Monizol uputstvo za upotrebu
SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA
1. NAZIV LIJEKA
Monizol, 20 mg, tableta
Monizol, 40 mg, tableta
INN: izosorbid mononitrat
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Monizol, 20 mg, tableta
Jedna tableta sadrži 20 mg izosorbid mononitrata (u obliku 80% izosorbid
mononitrata sa laktozom monohidrat).
Monizol, 40 mg, tableta
Jedna tableta sadrži 40 mg izosorbid mononitrata (u obliku 80% izosorbid
mononitrata sa laktozom monohidrat).
Monizol, 20 mg i 40 mg, tableta
Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom: laktoza monohidrat.
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Tableta.
Monizol, 20 mg, tableta
Okrugla tableta bijele boje sa podionom crtom sa jedne strane.
Podiona crta ne služi za dijeljenje tableta u svrhu doziranja već samo u
svrhu lakšeg gutanja.
Monizol, 40 mg, tableta
Okrugla tableta bijele boje sa podionom crtom sa jedne strane.
Podiona crta ne služi za dijeljenje tableta u svrhu doziranja već samo u
svrhu lakšeg gutanja.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Lijek Monizol se primjenjuje:
- u profilaksi napada i dugotrajnoj terapiji angine pektoris,
- kao dodatna terapija kod hronične kongestivne srčane insuficijencije i
poslije infarkta miokarda.
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Odrasli
Preporučuje se uzimanje jedne tablete, od 20 mg ili 40 mg, 2 ili 3 puta
na dan u asimetričnim vremenskim intervalima.
Doza se može povećavati do 120 mg dnevno.
Potrebno je da režim doziranja bude u skladu sa kliničkim odgovorom
pacijenta.
Primjenjuje se najmanja efektivna doza.
Pacijenti koji uzimaju jednu tabletu 2 puta na dan, treba da uzimaju
drugu dozu 8 sati poslije prve doze.
Ukoliko je doziranje lijeka 3 puta na dan, treba uzeti lijek na 6 sati
kako bi se osigurao period bez lijeka od 12 sati, u okviru 24 sata.
Stariji pacijenti
Dostupni podaci ne ukazuju na to da je prilagođavanje doziranja
neophodno kod starijih pacijenata.
Pedijatrijska populacija
Nisu ustanovljene bezbjednost i efikasnost primjene izosorbid
mononitrata kod djece.
Terapiju lijekom Monizol, kao i bilo kojim drugim nitratom, ne prekidati
naglo. Potrebno je postepeno
smanjivati i dozu i učestalost primjene (vidjeti dio 4.4).
Način primjene
Oralna primjena.
Tablete uzimati nakon obroka, bez žvakanja i sa malo tečnosti.
4.3. Kontraindikacije
- Preosjetljivost na izosorbid mononitrat ili na bilo koju od pomoćnih
supstanci navedenih u dijelu 6.1.
- Akutni infarkt miokarda sa malim pritiskom punjenja, akutna
cirkulatorna insuficijencija (šok, vaskularni kolaps) ili veoma nizak
krvni pritisak (sistolni pritisak manji od 90 mmHg), hipertrofična
opstruktivna kardiomiopatija, konstriktivni perikarditis, tamponada
srca, niski pritisci punjenja srca, stenoza aortne/mitralne valvule i
bolesti povezane sa povišenim intrakranijalnim pritiskom, npr. povreda
glave koja uključuje i cerebralnu hemoragiju.
- Izražena anemija, teška hipotenzija, glaukom zatvorenog ugla ili teška
hipovolemija.
- Inhibitori fosfodiesteraze tip 5 (npr. sildenafil, tadalafil ili
vardenafil) potenciraju hipotenzivne efekte nitrata, tako da je
njihova istovremena primjena sa nitratima ili donorima azotnog oksida
kontraindikovana (vidjeti djelove 4.4 i 4.5).
- Tokom terapije nitratima, ne smije se primjenjivati rastvorljivi
stimulator guanilat ciklaze – riociguat (vidjeti dio 4.5).
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Kod nekih pacijenata može doći do pojave posturalne hipotenzije i
sinkope. Teška posturalna hipotenzija sa osjećajem omaglice i
vrtoglavice, može se često zapaziti nakon upotrebe alkohola.
Izosorbid mononitrat treba primjenjivati uz oprez kod pacijenata sa
nedavnim infarktom miokarda, malim pritiscima punjenja npr. u akutnom
infarktu miokarda, kod oštećene funkcije lijeve komore (insuficijencija
lijeve komore) ili ortostatske disfunkcije. Mora se izbjegavati sniženje
sistolnog pritiska ispod vrijednosti od 90 mmHg.
Takođe, kod pacijenata koji boluju od hipotireoidizma, imaju
hipotermiju, malnutriciju ili teško oboljenje jetre ili bubrega.
Nakon primjene prve doze mogu se javiti simptomi cirkulatornog kolapsa,
posebno kod pacijenata sa labilnim cirkulatornim sistemom.
Hipotenzija indukovana nitratima može biti praćena paradoksalnom
bradikardijom i pogoršanjem angine pektoris.
U slučaju akutnog anginoznog napada, treba sublingvalno primijeniti
gliceriltrinitrat sprej ili tabletu umjesto tableta izosorbid
mononitrata. Početak dejstva lijeka Monizol nije dovoljno brz da bi
uticao na akutni anginozni napad.
U slučaju da se izosorbid mononitrat tablete ne primjenjuju onako kako
je preporučeno (vidjeti dio 4.2), može se razviti tolerancija na lijek.
Treba primjenjivati najmanju efektivnu dozu.
Terapiju izosorbid mononitratom, kao i bilo kojim drugim nitratom, ne
treba naglo prekidati. Treba postepeno smanjivati dozu i učestalost
primjene (vidjeti dio 4.2).
Kod pacijenata sa usporenom pasažom kroz gastrointestinalni trakt, može
doći do smanjenja oslobađanja aktivne supstance.
Pacijente koji su na terapiji održavanja izosorbid mononitratom treba
informisati da ne smiju da uzimaju ljekove koji sadrže inhibitore
fosfodiesteraze (npr. sildenafil, tadalafil, vardenafil).
Terapija izosorbid mononitratom se ne smije prekidati zbog uzimanja
ljekova koji sadrže inhibitore fosfodiesteraze (npr. sildenafil,
tadalafil, vardenafil) zbog povećanja rizika od indukcije napada angine
pektoris (vidjeti djelove 4.3 i 4.5).
Hipoksemija
Potreban je oprez kod pacijenata sa hipoksemijom i poremećajem odnosa
ventilacija/perfuzija usljed nekog oboljenja pluća ili ishemične srčane
insuficijencije.
Kao potentni vazodilatator, izosorbid mononitrat može izazvati povećanje
perfuzije slabo ventilisanih djelova pluća i time pogoršati postojeći
neravnotežu ventilacije/perfuzije i dalje smanjenje parcijalnog pritiska
kiseonika u arterijskoj krvi.
Tokom terapije izosorbid mononitratom treba izbjegavati upotrebu
alkohola, jer može doći do potenciranja hipotenzivnog efekta (vidjeti
dio 4.5).
Lijek Monizol sadrži laktozu kao pomoćnu supstancu. Pacijenti sa
rijetkim nasljednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom
laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smiju koristiti ovaj
lijek.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Istovremena primjena ljekova koji dovode do sniženja krvnog pritiska,
npr. beta-blokatora, blokatora kalcijumskih kanala, vazodilatatora,
alprostadila, aldesleukina, antagonista angiotenzin II receptora itd,
i/ili alkohola može potencirati hipotenzivno dejstvo izosorbid
mononitrata. Ovo se takođe može desiti i pri istovremenoj primjeni
neuroleptika i tricikličnih antidepresiva.
Istovremena primjena izosorbid mononitrata i nekog ACE-inhibitora ili
arterijskog vazodilatatora može biti povoljna interakcija osim ukoliko
su antihipertenzivni efekti suviše intenzivni u kom slučaju treba
razmotriti smanjenje doze jednog ili oba lijeka.
Dejstvo izosorbid mononitrata na sniženje krvnog pritiska može biti
pojačano pri istovremenoj primjeni sa inhibitorima fosfodiesteraze tip 5
koji se koriste kod erektilne disfunkcije (vidjeti djelove 4.3 i 4.4).
Ovo može dovesti do kardiovaskularnih komplikacija koje ugrožavaju
život. Stoga pacijenti koji su na terapiji izosorbid mononitratom ne
smiju uzimati inhibitore fosfodiesteraze tip 5 (npr. sildenafil,
tadalafil, vardenafil).
Primjena izosorbid mononitrata sa riociguatom, rastvorljivim
stimulatorom guanilat ciklaze je kontraindikovana (vidjeti dio 4.3), jer
istovremena primjena može izazvati hipotenziju.
Zabilježeno je da izosorbid mononitrat može povećati koncentraciju
dihidroergotamina u krvi i njegov hipertenzivni efekat pri istovremenoj
primjeni.
Sapropterin (tetrahidropterin, BH4) je kofaktor azot-oksid sintetaze.
Oprez se preporučuje tokom istovremene primjene ljekova koji sadrže
sapropterin sa svim ljekovima koji izazivaju vazodilataciju preko
uticaja na metabolizam ili dejstvo azot-monoksida (NO), uključujući
klasične donore azot-monoksida (npr. gliceriltrinitrat – GTN, izosorbid
dinitrat – ISDN, izosorbid 5-mononitrat – 5-ISMN i drugi).
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Trudnoća
Nije utvrđena bezbjednost primjene u trudnoći usljed primjene izosorbid
mononitrata. Postoje podaci da se organski nitrati izlučuju putem
mlijeka dojilja i da mogu izazvati methemoglobinemiju kod odojčadi.
Prema tome, lijek Monizol treba primjenjivati u trudnoći i tokom dojenja
samo ako po mišljenju ljekara, moguća korist terapije prevazilazi rizik.
Dojenje
Nije poznato u kojoj mjeri se nitrati izlučuju u majčino mlijeko. Prema
tome, neophodan je oprez pri primjeni izosorbid mononitrata kod žena
koje doje.
Plodnost
Nema raspoloživih podataka o uticaju izosorbid mononitrata na plodnost u
humanoj populaciji.
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Na početku terapije mogu se javiti vrtoglavica, umor ili zamućen vid.
Pacijente treba savjetovati da u slučaju pojave ovih simptoma ne
upravljaju vozilima i ne rukuju mašinama. Alkohol može pojačati navedene
simptome.
4.8. Neželjena dejstva
Neželjena dejstva rangirana prema organskom sistemu i učestalosti
javljanja mogu biti: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 i <1/10),
povremeno (≥1/1000 i <1/100), rijetko (≥1/10000 i <1/1000), veoma
rijetko (<1/10000), nepoznate učestalosti (ne može se procijeniti iz
raspoloživih podataka).
Tokom primjene lijeka mogu se javiti sljedeća neželjena dejstva:
Poremećaji nervnog sistema
Veoma često: glavobolja
Često: vrtoglavica (uključujući i vrtoglavicu pri naglom ustajanju),
somnolencija
Kardiološki poremećaji
Često: tahikardija
Povremeno: pojačanje simptoma angine pektoris
Vaskularni poremećaji
Često: ortostatska hipotenzija
Povremeno: cirkulatorni kolaps (ponekad praćen bradiaritmijom i
sinkopom)
Nepoznata učestalost: hipotenzija
Gastrointestinalni poremećaji
Povremeno: mučnina, povraćanje
Veoma rijetko: gorušica
Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva
Povremeno: alergijske reakcije na koži (npr. osip), naleti crvenila
Nepoznata učestalost: eksfolijativni dermatitis
Imunološki poremećaji
Nepoznata učestalost: angioedem
Opšti poremećaji i reakcije na mjestu primjene
Često: astenija
Teška hipotenzivna reakcija je zabilježena pri primjeni organskih
nitrata i uključuje mučninu, povraćanje, nemir, blijedilo i prekomjerno
znojenje.
Tokom terapije izosorbid mononitratom može doći do pojave prolazne
hipoksemije usljed relativne redistribucije krvi u hipoventilisanim
alveolarnim područjima. Ovo može dovesti to hipoksije miokarda, naročito
kod pacijenata sa oboljenjem koronarnih arterija.
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
4.9. Predoziranje
Iskustvo sa laboratorijskim životinjama
Kod pacova i miševa je registrovana značajna smrtnost pri primjeni
oralnih doza od 1965 mg/kg odnosno 2581 mg/kg.
Iskustvo u humanoj populaciji
Simptomi i znaci:
Hipotenzija (≤ 90 mmHg), bljedilo, preznojavanje, slabost pulsa,
tahikardija, omaglica u stojećem položaju, glavobolja, slabost,
vrtoglavica, mučnina, povraćanje, dijareja.
Methemoglobinemija se može javiti kod pacijenata koji uzimaju neki od
organskih nitrata. Tokom biotransformacije izosorbid mononitrata
oslobađaju se nitritni joni, što može dovesti do methemoglobinemije i
cijanoze sa posljedičnom tahipnejom, anksioznošću, gubitkom svijesti i
srčanim zastojem. Ne može se isključiti da predoziranje izosorbid
mononitratom može izazvati ove neželjene reakcije.
Pri predoziranju vrlo visokim dozama može doći do povećanja
intrakranijalnog pritiska. Ovo može dovesti do pojave cerebralnih
simptoma.
Liječenje:
Opšte mjere
- Prekid primjene lijeka
- Opšti postupci u slučaju hipotenzije izazvane nitratima
- Pacijenta položiti u horizontalan položaj sa glavom u spuštenom i
nogama u podignutom položaju
- Oksigenoterapija
- Ekspanzija volumena plazme (i.v. primjena tečnosti)
- Specifična terapija šoka (prijem pacijenta u jedinicu intenzivne
njege)
Specifične mjere
- Podizanje vrijednosti krvnog pritiska ukoliko je vrlo nizak
- Terapija methemoglobinemije
- Redukciona terapija po izboru sa vitaminom C, metilenskim plavim ili
toluidin plavim
- Primjena kiseonika (ukoliko je neophodno)
- Započinjanje vještačke ventilacije
- Hemodijaliza (ukoliko je neophodno)
- Mjere oživljavanja
U slučaju znakova respiratornog i cirkulatornog aresta, započeti mjere
oživljavanja odmah.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Vazodilatatori u terapiji bolesti srca;
Organski nitrati
ATC kod: C01DA14
Izosorbid mononitrat spada u organske nitrate i kao i ostali
kardioaktivni nitrati ima vazodilatatorno dejstvo. Dovodi do smanjenja
end-dijastolnog pritiska u lijevoj i desnoj komori u većoj mjeri nego
sistemskog arterijskog pritiska, na taj način smanjujući afterload, a
posebno preload opterećenje srca.
Izosorbidmononitrat utiče na snabdijevanje kiseonikom ishemičnog
miokarda, tako što dovodi do redistribucije protoka krvi duž
kolateralnih krvnih sudova i od epikarda ka endokardu selektivnom
dilatacijom velikih epikardijalnih sudova.
Smanjuje potrebe miokarda za kiseonikom povećavajući venski kapacitet,
uzrokujući sakupljanje krvi u perifernim venama i na taj način smanjuje
ventrikularnu zapreminu i distenziju zida srca.
Mehanizam dejstva
Kao i ostali organski nitrati, izosorbid mononitrat djeluje kao donor
azot-monoksida (NO). NO izaziva relaksaciju vaskularnih glatkih mišića
preko stimulacije guanilat ciklaze i posljedičnog povećanja
koncentracije intracelularnog cikličnog guanozin monofosfata (cGMP).
Tako dolazi do stimulacije cGMP zavisne protein kinaze što ima kao
rezultat promjenu fosforilacije različitih proteina u ćelijama glatkih
mišića. Sve ovo dovodi do defosforilacije lakog lanca miozina i
smanjenja tonusa glatkih mišića.
5.2. Farmakokinetički podaci
Izosorbid-5-mononitrat se brzo resorbuje i dostiže maksimalne
koncentracije u plazmi približno 1 sat nakon oralne primjene.
Izosorbid-5-mononitrat je kompletno bioraspoloživ nakon oralne primjene
i ne podliježe presistemskim procesima eliminacije.
Poluvrijeme eliminacije izosorbid-5-mononitrata iz plazme je oko 5,1
sati. Metaboliše se u izosorbid-5-MN-2-glukuronid, koji ima poluvrijeme
eliminacije približno 2,5 sata. Takođe se nepromijenjen izlučuje urinom.
Nakon multiplog oralnog doziranja, koncentracije u plazmi su slične
onima koje se mogu predvidjeti na osnovu kinetičkih parametara
pojedinačne doze.
Karakteristike kod pacijenata:
Dokazano je da su plazma profili kod zdravih dobrovoljaca i pacijenata
oboljelih od hronične stabilne angine pektoris slični.
Izosorbid mononitrat podliježe dijalizi.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Akutna toksičnost
Studije akutne toksičnosti kod miševa i pacova različitim načinom
primjene pokazuju malu akutnu toksičnost (LD₅₀ oralnim putem je 2000 –
2500 mg/kg t.m.)
Hronična toksičnost
Hronična toksičnost je ispitivana na pacovima tokom 78 nedjelja kao i
kod pasa tokom 52 nedjelje. Prve toksične reakcije su se pojavile u
dozama od 90 mg/kg (psi) i 405 mg/kg (pacovi). Uzimajući u obzir
preporučene humane doze od 20 do 30 mg/dan, može se konstatovati da je
terapijski indeks visok.
Studije reprodukcije
Ove studije su obuhvatile studije fertilnosti i reprodukcije kod dvije
generacije pacova; zatim studije teratogenosti kod pacova i zečeva; kao
i peri postnatalne studije kod pacova. Primijenjeni dozni nivoi su bili
generalno visoki i izazivali su maternalne toksične efekte pri najvišim
dozama. Nisu primijećeni teratogeni efekti izosorbid mononitrata.
Mutagenost
Izosorbid mononitrat je ispitivan u različitim studijama in vitro i in
vivo (Ames test, humani periferni limfociti, koštana srž pacova i
hrčaka, V 79 test, SCE test) u vezi mogućih mutagenih efekata.
Obzirom da su svi testovi bili negativni, smatra se da je mutageni rizik
kod ljudi nizak.
Kancerogenost
Dugotrajne studije toksičnosti kod pacova i pasa, kao ni posebne studije
kancerogenosti kod pacova u trajanju od 125 nedjelja (kod mužjaka)
odnosno u trajanju od 138 nedjelja (kod ženki), nisu pokazale da
izosorbid mononitrat ima neoplastična svojstva. Prema tome, može se
zaključiti da je kancerogeni rizik kod humane populacije mali.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
- Laktoza monohidrat
- Celuloza, mikrokristalna
- Skrob, kukuruzni
- Talk
- Magnezijum stearat
6.2. Inkompatibilnosti
Nije primjenljivo.
6.3. Rok upotrebe
5 godina.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju, u cilju zaštite
od vlage.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Monizol, 20 mg, tableta
Unutrašnje pakovanje je PVC-Aluminijumski blister koji sadrži 15
tableta.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 2 blistera
(ukupno 30 tableta) i Uputstvo za lijek.
Monizol, 40 mg, tableta
Unutrašnje pakovanje je PVC-Aluminijumski blister koji sadrži 10
tableta.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 3 blistera
(ukupno 30 tableta) i Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove
upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
Hemomont d.o.o.,
8. marta 55A, Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Monizol, tableta, 20 mg, blister, 30 (2x15) tableta: 2030/24/4784 – 8938
Monizol, tableta, 40 mg, blister, 30 (3x10) tableta: 2030/24/4785 – 8939
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Datum prve dozvole: 25.02.2013. godine
Datum posljednje obnove dozvole: 20.09.2024. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Septembar, 2024. godine
1. NAZIV LIJEKA
Monizol, 20 mg, tableta
Monizol, 40 mg, tableta
INN: izosorbid mononitrat
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Monizol, 20 mg, tableta
Jedna tableta sadrži 20 mg izosorbid mononitrata (u obliku 80% izosorbid
mononitrata sa laktozom monohidrat).
Monizol, 40 mg, tableta
Jedna tableta sadrži 40 mg izosorbid mononitrata (u obliku 80% izosorbid
mononitrata sa laktozom monohidrat).
Monizol, 20 mg i 40 mg, tableta
Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom: laktoza monohidrat.
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Tableta.
Monizol, 20 mg, tableta
Okrugla tableta bijele boje sa podionom crtom sa jedne strane.
Podiona crta ne služi za dijeljenje tableta u svrhu doziranja već samo u
svrhu lakšeg gutanja.
Monizol, 40 mg, tableta
Okrugla tableta bijele boje sa podionom crtom sa jedne strane.
Podiona crta ne služi za dijeljenje tableta u svrhu doziranja već samo u
svrhu lakšeg gutanja.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Lijek Monizol se primjenjuje:
- u profilaksi napada i dugotrajnoj terapiji angine pektoris,
- kao dodatna terapija kod hronične kongestivne srčane insuficijencije i
poslije infarkta miokarda.
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Odrasli
Preporučuje se uzimanje jedne tablete, od 20 mg ili 40 mg, 2 ili 3 puta
na dan u asimetričnim vremenskim intervalima.
Doza se može povećavati do 120 mg dnevno.
Potrebno je da režim doziranja bude u skladu sa kliničkim odgovorom
pacijenta.
Primjenjuje se najmanja efektivna doza.
Pacijenti koji uzimaju jednu tabletu 2 puta na dan, treba da uzimaju
drugu dozu 8 sati poslije prve doze.
Ukoliko je doziranje lijeka 3 puta na dan, treba uzeti lijek na 6 sati
kako bi se osigurao period bez lijeka od 12 sati, u okviru 24 sata.
Stariji pacijenti
Dostupni podaci ne ukazuju na to da je prilagođavanje doziranja
neophodno kod starijih pacijenata.
Pedijatrijska populacija
Nisu ustanovljene bezbjednost i efikasnost primjene izosorbid
mononitrata kod djece.
Terapiju lijekom Monizol, kao i bilo kojim drugim nitratom, ne prekidati
naglo. Potrebno je postepeno
smanjivati i dozu i učestalost primjene (vidjeti dio 4.4).
Način primjene
Oralna primjena.
Tablete uzimati nakon obroka, bez žvakanja i sa malo tečnosti.
4.3. Kontraindikacije
- Preosjetljivost na izosorbid mononitrat ili na bilo koju od pomoćnih
supstanci navedenih u dijelu 6.1.
- Akutni infarkt miokarda sa malim pritiskom punjenja, akutna
cirkulatorna insuficijencija (šok, vaskularni kolaps) ili veoma nizak
krvni pritisak (sistolni pritisak manji od 90 mmHg), hipertrofična
opstruktivna kardiomiopatija, konstriktivni perikarditis, tamponada
srca, niski pritisci punjenja srca, stenoza aortne/mitralne valvule i
bolesti povezane sa povišenim intrakranijalnim pritiskom, npr. povreda
glave koja uključuje i cerebralnu hemoragiju.
- Izražena anemija, teška hipotenzija, glaukom zatvorenog ugla ili teška
hipovolemija.
- Inhibitori fosfodiesteraze tip 5 (npr. sildenafil, tadalafil ili
vardenafil) potenciraju hipotenzivne efekte nitrata, tako da je
njihova istovremena primjena sa nitratima ili donorima azotnog oksida
kontraindikovana (vidjeti djelove 4.4 i 4.5).
- Tokom terapije nitratima, ne smije se primjenjivati rastvorljivi
stimulator guanilat ciklaze – riociguat (vidjeti dio 4.5).
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Kod nekih pacijenata može doći do pojave posturalne hipotenzije i
sinkope. Teška posturalna hipotenzija sa osjećajem omaglice i
vrtoglavice, može se često zapaziti nakon upotrebe alkohola.
Izosorbid mononitrat treba primjenjivati uz oprez kod pacijenata sa
nedavnim infarktom miokarda, malim pritiscima punjenja npr. u akutnom
infarktu miokarda, kod oštećene funkcije lijeve komore (insuficijencija
lijeve komore) ili ortostatske disfunkcije. Mora se izbjegavati sniženje
sistolnog pritiska ispod vrijednosti od 90 mmHg.
Takođe, kod pacijenata koji boluju od hipotireoidizma, imaju
hipotermiju, malnutriciju ili teško oboljenje jetre ili bubrega.
Nakon primjene prve doze mogu se javiti simptomi cirkulatornog kolapsa,
posebno kod pacijenata sa labilnim cirkulatornim sistemom.
Hipotenzija indukovana nitratima može biti praćena paradoksalnom
bradikardijom i pogoršanjem angine pektoris.
U slučaju akutnog anginoznog napada, treba sublingvalno primijeniti
gliceriltrinitrat sprej ili tabletu umjesto tableta izosorbid
mononitrata. Početak dejstva lijeka Monizol nije dovoljno brz da bi
uticao na akutni anginozni napad.
U slučaju da se izosorbid mononitrat tablete ne primjenjuju onako kako
je preporučeno (vidjeti dio 4.2), može se razviti tolerancija na lijek.
Treba primjenjivati najmanju efektivnu dozu.
Terapiju izosorbid mononitratom, kao i bilo kojim drugim nitratom, ne
treba naglo prekidati. Treba postepeno smanjivati dozu i učestalost
primjene (vidjeti dio 4.2).
Kod pacijenata sa usporenom pasažom kroz gastrointestinalni trakt, može
doći do smanjenja oslobađanja aktivne supstance.
Pacijente koji su na terapiji održavanja izosorbid mononitratom treba
informisati da ne smiju da uzimaju ljekove koji sadrže inhibitore
fosfodiesteraze (npr. sildenafil, tadalafil, vardenafil).
Terapija izosorbid mononitratom se ne smije prekidati zbog uzimanja
ljekova koji sadrže inhibitore fosfodiesteraze (npr. sildenafil,
tadalafil, vardenafil) zbog povećanja rizika od indukcije napada angine
pektoris (vidjeti djelove 4.3 i 4.5).
Hipoksemija
Potreban je oprez kod pacijenata sa hipoksemijom i poremećajem odnosa
ventilacija/perfuzija usljed nekog oboljenja pluća ili ishemične srčane
insuficijencije.
Kao potentni vazodilatator, izosorbid mononitrat može izazvati povećanje
perfuzije slabo ventilisanih djelova pluća i time pogoršati postojeći
neravnotežu ventilacije/perfuzije i dalje smanjenje parcijalnog pritiska
kiseonika u arterijskoj krvi.
Tokom terapije izosorbid mononitratom treba izbjegavati upotrebu
alkohola, jer može doći do potenciranja hipotenzivnog efekta (vidjeti
dio 4.5).
Lijek Monizol sadrži laktozu kao pomoćnu supstancu. Pacijenti sa
rijetkim nasljednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom
laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smiju koristiti ovaj
lijek.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Istovremena primjena ljekova koji dovode do sniženja krvnog pritiska,
npr. beta-blokatora, blokatora kalcijumskih kanala, vazodilatatora,
alprostadila, aldesleukina, antagonista angiotenzin II receptora itd,
i/ili alkohola može potencirati hipotenzivno dejstvo izosorbid
mononitrata. Ovo se takođe može desiti i pri istovremenoj primjeni
neuroleptika i tricikličnih antidepresiva.
Istovremena primjena izosorbid mononitrata i nekog ACE-inhibitora ili
arterijskog vazodilatatora može biti povoljna interakcija osim ukoliko
su antihipertenzivni efekti suviše intenzivni u kom slučaju treba
razmotriti smanjenje doze jednog ili oba lijeka.
Dejstvo izosorbid mononitrata na sniženje krvnog pritiska može biti
pojačano pri istovremenoj primjeni sa inhibitorima fosfodiesteraze tip 5
koji se koriste kod erektilne disfunkcije (vidjeti djelove 4.3 i 4.4).
Ovo može dovesti do kardiovaskularnih komplikacija koje ugrožavaju
život. Stoga pacijenti koji su na terapiji izosorbid mononitratom ne
smiju uzimati inhibitore fosfodiesteraze tip 5 (npr. sildenafil,
tadalafil, vardenafil).
Primjena izosorbid mononitrata sa riociguatom, rastvorljivim
stimulatorom guanilat ciklaze je kontraindikovana (vidjeti dio 4.3), jer
istovremena primjena može izazvati hipotenziju.
Zabilježeno je da izosorbid mononitrat može povećati koncentraciju
dihidroergotamina u krvi i njegov hipertenzivni efekat pri istovremenoj
primjeni.
Sapropterin (tetrahidropterin, BH4) je kofaktor azot-oksid sintetaze.
Oprez se preporučuje tokom istovremene primjene ljekova koji sadrže
sapropterin sa svim ljekovima koji izazivaju vazodilataciju preko
uticaja na metabolizam ili dejstvo azot-monoksida (NO), uključujući
klasične donore azot-monoksida (npr. gliceriltrinitrat – GTN, izosorbid
dinitrat – ISDN, izosorbid 5-mononitrat – 5-ISMN i drugi).
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Trudnoća
Nije utvrđena bezbjednost primjene u trudnoći usljed primjene izosorbid
mononitrata. Postoje podaci da se organski nitrati izlučuju putem
mlijeka dojilja i da mogu izazvati methemoglobinemiju kod odojčadi.
Prema tome, lijek Monizol treba primjenjivati u trudnoći i tokom dojenja
samo ako po mišljenju ljekara, moguća korist terapije prevazilazi rizik.
Dojenje
Nije poznato u kojoj mjeri se nitrati izlučuju u majčino mlijeko. Prema
tome, neophodan je oprez pri primjeni izosorbid mononitrata kod žena
koje doje.
Plodnost
Nema raspoloživih podataka o uticaju izosorbid mononitrata na plodnost u
humanoj populaciji.
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Na početku terapije mogu se javiti vrtoglavica, umor ili zamućen vid.
Pacijente treba savjetovati da u slučaju pojave ovih simptoma ne
upravljaju vozilima i ne rukuju mašinama. Alkohol može pojačati navedene
simptome.
4.8. Neželjena dejstva
Neželjena dejstva rangirana prema organskom sistemu i učestalosti
javljanja mogu biti: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 i <1/10),
povremeno (≥1/1000 i <1/100), rijetko (≥1/10000 i <1/1000), veoma
rijetko (<1/10000), nepoznate učestalosti (ne može se procijeniti iz
raspoloživih podataka).
Tokom primjene lijeka mogu se javiti sljedeća neželjena dejstva:
Poremećaji nervnog sistema
Veoma često: glavobolja
Često: vrtoglavica (uključujući i vrtoglavicu pri naglom ustajanju),
somnolencija
Kardiološki poremećaji
Često: tahikardija
Povremeno: pojačanje simptoma angine pektoris
Vaskularni poremećaji
Često: ortostatska hipotenzija
Povremeno: cirkulatorni kolaps (ponekad praćen bradiaritmijom i
sinkopom)
Nepoznata učestalost: hipotenzija
Gastrointestinalni poremećaji
Povremeno: mučnina, povraćanje
Veoma rijetko: gorušica
Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva
Povremeno: alergijske reakcije na koži (npr. osip), naleti crvenila
Nepoznata učestalost: eksfolijativni dermatitis
Imunološki poremećaji
Nepoznata učestalost: angioedem
Opšti poremećaji i reakcije na mjestu primjene
Često: astenija
Teška hipotenzivna reakcija je zabilježena pri primjeni organskih
nitrata i uključuje mučninu, povraćanje, nemir, blijedilo i prekomjerno
znojenje.
Tokom terapije izosorbid mononitratom može doći do pojave prolazne
hipoksemije usljed relativne redistribucije krvi u hipoventilisanim
alveolarnim područjima. Ovo može dovesti to hipoksije miokarda, naročito
kod pacijenata sa oboljenjem koronarnih arterija.
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
4.9. Predoziranje
Iskustvo sa laboratorijskim životinjama
Kod pacova i miševa je registrovana značajna smrtnost pri primjeni
oralnih doza od 1965 mg/kg odnosno 2581 mg/kg.
Iskustvo u humanoj populaciji
Simptomi i znaci:
Hipotenzija (≤ 90 mmHg), bljedilo, preznojavanje, slabost pulsa,
tahikardija, omaglica u stojećem položaju, glavobolja, slabost,
vrtoglavica, mučnina, povraćanje, dijareja.
Methemoglobinemija se može javiti kod pacijenata koji uzimaju neki od
organskih nitrata. Tokom biotransformacije izosorbid mononitrata
oslobađaju se nitritni joni, što može dovesti do methemoglobinemije i
cijanoze sa posljedičnom tahipnejom, anksioznošću, gubitkom svijesti i
srčanim zastojem. Ne može se isključiti da predoziranje izosorbid
mononitratom može izazvati ove neželjene reakcije.
Pri predoziranju vrlo visokim dozama može doći do povećanja
intrakranijalnog pritiska. Ovo može dovesti do pojave cerebralnih
simptoma.
Liječenje:
Opšte mjere
- Prekid primjene lijeka
- Opšti postupci u slučaju hipotenzije izazvane nitratima
- Pacijenta položiti u horizontalan položaj sa glavom u spuštenom i
nogama u podignutom položaju
- Oksigenoterapija
- Ekspanzija volumena plazme (i.v. primjena tečnosti)
- Specifična terapija šoka (prijem pacijenta u jedinicu intenzivne
njege)
Specifične mjere
- Podizanje vrijednosti krvnog pritiska ukoliko je vrlo nizak
- Terapija methemoglobinemije
- Redukciona terapija po izboru sa vitaminom C, metilenskim plavim ili
toluidin plavim
- Primjena kiseonika (ukoliko je neophodno)
- Započinjanje vještačke ventilacije
- Hemodijaliza (ukoliko je neophodno)
- Mjere oživljavanja
U slučaju znakova respiratornog i cirkulatornog aresta, započeti mjere
oživljavanja odmah.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Vazodilatatori u terapiji bolesti srca;
Organski nitrati
ATC kod: C01DA14
Izosorbid mononitrat spada u organske nitrate i kao i ostali
kardioaktivni nitrati ima vazodilatatorno dejstvo. Dovodi do smanjenja
end-dijastolnog pritiska u lijevoj i desnoj komori u većoj mjeri nego
sistemskog arterijskog pritiska, na taj način smanjujući afterload, a
posebno preload opterećenje srca.
Izosorbidmononitrat utiče na snabdijevanje kiseonikom ishemičnog
miokarda, tako što dovodi do redistribucije protoka krvi duž
kolateralnih krvnih sudova i od epikarda ka endokardu selektivnom
dilatacijom velikih epikardijalnih sudova.
Smanjuje potrebe miokarda za kiseonikom povećavajući venski kapacitet,
uzrokujući sakupljanje krvi u perifernim venama i na taj način smanjuje
ventrikularnu zapreminu i distenziju zida srca.
Mehanizam dejstva
Kao i ostali organski nitrati, izosorbid mononitrat djeluje kao donor
azot-monoksida (NO). NO izaziva relaksaciju vaskularnih glatkih mišića
preko stimulacije guanilat ciklaze i posljedičnog povećanja
koncentracije intracelularnog cikličnog guanozin monofosfata (cGMP).
Tako dolazi do stimulacije cGMP zavisne protein kinaze što ima kao
rezultat promjenu fosforilacije različitih proteina u ćelijama glatkih
mišića. Sve ovo dovodi do defosforilacije lakog lanca miozina i
smanjenja tonusa glatkih mišića.
5.2. Farmakokinetički podaci
Izosorbid-5-mononitrat se brzo resorbuje i dostiže maksimalne
koncentracije u plazmi približno 1 sat nakon oralne primjene.
Izosorbid-5-mononitrat je kompletno bioraspoloživ nakon oralne primjene
i ne podliježe presistemskim procesima eliminacije.
Poluvrijeme eliminacije izosorbid-5-mononitrata iz plazme je oko 5,1
sati. Metaboliše se u izosorbid-5-MN-2-glukuronid, koji ima poluvrijeme
eliminacije približno 2,5 sata. Takođe se nepromijenjen izlučuje urinom.
Nakon multiplog oralnog doziranja, koncentracije u plazmi su slične
onima koje se mogu predvidjeti na osnovu kinetičkih parametara
pojedinačne doze.
Karakteristike kod pacijenata:
Dokazano je da su plazma profili kod zdravih dobrovoljaca i pacijenata
oboljelih od hronične stabilne angine pektoris slični.
Izosorbid mononitrat podliježe dijalizi.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Akutna toksičnost
Studije akutne toksičnosti kod miševa i pacova različitim načinom
primjene pokazuju malu akutnu toksičnost (LD₅₀ oralnim putem je 2000 –
2500 mg/kg t.m.)
Hronična toksičnost
Hronična toksičnost je ispitivana na pacovima tokom 78 nedjelja kao i
kod pasa tokom 52 nedjelje. Prve toksične reakcije su se pojavile u
dozama od 90 mg/kg (psi) i 405 mg/kg (pacovi). Uzimajući u obzir
preporučene humane doze od 20 do 30 mg/dan, može se konstatovati da je
terapijski indeks visok.
Studije reprodukcije
Ove studije su obuhvatile studije fertilnosti i reprodukcije kod dvije
generacije pacova; zatim studije teratogenosti kod pacova i zečeva; kao
i peri postnatalne studije kod pacova. Primijenjeni dozni nivoi su bili
generalno visoki i izazivali su maternalne toksične efekte pri najvišim
dozama. Nisu primijećeni teratogeni efekti izosorbid mononitrata.
Mutagenost
Izosorbid mononitrat je ispitivan u različitim studijama in vitro i in
vivo (Ames test, humani periferni limfociti, koštana srž pacova i
hrčaka, V 79 test, SCE test) u vezi mogućih mutagenih efekata.
Obzirom da su svi testovi bili negativni, smatra se da je mutageni rizik
kod ljudi nizak.
Kancerogenost
Dugotrajne studije toksičnosti kod pacova i pasa, kao ni posebne studije
kancerogenosti kod pacova u trajanju od 125 nedjelja (kod mužjaka)
odnosno u trajanju od 138 nedjelja (kod ženki), nisu pokazale da
izosorbid mononitrat ima neoplastična svojstva. Prema tome, može se
zaključiti da je kancerogeni rizik kod humane populacije mali.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
- Laktoza monohidrat
- Celuloza, mikrokristalna
- Skrob, kukuruzni
- Talk
- Magnezijum stearat
6.2. Inkompatibilnosti
Nije primjenljivo.
6.3. Rok upotrebe
5 godina.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju, u cilju zaštite
od vlage.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Monizol, 20 mg, tableta
Unutrašnje pakovanje je PVC-Aluminijumski blister koji sadrži 15
tableta.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 2 blistera
(ukupno 30 tableta) i Uputstvo za lijek.
Monizol, 40 mg, tableta
Unutrašnje pakovanje je PVC-Aluminijumski blister koji sadrži 10
tableta.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži 3 blistera
(ukupno 30 tableta) i Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove
upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
Hemomont d.o.o.,
8. marta 55A, Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Monizol, tableta, 20 mg, blister, 30 (2x15) tableta: 2030/24/4784 – 8938
Monizol, tableta, 40 mg, blister, 30 (3x10) tableta: 2030/24/4785 – 8939
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Datum prve dozvole: 25.02.2013. godine
Datum posljednje obnove dozvole: 20.09.2024. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Septembar, 2024. godine