Melox uputstvo za upotrebu
SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA
1. NAZIV LIJEKA
MELOX FORT, 15 mg, tableta
INN: meloksikam
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Jedna tableta sadrži 15 mg meloksikama.
Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom: jedna tableta sadrži 54, 35 mg
laktoze bezvodne.
Za spisak svih ekscipijenasa, vidjeti dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Tableta
Okrugla tableta svijetložute boje, sa utisnutom unakrsnom podionom
linijom sa jedne strane.
Tableta se može podijeliti na jednake doze.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
- Kratkotrajno simptomatsko liječenje egzacerbacija osteoartritisa;
- Dugotrajno simptomatsko liječenje reumatoidnog artritisa ili
ankilozirajućeg spondilitisa.
- Tablete lijeka Melox Fort su indikovane kod odraslih i djece starije
od 16 godina
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Ukupna dnevna količina primjenjuje se u obliku jednokratnog doziranja.
Neželjeni efekti se mogu smanjiti upotrebom najmanje efektivne doze
tokom najkraćeg vremena primjene neophodne za kontrolu simptoma (vidjeti
dio 4.4.). Periodično treba vršiti kontrolu pacijenata i reevaluirati
potrebu za terapijom, naročito kod pacijenata sa osteoartritisom.
Egzacerbacija osteoartritisa: 7.5 mg jednom dnevno (polovina tablete od
15 mg).
Ako ne dođe do poboljšanja, doza se može povećati na 15 mg jednom dnevno
(jedna tableta od 15 mg).
Reumatoidni artritis i ankilozirajući spondilitis: 15 mg jednom dnevno
(jedna tableta od 15 mg).
(vidjeti dio “Posebne populacije”).
U zavisnosti od terapijskog odgovora, doza se može smanjiti do 7.5 mg
jednom dnevno (polovina tablete od 15 mg).
NE SMIJE SE PREKORAČITI DOZA OD 15mg NA DAN.
Posebne populacije
Pacijenti starije životne dobi i pacijenti sa povećanim rizikom od
neželjenih dejstava (vidjeti dio 5.2.):
Preporučena doza za dugotrajno liječenje reumatoidnog artritisa i
ankilozirajućeg spondilitisa kod pacijenata starije životne dobi je 7.5
mg na dan (takođe vidjeti dio 4.2. i 4.4).
Pacijenti sa povećanim rizikom od neželjenih dejstava (vidjeti dio 4.4)
Kod pacijenata sa povećanim rizikom od neželjenih dejstava, npr.
predhodne gastroinstestilane bolesti ili sa povećanim rizikom od
kardiovaskularnih bolesti, liječenje je potrebno započeti dozom od 7.5
mg na dan (polovina tablete od 15 mg) (vidjeti dio 4.4.).
Pacijenti sa poremećajem funkcije bubrega (vidjeti dio 5.2.):
Ovaj lijek je kontraindikovan kod pacijenata sa teškom bubrežnom
insuficijencijom koji nijesu na dijalizi (vidjeti dio 4.3.).
Kod pacijenta na hemodijalizi sa teškom bubrežnom insuficijencijom doza
ne smije da pređe 7.5 mg na dan (vidjeti dio 4.3.).
Nije potrebno prilagođavanje doze meloksikama kod pacijenata sa blagim i
srednje teškim poremećajem bubrežne funkcije (tj. kod pacijenata sa
klirensom kreatinina većim od 25 ml/min).
Pacijenti sa poremećajem funkcije jetre (vidjeti dio 5.2.):
Kod pacijenata sa blagim i srednje teškim poremećajem funkcije jetre
nije potrebno prilagođavanje doze meloksikama. (Za pacijente sa teškim
poremećajem funkcije jetre vidjeti dio 4.3.).
Djeca i adolescenti
Melox Fort 15 mg tablete su kontraindikovane kod djece i adolescenata
ispod 16 godina (vidjeti dio 4.3.).
Način primjene
Oralna upotreba.
Tablete se uzimaju sa vodom ili nekom drugom tečnošću, uz obrok.
4.3. Kontraindikacije
Ovaj lijek je kontraindikovan u sljedećim slučajevima:
- preosjetljivost na meloksikam ili neki drugi sastojak lijeka
- treći trimestar trudnoće (vidjeti dio 4.6. Primjena u periodu trudnoće
i dojenja);
- djeca i adolescenti ispod 16 godina starosti;
- preosjetljivost na supstance sa sličnim mehanizmom djelovanja, npr. na
druge antiinflamatorne ljekove (NSAIL) i acetilsalicilnu kiselinu.
Meloksikam se ne smije primjenjivati kod pacijenata kod kojih su se
razvili znaci astme, nosnih polipa, angioneurotskog edema ili urtikarije
nakon primjene acetilsalicilne kiseline ili drugih NSAIL;
- pozitivni anamnestički podaci o prethodnom gastrointestinalnom
krvarenju ili perforaciji koji su vezani za terapiju ljekovima iz grupe
nesteroidnih antiinflamatornih ljekova (NSAIL);
- aktivni ili ponovni gastrointestinalni ulkus ili krvarenje (dvije ili
više epizoda ulceracija ili krvarenja);
- težak poremećaj funkcije jetre;
- težak poremećaj funkcije bubrega kada bolesnici nijesu na dijalizi;
- gastrointestinalna krvarenja, anamneza cerebrovaskularnog krvarenja
ili neka druga krvarenja;
- teška srčana insuficijencija.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Neželjena dejstva se mogu smanjiti primjenom najmanje efektivne doze
tokom najkraćeg vremena primjene neophodne za kontrolu simptoma (vidjeti
dio 4.2. i u nastavku teksta gastrointestinalni i kardiovaskularni
rizici).
Preporučena maksimalna dnevna doza lijeka se ne smije prekoračiti u
slučaju nedovoljnog terapijskog efekta, niti se smije dodavati neki
drugi NSAIL, jer to može povećati toksičnost, a terapijska prednost nije
dokazana. Potrebno je izbjegavati istovremenu primjenu meloksikama sa
NSAIL ljekovima, uključujući i selektivne inhibitore ciklooksigenaze 2.
Meloksikam nije prikladan za liječenje pacijenata kojima je potrebno
ublažavanje akutnog bola.
U slučaju izostanka poboljšanja nakon nekoliko dana, potrebno je
preispitati kliničku korist liječenja.
Potrebno je znati za svaku anamnezu ezofagitisa, gastritisa i/ili
peptičkog ulkusa u cilju omogućavanja njihovog potpunog izlječenja prije
početka liječenja meloksikamom. Treba rutinski obratiti pažnju na
mogućnost recidiva kod pacijenata liječenih meloksikamom sa prethodnom
anamnezom ovog tipa.
Gastrointestinalni efekti
Kod svih NSAIL prijavljena su gastrointestinalna krvarenja, ulceracije
ili perforacije, koje mogu biti potencijalno fatalne u ma kom trenutku
tokom terapije, sa ili bez pojave upozoravajućih simptoma ili prethodnih
anamnestičkih podataka teških gastrointestinalnih događaja.
Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracije ili perforacije je
viši sa povećanjem doza NSAIL kod pacijenata sa istorijom ulkusa,
posebno sa razvojem komplikacija kao što su krvarenje ili perforacija u
digestivnom traktu) (vidjeti dio 4.3.) i kod pacijenata starije životne
dobi. Kod takvih pacijenata bi trebalo započeti terapiju najnižom
mogućom dozom. Kod njih bi trebalo razmotriti kombinovanu terapiju sa
protektivnim ljekovima (npr. misoprostol ili inhibitori protonske pumpe)
kao i kod pacijenata kod kojih je neophodna istovremena primjena malih
doza aspirina ili drugih ljekova koji mogu da povećaju
gastrointestinalne rizike (vidjeti dio 4.5).
Potrebno je upozoriti pacijente kod kojih postoje anamnestički podaci
koji upućuju na toksičan efekat ljekova na digestivni trakt, posebno
pacijente starije životne dobi, da ljekaru prijave svaki neuobičajeni
abdominalni simptom (posebno gastrointestinalna krvarenja), naročito na
početku liječenja.
Savjetuje se oprez kod pacijenata koji uzimaju ljekove koji mogu
povećati rizik od ulceracija ili krvarenja, kao što je primjena heparina
u kurativnom liječenju ili u gerijatrijskoj populaciji, antikoagulansi
kao što je varfarin, ili drugi nesteroidni antiinflamatorni ljekovi,
uključujući acetilsalicilnu kiselinu koja se daje u dozama koje djeluju
antiinflamatorno ≥ 500 mg primijenjena u pojedinačnoj dozi ili ≥ 3 g kao
ukupna dnevna doza) (vidjeti dio 4.5.).
U slučaju pojave gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracija kod
pacijenata na meloksikamu, potrebno je prekinuti liječenje.
Ljekove NSAIL grupe treba primjenjivati sa oprezom kod pacijenata sa
anamnestičkim podacima o gastrointestinalnim oboljenjima (ulcerozni
kolitis, Kronova bolest), budući da može doći do egzacerbacije bolesti
(vidjeti dio 4.8. – Neželjena dejstva).
Kardiovaskularni i cerebrovaskularni efekti
Potrebno je odgovarajuće praćenje i savjet za pacijente sa anamnezom
hipertenzije i/ili blage do umjereno teške kongestivne srčane
insuficijencije, s obzirom da su prijavljeni zadržavanje tečnosti i
edemi povezani sa liječenjem NSAIL grupe ljekova.
Preporučuje se kliničko praćenje krvnog pritiska za pacijente pod
rizikom, kao početne vrijednosti i posebno pri uvođenju terapije
meloksikamom.
Kliničko ispitivanje i epidemiološki podaci ukazuju da primjena
pojedinih ljekova NSAIL grupe, uključujući meloksikam (posebno pri
visokim dozama i dugotrajnoj primjeni) može biti povezana sa malim
povećanjem rizika od arterijskih trombotičnih događaja (npr. infarkta
miokarda ili moždanog udara). Nema dovoljno podataka da bi se isključio
ovaj rizik za meloksikam.
Pacijenti sa nekontrolisanom hipertenzijom, kongestivnom srčanom
insuficijencijom, utvrđenom ishemijskom bolešću srca, oboljenjem
perifernih arterija, i/ili cerebrovaskularnom bolešću treba liječiti
meloksikamom samo po pažljivoj procijeni. Slične procjene treba izvršiti
i prije uvođenja dugotrajne terapije kod pacijenata sa faktorima rizika
za kardiovaskularnu bolest (npr. hipertenzija, hiperlipidemija,
dijabetes melitus, pušenje).
Kožne reakcije
- Po život opasne kožne reakcije Stevens-Johnsonov sindrom (SJS) i
toksična epidermalna nekroliza (TEN) prijavljene su uz primjenu lijeka
Melox Fort.
- Pacijente savjetovati o znakovima i simptomima te pažljivo nadzirati
zbog pojave kožnih reakcija. Rizik za pojavu SJS-a ili TEN-a najveći je
tokom prvih sedmicaliječenja.
- Ako su prisutni simptomi ili znakovi SJS-a ili TEN-a (npr. progresivan
kožni osip često sa plikovima ili mukoznim lezijama), liječenje lijekom
Melox Fort se mora prekinuti.
- Najbolji rezultati u zbrinjavanju SJS-a i TEN-a postižu se ranom
dijagnozom i trenutnim prekidom liječenja bilo kojim suspektnim lijekom.
Rano ukidanje lijeka povezano je sa boljom prognozom.
- Lijek Melox Fort se više nikad ne smije ponovno uvesti u terapiju
pacijentima koji su tokom njegove prethodne primjene razvili SJS ili
TEN.
Parametri funkcije jetre i bubrega
Kao i kod većine drugih ljekova NSAIL grupe, zabilježeno je povremeno
povećanje vrijednosti transaminaza i bilirubina u serumu ili povećanje
drugih parametara funkcije jetre, kao i povećanje kreatinina u serumu i
azota porijeklom iz uree i poremećaji drugih laboratorijskih
vrijednosti. U većini slučajeva ova povećanja su samo blaga i prolazna.
Ako ovaj porast bude veći ili perzistira duže vrijeme, treba prekinuti
primjenu meloksikama i obaviti odgovarajuća ispitivanja.
Funkcionalna bubrežna insuficijencija
Ljekovi NSAIL grupe inhibiraju vazodilatacijski efekat renalnih
prostaglandina, i tako mogu dovesti do funkcionalne bubrežne
insuficijencije smanjenjem glomerularne filtracije. Naveden neželjeni
događaj je dozno zavisan.
Na početku liječenja ili nakon povećanja doze, preporučuje se pažljivo
praćenje diureze i bubrežne funkcije kod bolesnika sa sljedećim
faktorima rizika:
- Starije osobe
- Istovremeno liječenje sa npr. ACE-inhibitorima, antagonistima
angiotenzina II, sartanima, diureticima (vidjeti dio 4.5.)
- Hipovolemija (bez obzira na uzrok)
- Kongestivna srčana insuficijencija
- Insuficijencija bubrega
- Nefrotski sindrom
- Lupusna nefropatija
- Teško oštećenje funkcije jetre (serum albumin < 25g/l ili Child-Pugh
score ≥ 10)
U rijetkim slučajevima ljekovi NSAIL grupe mogu izazvati intersticijski
nefritis, glomerulonefritis, renalnu medularnu nekrozu ili nefrotski
sindrom.
Doza meloksikama za pacijente na hemodijalizi u krajnjem stadijumu
bubrežne insuficijencije ne smije biti veća od 7.5 mg. Nije potrebno
podešavanje doze za pacijente sa blagim ili umjerenim oštećenjem bubrega
(tj. za pacijente sa klirensom kreatinina većim od 25 ml/min).
Zadržavanje natrijuma, kalijuma i vode
Može doći do pojave zadržavanja natrijuma, kalijuma i vode i
interferencije sa natriuretskim efektima diuretika uz primjenu ljekova
NSAIL grupe. Nadalje se može pojaviti smanjenje antihipertenzivnog
dejstva antihipertenzivnih ljekova (vidjeti dio 4.5.). Prema tome, kao
rezultat može doći do precipitacije ili egzacerbacije edema,
insuficijencije srca ili hipertenzije kod osjetljivih pacijenata. Stoga
je potreban klinički monitoring pacijenata pod rizikom (vidjeti dio 4.2.
i 4.3.).
Hiperkalemija
Hiperkalemija može biti izraženija kod dijabetesa ili kod istovremene
primjene ljekova za koje se zna da pojačavaju hiperkalemiju (vidjeti dio
4.5.). U takvim slučajevima treba redovno pratiti vrijednosti kalijuma.
Istovremena primjena sa lijekom pemetreksed
Terapiju meloksikamom treba prekinuti najmanje 5 dana prije, na dan, i
najmanje 2 dana nakon primjene pemetrekseda kod pacijenata sa blagim do
umjerenim oštećenjem bubrega koji su na terapiji pemetreksedom.
Ostala upozorenja i mjere opreza
Slabi ili onemoćali bolesnici mogu neželjene efekte podnositi slabije,
pa te pacijente treba pažljivo kontrolisati. Kao i sa drugim NSAIL,
posebnu pažnju treba obratiti na pacijente starijeg životnog doba za
koje je vjerovatnije da pate od oslabljene bubrežne, hepatičke ili
srčane funkcije. Pacijenti starije životne dobi imaju povećanu
učestalost neželjenih dejstava na ljekove NSAIL grupe, naročito
gastrointestinalna krvarenja i perforacije koje mogu imati fatalan ishod
(vidjeti dio 4.2.).
Meloksikam, kao i drugi ljekovi NSAIL grupe, može da maskira-prikrije
simptome osnovne infektivne bolesti.
Korišćenje meloksikama može da oslabi fertilnost žena i ne savjetuje se
ženama koje pokušavaju da zatrudne. Prema tome, treba razmisliti o
prekidu davanja meloksikama kod žena koje imaju problem da zatrudne ili
koje se podvrgavaju ispitivanjima za utvrđivanje uzroka neplodnosti
(vidjeti dio 4.6.).
MELOX FORT 15 mg tablete sadrže laktozu. Pacijenti sa rijetkim
nasljednim poremećajima kao što su intolerancija galaktoze,
Lapp−laktazni poremećaj i glukozno - galaktoznu malapsorpciju, ne smiju
uzimati ovaj lijek.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Ispitivanja interakcija sprovedena su samo na odraslim osobama.
Rizici povezani s hiperkalemijom
Određeni ljekovi ili terapijske grupe mogu pospiješiti hiperkalemiju:
kalijumove soli, diuretici koji štede
kalijum, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II,
nesteroidni antiinflamatorni ljekovi, heparini (niske molekulske mase
ili nefrakcionirani), ciklosporin, takrolimus i trimetoprim.
Pojava hiperkalemije može zavisiti od toga da li postoje li faktori
rizika.
Rizik se povećava kada se prethodno spomenuti ljekovi istovremeno
primjenjuju s meloksikamom
Farmakodinamičke interakcije:
Drugi nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL) i acetilsalicilna
kiselina ≥ 3g/dan
Ne preporučuje se upotreba meloksikama u kombinaciji sa drugim NSAIL,
uključujući acetilsalicilnu kiselinu u antiinflamatornim dozama (≥ 500
mg kao jednokratna doza ili ≥ 3 g kao ukupna dnevna doza) (vidjeti dio
4.4.).
Kortikosteroidi (npr. glukokortikoidi):
Istovremena primjena sa kortikosteroidima zahtjeva oprez zbog povećanog
rizika od gastrointestinalnih ulceracija i krvarenja.
Antikoagulansi ili heparin
Značajno povećani rizik od krvarenja inhibicijom trombocitne funkcije i
oštećenjem gastroduodenalne sluznice. Ljekovi NSAIL grupe mogu da
povećaju dejstva antikoagulansa, kao što je varfarin (vidjeti dio 4.4.).
Ne preporučuje se istovremena upotreba NSAIL i antikoagulanasa ili
heparina u gerijatrijskoj primjeni ili u kurativnim dozama (vidjeti dio
4.4.).
U ostalim slučajevima primjene heparina potreban je oprez zbog povećanog
rizika od krvarenja.
Ako nije moguće izbjeći ovu kombinaciju, preporučuje se pažljivo
mjerenje vrijednosti INR, odnosno vremena krvarenja.
Trombolitički i antitrombocitni agensi:
Povećani rizik od krvarenja zbog inhibicije funkcije trombocita i
oštećenja gastroduodenalne sluznice.
Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRIs):
Povećani rizik od gastrointestinalnog krvarenja.
Diuretici, ACE inhibitori i antagonisti angiotenzina II:
Ljekovi NSAIL grupe mogu da smanje dejstvo diuretika i drugih
antihipertenzivnih ljekova. Kod nekih pacijenata sa kompromitovanom
bubrežnom funkcijom (npr. dehidrirani pacijenti ili gerijatrijski
pacijenti sa kompromitovanom bubrežnom funkcijom) istovremeno davanje
ACE inhibitora ili antagonista angiotenzina II i agenasa koji inhibiraju
ciklooksigenazu, može da dovede do daljeg pogoršanja bubrežne funkcije,
uključujući i mogućnost bubrežne insuficijencije, koja je obično
reverzibilna. Prema tome, ovu kombinaciju treba davati oprezno, posebno
kod pacijenata starijeg životnog doba. Pacijente treba primjereno
hidrirati, a treba razmisliti i o praćenju bubrežne funkcije po
započinjanju istovremene terapije, kao i periodično poslije toga
(vidjeti dio 4.4.).
Drugi antihipertenzivni ljekovi (npr. beta blokatori):
Može doći do smanjenja antihipertenzivnog dejstva beta blokatora (zbog
inhibicije prostaglandina sa vazodilatirajućim dejstvom).
Inhibitori kalcineurina (npr. ciklosporin, takrolimus):
Ljekovi NSAIL grupe mogu da pojačaju nefrotoksičnost inhibitora
kalcineurina preko dejstava posredovanih prostaglandinima u bubrezima.
Tokom kombinovane terapije treba mjeriti bubrežnu funkciju. Preporučuje
se pažljivo praćenje bubrežne funkcije, naročito kod pacijenata starijeg
životnog doba.
Deferasiroks
Istovremena primjena meloksikama sa deferasiroksom može povećati rizik
od neželjenih dejstava u digestivnom sistemu (ulceracije i krvarenje).
Potreban je oprez u primjeni kombinacije ova dva ljeka.
Farmakokinetičke interakcije: Dejstvo meloksikama na farmakokinetiku
drugih ljekova
Litijum:
Zabilježeno je da ljekovi NSAIL grupe povećavaju nivoe litijuma u krvi
(zbog smanjene ekskrecije litijuma preko bubrega), koje mogu da dostignu
toksične vrijednosti. Istovremeno uzimanje litijuma i NSAIL se ne
preporučuje (vidjeti dio 4.4.). Ako se ova kombinacija pokaže
neophodnom, koncentracije litijuma u plazmi treba pažljivo pratiti tokom
započinjanja, podešavanja i obustavljanja terapije meloksikamom.
Metotreksat:
Ljekovi NSAIL grupe mogu da smanje tubularnu sekreciju metotreksata i
tako povećaju koncentracije metotreksata u plazmi. Iz ovog razloga, ne
preporučuje se istovremena upotreba NSAIL kod pacijenata koji primaju
visoke doze metotreksata (veće od 15 mg/nedeljno) (vidjeti dio 4.4.).
Rizik od interakcija između NSAIL i metotreksata treba uzeti u obzir i
kod pacijenata na niskim dozama metotreksata, posebno kod pacijenata sa
oslabljenom funkcijom bubrega. U slučaju da je kombinovana terapija
neophodna, treba pratiti krvnu sliku i bubrežnu funkciju. Treba biti
oprezan kada se NSAIL i metotreksat daju u okviru 3 dana, kada nivoi
metotreksata u plazmi mogu da se povećaju i dovedu do pojačane
toksičnosti.
Iako farmakokinetika metotreksata (15 mg/nedjeljno) nije pod relevantnim
uticajem istovremene terapije meloksikamom, ipak treba uzeti u obzir da
hematološka toksičnost metotreksata može da bude pojačana primjenom
ljekova NSAIL grupe (vidjeti gore) (vidjeti dio 4.8.).
Pemetreksed
Za istovremenu primjenu meloksikama sa pemetreksedom kod pacijenata sa
klirensom kreatinina od 45 do 79 ml/min, primjena meloksikama se
privremeno prekida na 5 dana prije, na dan, i najmanje2 dana nakon
primjene pemetrekseda. Ako je potrebna kombinacija meloksikama sa
pemetreksedom, pacijente je potrebno pažljivo pratiti, naročito zbog
mijelosupresije i neželjenih dejstava koja se javljaju u digestivnom
sistemu. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina
ispod 45 ml/min), ne preporučuje se istovremena primjena meloksikama i
pemetrekseda.
Kod pacijenata sa urednom funkcijom bubrega (klirens kreatinina ≥ 80
ml/min), doze od 15 mg meloksikama mogu smanjiti eliminaciju
pemetrekseda i, kao rezultat, povećati incidenciju nuspojava
pemetrekseda. Stoga je potreban oprez prilikom istovremene primjene.
Farmakokinetičke interakcije: Dejstvo drugih ljekova na farmakokinetiku
meloksikama
Holestiramin:
Holestiramin ubrzava eliminaciju meloksikama prekidom enterohepatičke
cirkulacije, tako da se klirens meloksikama povećava za 50%, a
poluvrijeme eliminacije opada do 13±3 časa. Ova interakcija ima klinički
značaj.
Farmakokinetičke interakcije: Učinak kombinacije meloksikama i drugih
ljekova na farmakokinetiku
Oralni antidijabetici (sulfonilureje, nateglinid)
Meloksikam se gotovo u potpunosti izlučuje metabolizmom jetre, od čega
se oko dvije trećine metabolišu enzimom citohroma (CYP) P450 (glavni put
CYP 2C9 i sporedni put CYP 3A4), a trećina drugim putevima kao što je
oksidacija peroksidaze. Potencijal za farmakokinetičku interakciju treba
uzeti u obzir kada se meloksikam i ljekovi za koje se zna da inhibiraju
ili da se metabolišu putem CYP 2C9 i / ili CYP 3A4 primjenjuju
istovremeno. Interakcije putem CYP 2C9 mogu se očekivati u kombinaciji
sa ljekovima kao što su oralni antidijabetici (sulfonilureje,
nateglinid), što može dovesti do povećanog nivoa ovih ljekova u plazmi
kao i meloksikama. Pacijenti koji uzimaju meloksikam sa sulfonilurejama
ili nateglinidom treba pažljivo pratiti zbog hipoglikemije.
Nijesu zabilježene nikakve relevantne farmakokinetičke interakcije
između ljekova kada se radi o istovremenoj primjeni antacida, cimetidina
i digoksina.
Pedijatrijska populacija
Ispitivanja interakcija sprovedena su samo na odraslim osobama.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Plodnost
Primjena meloksikama, kao i svih drugih ljekova koji inhibiraju
ciklooksigenazu/sintezu prostaglandina, može da oslabi fertilnost, pa se
ne savjetuje ženama koje pokušavaju da zatrudne. Prema tome, treba
razmisliti o prekidu davanja meloksikama kod žena koje imaju problem da
zatrudne ili koje se podvrgavaju ispitivanjima za utvrđivanje uzroka
neplodnosti.
Trudnoća
Inhibicija sinteze prostaglandina može negativno da utiče na trudnoću i
embriofetalni razvoj. Podaci iz epidemioloških ispitivanja ukazuju na
povećani rizik od pobačaja i malformacija srca, kao i gastroshize
poslije korišćenja inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj trudnoći.
Apsolutni rizik od malformacija srca povećan je sa ispod 1%, do
približno 1.5%. Smatra se da se ovaj rizik povećava sa dozom i trajanjem
terapije. Kod životinja, pokazalo se da davanje inhibitora sinteze
prostaglandina dovodi do povećanja prije i poslije implantacionog
gubitka i do smrtnosti embriona/fetusa. Uz to, povećanje incidence
različitih malformacija, uključujući i kardiovaskularne, zabilježeno je
kod životinja kojima su tokom perioda organogeneze davani inhibitori
sinteze prostaglandina.
Ne smije se primijeniti meloksikam tokom prvog i drugog trimestra
trudnoće, izuzev ako je to neophodno. Ukoliko se meloksikam primjenjuje
kod žena koje pokušavaju da zatrudne ili tokom prvog i drugog trimestra
trudnoće, primjenjuje se najmanja efektivna doza tokom najkraćeg mogućeg
vremena.
Tokom trećeg trimestra trudnoće svi inhibitori sinteze prostaglandina
mogu fetus da izlože:
- kardiopulmonalnoj toksičnosti (preranom zatvaranju duktusa arteriozusa
i plućnoj hipertenziji);
- bubrežnoj disfunkciji, koja može da se razvija do bubrežne
insuficijencije sa oligohidroamniozom;
Majku i novorođenče na kraju trudnoće mogu da izlože:
- mogućem produženju vremena krvarenja, antiagregacijskom dejstvu koje
može da se pojavi već sa veoma niskim dozama;
- inhibicija uterinih kontrakcija dovodi do usporenog i produženog
porođaja.
Zbog svega navedenog primjena meloksikama tokom trećeg trimestra
trudnoće je kontraindikovana.
Laktacija
Iako nema posebnih podataka za meloksikam, poznato je da se ljekovi
NSAIL grupe izlučuju u majčino mlijeko. Meloksikam je pronađen u mlijeku
životinja. Prema tome, kontraindikovana je njihova primjena kod žena
koje doje.
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Nijesu sprovedena nikakva specifična ispitivanja o dejstvu na sposobnost
upravljanja vozilom ili rukovanja mašinama. Na osnovu farmakodinamičkog
profila i prijavljenih neželjenih reakcija, meloksikam vjerovatno ne
utiče na navedene sposobnosti, odnosno ako ga ima, onda je uticaj
zanemarljiv. Međutim, ako se pojave poremećaji vida, uključujući
zamagljen vid, nesvjesticu, pospanost, vrtoglavicu ili neki drugi
poremećaj centralnog nervnog sistema, preporučljivo je da se pacijenti
uzdrže od upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama.
4.8. Neželjena dejstva
a) Opšti opis
Kliničko ispitivanje i epidemiološki podaci ukazuju da primjena
pojedinih ljekova NSAIL grupe, posebno pri visokim dozama i dugotrajnoj
primjeni, može biti povezana sa malim povećanjem rizika od arterijskih
trombotičnih događaja (npr. infarkta miokarda ili moždanog udara)
(vidjeti dio 4.4.).
U toku primjene NSAIL prijavljeni su slučajevi pojave edema,
hipertenzije i insuficijencije miokarda.
Najčešće prijavljeni neželjeni efekti su gastrointestinalne prirode.
Mogu se javiti peptički ulkus, perforacije ili krvarenja iz digestivnog
trakta, ponekad sa fatalnim ishodom, posebno kod pacijenata starije
životne dobi (vidjeti dio 4.4.). Nakon primjene lijeka zabilježeni su
mučnina, povraćanje, proliv, nadutost, zatvor, dispepsija, abdominalni
bol, melena, hematemeza, ulcerozni stomatitis, egzacerbacija kolitisa i
Kronove bolesti (vidjeti dio 4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri
upotrebi lijeka). Povremeno je zabilježena pojava gastritisa.
Prijavljene su teška kožna neželjena dejstva (SCAR): Stevens-Johnsonov
sindrom (SJS) i toksična epidermalna nekroliza (TEN) (vidjeti dio 4.4).
Dolje navedena učestalost neželjenih dejstava se zasniva na
odgovarajućoj učestalosti pojavljivanja u 27 kliničkih ispitivanja s
trajanjem liječenja od najmanje 14 dana. Podaci se temelje na kliničkim
ispitivanjima u kojima je bilo uključeno ukupno 15197 pacijenata, koji
su liječeni dnevnom dozom od 7.5 mg ili 15 mg meloksikama u obliku
tableta ili kapsula tokom perioda od jedne godine.
Navedena neželjena dejstva su uvrštena kao rezultat prikupljanja prijava
o primjeni lijeka nakon pojave na tržištu:
Neželjene reakcije su klasifikovane prema kategorijama učestalosti
njihovog pojavljivanja:
Veoma česte (≥ 1/10); česte (≥ 1/100, < 1/10); povremene (≥ 1/1 000, <
1/100);
rijetke (≥ 1/10 000, < 1/1 000); veoma rijetke (< 1/10 000); nije
poznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).
b) Tabelarni prikaz neželjenih dejstava
Poremećaji krvi i limfnog sistema
Povremena: anemija
Rijetka: abnormalan broj krvnih ćelija (uključujući diferencijalnu
leukocitarnu formulu), leukopenija, trombocitopenija
Vrlo rijetko su prijavljeni slučajevi agranulocitoze (vidjeti dio c).
Poremećaji imunog sistema
Povremena: alergijske reakcije osim anafilaktičkih i anafilaktoidnih
reakcija
Nije poznata: anafilaktičke reakcije, anafilaktoidna reakcija
Psihijatrijski poremećaji
Rijetka: promjene raspoloženja, noćne more
Nije poznata: konfuzija, dezorijentisanost
Poremećaji nervnog sistema
Česta: glavobolja
Povremena: vrtoglavica, somnolencija
Poremećaj vida
Rijetka: poremećaji vida uključujući i zamagljeni vid, konjunktivitis
Poremećaj uha i ravnoteže
Povremena: vrtoglavica
Rijetka: tinitus
Kardiološki poremećaji
Rijetka: palpitacije
Vaskularni poremećaji
Povremena: povišenje krvnog pritiska (vidjeti dio 4.4.), naleti crvenila
Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji
Rijetka: astma kod osoba koje su alergične na aspirin ili druge NSAIL
Gastrointestinalni poremećaji
Vrlo česta: dispepsija, mučnina, povraćanje, bol u stomaku, opstipacija,
flatulencija, dijareja
Povremena: okultno ili makroskopsko gastrointestinalno krvarenje,
stomatitis, gastritis, podrigivanje
Rijetka: kolitis, gastroduodenalni ulkus, ezofagitis
Vrlo rijetka: gastrointestinalna perforacija
Nepoznato: pankreatitis
Hepatobilijarni poremećaji
Povremena: poremećaj vrijednosti funkcionalnih testova jetre (npr.
povišene transaminaze ili bilirubin)
Vrlo rijetka: hepatitis
Poremećaji kože i potkožnog tkiva
Povremena: angioedem, pruritus, osip
Rijetka: Stivens Džonsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza,
urtikarija
Vrlo rijetka: bulozni dermatitis, eritema multiforme
Nije poznata: reakcije fotosenzitivnosti
Poremećaji na nivou bubrega i urinarnog sistema
Povremena: retencija natrijuma i vode, hiperkalemija (vidjeti dio 4.4. i
4.5.), poremećaji testova bubrežne funkcije (npr. povišeni kreatitin
i∕ili urea u serumu)
Vrlo rijetka: akutna bubrežna insuficijencija, posebno kod pacijenata
koji spadaju u rizične grupe (vidjeti dio 4.4.)
Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki
Nepoznato: neplodnost kod žena; kašnjenje ovulacije
Opšti poremećaji i poremećaji na mjestu primjene
Povremena: edem, uključujući i edem donjih ekstremiteta
c) Podaci koji se odnose na pojedinačne ozbiljne neželjene efekte i∕ili
neželjene efekte koji se često pojavljuju
Vrlo rijetko su prijavljeni slučajevi agranulocitoze kod pacijenata koji
su istovremeno sa meloksikamom uzimali i druge potencijalno
mijelotoksične ljekove (vidjeti dio 4.5.).
Gastrointestinalno krvarenje, ulceracija ili perforacija mogu imati
težak oblik s mogućnošću smrtnog ishoda, naročito kod starijih osoba
(vidjeti dio 4.4.).
d) Neželjeni efekti koji još uvijek nijesu primijećeni u vezi sa ovim
lijekom, ali se uglavnom mogu pripisati drugim ljekovima iz iste klase
Organsko oštećenje bubrega koje vjerovatno rezultira akutnom bubrežnom
insuficijencijom: vrlo rijetki slučajevi intersticijskog nefritisa,
akutna tubularna nekroza, nefrotski sindrom i papilarna nekroza su bili
prijavljeni (vidjeti dio 4.4.).
Srčana insuficijencija je prijavljena pri primjeni ljekova NSAIL grupe.
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
4.9. Predoziranje
Simptomi
Simptomi akutnog predoziranja ljekovima NSAIL grupe često su ograničeni
na letargiju, pospanost, mučninu, povraćanje i epigastrični bol i obično
su reverzibilni uz potpornu terapiju. Može doći do gastrointestinalnog
krvarenja. Teža trovanja mogu da dovedu do hipertenzije, akutne bubrežne
insuficijencije, hepatičke disfunkcije, respiratorne depresije, kome,
konvulzija, kardiovaskularnog kolapsa i zastoja srčanog rada. Sa
terapijskim uzimanjem ljekova NSAIL grupe zabilježena je pojava
anafilaktoidnih reakcija, koje mogu da se pojave i poslije uzimanja
prekomjerne doze.
Terapija
Po uzimanju prekomjerne doze ljekova NSAIL grupe, pacijente treba
zbrinuti simptomatskom i potpornom terapijom. U kliničkim studijama je
pokazano ubrzano uklanjanje meloksikama davanjem oralne doze
holestiramina 4g, tri puta na dan.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski
ljekovi, oksikami
ATC kod: M01AC06
Meloksikam je nesteroidni antiinflamatorni lijek (NSAIL) iz grupe
oksikama koji ima antiinflamatorna, analgetička i antipiretička
svojstva.
Meloksikam je dokazao antiinflamatornu aktivnost u standardnim modelima
inflamacije. Kao i kod ostalih ljekova NSAIL grupe, tačan mehanizam
djelovanja nije poznat. Međutim, meloksikam dijeli bar jedan mehanizam
dejstva sa ostalim NSAIL − inhibira biosintezu prostaglandina, koji su
poznati medijatori zapaljenja.
5.2. Farmakokinetički podaci
Resorpcija
Meloksikam se dobro resorbuje iz digestivnog trakta što rezultuje
visokom apsolutnom bioraspoložljivošću od 90% nakon oralne primene.
Tablete, oralna suspenzija i kapsule su pokazale bioekvivalentnost.
Nakon jednokratne primjene peroralne doze meloksikama, srednja
vrijednost maksimalne koncentracije u plazmi postiže se u okviru 2 sata
sa suspenzijom i tokom 5−6 sati sa čvrstim oralnim formama (tabletama i
kapsulama).
Nakon višekratne primjene meloksikama stanje dinamičke ravnoteže se
postiže unutar 3-5 dana. Doziranjem jednom dnevno postiže se
koncentracija lijeka u plazmi s relativno malim, takozvanim peak-trough
fluktuacijama u rasponu0.4 - 1.0 µg/ml za dozu od 7.5 mg i 0.8 - 2.0
µg/ml za dozu od 15 mg, (Cmin i Cmax u stanju dinamičke ravnoteže).
Srednja maksimalna plazma koncentracija u stanju dinamičke ravnoteže
postiže se tokom 5 - 6 sati za tablete, oralnu suspenziju i kapsule.
Unos hrane ili upotreba neorganskih antacida nema uticaja na resorpciju
meloksikama nakon peroralne primjene.
Distribucija
Meloksikam se vezuje u velikom stepenu za proteine plazme, prevashodno
za albumin (99%). Meloksikam prodire u sinovijalnu tečnost u kojoj
postiže koncentraciju koja je otprilike upola manja od koncentracije u
plazmi.
Volumen distribucije je nizak, tj.u prosjeku 11 l nakon i.m. i
i.v.primjene, i pokazuje individualne razlike u rasponu od 7-20%.
Volumen distribucije nakon primjene ponovljene oralne doze meloksikama
(7.5 mg do 15 mg) je oko 16 l sa koeficijentom variranja u opsegu od 11
do 32%.
Biotransformacija
Meloksikam se intenzivno metaboliše u jetri biotransformacijom. U urinu
su identifikovana četiri različita metabolita meloksikama, koji su svi
farmakodinamički neaktivni. Glavni metabolit, 5'-karboksimeloksikam (60%
doze), formira se oksidacijom srednjeg metabolita 5'-
hidroksimetilmeloksikama, koji se takođe izlučuje u manjoj mjeri (9%
doze). In vitro ispitivanja govore da CYP 2C9 igra važnu ulogu u ovom
metaboličkom putu sa manjim doprinosom CYP 3A4 izoenzima. Aktivnost
peroksidaze samih pacijenata je vjerovatno odgovorna za druga dva
metabolita, i iznosi 16% odnosno 4% date doze.
Eliminacija
Meloksikam se pretežno izlučuje u obliku metabolita i u jednakim
količinama se pojavljuje u urinu i fecesu. Manje od 5% dnevne doze se
izluči fecesom u neizmijenjenom obliku, dok se samo tragovi osnovnog
jedinjenja izlučuju u urinu.
Srednje poluvrijeme eliminacije varira između 13 i 25 časova nakon
oralne, i.m. i i.v. primjene. Ukupni klirens plazme iznosi oko 7-12
ml/min nakon pojedinačnih doza primijenjenih oralno, intravenski ili
rektalno.
Linearnost /nelinearnost
Meloksikam pokazuje linearnu farmakokinetiku u terapijskom rasponu doza
od 7.5 mg do 15 mg po oralnoj ili intramuskularnoj primjeni.
Specijalne populacije
Pacijenti sa insuficijencijom jetre /bubrega:
Ni insuficijencija jetre, a ni blaga do umjerena bubrežna
insuficijencija, nemaju znatnijeg dejstva na farmakokinetiku
meloksikama. Osobe sa umjerenim oštećenjem bubrega imali su značano viši
ukupni klirens lijeka. Smanjeno vezivanje za proteine je primijećeno kod
pacijenata sa terminalnim stadijumom bubrežne insuficijencije. Kod
pacijenata u terminalnom stadijumu bubrežne insuficijencije, povećanje
volumena distribucije može da dovede do povećane koncentracije slobodnog
meloksikama (vidjeti dio 4.2. i 4.3).
Pacijenti starijeg životnog doba:
Muškarci starijeg životnog doba su ispoljili slične srednje vrijednosti
farmakokinetičkih parametara u poređenju sa muškarcima mlađeg životnog
doba. Pacijentkinje starijeg životnog doba su pokazale više PIK
vrijednosti i duži poluživot eliminacije u odnosu na mlađe ispitanike
oba pola. Srednji plazma klirens u stanju ravnoteže kod ispitanika
starijeg životnog doba nešto je niži nego kod mlađih ispitanika (vidjeti
dio 4.2).
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Prema pretkliničkim ispitivanjima, toksikološki profil meloksikama
identičan je profilu drugih ljekova NSAIL grupe: gastrointestinalne
ulceracije i erozije, renalna i papilarna nekroza pri visokim dozama
tokom hronične primjene na dvjema životinjskim vrstama.
Reproduktivne studije po oralnim dozama kod pacova pokazale su smanjenje
broja ovulacija i inhibiciju implantacije, kao i embriotoksična dejstva
(povećanje resorpcije) pri materno-toksičnim dozama od 1 mg/kg i većim.
Ispitivanja toksičnosti na reproduktivni sistem pacova i zečeva nijesu
otkrila teratogenost pri oralnim dozama od 4 mg/kg kod pacova i 80 mg/kg
kod zečeva.
Ovi dozni nivoi su viši od kliničkih doza (7.5-15 mg) 5 do 10 puta kada
se doza računa na bazi mg/kg (za pacijenta težine 75 kg). Opisano je i
fetotoksično dejstvo na kraju gestacije, koje je zajedničko svim
inhibitorima sinteze prostaglandina.
Pretkliničke studije pokazuju da se meloksikam može naći u mlijeku
životinja koje doje.
Meloksikam nije pokazao mutageno dejstvo u in vitro i in vivo
ispitivanjima.
Nije otkriven kancerogeni potencijal kod pacova i miševa pri primjeni
višestruko većih doza ljeka od onih koje se daju u kliničkoj primjeni.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
Krospovidon;
Povidon K30;
Celuloza, mikrokristalna;
Natrijum citrat;
Laktoza, bezvodna;
Silicijum dioksid, koloidni, bezvodni;
Magnezijum stearat.
6.2. Inkompatibilnosti
Nije primjenljivo
6.3. Rok upotrebe
4 godine.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Lijek ne zahtijeva posebne uslove čuvanja.
Čuvati van domašaja djece.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje je bijeli neprozirni PVC/PE/PVDC - Al blister koji
sadrži 10 tableta.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži jedan
blister (ukupno 10 tableta) ili tri blistera (ukupno 30 tableta) i
Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
NOBEL D.O.O. PODGORICA,
Aerodromska bb, 81000 Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
MELOX FORT, tableta, 15 mg, blister, 10 (1x10) tableta: 2030/24/525 –
2404
MELOX FORT, tableta, 15 mg, blister, 30 (3x10) tableta: 2030/24/528 –
2405
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Datum prve dozvole: 30.03.2010. godine
Datum posljednje obnove dozvole: 06.02.2024. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Februar, 2024. godine
1. NAZIV LIJEKA
MELOX FORT, 15 mg, tableta
INN: meloksikam
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Jedna tableta sadrži 15 mg meloksikama.
Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom: jedna tableta sadrži 54, 35 mg
laktoze bezvodne.
Za spisak svih ekscipijenasa, vidjeti dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Tableta
Okrugla tableta svijetložute boje, sa utisnutom unakrsnom podionom
linijom sa jedne strane.
Tableta se može podijeliti na jednake doze.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
- Kratkotrajno simptomatsko liječenje egzacerbacija osteoartritisa;
- Dugotrajno simptomatsko liječenje reumatoidnog artritisa ili
ankilozirajućeg spondilitisa.
- Tablete lijeka Melox Fort su indikovane kod odraslih i djece starije
od 16 godina
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Ukupna dnevna količina primjenjuje se u obliku jednokratnog doziranja.
Neželjeni efekti se mogu smanjiti upotrebom najmanje efektivne doze
tokom najkraćeg vremena primjene neophodne za kontrolu simptoma (vidjeti
dio 4.4.). Periodično treba vršiti kontrolu pacijenata i reevaluirati
potrebu za terapijom, naročito kod pacijenata sa osteoartritisom.
Egzacerbacija osteoartritisa: 7.5 mg jednom dnevno (polovina tablete od
15 mg).
Ako ne dođe do poboljšanja, doza se može povećati na 15 mg jednom dnevno
(jedna tableta od 15 mg).
Reumatoidni artritis i ankilozirajući spondilitis: 15 mg jednom dnevno
(jedna tableta od 15 mg).
(vidjeti dio “Posebne populacije”).
U zavisnosti od terapijskog odgovora, doza se može smanjiti do 7.5 mg
jednom dnevno (polovina tablete od 15 mg).
NE SMIJE SE PREKORAČITI DOZA OD 15mg NA DAN.
Posebne populacije
Pacijenti starije životne dobi i pacijenti sa povećanim rizikom od
neželjenih dejstava (vidjeti dio 5.2.):
Preporučena doza za dugotrajno liječenje reumatoidnog artritisa i
ankilozirajućeg spondilitisa kod pacijenata starije životne dobi je 7.5
mg na dan (takođe vidjeti dio 4.2. i 4.4).
Pacijenti sa povećanim rizikom od neželjenih dejstava (vidjeti dio 4.4)
Kod pacijenata sa povećanim rizikom od neželjenih dejstava, npr.
predhodne gastroinstestilane bolesti ili sa povećanim rizikom od
kardiovaskularnih bolesti, liječenje je potrebno započeti dozom od 7.5
mg na dan (polovina tablete od 15 mg) (vidjeti dio 4.4.).
Pacijenti sa poremećajem funkcije bubrega (vidjeti dio 5.2.):
Ovaj lijek je kontraindikovan kod pacijenata sa teškom bubrežnom
insuficijencijom koji nijesu na dijalizi (vidjeti dio 4.3.).
Kod pacijenta na hemodijalizi sa teškom bubrežnom insuficijencijom doza
ne smije da pređe 7.5 mg na dan (vidjeti dio 4.3.).
Nije potrebno prilagođavanje doze meloksikama kod pacijenata sa blagim i
srednje teškim poremećajem bubrežne funkcije (tj. kod pacijenata sa
klirensom kreatinina većim od 25 ml/min).
Pacijenti sa poremećajem funkcije jetre (vidjeti dio 5.2.):
Kod pacijenata sa blagim i srednje teškim poremećajem funkcije jetre
nije potrebno prilagođavanje doze meloksikama. (Za pacijente sa teškim
poremećajem funkcije jetre vidjeti dio 4.3.).
Djeca i adolescenti
Melox Fort 15 mg tablete su kontraindikovane kod djece i adolescenata
ispod 16 godina (vidjeti dio 4.3.).
Način primjene
Oralna upotreba.
Tablete se uzimaju sa vodom ili nekom drugom tečnošću, uz obrok.
4.3. Kontraindikacije
Ovaj lijek je kontraindikovan u sljedećim slučajevima:
- preosjetljivost na meloksikam ili neki drugi sastojak lijeka
- treći trimestar trudnoće (vidjeti dio 4.6. Primjena u periodu trudnoće
i dojenja);
- djeca i adolescenti ispod 16 godina starosti;
- preosjetljivost na supstance sa sličnim mehanizmom djelovanja, npr. na
druge antiinflamatorne ljekove (NSAIL) i acetilsalicilnu kiselinu.
Meloksikam se ne smije primjenjivati kod pacijenata kod kojih su se
razvili znaci astme, nosnih polipa, angioneurotskog edema ili urtikarije
nakon primjene acetilsalicilne kiseline ili drugih NSAIL;
- pozitivni anamnestički podaci o prethodnom gastrointestinalnom
krvarenju ili perforaciji koji su vezani za terapiju ljekovima iz grupe
nesteroidnih antiinflamatornih ljekova (NSAIL);
- aktivni ili ponovni gastrointestinalni ulkus ili krvarenje (dvije ili
više epizoda ulceracija ili krvarenja);
- težak poremećaj funkcije jetre;
- težak poremećaj funkcije bubrega kada bolesnici nijesu na dijalizi;
- gastrointestinalna krvarenja, anamneza cerebrovaskularnog krvarenja
ili neka druga krvarenja;
- teška srčana insuficijencija.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Neželjena dejstva se mogu smanjiti primjenom najmanje efektivne doze
tokom najkraćeg vremena primjene neophodne za kontrolu simptoma (vidjeti
dio 4.2. i u nastavku teksta gastrointestinalni i kardiovaskularni
rizici).
Preporučena maksimalna dnevna doza lijeka se ne smije prekoračiti u
slučaju nedovoljnog terapijskog efekta, niti se smije dodavati neki
drugi NSAIL, jer to može povećati toksičnost, a terapijska prednost nije
dokazana. Potrebno je izbjegavati istovremenu primjenu meloksikama sa
NSAIL ljekovima, uključujući i selektivne inhibitore ciklooksigenaze 2.
Meloksikam nije prikladan za liječenje pacijenata kojima je potrebno
ublažavanje akutnog bola.
U slučaju izostanka poboljšanja nakon nekoliko dana, potrebno je
preispitati kliničku korist liječenja.
Potrebno je znati za svaku anamnezu ezofagitisa, gastritisa i/ili
peptičkog ulkusa u cilju omogućavanja njihovog potpunog izlječenja prije
početka liječenja meloksikamom. Treba rutinski obratiti pažnju na
mogućnost recidiva kod pacijenata liječenih meloksikamom sa prethodnom
anamnezom ovog tipa.
Gastrointestinalni efekti
Kod svih NSAIL prijavljena su gastrointestinalna krvarenja, ulceracije
ili perforacije, koje mogu biti potencijalno fatalne u ma kom trenutku
tokom terapije, sa ili bez pojave upozoravajućih simptoma ili prethodnih
anamnestičkih podataka teških gastrointestinalnih događaja.
Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracije ili perforacije je
viši sa povećanjem doza NSAIL kod pacijenata sa istorijom ulkusa,
posebno sa razvojem komplikacija kao što su krvarenje ili perforacija u
digestivnom traktu) (vidjeti dio 4.3.) i kod pacijenata starije životne
dobi. Kod takvih pacijenata bi trebalo započeti terapiju najnižom
mogućom dozom. Kod njih bi trebalo razmotriti kombinovanu terapiju sa
protektivnim ljekovima (npr. misoprostol ili inhibitori protonske pumpe)
kao i kod pacijenata kod kojih je neophodna istovremena primjena malih
doza aspirina ili drugih ljekova koji mogu da povećaju
gastrointestinalne rizike (vidjeti dio 4.5).
Potrebno je upozoriti pacijente kod kojih postoje anamnestički podaci
koji upućuju na toksičan efekat ljekova na digestivni trakt, posebno
pacijente starije životne dobi, da ljekaru prijave svaki neuobičajeni
abdominalni simptom (posebno gastrointestinalna krvarenja), naročito na
početku liječenja.
Savjetuje se oprez kod pacijenata koji uzimaju ljekove koji mogu
povećati rizik od ulceracija ili krvarenja, kao što je primjena heparina
u kurativnom liječenju ili u gerijatrijskoj populaciji, antikoagulansi
kao što je varfarin, ili drugi nesteroidni antiinflamatorni ljekovi,
uključujući acetilsalicilnu kiselinu koja se daje u dozama koje djeluju
antiinflamatorno ≥ 500 mg primijenjena u pojedinačnoj dozi ili ≥ 3 g kao
ukupna dnevna doza) (vidjeti dio 4.5.).
U slučaju pojave gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracija kod
pacijenata na meloksikamu, potrebno je prekinuti liječenje.
Ljekove NSAIL grupe treba primjenjivati sa oprezom kod pacijenata sa
anamnestičkim podacima o gastrointestinalnim oboljenjima (ulcerozni
kolitis, Kronova bolest), budući da može doći do egzacerbacije bolesti
(vidjeti dio 4.8. – Neželjena dejstva).
Kardiovaskularni i cerebrovaskularni efekti
Potrebno je odgovarajuće praćenje i savjet za pacijente sa anamnezom
hipertenzije i/ili blage do umjereno teške kongestivne srčane
insuficijencije, s obzirom da su prijavljeni zadržavanje tečnosti i
edemi povezani sa liječenjem NSAIL grupe ljekova.
Preporučuje se kliničko praćenje krvnog pritiska za pacijente pod
rizikom, kao početne vrijednosti i posebno pri uvođenju terapije
meloksikamom.
Kliničko ispitivanje i epidemiološki podaci ukazuju da primjena
pojedinih ljekova NSAIL grupe, uključujući meloksikam (posebno pri
visokim dozama i dugotrajnoj primjeni) može biti povezana sa malim
povećanjem rizika od arterijskih trombotičnih događaja (npr. infarkta
miokarda ili moždanog udara). Nema dovoljno podataka da bi se isključio
ovaj rizik za meloksikam.
Pacijenti sa nekontrolisanom hipertenzijom, kongestivnom srčanom
insuficijencijom, utvrđenom ishemijskom bolešću srca, oboljenjem
perifernih arterija, i/ili cerebrovaskularnom bolešću treba liječiti
meloksikamom samo po pažljivoj procijeni. Slične procjene treba izvršiti
i prije uvođenja dugotrajne terapije kod pacijenata sa faktorima rizika
za kardiovaskularnu bolest (npr. hipertenzija, hiperlipidemija,
dijabetes melitus, pušenje).
Kožne reakcije
- Po život opasne kožne reakcije Stevens-Johnsonov sindrom (SJS) i
toksična epidermalna nekroliza (TEN) prijavljene su uz primjenu lijeka
Melox Fort.
- Pacijente savjetovati o znakovima i simptomima te pažljivo nadzirati
zbog pojave kožnih reakcija. Rizik za pojavu SJS-a ili TEN-a najveći je
tokom prvih sedmicaliječenja.
- Ako su prisutni simptomi ili znakovi SJS-a ili TEN-a (npr. progresivan
kožni osip često sa plikovima ili mukoznim lezijama), liječenje lijekom
Melox Fort se mora prekinuti.
- Najbolji rezultati u zbrinjavanju SJS-a i TEN-a postižu se ranom
dijagnozom i trenutnim prekidom liječenja bilo kojim suspektnim lijekom.
Rano ukidanje lijeka povezano je sa boljom prognozom.
- Lijek Melox Fort se više nikad ne smije ponovno uvesti u terapiju
pacijentima koji su tokom njegove prethodne primjene razvili SJS ili
TEN.
Parametri funkcije jetre i bubrega
Kao i kod većine drugih ljekova NSAIL grupe, zabilježeno je povremeno
povećanje vrijednosti transaminaza i bilirubina u serumu ili povećanje
drugih parametara funkcije jetre, kao i povećanje kreatinina u serumu i
azota porijeklom iz uree i poremećaji drugih laboratorijskih
vrijednosti. U većini slučajeva ova povećanja su samo blaga i prolazna.
Ako ovaj porast bude veći ili perzistira duže vrijeme, treba prekinuti
primjenu meloksikama i obaviti odgovarajuća ispitivanja.
Funkcionalna bubrežna insuficijencija
Ljekovi NSAIL grupe inhibiraju vazodilatacijski efekat renalnih
prostaglandina, i tako mogu dovesti do funkcionalne bubrežne
insuficijencije smanjenjem glomerularne filtracije. Naveden neželjeni
događaj je dozno zavisan.
Na početku liječenja ili nakon povećanja doze, preporučuje se pažljivo
praćenje diureze i bubrežne funkcije kod bolesnika sa sljedećim
faktorima rizika:
- Starije osobe
- Istovremeno liječenje sa npr. ACE-inhibitorima, antagonistima
angiotenzina II, sartanima, diureticima (vidjeti dio 4.5.)
- Hipovolemija (bez obzira na uzrok)
- Kongestivna srčana insuficijencija
- Insuficijencija bubrega
- Nefrotski sindrom
- Lupusna nefropatija
- Teško oštećenje funkcije jetre (serum albumin < 25g/l ili Child-Pugh
score ≥ 10)
U rijetkim slučajevima ljekovi NSAIL grupe mogu izazvati intersticijski
nefritis, glomerulonefritis, renalnu medularnu nekrozu ili nefrotski
sindrom.
Doza meloksikama za pacijente na hemodijalizi u krajnjem stadijumu
bubrežne insuficijencije ne smije biti veća od 7.5 mg. Nije potrebno
podešavanje doze za pacijente sa blagim ili umjerenim oštećenjem bubrega
(tj. za pacijente sa klirensom kreatinina većim od 25 ml/min).
Zadržavanje natrijuma, kalijuma i vode
Može doći do pojave zadržavanja natrijuma, kalijuma i vode i
interferencije sa natriuretskim efektima diuretika uz primjenu ljekova
NSAIL grupe. Nadalje se može pojaviti smanjenje antihipertenzivnog
dejstva antihipertenzivnih ljekova (vidjeti dio 4.5.). Prema tome, kao
rezultat može doći do precipitacije ili egzacerbacije edema,
insuficijencije srca ili hipertenzije kod osjetljivih pacijenata. Stoga
je potreban klinički monitoring pacijenata pod rizikom (vidjeti dio 4.2.
i 4.3.).
Hiperkalemija
Hiperkalemija može biti izraženija kod dijabetesa ili kod istovremene
primjene ljekova za koje se zna da pojačavaju hiperkalemiju (vidjeti dio
4.5.). U takvim slučajevima treba redovno pratiti vrijednosti kalijuma.
Istovremena primjena sa lijekom pemetreksed
Terapiju meloksikamom treba prekinuti najmanje 5 dana prije, na dan, i
najmanje 2 dana nakon primjene pemetrekseda kod pacijenata sa blagim do
umjerenim oštećenjem bubrega koji su na terapiji pemetreksedom.
Ostala upozorenja i mjere opreza
Slabi ili onemoćali bolesnici mogu neželjene efekte podnositi slabije,
pa te pacijente treba pažljivo kontrolisati. Kao i sa drugim NSAIL,
posebnu pažnju treba obratiti na pacijente starijeg životnog doba za
koje je vjerovatnije da pate od oslabljene bubrežne, hepatičke ili
srčane funkcije. Pacijenti starije životne dobi imaju povećanu
učestalost neželjenih dejstava na ljekove NSAIL grupe, naročito
gastrointestinalna krvarenja i perforacije koje mogu imati fatalan ishod
(vidjeti dio 4.2.).
Meloksikam, kao i drugi ljekovi NSAIL grupe, može da maskira-prikrije
simptome osnovne infektivne bolesti.
Korišćenje meloksikama može da oslabi fertilnost žena i ne savjetuje se
ženama koje pokušavaju da zatrudne. Prema tome, treba razmisliti o
prekidu davanja meloksikama kod žena koje imaju problem da zatrudne ili
koje se podvrgavaju ispitivanjima za utvrđivanje uzroka neplodnosti
(vidjeti dio 4.6.).
MELOX FORT 15 mg tablete sadrže laktozu. Pacijenti sa rijetkim
nasljednim poremećajima kao što su intolerancija galaktoze,
Lapp−laktazni poremećaj i glukozno - galaktoznu malapsorpciju, ne smiju
uzimati ovaj lijek.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Ispitivanja interakcija sprovedena su samo na odraslim osobama.
Rizici povezani s hiperkalemijom
Određeni ljekovi ili terapijske grupe mogu pospiješiti hiperkalemiju:
kalijumove soli, diuretici koji štede
kalijum, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II,
nesteroidni antiinflamatorni ljekovi, heparini (niske molekulske mase
ili nefrakcionirani), ciklosporin, takrolimus i trimetoprim.
Pojava hiperkalemije može zavisiti od toga da li postoje li faktori
rizika.
Rizik se povećava kada se prethodno spomenuti ljekovi istovremeno
primjenjuju s meloksikamom
Farmakodinamičke interakcije:
Drugi nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL) i acetilsalicilna
kiselina ≥ 3g/dan
Ne preporučuje se upotreba meloksikama u kombinaciji sa drugim NSAIL,
uključujući acetilsalicilnu kiselinu u antiinflamatornim dozama (≥ 500
mg kao jednokratna doza ili ≥ 3 g kao ukupna dnevna doza) (vidjeti dio
4.4.).
Kortikosteroidi (npr. glukokortikoidi):
Istovremena primjena sa kortikosteroidima zahtjeva oprez zbog povećanog
rizika od gastrointestinalnih ulceracija i krvarenja.
Antikoagulansi ili heparin
Značajno povećani rizik od krvarenja inhibicijom trombocitne funkcije i
oštećenjem gastroduodenalne sluznice. Ljekovi NSAIL grupe mogu da
povećaju dejstva antikoagulansa, kao što je varfarin (vidjeti dio 4.4.).
Ne preporučuje se istovremena upotreba NSAIL i antikoagulanasa ili
heparina u gerijatrijskoj primjeni ili u kurativnim dozama (vidjeti dio
4.4.).
U ostalim slučajevima primjene heparina potreban je oprez zbog povećanog
rizika od krvarenja.
Ako nije moguće izbjeći ovu kombinaciju, preporučuje se pažljivo
mjerenje vrijednosti INR, odnosno vremena krvarenja.
Trombolitički i antitrombocitni agensi:
Povećani rizik od krvarenja zbog inhibicije funkcije trombocita i
oštećenja gastroduodenalne sluznice.
Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRIs):
Povećani rizik od gastrointestinalnog krvarenja.
Diuretici, ACE inhibitori i antagonisti angiotenzina II:
Ljekovi NSAIL grupe mogu da smanje dejstvo diuretika i drugih
antihipertenzivnih ljekova. Kod nekih pacijenata sa kompromitovanom
bubrežnom funkcijom (npr. dehidrirani pacijenti ili gerijatrijski
pacijenti sa kompromitovanom bubrežnom funkcijom) istovremeno davanje
ACE inhibitora ili antagonista angiotenzina II i agenasa koji inhibiraju
ciklooksigenazu, može da dovede do daljeg pogoršanja bubrežne funkcije,
uključujući i mogućnost bubrežne insuficijencije, koja je obično
reverzibilna. Prema tome, ovu kombinaciju treba davati oprezno, posebno
kod pacijenata starijeg životnog doba. Pacijente treba primjereno
hidrirati, a treba razmisliti i o praćenju bubrežne funkcije po
započinjanju istovremene terapije, kao i periodično poslije toga
(vidjeti dio 4.4.).
Drugi antihipertenzivni ljekovi (npr. beta blokatori):
Može doći do smanjenja antihipertenzivnog dejstva beta blokatora (zbog
inhibicije prostaglandina sa vazodilatirajućim dejstvom).
Inhibitori kalcineurina (npr. ciklosporin, takrolimus):
Ljekovi NSAIL grupe mogu da pojačaju nefrotoksičnost inhibitora
kalcineurina preko dejstava posredovanih prostaglandinima u bubrezima.
Tokom kombinovane terapije treba mjeriti bubrežnu funkciju. Preporučuje
se pažljivo praćenje bubrežne funkcije, naročito kod pacijenata starijeg
životnog doba.
Deferasiroks
Istovremena primjena meloksikama sa deferasiroksom može povećati rizik
od neželjenih dejstava u digestivnom sistemu (ulceracije i krvarenje).
Potreban je oprez u primjeni kombinacije ova dva ljeka.
Farmakokinetičke interakcije: Dejstvo meloksikama na farmakokinetiku
drugih ljekova
Litijum:
Zabilježeno je da ljekovi NSAIL grupe povećavaju nivoe litijuma u krvi
(zbog smanjene ekskrecije litijuma preko bubrega), koje mogu da dostignu
toksične vrijednosti. Istovremeno uzimanje litijuma i NSAIL se ne
preporučuje (vidjeti dio 4.4.). Ako se ova kombinacija pokaže
neophodnom, koncentracije litijuma u plazmi treba pažljivo pratiti tokom
započinjanja, podešavanja i obustavljanja terapije meloksikamom.
Metotreksat:
Ljekovi NSAIL grupe mogu da smanje tubularnu sekreciju metotreksata i
tako povećaju koncentracije metotreksata u plazmi. Iz ovog razloga, ne
preporučuje se istovremena upotreba NSAIL kod pacijenata koji primaju
visoke doze metotreksata (veće od 15 mg/nedeljno) (vidjeti dio 4.4.).
Rizik od interakcija između NSAIL i metotreksata treba uzeti u obzir i
kod pacijenata na niskim dozama metotreksata, posebno kod pacijenata sa
oslabljenom funkcijom bubrega. U slučaju da je kombinovana terapija
neophodna, treba pratiti krvnu sliku i bubrežnu funkciju. Treba biti
oprezan kada se NSAIL i metotreksat daju u okviru 3 dana, kada nivoi
metotreksata u plazmi mogu da se povećaju i dovedu do pojačane
toksičnosti.
Iako farmakokinetika metotreksata (15 mg/nedjeljno) nije pod relevantnim
uticajem istovremene terapije meloksikamom, ipak treba uzeti u obzir da
hematološka toksičnost metotreksata može da bude pojačana primjenom
ljekova NSAIL grupe (vidjeti gore) (vidjeti dio 4.8.).
Pemetreksed
Za istovremenu primjenu meloksikama sa pemetreksedom kod pacijenata sa
klirensom kreatinina od 45 do 79 ml/min, primjena meloksikama se
privremeno prekida na 5 dana prije, na dan, i najmanje2 dana nakon
primjene pemetrekseda. Ako je potrebna kombinacija meloksikama sa
pemetreksedom, pacijente je potrebno pažljivo pratiti, naročito zbog
mijelosupresije i neželjenih dejstava koja se javljaju u digestivnom
sistemu. Kod pacijenata sa teškim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina
ispod 45 ml/min), ne preporučuje se istovremena primjena meloksikama i
pemetrekseda.
Kod pacijenata sa urednom funkcijom bubrega (klirens kreatinina ≥ 80
ml/min), doze od 15 mg meloksikama mogu smanjiti eliminaciju
pemetrekseda i, kao rezultat, povećati incidenciju nuspojava
pemetrekseda. Stoga je potreban oprez prilikom istovremene primjene.
Farmakokinetičke interakcije: Dejstvo drugih ljekova na farmakokinetiku
meloksikama
Holestiramin:
Holestiramin ubrzava eliminaciju meloksikama prekidom enterohepatičke
cirkulacije, tako da se klirens meloksikama povećava za 50%, a
poluvrijeme eliminacije opada do 13±3 časa. Ova interakcija ima klinički
značaj.
Farmakokinetičke interakcije: Učinak kombinacije meloksikama i drugih
ljekova na farmakokinetiku
Oralni antidijabetici (sulfonilureje, nateglinid)
Meloksikam se gotovo u potpunosti izlučuje metabolizmom jetre, od čega
se oko dvije trećine metabolišu enzimom citohroma (CYP) P450 (glavni put
CYP 2C9 i sporedni put CYP 3A4), a trećina drugim putevima kao što je
oksidacija peroksidaze. Potencijal za farmakokinetičku interakciju treba
uzeti u obzir kada se meloksikam i ljekovi za koje se zna da inhibiraju
ili da se metabolišu putem CYP 2C9 i / ili CYP 3A4 primjenjuju
istovremeno. Interakcije putem CYP 2C9 mogu se očekivati u kombinaciji
sa ljekovima kao što su oralni antidijabetici (sulfonilureje,
nateglinid), što može dovesti do povećanog nivoa ovih ljekova u plazmi
kao i meloksikama. Pacijenti koji uzimaju meloksikam sa sulfonilurejama
ili nateglinidom treba pažljivo pratiti zbog hipoglikemije.
Nijesu zabilježene nikakve relevantne farmakokinetičke interakcije
između ljekova kada se radi o istovremenoj primjeni antacida, cimetidina
i digoksina.
Pedijatrijska populacija
Ispitivanja interakcija sprovedena su samo na odraslim osobama.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Plodnost
Primjena meloksikama, kao i svih drugih ljekova koji inhibiraju
ciklooksigenazu/sintezu prostaglandina, može da oslabi fertilnost, pa se
ne savjetuje ženama koje pokušavaju da zatrudne. Prema tome, treba
razmisliti o prekidu davanja meloksikama kod žena koje imaju problem da
zatrudne ili koje se podvrgavaju ispitivanjima za utvrđivanje uzroka
neplodnosti.
Trudnoća
Inhibicija sinteze prostaglandina može negativno da utiče na trudnoću i
embriofetalni razvoj. Podaci iz epidemioloških ispitivanja ukazuju na
povećani rizik od pobačaja i malformacija srca, kao i gastroshize
poslije korišćenja inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj trudnoći.
Apsolutni rizik od malformacija srca povećan je sa ispod 1%, do
približno 1.5%. Smatra se da se ovaj rizik povećava sa dozom i trajanjem
terapije. Kod životinja, pokazalo se da davanje inhibitora sinteze
prostaglandina dovodi do povećanja prije i poslije implantacionog
gubitka i do smrtnosti embriona/fetusa. Uz to, povećanje incidence
različitih malformacija, uključujući i kardiovaskularne, zabilježeno je
kod životinja kojima su tokom perioda organogeneze davani inhibitori
sinteze prostaglandina.
Ne smije se primijeniti meloksikam tokom prvog i drugog trimestra
trudnoće, izuzev ako je to neophodno. Ukoliko se meloksikam primjenjuje
kod žena koje pokušavaju da zatrudne ili tokom prvog i drugog trimestra
trudnoće, primjenjuje se najmanja efektivna doza tokom najkraćeg mogućeg
vremena.
Tokom trećeg trimestra trudnoće svi inhibitori sinteze prostaglandina
mogu fetus da izlože:
- kardiopulmonalnoj toksičnosti (preranom zatvaranju duktusa arteriozusa
i plućnoj hipertenziji);
- bubrežnoj disfunkciji, koja može da se razvija do bubrežne
insuficijencije sa oligohidroamniozom;
Majku i novorođenče na kraju trudnoće mogu da izlože:
- mogućem produženju vremena krvarenja, antiagregacijskom dejstvu koje
može da se pojavi već sa veoma niskim dozama;
- inhibicija uterinih kontrakcija dovodi do usporenog i produženog
porođaja.
Zbog svega navedenog primjena meloksikama tokom trećeg trimestra
trudnoće je kontraindikovana.
Laktacija
Iako nema posebnih podataka za meloksikam, poznato je da se ljekovi
NSAIL grupe izlučuju u majčino mlijeko. Meloksikam je pronađen u mlijeku
životinja. Prema tome, kontraindikovana je njihova primjena kod žena
koje doje.
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Nijesu sprovedena nikakva specifična ispitivanja o dejstvu na sposobnost
upravljanja vozilom ili rukovanja mašinama. Na osnovu farmakodinamičkog
profila i prijavljenih neželjenih reakcija, meloksikam vjerovatno ne
utiče na navedene sposobnosti, odnosno ako ga ima, onda je uticaj
zanemarljiv. Međutim, ako se pojave poremećaji vida, uključujući
zamagljen vid, nesvjesticu, pospanost, vrtoglavicu ili neki drugi
poremećaj centralnog nervnog sistema, preporučljivo je da se pacijenti
uzdrže od upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama.
4.8. Neželjena dejstva
a) Opšti opis
Kliničko ispitivanje i epidemiološki podaci ukazuju da primjena
pojedinih ljekova NSAIL grupe, posebno pri visokim dozama i dugotrajnoj
primjeni, može biti povezana sa malim povećanjem rizika od arterijskih
trombotičnih događaja (npr. infarkta miokarda ili moždanog udara)
(vidjeti dio 4.4.).
U toku primjene NSAIL prijavljeni su slučajevi pojave edema,
hipertenzije i insuficijencije miokarda.
Najčešće prijavljeni neželjeni efekti su gastrointestinalne prirode.
Mogu se javiti peptički ulkus, perforacije ili krvarenja iz digestivnog
trakta, ponekad sa fatalnim ishodom, posebno kod pacijenata starije
životne dobi (vidjeti dio 4.4.). Nakon primjene lijeka zabilježeni su
mučnina, povraćanje, proliv, nadutost, zatvor, dispepsija, abdominalni
bol, melena, hematemeza, ulcerozni stomatitis, egzacerbacija kolitisa i
Kronove bolesti (vidjeti dio 4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri
upotrebi lijeka). Povremeno je zabilježena pojava gastritisa.
Prijavljene su teška kožna neželjena dejstva (SCAR): Stevens-Johnsonov
sindrom (SJS) i toksična epidermalna nekroliza (TEN) (vidjeti dio 4.4).
Dolje navedena učestalost neželjenih dejstava se zasniva na
odgovarajućoj učestalosti pojavljivanja u 27 kliničkih ispitivanja s
trajanjem liječenja od najmanje 14 dana. Podaci se temelje na kliničkim
ispitivanjima u kojima je bilo uključeno ukupno 15197 pacijenata, koji
su liječeni dnevnom dozom od 7.5 mg ili 15 mg meloksikama u obliku
tableta ili kapsula tokom perioda od jedne godine.
Navedena neželjena dejstva su uvrštena kao rezultat prikupljanja prijava
o primjeni lijeka nakon pojave na tržištu:
Neželjene reakcije su klasifikovane prema kategorijama učestalosti
njihovog pojavljivanja:
Veoma česte (≥ 1/10); česte (≥ 1/100, < 1/10); povremene (≥ 1/1 000, <
1/100);
rijetke (≥ 1/10 000, < 1/1 000); veoma rijetke (< 1/10 000); nije
poznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka).
b) Tabelarni prikaz neželjenih dejstava
Poremećaji krvi i limfnog sistema
Povremena: anemija
Rijetka: abnormalan broj krvnih ćelija (uključujući diferencijalnu
leukocitarnu formulu), leukopenija, trombocitopenija
Vrlo rijetko su prijavljeni slučajevi agranulocitoze (vidjeti dio c).
Poremećaji imunog sistema
Povremena: alergijske reakcije osim anafilaktičkih i anafilaktoidnih
reakcija
Nije poznata: anafilaktičke reakcije, anafilaktoidna reakcija
Psihijatrijski poremećaji
Rijetka: promjene raspoloženja, noćne more
Nije poznata: konfuzija, dezorijentisanost
Poremećaji nervnog sistema
Česta: glavobolja
Povremena: vrtoglavica, somnolencija
Poremećaj vida
Rijetka: poremećaji vida uključujući i zamagljeni vid, konjunktivitis
Poremećaj uha i ravnoteže
Povremena: vrtoglavica
Rijetka: tinitus
Kardiološki poremećaji
Rijetka: palpitacije
Vaskularni poremećaji
Povremena: povišenje krvnog pritiska (vidjeti dio 4.4.), naleti crvenila
Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji
Rijetka: astma kod osoba koje su alergične na aspirin ili druge NSAIL
Gastrointestinalni poremećaji
Vrlo česta: dispepsija, mučnina, povraćanje, bol u stomaku, opstipacija,
flatulencija, dijareja
Povremena: okultno ili makroskopsko gastrointestinalno krvarenje,
stomatitis, gastritis, podrigivanje
Rijetka: kolitis, gastroduodenalni ulkus, ezofagitis
Vrlo rijetka: gastrointestinalna perforacija
Nepoznato: pankreatitis
Hepatobilijarni poremećaji
Povremena: poremećaj vrijednosti funkcionalnih testova jetre (npr.
povišene transaminaze ili bilirubin)
Vrlo rijetka: hepatitis
Poremećaji kože i potkožnog tkiva
Povremena: angioedem, pruritus, osip
Rijetka: Stivens Džonsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza,
urtikarija
Vrlo rijetka: bulozni dermatitis, eritema multiforme
Nije poznata: reakcije fotosenzitivnosti
Poremećaji na nivou bubrega i urinarnog sistema
Povremena: retencija natrijuma i vode, hiperkalemija (vidjeti dio 4.4. i
4.5.), poremećaji testova bubrežne funkcije (npr. povišeni kreatitin
i∕ili urea u serumu)
Vrlo rijetka: akutna bubrežna insuficijencija, posebno kod pacijenata
koji spadaju u rizične grupe (vidjeti dio 4.4.)
Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki
Nepoznato: neplodnost kod žena; kašnjenje ovulacije
Opšti poremećaji i poremećaji na mjestu primjene
Povremena: edem, uključujući i edem donjih ekstremiteta
c) Podaci koji se odnose na pojedinačne ozbiljne neželjene efekte i∕ili
neželjene efekte koji se često pojavljuju
Vrlo rijetko su prijavljeni slučajevi agranulocitoze kod pacijenata koji
su istovremeno sa meloksikamom uzimali i druge potencijalno
mijelotoksične ljekove (vidjeti dio 4.5.).
Gastrointestinalno krvarenje, ulceracija ili perforacija mogu imati
težak oblik s mogućnošću smrtnog ishoda, naročito kod starijih osoba
(vidjeti dio 4.4.).
d) Neželjeni efekti koji još uvijek nijesu primijećeni u vezi sa ovim
lijekom, ali se uglavnom mogu pripisati drugim ljekovima iz iste klase
Organsko oštećenje bubrega koje vjerovatno rezultira akutnom bubrežnom
insuficijencijom: vrlo rijetki slučajevi intersticijskog nefritisa,
akutna tubularna nekroza, nefrotski sindrom i papilarna nekroza su bili
prijavljeni (vidjeti dio 4.4.).
Srčana insuficijencija je prijavljena pri primjeni ljekova NSAIL grupe.
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
4.9. Predoziranje
Simptomi
Simptomi akutnog predoziranja ljekovima NSAIL grupe često su ograničeni
na letargiju, pospanost, mučninu, povraćanje i epigastrični bol i obično
su reverzibilni uz potpornu terapiju. Može doći do gastrointestinalnog
krvarenja. Teža trovanja mogu da dovedu do hipertenzije, akutne bubrežne
insuficijencije, hepatičke disfunkcije, respiratorne depresije, kome,
konvulzija, kardiovaskularnog kolapsa i zastoja srčanog rada. Sa
terapijskim uzimanjem ljekova NSAIL grupe zabilježena je pojava
anafilaktoidnih reakcija, koje mogu da se pojave i poslije uzimanja
prekomjerne doze.
Terapija
Po uzimanju prekomjerne doze ljekova NSAIL grupe, pacijente treba
zbrinuti simptomatskom i potpornom terapijom. U kliničkim studijama je
pokazano ubrzano uklanjanje meloksikama davanjem oralne doze
holestiramina 4g, tri puta na dan.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski
ljekovi, oksikami
ATC kod: M01AC06
Meloksikam je nesteroidni antiinflamatorni lijek (NSAIL) iz grupe
oksikama koji ima antiinflamatorna, analgetička i antipiretička
svojstva.
Meloksikam je dokazao antiinflamatornu aktivnost u standardnim modelima
inflamacije. Kao i kod ostalih ljekova NSAIL grupe, tačan mehanizam
djelovanja nije poznat. Međutim, meloksikam dijeli bar jedan mehanizam
dejstva sa ostalim NSAIL − inhibira biosintezu prostaglandina, koji su
poznati medijatori zapaljenja.
5.2. Farmakokinetički podaci
Resorpcija
Meloksikam se dobro resorbuje iz digestivnog trakta što rezultuje
visokom apsolutnom bioraspoložljivošću od 90% nakon oralne primene.
Tablete, oralna suspenzija i kapsule su pokazale bioekvivalentnost.
Nakon jednokratne primjene peroralne doze meloksikama, srednja
vrijednost maksimalne koncentracije u plazmi postiže se u okviru 2 sata
sa suspenzijom i tokom 5−6 sati sa čvrstim oralnim formama (tabletama i
kapsulama).
Nakon višekratne primjene meloksikama stanje dinamičke ravnoteže se
postiže unutar 3-5 dana. Doziranjem jednom dnevno postiže se
koncentracija lijeka u plazmi s relativno malim, takozvanim peak-trough
fluktuacijama u rasponu0.4 - 1.0 µg/ml za dozu od 7.5 mg i 0.8 - 2.0
µg/ml za dozu od 15 mg, (Cmin i Cmax u stanju dinamičke ravnoteže).
Srednja maksimalna plazma koncentracija u stanju dinamičke ravnoteže
postiže se tokom 5 - 6 sati za tablete, oralnu suspenziju i kapsule.
Unos hrane ili upotreba neorganskih antacida nema uticaja na resorpciju
meloksikama nakon peroralne primjene.
Distribucija
Meloksikam se vezuje u velikom stepenu za proteine plazme, prevashodno
za albumin (99%). Meloksikam prodire u sinovijalnu tečnost u kojoj
postiže koncentraciju koja je otprilike upola manja od koncentracije u
plazmi.
Volumen distribucije je nizak, tj.u prosjeku 11 l nakon i.m. i
i.v.primjene, i pokazuje individualne razlike u rasponu od 7-20%.
Volumen distribucije nakon primjene ponovljene oralne doze meloksikama
(7.5 mg do 15 mg) je oko 16 l sa koeficijentom variranja u opsegu od 11
do 32%.
Biotransformacija
Meloksikam se intenzivno metaboliše u jetri biotransformacijom. U urinu
su identifikovana četiri različita metabolita meloksikama, koji su svi
farmakodinamički neaktivni. Glavni metabolit, 5'-karboksimeloksikam (60%
doze), formira se oksidacijom srednjeg metabolita 5'-
hidroksimetilmeloksikama, koji se takođe izlučuje u manjoj mjeri (9%
doze). In vitro ispitivanja govore da CYP 2C9 igra važnu ulogu u ovom
metaboličkom putu sa manjim doprinosom CYP 3A4 izoenzima. Aktivnost
peroksidaze samih pacijenata je vjerovatno odgovorna za druga dva
metabolita, i iznosi 16% odnosno 4% date doze.
Eliminacija
Meloksikam se pretežno izlučuje u obliku metabolita i u jednakim
količinama se pojavljuje u urinu i fecesu. Manje od 5% dnevne doze se
izluči fecesom u neizmijenjenom obliku, dok se samo tragovi osnovnog
jedinjenja izlučuju u urinu.
Srednje poluvrijeme eliminacije varira između 13 i 25 časova nakon
oralne, i.m. i i.v. primjene. Ukupni klirens plazme iznosi oko 7-12
ml/min nakon pojedinačnih doza primijenjenih oralno, intravenski ili
rektalno.
Linearnost /nelinearnost
Meloksikam pokazuje linearnu farmakokinetiku u terapijskom rasponu doza
od 7.5 mg do 15 mg po oralnoj ili intramuskularnoj primjeni.
Specijalne populacije
Pacijenti sa insuficijencijom jetre /bubrega:
Ni insuficijencija jetre, a ni blaga do umjerena bubrežna
insuficijencija, nemaju znatnijeg dejstva na farmakokinetiku
meloksikama. Osobe sa umjerenim oštećenjem bubrega imali su značano viši
ukupni klirens lijeka. Smanjeno vezivanje za proteine je primijećeno kod
pacijenata sa terminalnim stadijumom bubrežne insuficijencije. Kod
pacijenata u terminalnom stadijumu bubrežne insuficijencije, povećanje
volumena distribucije može da dovede do povećane koncentracije slobodnog
meloksikama (vidjeti dio 4.2. i 4.3).
Pacijenti starijeg životnog doba:
Muškarci starijeg životnog doba su ispoljili slične srednje vrijednosti
farmakokinetičkih parametara u poređenju sa muškarcima mlađeg životnog
doba. Pacijentkinje starijeg životnog doba su pokazale više PIK
vrijednosti i duži poluživot eliminacije u odnosu na mlađe ispitanike
oba pola. Srednji plazma klirens u stanju ravnoteže kod ispitanika
starijeg životnog doba nešto je niži nego kod mlađih ispitanika (vidjeti
dio 4.2).
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Prema pretkliničkim ispitivanjima, toksikološki profil meloksikama
identičan je profilu drugih ljekova NSAIL grupe: gastrointestinalne
ulceracije i erozije, renalna i papilarna nekroza pri visokim dozama
tokom hronične primjene na dvjema životinjskim vrstama.
Reproduktivne studije po oralnim dozama kod pacova pokazale su smanjenje
broja ovulacija i inhibiciju implantacije, kao i embriotoksična dejstva
(povećanje resorpcije) pri materno-toksičnim dozama od 1 mg/kg i većim.
Ispitivanja toksičnosti na reproduktivni sistem pacova i zečeva nijesu
otkrila teratogenost pri oralnim dozama od 4 mg/kg kod pacova i 80 mg/kg
kod zečeva.
Ovi dozni nivoi su viši od kliničkih doza (7.5-15 mg) 5 do 10 puta kada
se doza računa na bazi mg/kg (za pacijenta težine 75 kg). Opisano je i
fetotoksično dejstvo na kraju gestacije, koje je zajedničko svim
inhibitorima sinteze prostaglandina.
Pretkliničke studije pokazuju da se meloksikam može naći u mlijeku
životinja koje doje.
Meloksikam nije pokazao mutageno dejstvo u in vitro i in vivo
ispitivanjima.
Nije otkriven kancerogeni potencijal kod pacova i miševa pri primjeni
višestruko većih doza ljeka od onih koje se daju u kliničkoj primjeni.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
Krospovidon;
Povidon K30;
Celuloza, mikrokristalna;
Natrijum citrat;
Laktoza, bezvodna;
Silicijum dioksid, koloidni, bezvodni;
Magnezijum stearat.
6.2. Inkompatibilnosti
Nije primjenljivo
6.3. Rok upotrebe
4 godine.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Lijek ne zahtijeva posebne uslove čuvanja.
Čuvati van domašaja djece.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje je bijeli neprozirni PVC/PE/PVDC - Al blister koji
sadrži 10 tableta.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija koja sadrži jedan
blister (ukupno 10 tableta) ili tri blistera (ukupno 30 tableta) i
Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
NOBEL D.O.O. PODGORICA,
Aerodromska bb, 81000 Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
MELOX FORT, tableta, 15 mg, blister, 10 (1x10) tableta: 2030/24/525 –
2404
MELOX FORT, tableta, 15 mg, blister, 30 (3x10) tableta: 2030/24/528 –
2405
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Datum prve dozvole: 30.03.2010. godine
Datum posljednje obnove dozvole: 06.02.2024. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Februar, 2024. godine