Moditen uputstvo za upotrebu
SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA
1. NAZIV LIJEKA
Moditen depo, 25 mg/ml, rastvor za injekciju
INN: flufenazin
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
1 ml rastvora za injekciju (1 ampula) sadrži 25 mg flufenazin dekanoata.
Pomoćne supstance sa potvrđenim dejstvom:
1 ml rastvora za injekciju (1 ampula) sadrži 12 mg benzil alkohol i 0,88
g susamovog ulja.
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Rastvor za injekciju.
Bistar, žućkast, uljani rastvor, gotovo bez vidljivih čestica.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Dugotrajno liječenje psihotičnih poremećaja kao što su hronična
shizofrenija, uznemirenost kod starijih pacijenata, teška anksiozna
stanja i poremećaji ličnosti.
Moditen depo nije namijenjen kratkotrajnoj terapiji (< od 3 mjeseca) ili
terapiji nepsihotičnih poremećaja.
Ustanovljeno je da Moditen depo nije efikasan u terapiji bihejvioralnih
komplikacija kod pacijenata sa mentalnom retardacijom.
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Odrasli:
Uobičajena početna doza iznosi 12,5 mg, dubokom intramuskularnom
injekcijom ali kod starijih pacijenata treba da bude 6,25 mg. Doziranje
se obično nastavlja sa 25 mg svake dvije do četiri nedjelje, u opsegu od
12,5 mg do 100 mg, zavisno od odgovora pacijenta. Kod pacijenata koji
nijesu prethodno liječeni depo formulacijama flufenazina, liječenje se
može započeti oblikom koji se primjenjuje oralno ili drugim oblikom sa
brzim djelovanjem, prije započinjanja terapije ovim oblikom.
Doza ne smije prelaziti 100 mg. Ukoliko su smatra da su doze iznad 50 mg
potrebne, sljedeću i sve kasnije doze je potrebno oprezno povećavati (u
koracima od 12,5 mg).
Kod teško uznemirenih pacijenata, inicijalno se može primijeniti
brzodjelujući fenotiazin, kao što su flufenazin hidrohlorid injekcije.
Nakon povlačenja akutnih simptoma, može se primijeniti 25 mg (1 ml)
lijeka Moditen depo. Naknadno doziranje se podešava u skladu sa
potrebama pacijenta.
Stariji pacijenti:
Stariji pacijenti mogu biti posebno osjetljivi na ekstrapiramidalne
reakcije. Stoga, kod starijih može biti potrebna manja početna doza i
smanjenje doze održavanja (vidjeti gore).
Pedijatrijska populacija
Ne preporučuje se primjena kod djece.
Napomena: Doziranje se ne smije povećavati bez strogog nadzora i treba
napomenuti da postoji varijabilnost u individualnom odgovoru na
terapiju. Odgovor na terapiju antipsihoticima može biti odložen. Ukoliko
se prekine terapija, ponovna pojava simptoma može biti vidljiva tek
nakon nekoliko nedjelja ili mjeseci.
4.3. Kontraindikacije
Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili bilo koju pomoćnu supstancu
(navedene u dijelu 6.1) odnosno na druge fenotiazine (može doći do
unakrsne osjetljivosti).
Komatozna stanja.
Oštećenja supkortikalne moždane funkcije ili sumnja na njih.
Teška cerebralna ateroskleroza.
Feohromocitom.
Insuficijencija bubrega.
Insuficijencija jetre.
Teška srčana insuficijencija.
Teška depresivna stanja.
Pacijenti koji primaju velike doze depresora CNS (npr. alkohol,
barbiturate, narkotike, hipnotike itd.).
Postojeća krvna diskrazija.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Potreban je oprez kod pacijenata u sljedećim stanjima:
Bolesti jetre.
Srčane aritmije, mitralna insuficijencija, faktori rizika za moždani
udar ili kardiovaskularne bolesti ili porodična anamneza produženja QT
intervala.
Tireotoksikoza.
Teške respiratorne bolesti.
Parkinsonova bolest.
Pacijenti kod kojih je došlo do razvoja holestatske žutice, dermatoza
ili drugih alergijskih reakcija na derivate fenotiazina.
Lična ili porodična anamneza glaukoma uskog ugla.
Kada je veoma toplo vrijeme.
Starije osobe, posebno oni krhkog zdravlja ili koji imaju rizik od
hipotermije.
Hipotireodizam.
Mijastenija gravis.
Hipertrofija prostate.
Pacijenti koji su izloženi ekstremnim temperaturama ili insekticidima
koji sadrže fosfor; kod pacijenata sa anamnezom konvulzivnih poremećaja
(s obzirom da je poznato da se grand mal konvulzije javljaju kod
pacijenata koji su na terapiji flufenazinom).
Izbjeći konkomitantnu upotrebu antipsihotika.
Pacijenti koji se podvrgavaju operaciji moraju biti pažljivo praćeni
zbog moguće hipotenzije i treba razmotriti smanjenje doze anestetika ili
drugog depresora CNS (vidjeti poglavlja 4.3 i 4.5).
Tokom prvih mjeseci liječenja, preporučuje se rutinska kontrola krvne
slike i testova funkcije jetre, jer može doći do pojave diskrazije krvi
(uključujući leukopeniju, agranulocitozu, trombocitopeničnu i
netrombocitopeničnu purpuru, eozinofiliju i pancitopeniju) i disfunkciju
jetre. Osim toga, ukoliko dođe do pojave bola u ustima, desnima ili
grlu, ili bilo kog simptoma infekcije gornjeg respiratornog trakta, uz
potvrdu broja leukocita koji ukazuje na depresiju kostne srži, terapiju
je potrebno prekinuti i primijeniti odmah odgovarajuće mjere.
Može doći do pojačanja efekta alkohola, ukoliko se primjenjuje sa ovim
lijekom (vidjeti poglavlje 4.3).
Tromboembolije
Izvještavano je o venskom tromboembolizmu (VTE) kod upotrebe
antipsihotičkih ljekova. Budući da su kod pacijenata liječenih
antipsihoticima često prisutni stečeni faktori rizika za VTE, prije i za
vrijeme liječenja lijekom Moditen depo treba ustanoviti sve moguće
faktore rizika za VTE i primijeniti odgovarajuće preventivne mjere.
Kao i sa ostalim fenotiazinima, ljekar mora biti spreman na mogući
razvoj pneumonije kod pacijenata koji su na dugotrajnom liječenju
flufenazin dekanoatom.
Rizični pacijenti
Prilikom primjene flufenazina, pacijente sa poznatom osjetljivošću na
flufenazin je potrebno pažljivo pratiti. Prije započinjanja terapije
flufenazinom, pacijente sa simptomima kao što su depresija, konfuzija
ili gubitak težine je potrebno pažljivo procijeniti kako bi se
isključila dijagnoza atipičnog poremećaja raspoloženja.
Kada su farmakološki efekat i odgovarajuća doza očigledni, ekvivalentna
doza Moditen depo injekcija se može primijeniti. Naknadne promjene u
doziranju se moraju uskladiti sa odgovorom pacijenta (vidjeti dio 4.2).
Povećani mortalitet kod starijih pacijenata sa demencijom
Podaci iz dva opsežna neintervencijska klinička ispitivanja pokazali su
da je kod starijih osoba sa demencijom, liječenih antipsihoticima,
prisutno malo povećanje rizika od smrtnog ishoda u poređenju sa onima
koji ne dobijaju antipsihotike. Za pouzdanu procjenu preciznog opsega
rizika i uzroka povećanog rizika mortaliteta nema dovoljno podataka.
Lijek Moditen depo nije odobren za liječenje poremećaja ponašanja
povezanih sa demencijom.
Nagli prekid terapije
U principu, fenotiazini ne dovode do pojave psihičke zavisnosti.
Međutim, u periodu od drugog do četvrtog dana od prestanka primjene
visokih doza fenotiazina, prijavljena je pojava gastritisa, mučnine i
povraćanja, vrtoglavice i drhtavice, koji se povlače nakon jedne do
dvije nedjelje. Izvještaji ukazuju da se ovi simptomi mogu umanjiti
postepenim smanjenjem doze ili nastavkom konkomitentne upotrebe
antiparkinsonika nekoliko nedjelja nakon povlačenja fenotiazina (vidjeti
djelove 4.5 i 4.8).
Neuroleptike je potrebno propisati na način na koji će najvjerovatnije
umanjiti učestalost tardivne diskinezije. Hronični tretman
neurolepticima treba da je rezervisan generalno za pacijente koji boluju
od hroničnih bolesti za koje 1) se zna da reaguju na terapiju
neurolepticima, i 2) za koje alternativni, jednako efikasni, ali
potencijalno manje štetni tretmani nijesu dostupni ili odgovarajući. Kod
pacijenata kod kojih je potrebna hronična terapija, potrebno je
primijeniti najmanju dozu koja u najkraćem periodu dovodi do
zadovoljavajućeg kliničkog efekta. Potreba za kontinuiranim liječenjem
treba da se preispita periodično (vidjeti djelove 4.4 i 4.8).
Posebne informacije o nekim sastojcima lijeka
Ovaj lijek sadrži 12 mg benzil alokohola po 1 ml. Ne smije se
primijeniti kod nedonoščadi ili novorođenčadi jer može prouzrokovati
toksične i anafilaktoidne reakcije kod odojčadi i djece uzrasta do 3.
godine.
Ovaj lijek sadrži susamovo ulje, koje rijetko može dovesti do ozbiljnih
alergijskih reakcija.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Antihipertenzivi:
Antihipertenzivni efekat gvanetina, klonidina i moguće ostalih
antihipertenziva koji djeluju blokadom adrenergičkih receptora, može
biti blokiran. Klonidin može smanjiti antipsihotično dejstvo
fenotiazina.
Ljekovi koji dovode do produženja QT intervala:
Potrebno je izbjegavati primjenu ljekova koji mogu dovesti do produženja
QT intervala, kao i primjenu svakog lijeka koji može dovesti do
disbalansa elektrolita ili povećanja koncentracije flufenazina u krvi
(vidjeti dio 4.4).
Supstrati ili inhibitori enzima P450: Flufenazin metabolizuje enzim P450
2D6 i flufenazin je sam inhibitor navedenog enzima. Shodno tome,
koncentracije flufenazina u plazmi i njegov efekat mogu biti povećani i
produženi usljed prisustva ljekova koji su ili supstrati ili inhibitori
navedene izoforme enzima P450, što može dovesti do srčane toksičnosti,
antiholinergičkih neželjenih efekata ili ortostatske hipotenzije.
Primjer ljekova koji su supstrati ili inhibitori citohrom P450 2D6
enzima uključuju antiaritmike, određene antidepresive uključujući SSRI i
triciklične antidepresive, određene antipsihotike, beta blokatore,
inhibitore proteaze, opijate, cimetidin i ekstazi (MDMA). Ova lista nije
konačna.
Depresori CNS/alkohol/analgetici: Reakcija pacijenta na alkohol i druge
depresore CNS, kao što su hipnotici, sedativi ili jaki analgetici, može
biti pojačana ukoliko se primjenjuje i Moditen depo. Kombinovana
primjena sa narkotičnim analgeticima može izazvati hipotenziju, kao i
respiratornu i depresiju CNS (vidjeti djelove 4.3 i 4.4.).
Triciklični antidepresivi:
Fenotiazini utiču na metabolizam tricikličnih antidepresiva.
Koncentracija i fenotiazina i tricikličnog antidepresiva u serumu je
povećana. Sedativni i antimuskarinski efekat može biti pojačan ili
produžen. Triciklični antidepresivi mogu povećati potencijal za pojavu
aritmija.
Litijum:
Prijavljena je neurotoksičnost prilikom istovremene primjene litijuma sa
flufenazinom.
ACE inhibitori/tiazidni diuretici:
Može doći do hipotenzije usljed aditivne ili sinergističke farmakološke
aktivnosti.
Beta blokatori:
Nivo oba lijeka u plazmi može biti povećan. Preporučuje se redukcija
doze oba lijeka.
Metrizamid:
Fenotiazini mogu predisponirati pacijente na konvulzije izazvane
metrizamidom. Potrebno je prekinuti primjenu flufenazin dekanoata 48
sati prije i najmanje 24 sata nakon mijelografije.
Adrenalin i ostali simpatomimetici:
Fenotizaini mogu antagonizovati dejstvo adrenalina i ostalih
simpatomimetika i izazvati tešku hipotenziju.
Levodopa:
Fenotiazini mogu oslabiti efekat levodope.
Antiholinergici i antimuskarinski ljekovi:
Holinergička blokada može biti preuveličana ukoliko se Moditen depo
primjenjuje sa antiholinergicima, posebno kod starijih pacijenata.
Antimuskarinski efekat može biti pojačan i produžen. Potrebno je
sprovesti nadzor i pažljivo prilagoditi dozu kada se Moditen depo
primjenjuje zajedno sa antiholinergičnim i antimuskarinskim ljekovima.
Antikonvulzivi:
Moditen depo može umanjiti dejstvo antikonvulziva.
Antikoagulansi:
Fenotiazini mogu izmijeniti efekte antikoagulantnih ljekova.
Antidijabetici:
Fenotiazini su rijetko povezani sa gubitkom kontrole glukoze u krvi kod
pacijenata sa dijabetesom.
Inhibitori monoamin oksidaze:
Moditen depo može povećati efekat inhibitora monoamin oksidaze.
Kvinidin i ostali antiaritmici:
Fenotiazini mogu pojačati depresorni efekat na srčani mišić.
Kortikosteroidi, digoksin i neuromuskularni blokatori:
Fenotiazini mogu pojačati resorpciju ovih ljekova.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Trudnoća
Trudnicama se daje lijek samo ako je korist veća od rizika za plod.
Kod novorođenčadi koja su tokom trećeg trimestra trudnoće izložena
antipsihoticima (uključujući lijek Moditen depo), postoji rizik za
pojavu neželjenih dejstava, uključujući ekstrapiramidalne i/ili simptome
obustave, kod kojih jačina i vrijeme trajanja mogu biti različiti.
Izvještavano je o agitaciji, hipertoniji, hipotoniji, tremoru,
somnolenciji, respiratornom distresu ili poremećajima hranjenja.
Posljedično, takvu novorođenčad treba pažljivo nadgledati. Najnižu
moguću dozu treba primijeniti tokom najkraćeg perioda.
Dojenje
Budući da se flufenazin izlučuje mlijekom, lijek ne treba koristiti
tokom laktacije kod žena koje doje.
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Fenotiazini mogu izazvati pospanost. Snažan uticaj lijeka na
psihofizičke sposobnosti; za vrijeme terapije nije dozvoljeno
upravljanje motornim vozilima, kao ni rukovanje mašinama.
4.8. Neželjena dejstva
Najčešće prijavljena neželjena dejstva prilikom primjene fenotiazina su
ekstrapiramidalni simptomi uključujući pseudoparkinsonizam, distoniju,
diskineziju, akatiziju, okulogirne krize, opistotonus i hiperrefleksiju.
Ovi ekstrapiramidalni simptomi najčešće su reverzibilni, međutim, oni
mogu i perzistirati. Kao i kod svakog primijenjenog derivata fenotiazina
učestalost i ozbiljnost takvih neželjenih dejstava više zavise od
individualne osjetljivosti pacijenta nego od drugih faktora, ali doza i
starosti pacijenta su takođe determinante.
Rijetko može doći do akutnih distoničnih reakcija, po pravilu prvih 24 –
48 sati, iako se mogu pojaviti i kasnije reakcije. Kod osjetljivih
pojedinaca mogu se javiti i nakon malih doza. Mogu biti uključene i
takve dramatične manifestacije kao što su okulogirična kriza i
opistotonus. One se brzo ublažavaju intravenskom primjenom
anitparkinsonika kao što je prociklidin.
Stanja slična Parkinsonovoj bolesti mogu nastati naročito između drugog
i petog dana nakon svake injekcije, ali su često blaža nakon sljedećih
injekcija. Ove reakcije se mogu smanjiti češćom primjenom manjih doza
ili istovremenom primjenom antiparkinsonika kao što su benzheksol,
benztropin ili prociklidin. Antiparkinsonici se ne smiju rutinski
propisivati zbog mogućih rizika od pogoršanja antiholinergičkih
neželjenih dejstava ili pospješivanja toksičnih konfuznih stanja te
slabljenja terapijske efikasnosti.
Pažljivom kontrolom doze, broj pacijenata kojima su potrebni
antiparkinsonici može biti sveden na najmanju moguću mjeru.
Tardivna diskinezija
Tardivna diskinezija, sindrom koji se karakteriše nevoljnim ritmičnim
pokretima, može se razviti kod pacijenata koji se liječe
antipsihoticima, a povremeno i kod onih koji su prekinuli ili nikad
nijesu bili na takvom liječenju. Među posebno rizične ubrajaju se
starije osobe, žene i pacijenti koji primaju visoke doze ili su na
prolongiranom liječenju, tj. kod kojih je visoka ukupna kumulativna
doza. Bez obzira na to, sindrom se može razviti i bez prisutnih
navedenih faktora. Sindrom može biti ireverzibilan ili može polako
nestajati ako se prekine neuroleptičko liječenje. Fini, crvoliki pokreti
jezika se navode kao rani znak i ako se liječenje prekine ne mora doći
do razvoja sindroma.
Kako bi se pokušala svesti na najmanju moguću mjeru mogućnost razvoja
takvog sindroma, glavna terapija ljekovima za smirenje treba biti
rezervisana za pacijente kojima je neophodna, primijenjena doza treba
biti najniža, srazmjerna optimalnoj koristi, a liječenje ne smije
trajati duže nego što je to za pacijenta potrebno.
Nije poznat lijek za tardivnu diskineziju. Antipsihotički ljekovi je
mogu maskirati, kao što mogu antiholinergički ljekovi.
Neuroleptički maligni sindrom
Potencijalno fatalni sindrom može se pojaviti kod primjene bilo kojeg
neuroleptičkog lijeka. Simptomi obuhvataju promijenjeno stanje svijesti,
rigidnost mišića i ostale ekstrapiramidalne simptome, zatim autonomnu
disfunkciju (nepravilan puls ili krvni pritisak, tahikardija, dijaforeza
i srčana disritmija) i, najvažnije, hiperpireksiju. Kod malignog
neuroleptičkog sindroma mogu se pojaviti i leukocitoza, groznica,
povišene vrijednosti CPK, abnormalnosti funkcije jetre i akutna
insuficijencija bubrega. Liječenje uključuje hitnu obustavu
neuroleptičke terapije, konstantno praćenje simptoma i liječenje onih za
koje postoji specifična terapija. Nema konsenzusa oko specifičnih
farmakoloških režima za liječenje nekomplikovanog neuroleptičkog
malignog sindroma.
Ako je kod pacijenta neophodan antipsihotički lijek, nakon oporavka od
neuroleptičkog malignog sindroma, moguće ponovno uvođenje lijeka treba
pažljivo razmotriti. Budući da je prijavljen recidiv neuroleptičkog
malignog sindroma, pacijenta treba pažljivo pratiti.
Drugo
Rijetko su opisane krvne diskrazije, uključujući agranulocitozu, koje
mogu povećati moguću osjetljivost na infekciju povezane sa derivatima
fenotiazina. Ako se kod pacijenata razviju znakovi perzistirajuće
infekcije, potrebna je kontrola krvne slike. Prijavljene su prolazna
leukopenija i trombocitopenija (pogledajte dio 4.4). Antinuklearna
antitijela i SLE prijavljeni su vrlo rijetko.
Prolazan porast nivoa holesterola u serumu, prijavljen je kod pacijenata
koji su uzimali oralni flufenazin.
Groznica, povraćanje, sistemski lupus eritematozus, promijenjeni zapisi
EKG-a, oštećenje jetre ili bubrega, nenormalna pigmentacija kože i
zamućenje sočiva, uključujući kataraktu, primijećeni su ponekad nakon
dugotrajne primjene visokih doza fenotiazina (pogledajte dio 4.4).
Postoje izvještaji o retinopatiji, depozitima pigmenta na retini, kod
pacijenata koji su primali flufenazin u visokim dozama ili kroz
produženi period.
Hipotenzija se rijetko spominje kao problem kod flufenazina. Ipak, čini
se da su pacijenti sa feohromocitomom, cerebralnom vaskularnom ili
bubrežnom insuficijencijom ili ozbiljnim manjkom srčane rezerve (kao što
je mitralna insuficijencija) naročito skloni hipotenzivnim reakcijama na
jedinjena fenotiazina, zbog čega ih kod primjene lijeka treba strogo
nadzirati. Ako bi se pojavila jaka hipotenzija, potrebno je odmah
preduzeti suportivne mjere, uključujući primjenu intravenoznih
vazopresora. Injekcija levarterenol bitartrata je najprikladnija za tu
svrhu; adrenalin se NE smije primijeniti, budući da je za fenotiazinske
derivate ustanovljeno da preokreću njegovo djelovanje, što dovodi do
daljeg snižavanja krvnog pritiska.
Stariji pacijenti mogu biti osjetljiviji na sedativne i hipotenzivne
efekte.
Efekti fenotiazina na srce zavise od doze. Promjene EKG-a, sa
prolongacijom QT-intervala i promjene T-talasa prijavljene su uglavnom
kod pacijenata liječenih umjerenim do visokim dozama; kod smanjivanja
doze one su reverzibilne. U vrlo malom broju slučajeva prijavljeno je da
prethode ozbiljnim aritmijama, uključujući ventrikularnu tahikardiju i
fibrilaciju, koje su takođe primijećene nakon predoziranja. Kod
hospitalizovanih psihotičnih pacijenata koji su primali fenotiazine
prijavljeni su nagli, neočekivani i nerazjašnjeni smrtni ishodi. Kod
antipsihotičkih ljekova prijavljeni su srčani udar i torsades de
pointes.
Približno 3 puta povećan rizik od cerebrovaskularnih neželjenih događaja
primijećen je u randomizovanom, placebom kontrolisanom kliničkom
ispitivanju u populaciji sa demencijom koji su primili neke od atipičnih
antipsihotika. Mehanizam za povećan rizik nije poznat. Povećani rizik se
ne može isključiti za druge antipsihotike ili druge populacije
pacijenata. Flufenazin dekanoat treba koristiti sa oprezom kod
pacijenata sa faktorima rizika za moždani udar.
Fenotiazini mogu narušiti regulaciju tjelesne temperature. Prijavljeni
su slučajevi ozbiljne hipotermije ili hiperpireksije povezani sa
srednjom ili visokom dozom fenotiazina.
Stariji ili hipotireoidni pacijenti mogu biti naročito osjetljivi na
hipotermiju. Rizik od hiperpireksije može biti povećan naročito kod
vrućeg ili vlažnog vremena, te uz ljekove kao što su antiparkinsonici
koji smanjuju znojenje.
Hormonalni efekti flufenazina uključuju hiperprolaktinemiju, koja može
uzrokovati galaktoreju, ginekomastiju i oligomenoreju ili amenoreju.
Seksualna funkcija može biti narušena.
Prijavljen je edem kod liječenja fenotiazinom.
Uz primjenu antipsihotičkih ljekova prijavljeni su slučajevi venske
tromboembolije, uključujući slučajeve plućne embolije te slučajevi
duboke venske tromboze - učestalost nepoznata.
Trudnoća, puerperijum i perinatalna stanja – nije poznat neonatalni
sindrom obustave lijeka (pogledajte dio 4.6)
U niže navedenoj tabeli prikazana su neželjena dejstva prema sistemu
organa i najprikladnijim terminima prema MedDRA-i, primjenjujući
sljedeće kategorije učestalosti: veoma često ((≥1/10), često (≥1/100, <
1/10), povremeno (≥1/1000, <1/100), rijetko (≥1/10000, <1/1000), veoma
rijetko (<1/10000) i nepoznato (ne može se odrediti iz dostupnih
podataka).
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| MedDRA klasifikacija sistema | MedDRA termini | Učestalost |
| organa | | |
+================================+============================+============+
| Infekcije i infestacije | infekcija gornjeg | nepoznata |
| | respiratornog trakta | |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji krvi i limfnog | pancitopenija | nepoznata |
| sistema | | |
| +----------------------------+------------+
| | agranulocitoza | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | trombocitopenična purpura | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | netrombocitopenična | nepoznata |
| | purpura | |
| +----------------------------+------------+
| | leukopenija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | eozinofilija | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji imunog sistema | anafilaktička reakcija | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Ispitivanja | lažno pozitivan test na | nepoznata |
| | trudnoću | |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji metabolizma i | neodgovarajuća sekrecija | nepoznata |
| ishrane | antidiuretskog hormona | |
| +----------------------------+------------+
| | hiponatrijemija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | anoreksija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | variranje tjelesne težine | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Psihijatrijski poremećaji | nemir | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | agitacija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | nenormalni snovi | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji nervnog sistema | neuroleptički maligni | nepoznata |
| | sindrom | |
| +----------------------------+------------+
| | cerebrovaskularni događaj | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | edem mozga | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | tardivna diskinezija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | ekstrapiramidalni | nepoznata |
| | poremećaj | |
| +----------------------------+------------+
| | parkinsonizam | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | distonija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | diskinezija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | akatizija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | okulogiracija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | opistotonus | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | hiperrefleksija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | horeoatetoza | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | somnolencija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | letargija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | abnormalni | nepoznata |
| | elektroencefalogram | |
| +----------------------------+------------+
| | abnormalni proteini u | nepoznata |
| | likvoru | |
| +----------------------------+------------+
| | glavobolja | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji oka | glaukom | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | zamagljen vid | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | zamućenja sočiva | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | zamućenje rožnjače | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Srčani poremećaji | srčani udar | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | torsade de pointes | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | ventrikularna aritmija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | ventrikularna fibrilacija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | ventrikularna tahikardija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | produženi QT-interval na | nepoznata |
| | elektrokardiogramu | |
| +----------------------------+------------+
| | abnormalni | nepoznata |
| | elektrokardiogram | |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Vaskularni poremećaji | hipertenzija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | variranje krvnog pritiska | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | hipotenzija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | tromboembolijski | nepoznata |
| | poremećaji | |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Respiratorni, torakalni i | astma | nepoznata |
| medijastinalni poremećaji | | |
| +----------------------------+------------+
| | edem larinksa | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | nazalna kongestija | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Gastrointestinalni poremećaji | paralitički ileus | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | fekalom | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | suva usta | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | konstipacija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | hipersekrecija pljuvačke | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | bol u usnoj šupljini | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | bolne desni | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | faringolaringealni bol | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | mučnina | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | povraćanje | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Hepatobilijarni poremećaji | hepatitis | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | holestatska žutica | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | žutica | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | abnormalni test funkcije | nepoznata |
| | jetre | |
| +----------------------------+------------+
| | abnormalna funkcija jetre | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji kože i potkožnog | eksfolijativni dermatitis | nepoznata |
| tkiva | | |
| +----------------------------+------------+
| | angioneurotski edem | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | reakcija preosjetljivosti | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | urtikarija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | seboreja | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | eritem | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | ekcem | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | hiperhidroza | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | pruritus | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | poremećaj pigmentacije | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji mišićno-koštanog | sistemski eritemski lupus | nepoznata |
| sistema, vezivnog tkiva i | | |
| kostiju | | |
| +----------------------------+------------+
| | povišen nivo kreatin | nepoznata |
| | fosfokinaze u krvi | |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji bubrega i urinarnog | akutna insuficijencija | nepoznata |
| trakta | bubrega | |
| +----------------------------+------------+
| | neurogeni poremećaj | nepoznata |
| | mokraćne bešike | |
| +----------------------------+------------+
| | poliurija | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji reproduktivnog | ginekomastija | nepoznata |
| sistema i dojki | | |
| +----------------------------+------------+
| | neredovna menstruacija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | poremećaj laktacije | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | erektilna disfunkcija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | poremećaj libida | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Opšti poremećaji i reakcije na | nagla smrt | nepoznata |
| mjestu primjene | | |
| +----------------------------+------------+
| | periferni edem | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | pireksija | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
[]
4.9. Predoziranje
Uopšteno, simptomi predoziranja predstavljaju produžetke poznatih
farmakoloških efekata i neželjenih dejstava, a najizraženiji simptomi
su: 1) teške ektrapiramidalne reakcije, 2) hipotenzija, ili 3) sedacija.
Depresija CNS može napredovati da stanja kome sa arefleksijom. Prilikom
rane i blage intoksikacije može doći do pojave simptoma kao što su
nemir, konfuzija i uzbuđenje. Potrebno je prekinuti primjenu lijeka i
predoziranje tretirati suportivnim mjerama.
Ukoliko dođe do teške hipotenzije, potrebno je sprovesti suportivne
mjere koje uključuju primjenu intravenskih vazopresora (osim adrenalina)
koji su najpogodniji u ovakvim stanjima. U slučaju pojave teških
ekstrapiramidalnih reakcija, potrebno je primijeniti ljekove za
Parkinsonovu bolest koji se primjenjuju nekoliko nedjelja. Ljekove za
Parkinsonovu bolest je potrebno povlačiti postepeno, kako bi se
spriječio povratak ekstrapiramidalnih simptoma. Ograničena iskustva
pokazuju da se fenotiazini ne mogu eliminisati dijalizom. Hemodijaliza,
peritonealna dijaliza, transfuzija i forsirana diureza nijesu efikasne
prilikom trovanja fenotiazinima.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: fenotiazini sa piperazinskom strukturom
ATC kod: N05AB02
Farmakodinamski efekti
Flufenazin dekanoat predstavlja estar jakog antipsihotika flufenazina
(derivat piperazina). Nakon intramuskularne primjene, estar se sporo
resorbuje, nakon čega dolazi do hidrolize u plazmi, pri čemu se oslobađa
aktivni terapijski oblik, flufenazin.
Ekstrapiramidalne reakcije nijesu neuobičajene, ali flufenazin nema
izražene sedativne ili hipotenzivne osobine.
5.2. Farmakokinetički podaci
Derivat fenotiazina koji se široko distribuira, metaboliše u jetri, a
ekskrecija se vrši putem bubrega i enterobilijarnog trakta. Poluvrijeme
eliminacije iznositi od 2,5 do 16 nedjelja.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Nema novih značajnih pretkliničkih podataka o bezbjednosti lijeka.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
Benzil alkohol
Susamovo ulje
6.2. Inkompatibilnosti
Lijek Moditen depo, rastvor za injekciju nije kompatibilan sa drugim
rastvorima za injekciju.
6.3. Rok upotrebe
18 mjeseci
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Lijek čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju, radi
zaštite od svjetlosti.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje lijeka je ampula od smeđeg stakla (hidrolitičke
otpornosti tip 1), koja sadrži 1 ml rastvora za injekciju.
Spoljašnje pakovanje lijeka je složiva kartonska kutija u kojoj se
nalazi 1 blister koji sadrži 5 ampula i Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
DSD „KRKA d.d. Novo mesto“ Slovenija - predstavništvo Podgorica,
Svetlane Kane Radević br. 3, 81000 Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/25/899 – 104
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Datum prve dozvole: 18.10.2016. godine
Datum posljednje obnove dozvole: 18.02.2025. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Februar, 2025. godine
1. NAZIV LIJEKA
Moditen depo, 25 mg/ml, rastvor za injekciju
INN: flufenazin
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
1 ml rastvora za injekciju (1 ampula) sadrži 25 mg flufenazin dekanoata.
Pomoćne supstance sa potvrđenim dejstvom:
1 ml rastvora za injekciju (1 ampula) sadrži 12 mg benzil alkohol i 0,88
g susamovog ulja.
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Rastvor za injekciju.
Bistar, žućkast, uljani rastvor, gotovo bez vidljivih čestica.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Dugotrajno liječenje psihotičnih poremećaja kao što su hronična
shizofrenija, uznemirenost kod starijih pacijenata, teška anksiozna
stanja i poremećaji ličnosti.
Moditen depo nije namijenjen kratkotrajnoj terapiji (< od 3 mjeseca) ili
terapiji nepsihotičnih poremećaja.
Ustanovljeno je da Moditen depo nije efikasan u terapiji bihejvioralnih
komplikacija kod pacijenata sa mentalnom retardacijom.
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Odrasli:
Uobičajena početna doza iznosi 12,5 mg, dubokom intramuskularnom
injekcijom ali kod starijih pacijenata treba da bude 6,25 mg. Doziranje
se obično nastavlja sa 25 mg svake dvije do četiri nedjelje, u opsegu od
12,5 mg do 100 mg, zavisno od odgovora pacijenta. Kod pacijenata koji
nijesu prethodno liječeni depo formulacijama flufenazina, liječenje se
može započeti oblikom koji se primjenjuje oralno ili drugim oblikom sa
brzim djelovanjem, prije započinjanja terapije ovim oblikom.
Doza ne smije prelaziti 100 mg. Ukoliko su smatra da su doze iznad 50 mg
potrebne, sljedeću i sve kasnije doze je potrebno oprezno povećavati (u
koracima od 12,5 mg).
Kod teško uznemirenih pacijenata, inicijalno se može primijeniti
brzodjelujući fenotiazin, kao što su flufenazin hidrohlorid injekcije.
Nakon povlačenja akutnih simptoma, može se primijeniti 25 mg (1 ml)
lijeka Moditen depo. Naknadno doziranje se podešava u skladu sa
potrebama pacijenta.
Stariji pacijenti:
Stariji pacijenti mogu biti posebno osjetljivi na ekstrapiramidalne
reakcije. Stoga, kod starijih može biti potrebna manja početna doza i
smanjenje doze održavanja (vidjeti gore).
Pedijatrijska populacija
Ne preporučuje se primjena kod djece.
Napomena: Doziranje se ne smije povećavati bez strogog nadzora i treba
napomenuti da postoji varijabilnost u individualnom odgovoru na
terapiju. Odgovor na terapiju antipsihoticima može biti odložen. Ukoliko
se prekine terapija, ponovna pojava simptoma može biti vidljiva tek
nakon nekoliko nedjelja ili mjeseci.
4.3. Kontraindikacije
Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili bilo koju pomoćnu supstancu
(navedene u dijelu 6.1) odnosno na druge fenotiazine (može doći do
unakrsne osjetljivosti).
Komatozna stanja.
Oštećenja supkortikalne moždane funkcije ili sumnja na njih.
Teška cerebralna ateroskleroza.
Feohromocitom.
Insuficijencija bubrega.
Insuficijencija jetre.
Teška srčana insuficijencija.
Teška depresivna stanja.
Pacijenti koji primaju velike doze depresora CNS (npr. alkohol,
barbiturate, narkotike, hipnotike itd.).
Postojeća krvna diskrazija.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Potreban je oprez kod pacijenata u sljedećim stanjima:
Bolesti jetre.
Srčane aritmije, mitralna insuficijencija, faktori rizika za moždani
udar ili kardiovaskularne bolesti ili porodična anamneza produženja QT
intervala.
Tireotoksikoza.
Teške respiratorne bolesti.
Parkinsonova bolest.
Pacijenti kod kojih je došlo do razvoja holestatske žutice, dermatoza
ili drugih alergijskih reakcija na derivate fenotiazina.
Lična ili porodična anamneza glaukoma uskog ugla.
Kada je veoma toplo vrijeme.
Starije osobe, posebno oni krhkog zdravlja ili koji imaju rizik od
hipotermije.
Hipotireodizam.
Mijastenija gravis.
Hipertrofija prostate.
Pacijenti koji su izloženi ekstremnim temperaturama ili insekticidima
koji sadrže fosfor; kod pacijenata sa anamnezom konvulzivnih poremećaja
(s obzirom da je poznato da se grand mal konvulzije javljaju kod
pacijenata koji su na terapiji flufenazinom).
Izbjeći konkomitantnu upotrebu antipsihotika.
Pacijenti koji se podvrgavaju operaciji moraju biti pažljivo praćeni
zbog moguće hipotenzije i treba razmotriti smanjenje doze anestetika ili
drugog depresora CNS (vidjeti poglavlja 4.3 i 4.5).
Tokom prvih mjeseci liječenja, preporučuje se rutinska kontrola krvne
slike i testova funkcije jetre, jer može doći do pojave diskrazije krvi
(uključujući leukopeniju, agranulocitozu, trombocitopeničnu i
netrombocitopeničnu purpuru, eozinofiliju i pancitopeniju) i disfunkciju
jetre. Osim toga, ukoliko dođe do pojave bola u ustima, desnima ili
grlu, ili bilo kog simptoma infekcije gornjeg respiratornog trakta, uz
potvrdu broja leukocita koji ukazuje na depresiju kostne srži, terapiju
je potrebno prekinuti i primijeniti odmah odgovarajuće mjere.
Može doći do pojačanja efekta alkohola, ukoliko se primjenjuje sa ovim
lijekom (vidjeti poglavlje 4.3).
Tromboembolije
Izvještavano je o venskom tromboembolizmu (VTE) kod upotrebe
antipsihotičkih ljekova. Budući da su kod pacijenata liječenih
antipsihoticima često prisutni stečeni faktori rizika za VTE, prije i za
vrijeme liječenja lijekom Moditen depo treba ustanoviti sve moguće
faktore rizika za VTE i primijeniti odgovarajuće preventivne mjere.
Kao i sa ostalim fenotiazinima, ljekar mora biti spreman na mogući
razvoj pneumonije kod pacijenata koji su na dugotrajnom liječenju
flufenazin dekanoatom.
Rizični pacijenti
Prilikom primjene flufenazina, pacijente sa poznatom osjetljivošću na
flufenazin je potrebno pažljivo pratiti. Prije započinjanja terapije
flufenazinom, pacijente sa simptomima kao što su depresija, konfuzija
ili gubitak težine je potrebno pažljivo procijeniti kako bi se
isključila dijagnoza atipičnog poremećaja raspoloženja.
Kada su farmakološki efekat i odgovarajuća doza očigledni, ekvivalentna
doza Moditen depo injekcija se može primijeniti. Naknadne promjene u
doziranju se moraju uskladiti sa odgovorom pacijenta (vidjeti dio 4.2).
Povećani mortalitet kod starijih pacijenata sa demencijom
Podaci iz dva opsežna neintervencijska klinička ispitivanja pokazali su
da je kod starijih osoba sa demencijom, liječenih antipsihoticima,
prisutno malo povećanje rizika od smrtnog ishoda u poređenju sa onima
koji ne dobijaju antipsihotike. Za pouzdanu procjenu preciznog opsega
rizika i uzroka povećanog rizika mortaliteta nema dovoljno podataka.
Lijek Moditen depo nije odobren za liječenje poremećaja ponašanja
povezanih sa demencijom.
Nagli prekid terapije
U principu, fenotiazini ne dovode do pojave psihičke zavisnosti.
Međutim, u periodu od drugog do četvrtog dana od prestanka primjene
visokih doza fenotiazina, prijavljena je pojava gastritisa, mučnine i
povraćanja, vrtoglavice i drhtavice, koji se povlače nakon jedne do
dvije nedjelje. Izvještaji ukazuju da se ovi simptomi mogu umanjiti
postepenim smanjenjem doze ili nastavkom konkomitentne upotrebe
antiparkinsonika nekoliko nedjelja nakon povlačenja fenotiazina (vidjeti
djelove 4.5 i 4.8).
Neuroleptike je potrebno propisati na način na koji će najvjerovatnije
umanjiti učestalost tardivne diskinezije. Hronični tretman
neurolepticima treba da je rezervisan generalno za pacijente koji boluju
od hroničnih bolesti za koje 1) se zna da reaguju na terapiju
neurolepticima, i 2) za koje alternativni, jednako efikasni, ali
potencijalno manje štetni tretmani nijesu dostupni ili odgovarajući. Kod
pacijenata kod kojih je potrebna hronična terapija, potrebno je
primijeniti najmanju dozu koja u najkraćem periodu dovodi do
zadovoljavajućeg kliničkog efekta. Potreba za kontinuiranim liječenjem
treba da se preispita periodično (vidjeti djelove 4.4 i 4.8).
Posebne informacije o nekim sastojcima lijeka
Ovaj lijek sadrži 12 mg benzil alokohola po 1 ml. Ne smije se
primijeniti kod nedonoščadi ili novorođenčadi jer može prouzrokovati
toksične i anafilaktoidne reakcije kod odojčadi i djece uzrasta do 3.
godine.
Ovaj lijek sadrži susamovo ulje, koje rijetko može dovesti do ozbiljnih
alergijskih reakcija.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Antihipertenzivi:
Antihipertenzivni efekat gvanetina, klonidina i moguće ostalih
antihipertenziva koji djeluju blokadom adrenergičkih receptora, može
biti blokiran. Klonidin može smanjiti antipsihotično dejstvo
fenotiazina.
Ljekovi koji dovode do produženja QT intervala:
Potrebno je izbjegavati primjenu ljekova koji mogu dovesti do produženja
QT intervala, kao i primjenu svakog lijeka koji može dovesti do
disbalansa elektrolita ili povećanja koncentracije flufenazina u krvi
(vidjeti dio 4.4).
Supstrati ili inhibitori enzima P450: Flufenazin metabolizuje enzim P450
2D6 i flufenazin je sam inhibitor navedenog enzima. Shodno tome,
koncentracije flufenazina u plazmi i njegov efekat mogu biti povećani i
produženi usljed prisustva ljekova koji su ili supstrati ili inhibitori
navedene izoforme enzima P450, što može dovesti do srčane toksičnosti,
antiholinergičkih neželjenih efekata ili ortostatske hipotenzije.
Primjer ljekova koji su supstrati ili inhibitori citohrom P450 2D6
enzima uključuju antiaritmike, određene antidepresive uključujući SSRI i
triciklične antidepresive, određene antipsihotike, beta blokatore,
inhibitore proteaze, opijate, cimetidin i ekstazi (MDMA). Ova lista nije
konačna.
Depresori CNS/alkohol/analgetici: Reakcija pacijenta na alkohol i druge
depresore CNS, kao što su hipnotici, sedativi ili jaki analgetici, može
biti pojačana ukoliko se primjenjuje i Moditen depo. Kombinovana
primjena sa narkotičnim analgeticima može izazvati hipotenziju, kao i
respiratornu i depresiju CNS (vidjeti djelove 4.3 i 4.4.).
Triciklični antidepresivi:
Fenotiazini utiču na metabolizam tricikličnih antidepresiva.
Koncentracija i fenotiazina i tricikličnog antidepresiva u serumu je
povećana. Sedativni i antimuskarinski efekat može biti pojačan ili
produžen. Triciklični antidepresivi mogu povećati potencijal za pojavu
aritmija.
Litijum:
Prijavljena je neurotoksičnost prilikom istovremene primjene litijuma sa
flufenazinom.
ACE inhibitori/tiazidni diuretici:
Može doći do hipotenzije usljed aditivne ili sinergističke farmakološke
aktivnosti.
Beta blokatori:
Nivo oba lijeka u plazmi može biti povećan. Preporučuje se redukcija
doze oba lijeka.
Metrizamid:
Fenotiazini mogu predisponirati pacijente na konvulzije izazvane
metrizamidom. Potrebno je prekinuti primjenu flufenazin dekanoata 48
sati prije i najmanje 24 sata nakon mijelografije.
Adrenalin i ostali simpatomimetici:
Fenotizaini mogu antagonizovati dejstvo adrenalina i ostalih
simpatomimetika i izazvati tešku hipotenziju.
Levodopa:
Fenotiazini mogu oslabiti efekat levodope.
Antiholinergici i antimuskarinski ljekovi:
Holinergička blokada može biti preuveličana ukoliko se Moditen depo
primjenjuje sa antiholinergicima, posebno kod starijih pacijenata.
Antimuskarinski efekat može biti pojačan i produžen. Potrebno je
sprovesti nadzor i pažljivo prilagoditi dozu kada se Moditen depo
primjenjuje zajedno sa antiholinergičnim i antimuskarinskim ljekovima.
Antikonvulzivi:
Moditen depo može umanjiti dejstvo antikonvulziva.
Antikoagulansi:
Fenotiazini mogu izmijeniti efekte antikoagulantnih ljekova.
Antidijabetici:
Fenotiazini su rijetko povezani sa gubitkom kontrole glukoze u krvi kod
pacijenata sa dijabetesom.
Inhibitori monoamin oksidaze:
Moditen depo može povećati efekat inhibitora monoamin oksidaze.
Kvinidin i ostali antiaritmici:
Fenotiazini mogu pojačati depresorni efekat na srčani mišić.
Kortikosteroidi, digoksin i neuromuskularni blokatori:
Fenotiazini mogu pojačati resorpciju ovih ljekova.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Trudnoća
Trudnicama se daje lijek samo ako je korist veća od rizika za plod.
Kod novorođenčadi koja su tokom trećeg trimestra trudnoće izložena
antipsihoticima (uključujući lijek Moditen depo), postoji rizik za
pojavu neželjenih dejstava, uključujući ekstrapiramidalne i/ili simptome
obustave, kod kojih jačina i vrijeme trajanja mogu biti različiti.
Izvještavano je o agitaciji, hipertoniji, hipotoniji, tremoru,
somnolenciji, respiratornom distresu ili poremećajima hranjenja.
Posljedično, takvu novorođenčad treba pažljivo nadgledati. Najnižu
moguću dozu treba primijeniti tokom najkraćeg perioda.
Dojenje
Budući da se flufenazin izlučuje mlijekom, lijek ne treba koristiti
tokom laktacije kod žena koje doje.
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Fenotiazini mogu izazvati pospanost. Snažan uticaj lijeka na
psihofizičke sposobnosti; za vrijeme terapije nije dozvoljeno
upravljanje motornim vozilima, kao ni rukovanje mašinama.
4.8. Neželjena dejstva
Najčešće prijavljena neželjena dejstva prilikom primjene fenotiazina su
ekstrapiramidalni simptomi uključujući pseudoparkinsonizam, distoniju,
diskineziju, akatiziju, okulogirne krize, opistotonus i hiperrefleksiju.
Ovi ekstrapiramidalni simptomi najčešće su reverzibilni, međutim, oni
mogu i perzistirati. Kao i kod svakog primijenjenog derivata fenotiazina
učestalost i ozbiljnost takvih neželjenih dejstava više zavise od
individualne osjetljivosti pacijenta nego od drugih faktora, ali doza i
starosti pacijenta su takođe determinante.
Rijetko može doći do akutnih distoničnih reakcija, po pravilu prvih 24 –
48 sati, iako se mogu pojaviti i kasnije reakcije. Kod osjetljivih
pojedinaca mogu se javiti i nakon malih doza. Mogu biti uključene i
takve dramatične manifestacije kao što su okulogirična kriza i
opistotonus. One se brzo ublažavaju intravenskom primjenom
anitparkinsonika kao što je prociklidin.
Stanja slična Parkinsonovoj bolesti mogu nastati naročito između drugog
i petog dana nakon svake injekcije, ali su često blaža nakon sljedećih
injekcija. Ove reakcije se mogu smanjiti češćom primjenom manjih doza
ili istovremenom primjenom antiparkinsonika kao što su benzheksol,
benztropin ili prociklidin. Antiparkinsonici se ne smiju rutinski
propisivati zbog mogućih rizika od pogoršanja antiholinergičkih
neželjenih dejstava ili pospješivanja toksičnih konfuznih stanja te
slabljenja terapijske efikasnosti.
Pažljivom kontrolom doze, broj pacijenata kojima su potrebni
antiparkinsonici može biti sveden na najmanju moguću mjeru.
Tardivna diskinezija
Tardivna diskinezija, sindrom koji se karakteriše nevoljnim ritmičnim
pokretima, može se razviti kod pacijenata koji se liječe
antipsihoticima, a povremeno i kod onih koji su prekinuli ili nikad
nijesu bili na takvom liječenju. Među posebno rizične ubrajaju se
starije osobe, žene i pacijenti koji primaju visoke doze ili su na
prolongiranom liječenju, tj. kod kojih je visoka ukupna kumulativna
doza. Bez obzira na to, sindrom se može razviti i bez prisutnih
navedenih faktora. Sindrom može biti ireverzibilan ili može polako
nestajati ako se prekine neuroleptičko liječenje. Fini, crvoliki pokreti
jezika se navode kao rani znak i ako se liječenje prekine ne mora doći
do razvoja sindroma.
Kako bi se pokušala svesti na najmanju moguću mjeru mogućnost razvoja
takvog sindroma, glavna terapija ljekovima za smirenje treba biti
rezervisana za pacijente kojima je neophodna, primijenjena doza treba
biti najniža, srazmjerna optimalnoj koristi, a liječenje ne smije
trajati duže nego što je to za pacijenta potrebno.
Nije poznat lijek za tardivnu diskineziju. Antipsihotički ljekovi je
mogu maskirati, kao što mogu antiholinergički ljekovi.
Neuroleptički maligni sindrom
Potencijalno fatalni sindrom može se pojaviti kod primjene bilo kojeg
neuroleptičkog lijeka. Simptomi obuhvataju promijenjeno stanje svijesti,
rigidnost mišića i ostale ekstrapiramidalne simptome, zatim autonomnu
disfunkciju (nepravilan puls ili krvni pritisak, tahikardija, dijaforeza
i srčana disritmija) i, najvažnije, hiperpireksiju. Kod malignog
neuroleptičkog sindroma mogu se pojaviti i leukocitoza, groznica,
povišene vrijednosti CPK, abnormalnosti funkcije jetre i akutna
insuficijencija bubrega. Liječenje uključuje hitnu obustavu
neuroleptičke terapije, konstantno praćenje simptoma i liječenje onih za
koje postoji specifična terapija. Nema konsenzusa oko specifičnih
farmakoloških režima za liječenje nekomplikovanog neuroleptičkog
malignog sindroma.
Ako je kod pacijenta neophodan antipsihotički lijek, nakon oporavka od
neuroleptičkog malignog sindroma, moguće ponovno uvođenje lijeka treba
pažljivo razmotriti. Budući da je prijavljen recidiv neuroleptičkog
malignog sindroma, pacijenta treba pažljivo pratiti.
Drugo
Rijetko su opisane krvne diskrazije, uključujući agranulocitozu, koje
mogu povećati moguću osjetljivost na infekciju povezane sa derivatima
fenotiazina. Ako se kod pacijenata razviju znakovi perzistirajuće
infekcije, potrebna je kontrola krvne slike. Prijavljene su prolazna
leukopenija i trombocitopenija (pogledajte dio 4.4). Antinuklearna
antitijela i SLE prijavljeni su vrlo rijetko.
Prolazan porast nivoa holesterola u serumu, prijavljen je kod pacijenata
koji su uzimali oralni flufenazin.
Groznica, povraćanje, sistemski lupus eritematozus, promijenjeni zapisi
EKG-a, oštećenje jetre ili bubrega, nenormalna pigmentacija kože i
zamućenje sočiva, uključujući kataraktu, primijećeni su ponekad nakon
dugotrajne primjene visokih doza fenotiazina (pogledajte dio 4.4).
Postoje izvještaji o retinopatiji, depozitima pigmenta na retini, kod
pacijenata koji su primali flufenazin u visokim dozama ili kroz
produženi period.
Hipotenzija se rijetko spominje kao problem kod flufenazina. Ipak, čini
se da su pacijenti sa feohromocitomom, cerebralnom vaskularnom ili
bubrežnom insuficijencijom ili ozbiljnim manjkom srčane rezerve (kao što
je mitralna insuficijencija) naročito skloni hipotenzivnim reakcijama na
jedinjena fenotiazina, zbog čega ih kod primjene lijeka treba strogo
nadzirati. Ako bi se pojavila jaka hipotenzija, potrebno je odmah
preduzeti suportivne mjere, uključujući primjenu intravenoznih
vazopresora. Injekcija levarterenol bitartrata je najprikladnija za tu
svrhu; adrenalin se NE smije primijeniti, budući da je za fenotiazinske
derivate ustanovljeno da preokreću njegovo djelovanje, što dovodi do
daljeg snižavanja krvnog pritiska.
Stariji pacijenti mogu biti osjetljiviji na sedativne i hipotenzivne
efekte.
Efekti fenotiazina na srce zavise od doze. Promjene EKG-a, sa
prolongacijom QT-intervala i promjene T-talasa prijavljene su uglavnom
kod pacijenata liječenih umjerenim do visokim dozama; kod smanjivanja
doze one su reverzibilne. U vrlo malom broju slučajeva prijavljeno je da
prethode ozbiljnim aritmijama, uključujući ventrikularnu tahikardiju i
fibrilaciju, koje su takođe primijećene nakon predoziranja. Kod
hospitalizovanih psihotičnih pacijenata koji su primali fenotiazine
prijavljeni su nagli, neočekivani i nerazjašnjeni smrtni ishodi. Kod
antipsihotičkih ljekova prijavljeni su srčani udar i torsades de
pointes.
Približno 3 puta povećan rizik od cerebrovaskularnih neželjenih događaja
primijećen je u randomizovanom, placebom kontrolisanom kliničkom
ispitivanju u populaciji sa demencijom koji su primili neke od atipičnih
antipsihotika. Mehanizam za povećan rizik nije poznat. Povećani rizik se
ne može isključiti za druge antipsihotike ili druge populacije
pacijenata. Flufenazin dekanoat treba koristiti sa oprezom kod
pacijenata sa faktorima rizika za moždani udar.
Fenotiazini mogu narušiti regulaciju tjelesne temperature. Prijavljeni
su slučajevi ozbiljne hipotermije ili hiperpireksije povezani sa
srednjom ili visokom dozom fenotiazina.
Stariji ili hipotireoidni pacijenti mogu biti naročito osjetljivi na
hipotermiju. Rizik od hiperpireksije može biti povećan naročito kod
vrućeg ili vlažnog vremena, te uz ljekove kao što su antiparkinsonici
koji smanjuju znojenje.
Hormonalni efekti flufenazina uključuju hiperprolaktinemiju, koja može
uzrokovati galaktoreju, ginekomastiju i oligomenoreju ili amenoreju.
Seksualna funkcija može biti narušena.
Prijavljen je edem kod liječenja fenotiazinom.
Uz primjenu antipsihotičkih ljekova prijavljeni su slučajevi venske
tromboembolije, uključujući slučajeve plućne embolije te slučajevi
duboke venske tromboze - učestalost nepoznata.
Trudnoća, puerperijum i perinatalna stanja – nije poznat neonatalni
sindrom obustave lijeka (pogledajte dio 4.6)
U niže navedenoj tabeli prikazana su neželjena dejstva prema sistemu
organa i najprikladnijim terminima prema MedDRA-i, primjenjujući
sljedeće kategorije učestalosti: veoma često ((≥1/10), često (≥1/100, <
1/10), povremeno (≥1/1000, <1/100), rijetko (≥1/10000, <1/1000), veoma
rijetko (<1/10000) i nepoznato (ne može se odrediti iz dostupnih
podataka).
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| MedDRA klasifikacija sistema | MedDRA termini | Učestalost |
| organa | | |
+================================+============================+============+
| Infekcije i infestacije | infekcija gornjeg | nepoznata |
| | respiratornog trakta | |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji krvi i limfnog | pancitopenija | nepoznata |
| sistema | | |
| +----------------------------+------------+
| | agranulocitoza | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | trombocitopenična purpura | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | netrombocitopenična | nepoznata |
| | purpura | |
| +----------------------------+------------+
| | leukopenija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | eozinofilija | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji imunog sistema | anafilaktička reakcija | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Ispitivanja | lažno pozitivan test na | nepoznata |
| | trudnoću | |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji metabolizma i | neodgovarajuća sekrecija | nepoznata |
| ishrane | antidiuretskog hormona | |
| +----------------------------+------------+
| | hiponatrijemija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | anoreksija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | variranje tjelesne težine | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Psihijatrijski poremećaji | nemir | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | agitacija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | nenormalni snovi | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji nervnog sistema | neuroleptički maligni | nepoznata |
| | sindrom | |
| +----------------------------+------------+
| | cerebrovaskularni događaj | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | edem mozga | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | tardivna diskinezija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | ekstrapiramidalni | nepoznata |
| | poremećaj | |
| +----------------------------+------------+
| | parkinsonizam | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | distonija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | diskinezija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | akatizija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | okulogiracija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | opistotonus | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | hiperrefleksija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | horeoatetoza | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | somnolencija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | letargija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | abnormalni | nepoznata |
| | elektroencefalogram | |
| +----------------------------+------------+
| | abnormalni proteini u | nepoznata |
| | likvoru | |
| +----------------------------+------------+
| | glavobolja | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji oka | glaukom | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | zamagljen vid | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | zamućenja sočiva | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | zamućenje rožnjače | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Srčani poremećaji | srčani udar | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | torsade de pointes | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | ventrikularna aritmija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | ventrikularna fibrilacija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | ventrikularna tahikardija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | produženi QT-interval na | nepoznata |
| | elektrokardiogramu | |
| +----------------------------+------------+
| | abnormalni | nepoznata |
| | elektrokardiogram | |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Vaskularni poremećaji | hipertenzija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | variranje krvnog pritiska | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | hipotenzija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | tromboembolijski | nepoznata |
| | poremećaji | |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Respiratorni, torakalni i | astma | nepoznata |
| medijastinalni poremećaji | | |
| +----------------------------+------------+
| | edem larinksa | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | nazalna kongestija | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Gastrointestinalni poremećaji | paralitički ileus | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | fekalom | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | suva usta | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | konstipacija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | hipersekrecija pljuvačke | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | bol u usnoj šupljini | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | bolne desni | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | faringolaringealni bol | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | mučnina | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | povraćanje | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Hepatobilijarni poremećaji | hepatitis | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | holestatska žutica | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | žutica | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | abnormalni test funkcije | nepoznata |
| | jetre | |
| +----------------------------+------------+
| | abnormalna funkcija jetre | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji kože i potkožnog | eksfolijativni dermatitis | nepoznata |
| tkiva | | |
| +----------------------------+------------+
| | angioneurotski edem | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | reakcija preosjetljivosti | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | urtikarija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | seboreja | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | eritem | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | ekcem | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | hiperhidroza | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | pruritus | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | poremećaj pigmentacije | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji mišićno-koštanog | sistemski eritemski lupus | nepoznata |
| sistema, vezivnog tkiva i | | |
| kostiju | | |
| +----------------------------+------------+
| | povišen nivo kreatin | nepoznata |
| | fosfokinaze u krvi | |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji bubrega i urinarnog | akutna insuficijencija | nepoznata |
| trakta | bubrega | |
| +----------------------------+------------+
| | neurogeni poremećaj | nepoznata |
| | mokraćne bešike | |
| +----------------------------+------------+
| | poliurija | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Poremećaji reproduktivnog | ginekomastija | nepoznata |
| sistema i dojki | | |
| +----------------------------+------------+
| | neredovna menstruacija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | poremećaj laktacije | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | erektilna disfunkcija | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | poremećaj libida | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
| Opšti poremećaji i reakcije na | nagla smrt | nepoznata |
| mjestu primjene | | |
| +----------------------------+------------+
| | periferni edem | nepoznata |
| +----------------------------+------------+
| | pireksija | nepoznata |
+--------------------------------+----------------------------+------------+
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
[]
4.9. Predoziranje
Uopšteno, simptomi predoziranja predstavljaju produžetke poznatih
farmakoloških efekata i neželjenih dejstava, a najizraženiji simptomi
su: 1) teške ektrapiramidalne reakcije, 2) hipotenzija, ili 3) sedacija.
Depresija CNS može napredovati da stanja kome sa arefleksijom. Prilikom
rane i blage intoksikacije može doći do pojave simptoma kao što su
nemir, konfuzija i uzbuđenje. Potrebno je prekinuti primjenu lijeka i
predoziranje tretirati suportivnim mjerama.
Ukoliko dođe do teške hipotenzije, potrebno je sprovesti suportivne
mjere koje uključuju primjenu intravenskih vazopresora (osim adrenalina)
koji su najpogodniji u ovakvim stanjima. U slučaju pojave teških
ekstrapiramidalnih reakcija, potrebno je primijeniti ljekove za
Parkinsonovu bolest koji se primjenjuju nekoliko nedjelja. Ljekove za
Parkinsonovu bolest je potrebno povlačiti postepeno, kako bi se
spriječio povratak ekstrapiramidalnih simptoma. Ograničena iskustva
pokazuju da se fenotiazini ne mogu eliminisati dijalizom. Hemodijaliza,
peritonealna dijaliza, transfuzija i forsirana diureza nijesu efikasne
prilikom trovanja fenotiazinima.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: fenotiazini sa piperazinskom strukturom
ATC kod: N05AB02
Farmakodinamski efekti
Flufenazin dekanoat predstavlja estar jakog antipsihotika flufenazina
(derivat piperazina). Nakon intramuskularne primjene, estar se sporo
resorbuje, nakon čega dolazi do hidrolize u plazmi, pri čemu se oslobađa
aktivni terapijski oblik, flufenazin.
Ekstrapiramidalne reakcije nijesu neuobičajene, ali flufenazin nema
izražene sedativne ili hipotenzivne osobine.
5.2. Farmakokinetički podaci
Derivat fenotiazina koji se široko distribuira, metaboliše u jetri, a
ekskrecija se vrši putem bubrega i enterobilijarnog trakta. Poluvrijeme
eliminacije iznositi od 2,5 do 16 nedjelja.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Nema novih značajnih pretkliničkih podataka o bezbjednosti lijeka.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
Benzil alkohol
Susamovo ulje
6.2. Inkompatibilnosti
Lijek Moditen depo, rastvor za injekciju nije kompatibilan sa drugim
rastvorima za injekciju.
6.3. Rok upotrebe
18 mjeseci
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Lijek čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju, radi
zaštite od svjetlosti.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje lijeka je ampula od smeđeg stakla (hidrolitičke
otpornosti tip 1), koja sadrži 1 ml rastvora za injekciju.
Spoljašnje pakovanje lijeka je složiva kartonska kutija u kojoj se
nalazi 1 blister koji sadrži 5 ampula i Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
DSD „KRKA d.d. Novo mesto“ Slovenija - predstavništvo Podgorica,
Svetlane Kane Radević br. 3, 81000 Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/25/899 – 104
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Datum prve dozvole: 18.10.2016. godine
Datum posljednje obnove dozvole: 18.02.2025. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Februar, 2025. godine