5ml |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Proizvođač: | 1. GlaxoSmithKline Manufacturing S.P.A. |
| | |
| | 2. Aspen Bad Oldesloe GmbH |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | 1. Strada Provinciale Asolana 90, San Polo di |
| | Torrile, Parma, Italija |
| | |
| | 2. Industriestrasse 32 – 36, D-23843 Bad Oldesloe, |
| | Njemačka |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Podnosilac zahtjeva: | Društvo za trgovinu na veliko farmaceutskim |
| | proizvodima |
| | |
| | "Glosarij" d.o.o. - Podgorica |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | Vojislavljevića 76, 81 000 Podgorica, Crna Gora |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
1. NAZIV LIJEKA
Nimbex^(®), 2 mg/ml, rastvor za injekciju/infuziju
INN: cisatrakurijum
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Cisatrakurijum 2 mg kao cisatrakurijum besilat 2.68mg u 1 ml.
Ampula od 5 ml sadrži 10 mg cisatrakurijuma u obliku cisatrakurijum
besilata.
Za punu listu pomoćnih supstanci vidjeti odjeljak 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Rastvor za injekciju/infuziju.
Bezbojan do blijedo žut ili zelenkasto žut rastvor, praktično bez
vidljivih čestica.
4. KLINIČKI PODACI
Lijek Nimbex^(®) je nedepolarišući, neuromuskularni blokator srednje
dužine trajanja dejstva za intravensku primjenu.
4.1. Terapijske indikacije
Lijek Nimbex^(®) je indikovan za primjenu kod odraslih osoba i djece
starosti mjesec dana života i starije u toku hirurških i drugih
procedura. Lijek Nimbex^(®) je takođe indikovan za primjenu kod odraslih
osoba u jedinici intenzivne njege. Lijek Nimbex^(®) se može koristiti
kao dodatak u opštoj anesteziji ili sedaciji u jedinici intenzivne njege
za relaksaciju skeletnih mišića, kao i za olakšavanje trahealne
intubacije i mehaničke ventilacije.
4.2. Doziranje i način primjene
Lijek Nimbex^(®) treba primjenjivati isključivo pod nadzorom
anesteziologa ili drugih kliničkih ljekara, koji imaju iskustva sa
primjenom i dejstvom neuromuskularnih blokatora. Neophodno je da
prilikom primjene lijeka budu dostupna sredstva za olakšavanje trahealne
intubacije, održavanje pulmonarne ventilacije i adekvatne arterijske
oksigenacije.
Lijek Nimbex^(®) ne treba miješati u istom injekcionom špricu ili
primjenjivati istovremeno kroz istu iglu sa emulzijom propofola za
parenteralnu primjenu niti sa alkalnim rastvorima kao što je natrijum
tiopenton (vidjeti odjeljak 6.2).
Lijek Nimbex^(®) ne sadrži antimikrobne konzervanse i namijenjen je za
jednokratnu upotrebu.
Savjet za praćenje neuromuskularne funkcije
Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora, tokom primjene lijeka
Nimbex^(®) preporučuje se praćenje neuromuskularne funkcije u cilju
određivanja individualne šeme doziranja.
Primjena putem intravenske bolus injekcije
Doziranje kod odraslih osoba
Trahealna intubacija. Preporučena doza lijeka Nimbex^(®) za intubaciju
kod odraslih osoba iznosi 0.15 mg/kg tjelesne mase. Navedena doza
obezbjeđuje dobre uslove za trahealnu intubaciju 120 sekundi poslije
primjene lijeka Nimbex^(®), a nakon indukcije anestezije uz pomoć
propofola.
Više doze će skratiti vrijeme nastupanja neuromuskularne blokade.
Tabela 1 daje sažet prikaz srednjih vrijednosti farmakodinamskih
podataka kada se lijek Nimbex^(®) primjenjuje u dozama od 0.1 do 0.4
mg/kg tjelesne mase kod zdravih, odraslih pacijenata za vrijeme opioidne
(tiopenton/fentanil/midazolam) ili propofolske anestezije.
Tabela 1: Farmakodinamski podaci praćeni rangom doziranja
cisatrakurijuma
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| Početna | Vrsta | Vrijeme do | Vrijeme do | Vrijeme do |
| doza lijeka | anestezije | 90% | maksimalne | 25% |
| Nimbex^(®) | | supresije | supresije | spontanog |
| mg/kg | | | | oporavka |
| tjelesne | | T1* | T1* | |
| mase | | (minuti) | (minuti) | T1* |
| | | | | (minuti) |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| 0.1 | opioidna | 3.4 | 4.8 | 45 |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| 0.15 | propofolska | 2.6 | 3.5 | 55 |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| 0.2 | opioidna | 2.4 | 2.9 | 65 |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| 0.4 | opioidna | 1.5 | 1.9 | 91 |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
* T1 Jednokratni nadražaj kao i prva komponenta u nizu od četiri impulsa
(“train of four response”) mišića aduktora palca poslije supramaksimalne
električne stimulacije ulnarnog živca.
Enfluranska ili izofluranska anestezija može produžiti klinički efikasno
trajanje inicijalne doze lijeka Nimbex^(®) za čak 15%.
Održavanje. Neuromuskularna blokada se može produžiti dozama održavanja
lijeka Nimbex^(®). Doza od 0.03 mg/kg tjelesne mase obezbjeđuje
približno 20 minuta dodatne, klinički efikasne neuromuskularne blokade u
toku opioidne ili propofolske anestezije.
Uzastopna primjena doze održavanja nema za posljedicu progresivno
produženje dejstva.
Spontani oporavak. Kada započne spontani oporavak njegova brzina neće
zavisiti od primijenjene doze lijeka Nimbex^(®). U toku opioidne ili
propofolske anestezije, srednje vrijednosti vremena oporavka od 25% do
75% i od 5% do 95% iznose približno 13, odnosno 30 minuta.
Poništavanje dejstva. Neuromuskularna blokada poslije primjene lijeka
Nimbex^(®) je lako reverzibilna uz pomoć standardnih doza
antiholinesteraznih ljekova. Srednje vrijednosti vremena oporavka od 25%
do 75% kao i do potpunog kliničkog oporavka (odnos T4:T1 ≥ 0.07) iznose
približno 4, odnosno 9 minuta poslije primjene lijeka za poništavanje
dejstva uz prosječni oporavak od 10% T1.
Doziranje kod pedijatrijskih pacijenata
Trahealna intubacija (pedijatrijski pacijenti starosti od 1. mjeseca do
12. godine): Kao i kod odraslih, preporučena doza lijeka Nimbex^(®) za
intubaciju iznosi 0.15 mg/kg tjelesne mase primijenjena u toku 5 do 10
sekundi. Ova doza obezbjeđuje dobre do odlične uslove za trahealnu
intubaciju 120 sekundi poslije primjene lijeka Nimbex^(®).
Farmakodinamski podaci za ovu dozu prikazani su u tabelama 2, 3 i 4.
Primjena lijeka Nimbex^(®) nije ispitivana pri intubaciji pedijatrijskih
pacijenata ASA klase III–IV. Ograničeni su podaci o primjeni lijeka
Nimbex^(®) kod pacijenata mlađih od 2. godine života koji se podvrgavaju
dugotrajnim ili velikim hirurškim zahvatima.
Kod pedijatrijskih pacijenata starosti od 1. mjeseca do 12. godine
života, lijek Nimbex^(®) ispoljava kraće kliničko dejstvo i brži
spontani oporavak u odnosu na iste karakteristike kod odraslih, pod
istim uslovima anestezije. Zapažene su male razlike u farmakodinamskom
profilu između djece starosti od 1. do 11.mjeseca i od 1. do 12.godine
života, koje su sumarno prikazane u tabelama 2 i 3.
Tabela 2: Pedijatrijski pacijenti starosti od 1. do 11.mjeseca života
-------------- -------------- -------------- -------------- --------------
Početna doza Vrsta Vrijeme do 90% Vrijeme do Vrijeme do 25%
lijeka anestezije supresije maksimalne spontanog
Nimbex^(®) (minuti) supresije oporavka T1
mg/kg tjelesne (minuti) (minuti)
mase
0.15 halotanska 1.4 2.0 52
0.15 opioidna 1.4 1.9 47
-------------- -------------- -------------- -------------- --------------
Tabela 3: Pedijatrijski pacijenti starosti od 1. do 12. godine života
-------------- -------------- -------------- -------------- --------------
Početna doza Vrsta Vrijeme do 90% Vrijeme do Vrijeme do 25%
lijeka anestezije supresije maksimalne spontanog
Nimbex^(®) (minuti) supresije oporavka T1
mg/kg tjelesne (minuti) (minuti)
mase
0.15 halotanska 2.3 3.0 43
0.15 opioidna 2.6 3.6 38
-------------- -------------- -------------- -------------- --------------
Kad se lijek Nimbex^(®) ne koristi pri intubaciji može se primijeniti
doza manja od 0.15 mg/kg tjelesne mase. Farmakodinamski podaci za doze
od 0.08 i 0.1 mg/kg kod pedijatrijskih pacijenata starosti od 2. do
12.godine života dati su u tabeli 4:
Tabela 4: Pedijatrijski pacijenti starosti od 2. do 12. godine života
-------------- -------------- -------------- -------------- --------------
Početna doza Vrsta Vrijeme do 90% Vrijeme do Vrijeme do 25%
lijeka anestezije supresije maksimalne spontanog
Nimbex^(®) (minuti) supresije oporavka T1
mg/kg tjelesne (minuti) (minuti)
mase
0.08 halotanska 1.7 2.5 31
0.1 opioidna 1.7 2.8 28
-------------- -------------- -------------- -------------- --------------
Primjena lijeka Nimbex^(®) poslije suksametonijuma nije proučavana kod
pedijatrijskih pacijenata (vidjeti odjeljak 4.5).
Može se očekivati da halotan produžava kliničko dejstvo primijenjene
doze lijeka Nimbex^(®) do 20%. Nema podataka o primjeni lijeka
Nimbex^(®) kod djece tokom anestezije drugim halogenim
fluorougljovodoničnim preparatima za anesteziju, ali se i kod navedenih
preparata takođe može očekivati da produžavaju kliničko trajanje doze
lijeka Nimbex^(®).
Održavanje (pedijatrijski pacijenti starosti od 2. do 12.godine života):
Neuromuskularna blokada se može produžiti dozama održavanja lijeka
Nimbex^(®). Kod pedijatrijskih pacijenata starosti od 2. do 12. godine
života, doza od 0.02 mg/kg tjelesne mase obezbjeđuje približno 9 minuta
dodatne neuromuskularne blokade u toku halotanske anestezije. Dalje doze
održavanja nemaju za posljedicu progresivno produžavanje dejstva.
Ne postoji dovoljno podataka da bi se mogle dati specifične preporuke u
pogledu doza održavanja kod pedijatrijskih pacijenata mlađih od 2 godine
života. Međutim, veoma ograničeni podaci iz kliničkih studija kod
pedijatrijskih pacijenata mlađih od 2 godine života ukazuju da doza
održavanja od 0.03 mg/kg tjelesne mase može produžiti neuromuskularnu
blokadu za period do 25 minuta u toku opioidne anestezije.
Spontani oporavak. Kada započne spontani oporavak njegova brzina neće
zavisiti od primijenjene doze lijeka Nimbex^(®). U toku halotanske ili
opioidne anestezije, srednje vrijednosti vremena oporavka od 25% do 75%
i od 5% do 95% iznose približno 11, odnosno 28 minuta.
Poništavanje dejstva: Poslije primjene lijeka Nimbex^(®),
neuromuskularna blokada je lako reverzibilna pomoću standardnih doza
antiholinesteraznih ljekova. Srednje vrijeme oporavka od 25% do 75%, kao
i do potpunog kliničkog oporavka (odnos T4:T1 ≥ 0.7) iznosi približno 2,
odnosno 5 minuta poslije primjene lijeka za poništavanje dejstva, uz
prosječan oporavak od 13% T1.
Primjena putem intravenske infuzije
Doziranje kod odraslih osoba i djece starosti od 2. do 12.godine života
Održavanje neuromuskularne blokade može se postići infuzijom lijeka
Nimbex^(®). Početna brzina infuzije od 3 µg/kg tjelesne mase/min (0.18
mg/kg/sat) preporučuje se za uspostavljanje 89% do 99% T1 supresije
poslije registrovanja spontanog oporavka. Poslije inicijalnog perioda
stabilizacije neuromuskularne blokade, brzina infuzije od 1 do 2 µg/kg
tjelesne mase/min (0.06 do 0.12 mg/kg/sat) treba da bude adekvatna za
održavanje blokade u tom opsegu kod većine pacijenata.
Smanjenje brzine infuzije do 40% od prvobitne brzine može biti potrebno
kada se lijek Nimbex^(®) primjenjuje tokom anestezije izofluranom ili
enfluranom (vidjeti odjeljak 4.5).
Brzina infuzije zavisiće od koncentracije cisatrakurijuma u infuzionom
rastvoru, željenog stepena neuromuskularne blokade kao i tjelesne mase
pacijenta. Tabela 5 daje smjernice za primjenu nerazblaženog lijeka
Nimbex^(®).
Tabela 5: Brzina primjene lijeka Nimbex^(®) 2 mg/ml putem intravenske
infuzije
+-----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
| Pacijent | Doza (µg/kg/min) | Brzina |
| (tjelesna | | davanja |
| masa) | | infuzije |
| (kg) | | |
| +--------------+--------------+--------------+--------------+ |
| | 1.0 | 1.5 | 2.0 | 3.0 | |
+-----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
| 20 | 0.6 | 0.9 | 1.2 | 1.8 | ml/sat |
+-----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
| 70 | 2.1 | 3.2 | 4.2 | 6.3 | ml/sat |
+-----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
| 100 | 3.0 | 4.5 | 6.0 | 9.0 | ml/sat |
+-----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
Kontinuirana infuzija u stanju dinamičke ravnoteže lijekom Nimbex^(®)
nije udružena sa progresivnim povećanjem ili smanjenjem neuromuskularne
blokade.
Poslije prekida primjene infuzije lijeka Nimbex^(®), spontani oporavak
od neuromuskularne blokade odvija se brzinom koja se može porediti sa
onom koja se registruje poslije primjene pojedinačne bolus injekcije.
Doziranje kod novorođenčadi (starosti do 1. mjeseca života)
Kako primjena lijeka Nimbex^(®) nije proučavana u navedenoj populaciji,
ne postoje zvanične preporuke za primjenu lijeka u navedenoj starosnoj
grupi.
Doziranje kod starijih pacijenata
Kod starijih pacijenata nije potrebna korekcija doze. Kod navedene grupe
pacijenata lijek Nimbex^(®) ima sličan farmakodinamski profil kao kod
mladih, odraslih pacijenata, međutim kao i kod drugih neuromuskularnih
blokatora, početak dejstva može biti nešto sporiji.
Doziranje kod pacijenata sa oštećenjem bubrega
Kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom nije potrebna korekcija
doze.
Kod navedene grupe pacijenata lijek Nimbex^(®) ima sličan
farmakodinamski profil kao kod pacijenata sa normalnom bubrežnom
funkcijom, ali početak dejstva može biti nešto sporiji.
Doziranje kod pacijenata sa oštećenjem jetre
Kod pacijenata sa terminalnim stadijumom oboljenja jetre nije potrebna
korekcija doze. Kod navedenih pacijenata lijek Nimbex^(®) ima sličan
farmakodinamski profil kao kod pacijenata sa normalnom funkcijom jetre,
ali početak dejstva može biti nešto brži.
Doziranje kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima
Kada je primjenjivan putem brze bolus injekcije (od 5 do 10 sekundi) kod
odraslih pacijenata sa ozbiljnim kardiovaskularnim oboljenjem (NYHA-New
York Heart Association Class I – III) podvrgnutih operaciji
aorto-koronarnog bajpasa (CABG = Coronary Artery Bypass graft) primjena
lijeka Nimbex^(®) nije bila udružena sa klinički značajnim
kardiovaskularnim događajima ni pri jednoj od ispitivanih doza (sve do,
i uključujući 0.4 mg/kg tjelesne mase ( 8 x ED₉₅)). Međutim, postoje
ograničeni podaci o primjeni doza većih od 0.3 mg/kg tjelesne mase kod
navedene populacije pacijenata.
Lijek Nimbex^(®) nije ispitivan kod djece koja su podvrgavana
kardiohirurškim zahvatima.
Doziranje kod pacijenata u jedinici intenzivne njege
Lijek Nimbex^(®) se može primijeniti putem bolus injekcije i/ili
infuzije kod odraslih pacijenata u jedinici intenzivne njege.
Preporučuje se početna brzina infuzije lijeka Nimbex^(®) od 3 µg/kg
tjelesne mase/min (0.18 mg/kg/sat) kod odraslih pacijenata u jedinici
intenzivne njege. Mogu postojati velike varijacije među pacijentima u
pogledu doznog režima, koje se tokom vremena mogu povećavati ili
smanjivati. U kliničkim ispitivanjima, prosječna brzina davanja infuzije
bila je 3 µg/kg/min [(opseg 0.5 do 10.2 µg/kg tjelesne mase/min (0.03 do
0.6 mg/kg/sat)].
Tabela 6 daje uputstva primjene injekcije Nimbex Forte (5mg/ml).
Nakon dugotrajne (do 6 dana) infuzije lijeka Nimbex^(®) kod pacijenata u
jedinici intenzivne njege, srednja vrijednost vremena do potpunog
spontanog oporavka iznosila je približno 50 minuta.
Tabela 6: Brzina primjene lijeka Nimbex Forte 5 mg/ml putem intravenske
infuzije
+-------------+:------------:+:------------:+:------------:+:------------:+-----------+
| Pacijent | Doza (µg/kg/min) | Brzina |
| (tjelesna | | primjene |
| masa) (kg) | | infuzije |
| +--------------+--------------+--------------+--------------+ |
| | 1.0 | 1.5 | 2.0 | 3.0 | |
+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
| 70 | 0.8 | 1.2 | 1.7 | 2.5 | ml/sat |
+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
| 100 | 1.2 | 1.8 | 2.4 | 3.6 | ml/sat |
+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
Profil oporavka pacijenata u jedinici intenzivne njege nakon infuzije
lijeka Nimbex^(®) ne zavisi od dužine trajanja infuzije.
4.3. Kontraindikacije
Primjena lijeka Nimbex^(®) je kontraindikovana kod pacijenata sa
poznatom preosjetljivošću na cisatrakurijum, atrakurijum ili
benzensulfonsku kiselinu.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Specifične teme o proizvodu
Cisatrakurijum dovodi do paralize respiratornih i drugih skeletnih
mišića, ali nije poznato da utiče na svijest ili prag za bol. Samo
anesteziolozi ili drugi kliničari koji su upoznati sa primjenom i
dejstvom ljekova za neuromuskularnu blokadu treba da primjenjuju ili
nadgledaju primjenu lijeka Nimbex^(®). Uređaji za trahealnu intubaciju i
održavanje plućne ventilacije, kao i za adekvatnu arterijsku
oksigenaciju treba da budu na raspolaganju.
Potreban je oprez prlikom primjene lijeka Nimbex^(®) kod pacijenata koji
su pokazali alergijsku preosjetljivost na druge ljekove za
neuromuskularnu blokadu, pošto ima izvještaja o visokom stepenu (preko
50%) unakrsne preosjetljivosti (vidjeti odjeljak 4.3).
Cisatrakurijum nema značajno dejstvo na vagus kao ni na ganglijsku
blokadu i posljedično nema kliničko značajno dejstvo na srčanu frekvencu
i ne utiče na bradikardiju izazvanu drugim anestetičkim sredstvom ili
stimulacijom vagusa tokom operativnog zahvata.
Pacijenti sa mijastenijom gravis i ostalim neuromuskularnim oboljenjima
pokazali su značajno veću osjetljivost na nedepolarišuće neuromuskularne
blokatore. Kod navedene grupe pacijenata se ne preporučuje početna doza
lijeka Nimbex^(®) veća od 0.02 mg/kg tjelesne mase.
Teški poremećaji acido-bazne ravnože i/ili serumskih elektrolita mogu
povećati ili smanjiti osjetljivost pacijenata na neuromuskularne
blokatore.
Nema podataka o primjeni lijeka Nimbex^(®) kod novorođenčadi mlađe od
mjesec dana pošto lijek nije ispitivan u navedenoj grupi pacijenata.
Primjena cisatrakurijuma nije ispitivana kod pacijenata sa malignom
hipertermijom u anamnezi. Studije maligne hipertermije kod svinja
osjetljivih na ovaj poremećaj pokazale su da cisatrakurijum ne aktivira
pojavu ovog sindroma.
Nijesu sprovođene studije sa cisatrakurijumom kod pacijenata koji su
podvrgnuti hirurškim zahvatima u uslovima indukovane hipotermije (25 do
28°C). Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora u datim uslovima može
se očekivati značajno smanjenje brzine primjene infuzije u cilju
održavanja adekvatne relaksacije tokom hirurškog zahvata.
Primjena cisatrakurijuma nije ispitivana kod pacijenata sa opekotinama,
međutim kao i kod drugih nedepolarišućih neuromuskularnih blokatora
treba imati na umu mogućnost povećanih zahtjeva u pogledu doza kao i
skraćenja trajanja dejstva ukoliko se lijek Nimbex^(®) primjenjuje kod
navedene grupe pacijenata.
Lijek Nimbex^(®) je hipotonik i ne smije se primjenjivati u infuzionu
liniju transfuzije krvi.
Pacijenti u jedinici intenzivne njege (ICU):
Primijena visokih doza laudanozina, metabolita cisatrakurijuma i
atrakurijuma kod laboratorijskih životinja bila je udružena sa prolaznom
hipotenzijom i kod nekih vrsta, cerebralnim ekscitatornim efektima. Kod
najosjetljivijih životinjskih vrsta, navedeni efekti su se javljala pri
koncentraciji laudanozina u plazmi sličnoj koncentracijama koje su
registrovane kod nekih ICU pacijenata poslije produžene infuzije
atrakurijuma.
Kao posljedica smanjene brzine infuzije cisatrakurijuma, koncentracija
laudanozina u plazmi iznosi približno jednu trećinu koncentracije
poslije infuzije atrakurijuma.
Rijetki su izvještaji o pojavi konvulzija kod pacijenata u jedinici
intenzivne njege koji su dobijali atrakurijum i druge ljekove. Kod
navedenih pacijenata je postojao jedan ili više predisponirajućih
faktora za pojavu konvulzija (na primjer, kranijalna trauma, hipoksična
encefalopatija, cerebralni edem, virusni encefalitis, uremija). Uzročna
veza sa laudanozinom nije utvrđena.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Pokazano je da mnogi ljekovi imaju uticaj na intenzitet i/ili trajanje
dejstva nedepolarišućih neuromuskularnih blokatora.
Pojačanje efekta:
Pod uticajem anestetika kao što su enfluran, izofluran, halotan (vidjeti
odjeljak 4.2) i ketamin, drugih nedepolarišućih neuromuskularnih
blokatora ili drugih ljekova kao što su antibiotici (uključujući
aminoglikozide, polimiksine, spektinomicin, tetracikline, linkomicin i
klindamicin), antiaritmici (uključujući propranolol, blokatore
kalcijumskih kanala, lidokain, prokainamid i hinidin), diuretici
(uključujući furosemid i možda tiazide, manitol i acetazolamid), soli
magnezijuma i litijuma i ganglijski blokatori (trimetafan,
heksametonijum).
Rijetko,određeni ljekovi mogu pogoršati ili demaskirati latentnu
mijasteniju gravis ili indukovati mijastenični sindrom. Može se javiti i
povećana osjetljivost na nedepolarišuće neuromuskularne blokatore. U te
ljekove spadaju različiti antibiotici, beta-blokatori (propranolol,
oksprenolol), antiaritmici (prokainamid, hinidin), antireumatici
(hlorohin, D-penicilamin), trimetafan, hlorpromazin, steroid, fenitoin i
litijum.
Primjena suksametonijuma u cilju produženja dejstva nedepolarišućih
neuromuskularnih blokatora može imati za posljedicu produženu i
kompleksnu blokadu koja se teško može neutralisati primjenom
antiholinesteraza.
Smanjenje efekta:
Smanjenje efekta se zapaža nakon prethodne hronične primjene fenitoina
ili karbamazepina.
Terapija antiholinesterazama, koje se često primjenjuju u terapiji
Alchajmerove bolesti, npr.donepezil, može skratiti trajanje i oslabiti
neuromuskularnu blokadu sa cisatrakurijumom.
Bez efekta:
Prethodna primjena suksametonijuma nema uticaja na trajanje
neuromuskularne blokade nakon primjene bolus doze lijeka Nimbex^(®), kao
ni na brzinu davanja infuzije.
4.6. Primjena u periodu trudnoće i dojenja
Trudnoća
Ne postoje adekvatni podaci o primjeni lijeka Nimbex^(®) kod trudnica.
Studije na životinjama su nedovoljne kada je reč o trudnoći,
embrionalnom/fetalnom razvoju, porođaju i postnatalnom razvoju (vidjeti
odjeljak 5.3). Potencijalni rizik primjene kod ljudi je nepoznat.
Lijek Nimbex^(®) ne bi trebalo koristiti tokom trudnoće.
Dojenje
Nije poznato da li se cisatrakurijum ili njegovi metaboliti izlučuju u
majčino mlijeko.
Fertilitet
Studije ispitivanja uticaja na fertilitet nijesu izvođene
4.7. Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim
vozilima i rukovanja mašinama
Navedena mjera predostrožnosti nije od značaja za primjenu lijeka
Nimbex^(®). Lijek Nimbex^(®) će uvijek biti primijenjen u kombinovanoj
terapiji sa opštim anesteticima, pa je potrebno primijeniti uobičajene
mjere predostrožnosti u vezi sa obavljanjem određenih aktivnosti nakon
opšte anestezije.
4.8. Neželjena dejstva
Za određivanje učestalosti pojave veoma čestih do povremenih neželjenih
dejstava korišćeni su podaci iz internih kliničkih studija.
U cilju klasifikacije učestalosti korišćena je dalje navedena podjela:
veoma česta (≥ 1/10), česta (≥ 1/100 do < 1/10), povremena (≥ 1/1000 do
< 1/100), rijetka (≥ 1/10000 do < 1/1000), veoma rijetka (< 1/10000).
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Podaci iz kliničkih studija |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Kardiološki poremećaji |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Česta | bradikardija |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Vaskularni poremećaji |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Česta | hipotenzija |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Povremena | crvenilo kože |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Povremena | bronhospazam |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Poremećaji kože i potkožnog tkiva |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Povremena | osip |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Postmarketinški podaci |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Poremećaji imunog sistema |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Veoma rijetka | anafilaktička reakcija |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Nakon primjene neuromuskularnih blokatora uočena je pojava anafilaktičkih |
| reakcija različite težine. Veoma rijetko je bila prijavljena pojava |
| teških anafilaktičkih reakcija kod pacijenata koji su primali lijek |
| Nimbex^(®) u kombinaciji sa jednim ili više anestetika. |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Poremećaji mišićnoskeletnog sistema i vezivnog tkiva |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Veoma rijetka | Miopatija, mišićna slabost |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Bilo je nekoliko prijava mišićne slabosti i/ili miopatije kod teško |
| bolesnih pacijenata u jedinici intenzivne njege poslije dugotrajne |
| primjene mišićnih relaksanasa. Najveći broj ovih pacijenata je |
| istovremeno primao i kortikosteroide. Navedeni događaji su rijetko |
| dovođeni u vezu sa lijekom Nimbex^(®) i uzročno-posljedična povezanost |
| nije utvrđena. |
+---------------------------------------------------------------------------+
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist /rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Agenciji za ljekove i medicinska sredstva
Crne Gore (CALIMS):
Agencija za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.calims.me
nezeljenadejstva@calims.me
putem IS zdravstvene zaštite
4.9. Predoziranje i mjere koje je potrebno preduzeti
Simptomi i znaci
Produžena paraliza mišića i njene posljedice se očekuju kao glavni znaci
predoziranja lijekom Nimbex^(®).
Postupak kod predoziranja
Neophodno je održati plućnu ventilaciju i arterijsku oksigenaciju do
uspostavljanja adekvatne spontane respiracije. Biće neophodna potpuna
sedacija, s obzirom na to da primjena lijeka Nimbex^(®) ne utiče na nivo
svijesti. Oporavak se može ubrzati primjenom antiholinesteraznih ljekova
u trenutku kada budu prisutni znaci spontanog oporavka.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Miorelaksansi sa perifernim djelovanjem –
ostala kvaternerna amonijum
jedinjenja
ATC kod: M03AC11
Mehanizam dejstva
Cisatrakurijum je nedepolarišući, benzil izohinolonski relaksans
skeletnih mišića srednje dužine trajanja dejstva.
Farmakodinamski efekti
Klinička ispitivanja kod ljudi ukazuju da primjena lijeka Nimbex^(®)
nije povezana sa dozno zavisnim oslobađanjem histamina, čak ni kod
primjene doza do i uključujući 8 x ED₉₅.
Cisatrakurijum se vezuje za holinergičke receptore na motornoj ploči
antagonizujući dejstvo acetilholina, što za posljedicu ima kompetitivnu
blokadu neuromuskularne transmisije. Navedeno dejstvo se lako poništava
uz pomoću antiholinesteraznih ljekova kao što su neostigmin ili
edrofonijum.
Procjenjuje se da je ED₉₅ (doza potrebna da dovede do 95% depresije
miokimijskog odgovora mišića aduktora palca na stimulaciju ulnarnog
nerva) cisatrakurijuma 0.05 mg/kg tjelesne mase u toku opioidne
anestezije (tiopenton/fentanil/midazolam).
ED₉₅ cisatrakurijuma kod djece u toku halotanske anestezije iznosi 0.04
mg/kg tjelesne mase.
5.2. Farmakokinetički podaci
Biotransformacija/Eliminacija
Cisatrakurijum u organizmu podliježe degradaciji putem Hofmanove
eliminacije (hemijski proces) pri fiziološkim vrijednostima pH i
temperature pri čemu dolazi do stvaranja laudanozina i monokvaternernog
akrilatnog metabolita. Monokvaternerni akrilatni metabolit podliježe
hidrolizi od strane nespecifičnih esteraza plazme, pri čemu nastaje
monokvaternerni alkoholni metabolit. Eliminacija cisatrakurijuma ne
zavisi u velikoj mjeri od organa, ali jetra i bubrezi predstavljaju
primarne puteve klirensa njegovih metabolita.
Navedeni metaboliti ne posjeduju aktivnost neuromuskularne blokade.
Farmakokinetika kod odraslih pacijenata
Farmakokinetika cisatrakurijuma je nezavisna od doze u okviru
ispitivanog opsega (0.1 do 0.2 mg/kg tjelesne mase, odnosno 2 do 4 x
ED₉₅).
Modeliranje populacione farmakokinetike potvrđuje i proširuje ove nalaze
do 0.4 mg/kg tjelesne mase
(8 x ED₉₅).
Farmakokinetički parametri poslije doza lijeka Nimbex^(®) od 0.1 i 0.2
mg/kg tjelesne mase primijenjenih kod zdravih odraslih hirurških
pacijenata sumirani su u tabeli niže:
------------------------------------------ ----------------------------
Parametar Opseg srednjih vrijednosti
Klirens 4.7 to 5.7 ml/min/kg
Volumen distribucije u stanju dinamičke 121 to 161 ml/kg
ravnoteže
Poluvrijeme eliminacije 22 to 29 min
------------------------------------------ ----------------------------
Farmakokinetika kod starijih pacijenata
Ne postoje klinički značajne razlike u farmakokinetici cisatrakurijuma
kod starijih pacijenata i mladih odraslih pacijenata. Profil oporavka je
takođe nepromijenjen.
Farmakokinetika kod pacijenata sa oštećenjem bubrega/jetre
Nema klinički značajnih razlika u farmakokinetici cisatrakurijuma kod
pacijenata sa terminalnim stadijumom bubrežne insuficijencije ili
terminalnim stadijumom oboljenja jetre i kod zdravih odraslih
pacijenata. Profil oporavka je takođe nepromijenjen.
Farmakokinetika tokom primjene infuzije
Farmakokinetika cisatrakurijuma poslije infuzije lijeka Nimbex^(®)
slična je onoj poslije jednokratne bolus injekcije. Profil oporavka
poslije infuzije lijeka Nimbex^(®) ne zavisi od dužine trajanja infuzije
i sličan je onome poslije jednokratne bolus injekcije.
Farmakokinetika kod pacijenata u jedinici intenzivne njege (ICU)
Farmakokinetika cisatrakurijuma kod ICU pacijenata na dugotrajnoj
infuziji slična je onoj kod zdravih odraslih hirurških pacijenata koji
primaju infuziju ili jednokratnu bolus injekciju. Profil oporavka
poslije infuzija lijeka Nimbex^(®) kod ICU pacijenata ne zavisi od
dužine trajanja infuzije.
Kod ICU pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega i/ili jetre (vidjeti
odjeljak 4.4) veće su koncentracije metabolita koji ne doprinose
neuromuskularnoj blokadi.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Akutna toksičnost
Značajne studije akutne toksičnosti nijesu mogle biti obavljene. U vezi
simptoma toksičnosti vidjeti odjeljak 4.9.
Subakutna toksičnost:
Studije sa ponavljanom primjenom u toku tri nedjelje kod pasa i majmuna
nijesu pokazale specifične znake toksičnosti povezane sa lijekom.
Mutagenost
Cisatrakurijum nije ispoljio mutagena svojstva u in vitro testu
mutagenosti na bakterijama pri koncentracijama do 5000 µg/ploča.
U in vivo citogenetskoj studiji na pacovima, nijesu zapažene značajne
anomalije hromozoma pri s.c. dozama do 4 mg/kg.
Cisatrakurijum je pokazao mutagena svojstva u in vitro testu mutagenosti
ćelija mišjeg limfoma, pri koncentracijama do i većim od 40 µg/mL.
Postojanje jedne pozitivne mutagene reakcije za lijek koji se
primjenjuje u kratkom vremenskom intervalu, nije klinički značajno.
Karcinogenost
Studije ispitivanja karcinogenosti nijesu sprovođene.
Reproduktivna toksikologija
Studije ispitivanja uticaja na fertilitet nijesu izvođene. Studije
ispitivanja reproduktivne toksičnosti na pacovima nijesu ukazale na
negativan uticaj primjene cisatrakurijuma na razvoj fetusa.
Lokalna podnošljivost
Rezultati intra-arterijske studije na kunićima su pokazali da se
injekcija lijeka Nimbex^(®) dobro podnosi i nijesu zapažene promjene
koje bi se mogle dovesti u vezu sa lijekom.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci
Rastvor benzensulfonske kiseline 32%; voda za injekcije
6.2. Inkompatibilnosti
Pokazano je da se degradacija cisatrakurijum besilata odvija brže u
laktatnoj Ringerovoj injekciji i 5% dekstrozi i laktatnoj Ringerovoj
injekciji, nego u infuzionim rastvorima navedenim u odjeljku 6.6.
Stoga se preporučuje da se laktatna Ringerova injekcija i 5% dekstroza i
laktatna Ringerova injekcija ne koriste kao rastvarači kod pripreme
rastvora lijeka Nimbex^(®) za infuziju.
Kako je lijek Nimbex^(®) stabilan samo u kisjelim rastvorima, ne treba
ga miješati sa alkalnim rastvorima, kao na primjer sa natrijum
tiopentonom u istom špricu ili istovremeno primjenjivati kroz istu iglu.
Lijek nije kompatibilan sa ketorolak trometamolom ili emulzijom
propofola za parenteralnu primjenu.
6.3. Rok upotrebe
Rok upotrebe prije rastvaranja: 2 godine.
Dokazana je hemijska i fizička stabilnost nakon rastvaranja u toku 24
sata na temperaturi od 5°C i 25°C (vidjeti odjeljak 6.6)
Sa mikrobiološkog stanovišta, preparat treba koristiti odmah po
rastvaranju. Ukoliko se ne iskoristi odmah, rastvor treba čuvati na
temperaturi od 2°C do 8°C ne duže od 24 časa, osim ukoliko rastvor nije
pripremljen u kontrolisanim i validiranim antiseptičnim uslovima.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati u frižideru na temperaturi od 2°C do 8°C. Ne zamrzavati.
Čuvati ampule u originalnom pakovanju zaštićene od svjetlosti.
Za uslove čuvanja lijeka nakon rastvaranja vidjeti odjeljak 6.3.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Nimbex^(®) 2 mg/ml rastvor za injekciju/infuziju
Složiva kartonska kutija sa 5 ampula od 5 ml.
Providna ampula od neutralnog stakla, tip I.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka
Lijek Nimbex^(®) je namijenjen samo za jednokratnu upotrebu. Koristiti
samo bistre i gotovo bezbojne do blago žuto/zelenkasto obojene rastvore.
Neposredno prije primjene potrebno je vizuelno ispitati izgled proizvoda
i u slučaju izmjene izgleda ili oštećenja pakovanja, potrebno je
odbaciti proizvod.
Rastvor lijeka Nimbex^(®) je fizički i hemijski stabilan najmanje 24
sata na temperaturi od 5°C i 25°C pri koncentracijama od 0.1 do 2 mg/ml
u sljedećim infuzionim tečnostima, u kontejnerima od polivinil hlorida
ili polipropilena.
Natrijum hlorid (0.9%) intravenska infuzija.
Glukoza (5%) intravenska infuzija.
Natrijum hlorid (0.18%) i glukoza (4%) intravenska infuzija.
Natrijum hlorid (0.45%) i glukoza (2.5%) intravenska infuzija.
Kako preparat ne sadrži antimikrobne konzervanse, rastvor treba izvući
ili razblažiti neposredno prije upotrebe ili, ako se to ne učini, treba
ga čuvati u skladu sa uslovima datim u odjeljku 6.3 Sažetka
karakteristika lijeka.
Dokazano je da je lijek Nimbex^(®) kompatibilan sa sljedećim ljekovima
koji se koriste preoperativno, kada se miješa pod uslovima koji
simuliraju aplikaciju u tekuću intravensku infuziju preko otvora
Y-nastavka za ubrizgavanje: alfentanil hidrohloridom, droperidolom,
fentanil citratom, midazolam hidrohloridom i sufentanil citratom. Kada
se drugi ljekovi apliciraju kroz istu, trajno postavljenu iglu ili
kanilu kao i lijek Nimbex^(®), preporučuje se da se svaki lijek ispere
odgovarajućom zapreminom pogodne tečnosti za intravensku primjenu, na
primjer rastvorom natrijum hlorida za intravensku infuziju (0.9%).
Kao što je slučaj i sa drugim ljekovima koji se primjenjuju intravenski,
kada se za mjesto ubrizgavanja odabere mala vena, lijek Nimbex^(®) treba
isprati iz vene putem neke pogodne tečnosti za intravensku primjenu, na
primjer, rastvor natrijum hlorida za intravensku infuziju (0.9%).
Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala treba uništiti
u skladu sa lokalnim propisima.
Uputstvo za otvaranje ampule
Ampule su snabdjevene sa OPC (mjesto presjeka u jednoj tački) sistemom
otvaranja i moraju se otvoriti u skladu sa uputstvima u daljem tekstu:
- Držati rukom donji dio ampule kao što je prikazano na slici 1
- Staviti drugu ruku na vrh ampule, postavljajući palac iznad obojene
tačke i pritisnuti kao što je prikazano na slici 2
[]
slika 1
[]
slika 2
6.7. Režim izdavanja lijeka
Lijek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.
7. NOSILAC DOZVOLE
Društvo za trgovinu na veliko farmaceutskim proizvodima "Glosarij"
d.o.o. - Podgorica
Vojislavljevića 76, 81 000 Podgorica, Crna Gora
8. BROJ PRVE DOZVOLE/ OBNOVE DOZVOLE
Nimbex^(®), rastvor za injekciju/infuziju, 2 mg/ml, ampula, 5 x 5ml:
2030/14/325 – 1229
9. DATUM PRVE DOZVOLE/ DATUM OBNOVE DOZVOLE
Nimbex^(®), rastvor za injekciju/infuziju, 2 mg/ml, ampula, 5 x 5ml:
19.09.2014. godine
10. DATUM POSLJEDNJE REVIZIJE TEKSTA SAŽETKA OSNOVNIH KARAKTERISTIKA
LIJEKA
Septembar, 2014. godine
| SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Nimbex^(®), rastvor za injekciju/infuziju, 2 mg/ml |
| |
| Pakovanje: ampula, 5 x 5ml |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Proizvođač: | 1. GlaxoSmithKline Manufacturing S.P.A. |
| | |
| | 2. Aspen Bad Oldesloe GmbH |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | 1. Strada Provinciale Asolana 90, San Polo di |
| | Torrile, Parma, Italija |
| | |
| | 2. Industriestrasse 32 – 36, D-23843 Bad Oldesloe, |
| | Njemačka |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Podnosilac zahtjeva: | Društvo za trgovinu na veliko farmaceutskim |
| | proizvodima |
| | |
| | "Glosarij" d.o.o. - Podgorica |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa: | Vojislavljevića 76, 81 000 Podgorica, Crna Gora |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------+
1. NAZIV LIJEKA
Nimbex^(®), 2 mg/ml, rastvor za injekciju/infuziju
INN: cisatrakurijum
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Cisatrakurijum 2 mg kao cisatrakurijum besilat 2.68mg u 1 ml.
Ampula od 5 ml sadrži 10 mg cisatrakurijuma u obliku cisatrakurijum
besilata.
Za punu listu pomoćnih supstanci vidjeti odjeljak 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Rastvor za injekciju/infuziju.
Bezbojan do blijedo žut ili zelenkasto žut rastvor, praktično bez
vidljivih čestica.
4. KLINIČKI PODACI
Lijek Nimbex^(®) je nedepolarišući, neuromuskularni blokator srednje
dužine trajanja dejstva za intravensku primjenu.
4.1. Terapijske indikacije
Lijek Nimbex^(®) je indikovan za primjenu kod odraslih osoba i djece
starosti mjesec dana života i starije u toku hirurških i drugih
procedura. Lijek Nimbex^(®) je takođe indikovan za primjenu kod odraslih
osoba u jedinici intenzivne njege. Lijek Nimbex^(®) se može koristiti
kao dodatak u opštoj anesteziji ili sedaciji u jedinici intenzivne njege
za relaksaciju skeletnih mišića, kao i za olakšavanje trahealne
intubacije i mehaničke ventilacije.
4.2. Doziranje i način primjene
Lijek Nimbex^(®) treba primjenjivati isključivo pod nadzorom
anesteziologa ili drugih kliničkih ljekara, koji imaju iskustva sa
primjenom i dejstvom neuromuskularnih blokatora. Neophodno je da
prilikom primjene lijeka budu dostupna sredstva za olakšavanje trahealne
intubacije, održavanje pulmonarne ventilacije i adekvatne arterijske
oksigenacije.
Lijek Nimbex^(®) ne treba miješati u istom injekcionom špricu ili
primjenjivati istovremeno kroz istu iglu sa emulzijom propofola za
parenteralnu primjenu niti sa alkalnim rastvorima kao što je natrijum
tiopenton (vidjeti odjeljak 6.2).
Lijek Nimbex^(®) ne sadrži antimikrobne konzervanse i namijenjen je za
jednokratnu upotrebu.
Savjet za praćenje neuromuskularne funkcije
Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora, tokom primjene lijeka
Nimbex^(®) preporučuje se praćenje neuromuskularne funkcije u cilju
određivanja individualne šeme doziranja.
Primjena putem intravenske bolus injekcije
Doziranje kod odraslih osoba
Trahealna intubacija. Preporučena doza lijeka Nimbex^(®) za intubaciju
kod odraslih osoba iznosi 0.15 mg/kg tjelesne mase. Navedena doza
obezbjeđuje dobre uslove za trahealnu intubaciju 120 sekundi poslije
primjene lijeka Nimbex^(®), a nakon indukcije anestezije uz pomoć
propofola.
Više doze će skratiti vrijeme nastupanja neuromuskularne blokade.
Tabela 1 daje sažet prikaz srednjih vrijednosti farmakodinamskih
podataka kada se lijek Nimbex^(®) primjenjuje u dozama od 0.1 do 0.4
mg/kg tjelesne mase kod zdravih, odraslih pacijenata za vrijeme opioidne
(tiopenton/fentanil/midazolam) ili propofolske anestezije.
Tabela 1: Farmakodinamski podaci praćeni rangom doziranja
cisatrakurijuma
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| Početna | Vrsta | Vrijeme do | Vrijeme do | Vrijeme do |
| doza lijeka | anestezije | 90% | maksimalne | 25% |
| Nimbex^(®) | | supresije | supresije | spontanog |
| mg/kg | | | | oporavka |
| tjelesne | | T1* | T1* | |
| mase | | (minuti) | (minuti) | T1* |
| | | | | (minuti) |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| 0.1 | opioidna | 3.4 | 4.8 | 45 |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| 0.15 | propofolska | 2.6 | 3.5 | 55 |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| 0.2 | opioidna | 2.4 | 2.9 | 65 |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| 0.4 | opioidna | 1.5 | 1.9 | 91 |
+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
* T1 Jednokratni nadražaj kao i prva komponenta u nizu od četiri impulsa
(“train of four response”) mišića aduktora palca poslije supramaksimalne
električne stimulacije ulnarnog živca.
Enfluranska ili izofluranska anestezija može produžiti klinički efikasno
trajanje inicijalne doze lijeka Nimbex^(®) za čak 15%.
Održavanje. Neuromuskularna blokada se može produžiti dozama održavanja
lijeka Nimbex^(®). Doza od 0.03 mg/kg tjelesne mase obezbjeđuje
približno 20 minuta dodatne, klinički efikasne neuromuskularne blokade u
toku opioidne ili propofolske anestezije.
Uzastopna primjena doze održavanja nema za posljedicu progresivno
produženje dejstva.
Spontani oporavak. Kada započne spontani oporavak njegova brzina neće
zavisiti od primijenjene doze lijeka Nimbex^(®). U toku opioidne ili
propofolske anestezije, srednje vrijednosti vremena oporavka od 25% do
75% i od 5% do 95% iznose približno 13, odnosno 30 minuta.
Poništavanje dejstva. Neuromuskularna blokada poslije primjene lijeka
Nimbex^(®) je lako reverzibilna uz pomoć standardnih doza
antiholinesteraznih ljekova. Srednje vrijednosti vremena oporavka od 25%
do 75% kao i do potpunog kliničkog oporavka (odnos T4:T1 ≥ 0.07) iznose
približno 4, odnosno 9 minuta poslije primjene lijeka za poništavanje
dejstva uz prosječni oporavak od 10% T1.
Doziranje kod pedijatrijskih pacijenata
Trahealna intubacija (pedijatrijski pacijenti starosti od 1. mjeseca do
12. godine): Kao i kod odraslih, preporučena doza lijeka Nimbex^(®) za
intubaciju iznosi 0.15 mg/kg tjelesne mase primijenjena u toku 5 do 10
sekundi. Ova doza obezbjeđuje dobre do odlične uslove za trahealnu
intubaciju 120 sekundi poslije primjene lijeka Nimbex^(®).
Farmakodinamski podaci za ovu dozu prikazani su u tabelama 2, 3 i 4.
Primjena lijeka Nimbex^(®) nije ispitivana pri intubaciji pedijatrijskih
pacijenata ASA klase III–IV. Ograničeni su podaci o primjeni lijeka
Nimbex^(®) kod pacijenata mlađih od 2. godine života koji se podvrgavaju
dugotrajnim ili velikim hirurškim zahvatima.
Kod pedijatrijskih pacijenata starosti od 1. mjeseca do 12. godine
života, lijek Nimbex^(®) ispoljava kraće kliničko dejstvo i brži
spontani oporavak u odnosu na iste karakteristike kod odraslih, pod
istim uslovima anestezije. Zapažene su male razlike u farmakodinamskom
profilu između djece starosti od 1. do 11.mjeseca i od 1. do 12.godine
života, koje su sumarno prikazane u tabelama 2 i 3.
Tabela 2: Pedijatrijski pacijenti starosti od 1. do 11.mjeseca života
-------------- -------------- -------------- -------------- --------------
Početna doza Vrsta Vrijeme do 90% Vrijeme do Vrijeme do 25%
lijeka anestezije supresije maksimalne spontanog
Nimbex^(®) (minuti) supresije oporavka T1
mg/kg tjelesne (minuti) (minuti)
mase
0.15 halotanska 1.4 2.0 52
0.15 opioidna 1.4 1.9 47
-------------- -------------- -------------- -------------- --------------
Tabela 3: Pedijatrijski pacijenti starosti od 1. do 12. godine života
-------------- -------------- -------------- -------------- --------------
Početna doza Vrsta Vrijeme do 90% Vrijeme do Vrijeme do 25%
lijeka anestezije supresije maksimalne spontanog
Nimbex^(®) (minuti) supresije oporavka T1
mg/kg tjelesne (minuti) (minuti)
mase
0.15 halotanska 2.3 3.0 43
0.15 opioidna 2.6 3.6 38
-------------- -------------- -------------- -------------- --------------
Kad se lijek Nimbex^(®) ne koristi pri intubaciji može se primijeniti
doza manja od 0.15 mg/kg tjelesne mase. Farmakodinamski podaci za doze
od 0.08 i 0.1 mg/kg kod pedijatrijskih pacijenata starosti od 2. do
12.godine života dati su u tabeli 4:
Tabela 4: Pedijatrijski pacijenti starosti od 2. do 12. godine života
-------------- -------------- -------------- -------------- --------------
Početna doza Vrsta Vrijeme do 90% Vrijeme do Vrijeme do 25%
lijeka anestezije supresije maksimalne spontanog
Nimbex^(®) (minuti) supresije oporavka T1
mg/kg tjelesne (minuti) (minuti)
mase
0.08 halotanska 1.7 2.5 31
0.1 opioidna 1.7 2.8 28
-------------- -------------- -------------- -------------- --------------
Primjena lijeka Nimbex^(®) poslije suksametonijuma nije proučavana kod
pedijatrijskih pacijenata (vidjeti odjeljak 4.5).
Može se očekivati da halotan produžava kliničko dejstvo primijenjene
doze lijeka Nimbex^(®) do 20%. Nema podataka o primjeni lijeka
Nimbex^(®) kod djece tokom anestezije drugim halogenim
fluorougljovodoničnim preparatima za anesteziju, ali se i kod navedenih
preparata takođe može očekivati da produžavaju kliničko trajanje doze
lijeka Nimbex^(®).
Održavanje (pedijatrijski pacijenti starosti od 2. do 12.godine života):
Neuromuskularna blokada se može produžiti dozama održavanja lijeka
Nimbex^(®). Kod pedijatrijskih pacijenata starosti od 2. do 12. godine
života, doza od 0.02 mg/kg tjelesne mase obezbjeđuje približno 9 minuta
dodatne neuromuskularne blokade u toku halotanske anestezije. Dalje doze
održavanja nemaju za posljedicu progresivno produžavanje dejstva.
Ne postoji dovoljno podataka da bi se mogle dati specifične preporuke u
pogledu doza održavanja kod pedijatrijskih pacijenata mlađih od 2 godine
života. Međutim, veoma ograničeni podaci iz kliničkih studija kod
pedijatrijskih pacijenata mlađih od 2 godine života ukazuju da doza
održavanja od 0.03 mg/kg tjelesne mase može produžiti neuromuskularnu
blokadu za period do 25 minuta u toku opioidne anestezije.
Spontani oporavak. Kada započne spontani oporavak njegova brzina neće
zavisiti od primijenjene doze lijeka Nimbex^(®). U toku halotanske ili
opioidne anestezije, srednje vrijednosti vremena oporavka od 25% do 75%
i od 5% do 95% iznose približno 11, odnosno 28 minuta.
Poništavanje dejstva: Poslije primjene lijeka Nimbex^(®),
neuromuskularna blokada je lako reverzibilna pomoću standardnih doza
antiholinesteraznih ljekova. Srednje vrijeme oporavka od 25% do 75%, kao
i do potpunog kliničkog oporavka (odnos T4:T1 ≥ 0.7) iznosi približno 2,
odnosno 5 minuta poslije primjene lijeka za poništavanje dejstva, uz
prosječan oporavak od 13% T1.
Primjena putem intravenske infuzije
Doziranje kod odraslih osoba i djece starosti od 2. do 12.godine života
Održavanje neuromuskularne blokade može se postići infuzijom lijeka
Nimbex^(®). Početna brzina infuzije od 3 µg/kg tjelesne mase/min (0.18
mg/kg/sat) preporučuje se za uspostavljanje 89% do 99% T1 supresije
poslije registrovanja spontanog oporavka. Poslije inicijalnog perioda
stabilizacije neuromuskularne blokade, brzina infuzije od 1 do 2 µg/kg
tjelesne mase/min (0.06 do 0.12 mg/kg/sat) treba da bude adekvatna za
održavanje blokade u tom opsegu kod većine pacijenata.
Smanjenje brzine infuzije do 40% od prvobitne brzine može biti potrebno
kada se lijek Nimbex^(®) primjenjuje tokom anestezije izofluranom ili
enfluranom (vidjeti odjeljak 4.5).
Brzina infuzije zavisiće od koncentracije cisatrakurijuma u infuzionom
rastvoru, željenog stepena neuromuskularne blokade kao i tjelesne mase
pacijenta. Tabela 5 daje smjernice za primjenu nerazblaženog lijeka
Nimbex^(®).
Tabela 5: Brzina primjene lijeka Nimbex^(®) 2 mg/ml putem intravenske
infuzije
+-----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
| Pacijent | Doza (µg/kg/min) | Brzina |
| (tjelesna | | davanja |
| masa) | | infuzije |
| (kg) | | |
| +--------------+--------------+--------------+--------------+ |
| | 1.0 | 1.5 | 2.0 | 3.0 | |
+-----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
| 20 | 0.6 | 0.9 | 1.2 | 1.8 | ml/sat |
+-----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
| 70 | 2.1 | 3.2 | 4.2 | 6.3 | ml/sat |
+-----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
| 100 | 3.0 | 4.5 | 6.0 | 9.0 | ml/sat |
+-----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
Kontinuirana infuzija u stanju dinamičke ravnoteže lijekom Nimbex^(®)
nije udružena sa progresivnim povećanjem ili smanjenjem neuromuskularne
blokade.
Poslije prekida primjene infuzije lijeka Nimbex^(®), spontani oporavak
od neuromuskularne blokade odvija se brzinom koja se može porediti sa
onom koja se registruje poslije primjene pojedinačne bolus injekcije.
Doziranje kod novorođenčadi (starosti do 1. mjeseca života)
Kako primjena lijeka Nimbex^(®) nije proučavana u navedenoj populaciji,
ne postoje zvanične preporuke za primjenu lijeka u navedenoj starosnoj
grupi.
Doziranje kod starijih pacijenata
Kod starijih pacijenata nije potrebna korekcija doze. Kod navedene grupe
pacijenata lijek Nimbex^(®) ima sličan farmakodinamski profil kao kod
mladih, odraslih pacijenata, međutim kao i kod drugih neuromuskularnih
blokatora, početak dejstva može biti nešto sporiji.
Doziranje kod pacijenata sa oštećenjem bubrega
Kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom nije potrebna korekcija
doze.
Kod navedene grupe pacijenata lijek Nimbex^(®) ima sličan
farmakodinamski profil kao kod pacijenata sa normalnom bubrežnom
funkcijom, ali početak dejstva može biti nešto sporiji.
Doziranje kod pacijenata sa oštećenjem jetre
Kod pacijenata sa terminalnim stadijumom oboljenja jetre nije potrebna
korekcija doze. Kod navedenih pacijenata lijek Nimbex^(®) ima sličan
farmakodinamski profil kao kod pacijenata sa normalnom funkcijom jetre,
ali početak dejstva može biti nešto brži.
Doziranje kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima
Kada je primjenjivan putem brze bolus injekcije (od 5 do 10 sekundi) kod
odraslih pacijenata sa ozbiljnim kardiovaskularnim oboljenjem (NYHA-New
York Heart Association Class I – III) podvrgnutih operaciji
aorto-koronarnog bajpasa (CABG = Coronary Artery Bypass graft) primjena
lijeka Nimbex^(®) nije bila udružena sa klinički značajnim
kardiovaskularnim događajima ni pri jednoj od ispitivanih doza (sve do,
i uključujući 0.4 mg/kg tjelesne mase ( 8 x ED₉₅)). Međutim, postoje
ograničeni podaci o primjeni doza većih od 0.3 mg/kg tjelesne mase kod
navedene populacije pacijenata.
Lijek Nimbex^(®) nije ispitivan kod djece koja su podvrgavana
kardiohirurškim zahvatima.
Doziranje kod pacijenata u jedinici intenzivne njege
Lijek Nimbex^(®) se može primijeniti putem bolus injekcije i/ili
infuzije kod odraslih pacijenata u jedinici intenzivne njege.
Preporučuje se početna brzina infuzije lijeka Nimbex^(®) od 3 µg/kg
tjelesne mase/min (0.18 mg/kg/sat) kod odraslih pacijenata u jedinici
intenzivne njege. Mogu postojati velike varijacije među pacijentima u
pogledu doznog režima, koje se tokom vremena mogu povećavati ili
smanjivati. U kliničkim ispitivanjima, prosječna brzina davanja infuzije
bila je 3 µg/kg/min [(opseg 0.5 do 10.2 µg/kg tjelesne mase/min (0.03 do
0.6 mg/kg/sat)].
Tabela 6 daje uputstva primjene injekcije Nimbex Forte (5mg/ml).
Nakon dugotrajne (do 6 dana) infuzije lijeka Nimbex^(®) kod pacijenata u
jedinici intenzivne njege, srednja vrijednost vremena do potpunog
spontanog oporavka iznosila je približno 50 minuta.
Tabela 6: Brzina primjene lijeka Nimbex Forte 5 mg/ml putem intravenske
infuzije
+-------------+:------------:+:------------:+:------------:+:------------:+-----------+
| Pacijent | Doza (µg/kg/min) | Brzina |
| (tjelesna | | primjene |
| masa) (kg) | | infuzije |
| +--------------+--------------+--------------+--------------+ |
| | 1.0 | 1.5 | 2.0 | 3.0 | |
+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
| 70 | 0.8 | 1.2 | 1.7 | 2.5 | ml/sat |
+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
| 100 | 1.2 | 1.8 | 2.4 | 3.6 | ml/sat |
+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
Profil oporavka pacijenata u jedinici intenzivne njege nakon infuzije
lijeka Nimbex^(®) ne zavisi od dužine trajanja infuzije.
4.3. Kontraindikacije
Primjena lijeka Nimbex^(®) je kontraindikovana kod pacijenata sa
poznatom preosjetljivošću na cisatrakurijum, atrakurijum ili
benzensulfonsku kiselinu.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Specifične teme o proizvodu
Cisatrakurijum dovodi do paralize respiratornih i drugih skeletnih
mišića, ali nije poznato da utiče na svijest ili prag za bol. Samo
anesteziolozi ili drugi kliničari koji su upoznati sa primjenom i
dejstvom ljekova za neuromuskularnu blokadu treba da primjenjuju ili
nadgledaju primjenu lijeka Nimbex^(®). Uređaji za trahealnu intubaciju i
održavanje plućne ventilacije, kao i za adekvatnu arterijsku
oksigenaciju treba da budu na raspolaganju.
Potreban je oprez prlikom primjene lijeka Nimbex^(®) kod pacijenata koji
su pokazali alergijsku preosjetljivost na druge ljekove za
neuromuskularnu blokadu, pošto ima izvještaja o visokom stepenu (preko
50%) unakrsne preosjetljivosti (vidjeti odjeljak 4.3).
Cisatrakurijum nema značajno dejstvo na vagus kao ni na ganglijsku
blokadu i posljedično nema kliničko značajno dejstvo na srčanu frekvencu
i ne utiče na bradikardiju izazvanu drugim anestetičkim sredstvom ili
stimulacijom vagusa tokom operativnog zahvata.
Pacijenti sa mijastenijom gravis i ostalim neuromuskularnim oboljenjima
pokazali su značajno veću osjetljivost na nedepolarišuće neuromuskularne
blokatore. Kod navedene grupe pacijenata se ne preporučuje početna doza
lijeka Nimbex^(®) veća od 0.02 mg/kg tjelesne mase.
Teški poremećaji acido-bazne ravnože i/ili serumskih elektrolita mogu
povećati ili smanjiti osjetljivost pacijenata na neuromuskularne
blokatore.
Nema podataka o primjeni lijeka Nimbex^(®) kod novorođenčadi mlađe od
mjesec dana pošto lijek nije ispitivan u navedenoj grupi pacijenata.
Primjena cisatrakurijuma nije ispitivana kod pacijenata sa malignom
hipertermijom u anamnezi. Studije maligne hipertermije kod svinja
osjetljivih na ovaj poremećaj pokazale su da cisatrakurijum ne aktivira
pojavu ovog sindroma.
Nijesu sprovođene studije sa cisatrakurijumom kod pacijenata koji su
podvrgnuti hirurškim zahvatima u uslovima indukovane hipotermije (25 do
28°C). Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora u datim uslovima može
se očekivati značajno smanjenje brzine primjene infuzije u cilju
održavanja adekvatne relaksacije tokom hirurškog zahvata.
Primjena cisatrakurijuma nije ispitivana kod pacijenata sa opekotinama,
međutim kao i kod drugih nedepolarišućih neuromuskularnih blokatora
treba imati na umu mogućnost povećanih zahtjeva u pogledu doza kao i
skraćenja trajanja dejstva ukoliko se lijek Nimbex^(®) primjenjuje kod
navedene grupe pacijenata.
Lijek Nimbex^(®) je hipotonik i ne smije se primjenjivati u infuzionu
liniju transfuzije krvi.
Pacijenti u jedinici intenzivne njege (ICU):
Primijena visokih doza laudanozina, metabolita cisatrakurijuma i
atrakurijuma kod laboratorijskih životinja bila je udružena sa prolaznom
hipotenzijom i kod nekih vrsta, cerebralnim ekscitatornim efektima. Kod
najosjetljivijih životinjskih vrsta, navedeni efekti su se javljala pri
koncentraciji laudanozina u plazmi sličnoj koncentracijama koje su
registrovane kod nekih ICU pacijenata poslije produžene infuzije
atrakurijuma.
Kao posljedica smanjene brzine infuzije cisatrakurijuma, koncentracija
laudanozina u plazmi iznosi približno jednu trećinu koncentracije
poslije infuzije atrakurijuma.
Rijetki su izvještaji o pojavi konvulzija kod pacijenata u jedinici
intenzivne njege koji su dobijali atrakurijum i druge ljekove. Kod
navedenih pacijenata je postojao jedan ili više predisponirajućih
faktora za pojavu konvulzija (na primjer, kranijalna trauma, hipoksična
encefalopatija, cerebralni edem, virusni encefalitis, uremija). Uzročna
veza sa laudanozinom nije utvrđena.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Pokazano je da mnogi ljekovi imaju uticaj na intenzitet i/ili trajanje
dejstva nedepolarišućih neuromuskularnih blokatora.
Pojačanje efekta:
Pod uticajem anestetika kao što su enfluran, izofluran, halotan (vidjeti
odjeljak 4.2) i ketamin, drugih nedepolarišućih neuromuskularnih
blokatora ili drugih ljekova kao što su antibiotici (uključujući
aminoglikozide, polimiksine, spektinomicin, tetracikline, linkomicin i
klindamicin), antiaritmici (uključujući propranolol, blokatore
kalcijumskih kanala, lidokain, prokainamid i hinidin), diuretici
(uključujući furosemid i možda tiazide, manitol i acetazolamid), soli
magnezijuma i litijuma i ganglijski blokatori (trimetafan,
heksametonijum).
Rijetko,određeni ljekovi mogu pogoršati ili demaskirati latentnu
mijasteniju gravis ili indukovati mijastenični sindrom. Može se javiti i
povećana osjetljivost na nedepolarišuće neuromuskularne blokatore. U te
ljekove spadaju različiti antibiotici, beta-blokatori (propranolol,
oksprenolol), antiaritmici (prokainamid, hinidin), antireumatici
(hlorohin, D-penicilamin), trimetafan, hlorpromazin, steroid, fenitoin i
litijum.
Primjena suksametonijuma u cilju produženja dejstva nedepolarišućih
neuromuskularnih blokatora može imati za posljedicu produženu i
kompleksnu blokadu koja se teško može neutralisati primjenom
antiholinesteraza.
Smanjenje efekta:
Smanjenje efekta se zapaža nakon prethodne hronične primjene fenitoina
ili karbamazepina.
Terapija antiholinesterazama, koje se često primjenjuju u terapiji
Alchajmerove bolesti, npr.donepezil, može skratiti trajanje i oslabiti
neuromuskularnu blokadu sa cisatrakurijumom.
Bez efekta:
Prethodna primjena suksametonijuma nema uticaja na trajanje
neuromuskularne blokade nakon primjene bolus doze lijeka Nimbex^(®), kao
ni na brzinu davanja infuzije.
4.6. Primjena u periodu trudnoće i dojenja
Trudnoća
Ne postoje adekvatni podaci o primjeni lijeka Nimbex^(®) kod trudnica.
Studije na životinjama su nedovoljne kada je reč o trudnoći,
embrionalnom/fetalnom razvoju, porođaju i postnatalnom razvoju (vidjeti
odjeljak 5.3). Potencijalni rizik primjene kod ljudi je nepoznat.
Lijek Nimbex^(®) ne bi trebalo koristiti tokom trudnoće.
Dojenje
Nije poznato da li se cisatrakurijum ili njegovi metaboliti izlučuju u
majčino mlijeko.
Fertilitet
Studije ispitivanja uticaja na fertilitet nijesu izvođene
4.7. Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim
vozilima i rukovanja mašinama
Navedena mjera predostrožnosti nije od značaja za primjenu lijeka
Nimbex^(®). Lijek Nimbex^(®) će uvijek biti primijenjen u kombinovanoj
terapiji sa opštim anesteticima, pa je potrebno primijeniti uobičajene
mjere predostrožnosti u vezi sa obavljanjem određenih aktivnosti nakon
opšte anestezije.
4.8. Neželjena dejstva
Za određivanje učestalosti pojave veoma čestih do povremenih neželjenih
dejstava korišćeni su podaci iz internih kliničkih studija.
U cilju klasifikacije učestalosti korišćena je dalje navedena podjela:
veoma česta (≥ 1/10), česta (≥ 1/100 do < 1/10), povremena (≥ 1/1000 do
< 1/100), rijetka (≥ 1/10000 do < 1/1000), veoma rijetka (< 1/10000).
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Podaci iz kliničkih studija |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Kardiološki poremećaji |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Česta | bradikardija |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Vaskularni poremećaji |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Česta | hipotenzija |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Povremena | crvenilo kože |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Povremena | bronhospazam |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Poremećaji kože i potkožnog tkiva |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Povremena | osip |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Postmarketinški podaci |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Poremećaji imunog sistema |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Veoma rijetka | anafilaktička reakcija |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Nakon primjene neuromuskularnih blokatora uočena je pojava anafilaktičkih |
| reakcija različite težine. Veoma rijetko je bila prijavljena pojava |
| teških anafilaktičkih reakcija kod pacijenata koji su primali lijek |
| Nimbex^(®) u kombinaciji sa jednim ili više anestetika. |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Poremećaji mišićnoskeletnog sistema i vezivnog tkiva |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Veoma rijetka | Miopatija, mišićna slabost |
+-------------------------------------+-------------------------------------+
| Bilo je nekoliko prijava mišićne slabosti i/ili miopatije kod teško |
| bolesnih pacijenata u jedinici intenzivne njege poslije dugotrajne |
| primjene mišićnih relaksanasa. Najveći broj ovih pacijenata je |
| istovremeno primao i kortikosteroide. Navedeni događaji su rijetko |
| dovođeni u vezu sa lijekom Nimbex^(®) i uzročno-posljedična povezanost |
| nije utvrđena. |
+---------------------------------------------------------------------------+
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist /rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Agenciji za ljekove i medicinska sredstva
Crne Gore (CALIMS):
Agencija za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.calims.me
nezeljenadejstva@calims.me
putem IS zdravstvene zaštite
4.9. Predoziranje i mjere koje je potrebno preduzeti
Simptomi i znaci
Produžena paraliza mišića i njene posljedice se očekuju kao glavni znaci
predoziranja lijekom Nimbex^(®).
Postupak kod predoziranja
Neophodno je održati plućnu ventilaciju i arterijsku oksigenaciju do
uspostavljanja adekvatne spontane respiracije. Biće neophodna potpuna
sedacija, s obzirom na to da primjena lijeka Nimbex^(®) ne utiče na nivo
svijesti. Oporavak se može ubrzati primjenom antiholinesteraznih ljekova
u trenutku kada budu prisutni znaci spontanog oporavka.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Miorelaksansi sa perifernim djelovanjem –
ostala kvaternerna amonijum
jedinjenja
ATC kod: M03AC11
Mehanizam dejstva
Cisatrakurijum je nedepolarišući, benzil izohinolonski relaksans
skeletnih mišića srednje dužine trajanja dejstva.
Farmakodinamski efekti
Klinička ispitivanja kod ljudi ukazuju da primjena lijeka Nimbex^(®)
nije povezana sa dozno zavisnim oslobađanjem histamina, čak ni kod
primjene doza do i uključujući 8 x ED₉₅.
Cisatrakurijum se vezuje za holinergičke receptore na motornoj ploči
antagonizujući dejstvo acetilholina, što za posljedicu ima kompetitivnu
blokadu neuromuskularne transmisije. Navedeno dejstvo se lako poništava
uz pomoću antiholinesteraznih ljekova kao što su neostigmin ili
edrofonijum.
Procjenjuje se da je ED₉₅ (doza potrebna da dovede do 95% depresije
miokimijskog odgovora mišića aduktora palca na stimulaciju ulnarnog
nerva) cisatrakurijuma 0.05 mg/kg tjelesne mase u toku opioidne
anestezije (tiopenton/fentanil/midazolam).
ED₉₅ cisatrakurijuma kod djece u toku halotanske anestezije iznosi 0.04
mg/kg tjelesne mase.
5.2. Farmakokinetički podaci
Biotransformacija/Eliminacija
Cisatrakurijum u organizmu podliježe degradaciji putem Hofmanove
eliminacije (hemijski proces) pri fiziološkim vrijednostima pH i
temperature pri čemu dolazi do stvaranja laudanozina i monokvaternernog
akrilatnog metabolita. Monokvaternerni akrilatni metabolit podliježe
hidrolizi od strane nespecifičnih esteraza plazme, pri čemu nastaje
monokvaternerni alkoholni metabolit. Eliminacija cisatrakurijuma ne
zavisi u velikoj mjeri od organa, ali jetra i bubrezi predstavljaju
primarne puteve klirensa njegovih metabolita.
Navedeni metaboliti ne posjeduju aktivnost neuromuskularne blokade.
Farmakokinetika kod odraslih pacijenata
Farmakokinetika cisatrakurijuma je nezavisna od doze u okviru
ispitivanog opsega (0.1 do 0.2 mg/kg tjelesne mase, odnosno 2 do 4 x
ED₉₅).
Modeliranje populacione farmakokinetike potvrđuje i proširuje ove nalaze
do 0.4 mg/kg tjelesne mase
(8 x ED₉₅).
Farmakokinetički parametri poslije doza lijeka Nimbex^(®) od 0.1 i 0.2
mg/kg tjelesne mase primijenjenih kod zdravih odraslih hirurških
pacijenata sumirani su u tabeli niže:
------------------------------------------ ----------------------------
Parametar Opseg srednjih vrijednosti
Klirens 4.7 to 5.7 ml/min/kg
Volumen distribucije u stanju dinamičke 121 to 161 ml/kg
ravnoteže
Poluvrijeme eliminacije 22 to 29 min
------------------------------------------ ----------------------------
Farmakokinetika kod starijih pacijenata
Ne postoje klinički značajne razlike u farmakokinetici cisatrakurijuma
kod starijih pacijenata i mladih odraslih pacijenata. Profil oporavka je
takođe nepromijenjen.
Farmakokinetika kod pacijenata sa oštećenjem bubrega/jetre
Nema klinički značajnih razlika u farmakokinetici cisatrakurijuma kod
pacijenata sa terminalnim stadijumom bubrežne insuficijencije ili
terminalnim stadijumom oboljenja jetre i kod zdravih odraslih
pacijenata. Profil oporavka je takođe nepromijenjen.
Farmakokinetika tokom primjene infuzije
Farmakokinetika cisatrakurijuma poslije infuzije lijeka Nimbex^(®)
slična je onoj poslije jednokratne bolus injekcije. Profil oporavka
poslije infuzije lijeka Nimbex^(®) ne zavisi od dužine trajanja infuzije
i sličan je onome poslije jednokratne bolus injekcije.
Farmakokinetika kod pacijenata u jedinici intenzivne njege (ICU)
Farmakokinetika cisatrakurijuma kod ICU pacijenata na dugotrajnoj
infuziji slična je onoj kod zdravih odraslih hirurških pacijenata koji
primaju infuziju ili jednokratnu bolus injekciju. Profil oporavka
poslije infuzija lijeka Nimbex^(®) kod ICU pacijenata ne zavisi od
dužine trajanja infuzije.
Kod ICU pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega i/ili jetre (vidjeti
odjeljak 4.4) veće su koncentracije metabolita koji ne doprinose
neuromuskularnoj blokadi.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Akutna toksičnost
Značajne studije akutne toksičnosti nijesu mogle biti obavljene. U vezi
simptoma toksičnosti vidjeti odjeljak 4.9.
Subakutna toksičnost:
Studije sa ponavljanom primjenom u toku tri nedjelje kod pasa i majmuna
nijesu pokazale specifične znake toksičnosti povezane sa lijekom.
Mutagenost
Cisatrakurijum nije ispoljio mutagena svojstva u in vitro testu
mutagenosti na bakterijama pri koncentracijama do 5000 µg/ploča.
U in vivo citogenetskoj studiji na pacovima, nijesu zapažene značajne
anomalije hromozoma pri s.c. dozama do 4 mg/kg.
Cisatrakurijum je pokazao mutagena svojstva u in vitro testu mutagenosti
ćelija mišjeg limfoma, pri koncentracijama do i većim od 40 µg/mL.
Postojanje jedne pozitivne mutagene reakcije za lijek koji se
primjenjuje u kratkom vremenskom intervalu, nije klinički značajno.
Karcinogenost
Studije ispitivanja karcinogenosti nijesu sprovođene.
Reproduktivna toksikologija
Studije ispitivanja uticaja na fertilitet nijesu izvođene. Studije
ispitivanja reproduktivne toksičnosti na pacovima nijesu ukazale na
negativan uticaj primjene cisatrakurijuma na razvoj fetusa.
Lokalna podnošljivost
Rezultati intra-arterijske studije na kunićima su pokazali da se
injekcija lijeka Nimbex^(®) dobro podnosi i nijesu zapažene promjene
koje bi se mogle dovesti u vezu sa lijekom.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci
Rastvor benzensulfonske kiseline 32%; voda za injekcije
6.2. Inkompatibilnosti
Pokazano je da se degradacija cisatrakurijum besilata odvija brže u
laktatnoj Ringerovoj injekciji i 5% dekstrozi i laktatnoj Ringerovoj
injekciji, nego u infuzionim rastvorima navedenim u odjeljku 6.6.
Stoga se preporučuje da se laktatna Ringerova injekcija i 5% dekstroza i
laktatna Ringerova injekcija ne koriste kao rastvarači kod pripreme
rastvora lijeka Nimbex^(®) za infuziju.
Kako je lijek Nimbex^(®) stabilan samo u kisjelim rastvorima, ne treba
ga miješati sa alkalnim rastvorima, kao na primjer sa natrijum
tiopentonom u istom špricu ili istovremeno primjenjivati kroz istu iglu.
Lijek nije kompatibilan sa ketorolak trometamolom ili emulzijom
propofola za parenteralnu primjenu.
6.3. Rok upotrebe
Rok upotrebe prije rastvaranja: 2 godine.
Dokazana je hemijska i fizička stabilnost nakon rastvaranja u toku 24
sata na temperaturi od 5°C i 25°C (vidjeti odjeljak 6.6)
Sa mikrobiološkog stanovišta, preparat treba koristiti odmah po
rastvaranju. Ukoliko se ne iskoristi odmah, rastvor treba čuvati na
temperaturi od 2°C do 8°C ne duže od 24 časa, osim ukoliko rastvor nije
pripremljen u kontrolisanim i validiranim antiseptičnim uslovima.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati u frižideru na temperaturi od 2°C do 8°C. Ne zamrzavati.
Čuvati ampule u originalnom pakovanju zaštićene od svjetlosti.
Za uslove čuvanja lijeka nakon rastvaranja vidjeti odjeljak 6.3.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Nimbex^(®) 2 mg/ml rastvor za injekciju/infuziju
Složiva kartonska kutija sa 5 ampula od 5 ml.
Providna ampula od neutralnog stakla, tip I.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka
Lijek Nimbex^(®) je namijenjen samo za jednokratnu upotrebu. Koristiti
samo bistre i gotovo bezbojne do blago žuto/zelenkasto obojene rastvore.
Neposredno prije primjene potrebno je vizuelno ispitati izgled proizvoda
i u slučaju izmjene izgleda ili oštećenja pakovanja, potrebno je
odbaciti proizvod.
Rastvor lijeka Nimbex^(®) je fizički i hemijski stabilan najmanje 24
sata na temperaturi od 5°C i 25°C pri koncentracijama od 0.1 do 2 mg/ml
u sljedećim infuzionim tečnostima, u kontejnerima od polivinil hlorida
ili polipropilena.
Natrijum hlorid (0.9%) intravenska infuzija.
Glukoza (5%) intravenska infuzija.
Natrijum hlorid (0.18%) i glukoza (4%) intravenska infuzija.
Natrijum hlorid (0.45%) i glukoza (2.5%) intravenska infuzija.
Kako preparat ne sadrži antimikrobne konzervanse, rastvor treba izvući
ili razblažiti neposredno prije upotrebe ili, ako se to ne učini, treba
ga čuvati u skladu sa uslovima datim u odjeljku 6.3 Sažetka
karakteristika lijeka.
Dokazano je da je lijek Nimbex^(®) kompatibilan sa sljedećim ljekovima
koji se koriste preoperativno, kada se miješa pod uslovima koji
simuliraju aplikaciju u tekuću intravensku infuziju preko otvora
Y-nastavka za ubrizgavanje: alfentanil hidrohloridom, droperidolom,
fentanil citratom, midazolam hidrohloridom i sufentanil citratom. Kada
se drugi ljekovi apliciraju kroz istu, trajno postavljenu iglu ili
kanilu kao i lijek Nimbex^(®), preporučuje se da se svaki lijek ispere
odgovarajućom zapreminom pogodne tečnosti za intravensku primjenu, na
primjer rastvorom natrijum hlorida za intravensku infuziju (0.9%).
Kao što je slučaj i sa drugim ljekovima koji se primjenjuju intravenski,
kada se za mjesto ubrizgavanja odabere mala vena, lijek Nimbex^(®) treba
isprati iz vene putem neke pogodne tečnosti za intravensku primjenu, na
primjer, rastvor natrijum hlorida za intravensku infuziju (0.9%).
Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala treba uništiti
u skladu sa lokalnim propisima.
Uputstvo za otvaranje ampule
Ampule su snabdjevene sa OPC (mjesto presjeka u jednoj tački) sistemom
otvaranja i moraju se otvoriti u skladu sa uputstvima u daljem tekstu:
- Držati rukom donji dio ampule kao što je prikazano na slici 1
- Staviti drugu ruku na vrh ampule, postavljajući palac iznad obojene
tačke i pritisnuti kao što je prikazano na slici 2
[]
slika 1
[]
slika 2
6.7. Režim izdavanja lijeka
Lijek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.
7. NOSILAC DOZVOLE
Društvo za trgovinu na veliko farmaceutskim proizvodima "Glosarij"
d.o.o. - Podgorica
Vojislavljevića 76, 81 000 Podgorica, Crna Gora
8. BROJ PRVE DOZVOLE/ OBNOVE DOZVOLE
Nimbex^(®), rastvor za injekciju/infuziju, 2 mg/ml, ampula, 5 x 5ml:
2030/14/325 – 1229
9. DATUM PRVE DOZVOLE/ DATUM OBNOVE DOZVOLE
Nimbex^(®), rastvor za injekciju/infuziju, 2 mg/ml, ampula, 5 x 5ml:
19.09.2014. godine
10. DATUM POSLJEDNJE REVIZIJE TEKSTA SAŽETKA OSNOVNIH KARAKTERISTIKA
LIJEKA
Septembar, 2014. godine