Lemod uputstvo za upotrebu
-----------------------------------------------------------------------
SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA
-----------------------------------------------------------------------
LEMOD-DEPO, suspenzija za injekciju, 40 mg/1 ml
bočica 1 ml
----------------------- -----------------------------------------------
Proizvođač: Hemofarm A.D.
Adresa: Beogradski put b.b., 26300 Vršac, Republika
Srbija
Podnosilac zahtjeva: Hemomont D.O.O.
Adresa: 8 marta 55A, Podgorica, Crna Gora
----------------------- -----------------------------------------------
1. IME LIJEKA, INTERNACIONALNO NEZAŠTIĆENO IME (INN)
LEMOD-DEPO, suspenzija za injekciju, 40mg/ml
INN: metilprednizolon
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
1 ml suspenzije sadrži:
Metilprednizolon acetata 40mg
Za pomoćne materije vidjeti pod 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
LEMOD-DEPO suspenzija za injekciju (homogena suspenzija bijele boje).
4. KLINIČKI PODACI
1. Terapijske indikacije
LEMOD DEPO se može primjenjivati lokalno ili sistemski, posebno kada
oralna primjena nije podesna.
LEMOD DEPO se može primjenjivati na neki od sljedećih načina:
intramuskularno, intraartikularno, periartikularno, intraburzalno,
intralezionalno ili u ovojnicu tetiva. Nikako se ne smije primjenjivati
intratekalnim ili intravenskim putem(vidjeti poglavlje 4.3
Kontraindikacije )
Intramuskularna primjena
1. Reumatski poremećaji
Reumatoidni artritis
2. Kolagene bolesti/arteritis
Sistemski eritematodni lupus
3. Dermatološka oboljenja
Teška eritema multiforme (Stevens-Johnson sindrom)
4. Alergijska stanja
Bronhijalna astma
Težak sezonski i perenijalni alergijski rinitis
Reakcije preosjetljivosti na ljekove
Angioneurotski edem
5. Gastrointestinalna oboljenja
Ulcerozni kolitis
Chron-ova bolest
6. Respiratorna oboljenja
Fulminantna ili diseminovana tuberkuloza (sa odgovarajućom
antituberkuloznom hemoterapijom)
Aspiracija gastričnog sadržaja
7. Razno
Tuberkulozni meningitis (sa odgovarajućom antituberkuloznom
hemoterapijom)
Intraartikularna primjena
Reumatoidni artritis
Osteoartritis sa inflamatornom komponentom
Primjena u meka tkiva (intraburzalno, periartikularno, u ovojnice
tetiva)
Sinovitis koji nije udružen sa infekcijom
Epikondilitis
Tenosinovitis
Plantarni fascitis
Burzitis
Intralezionalno
Keloidi
Lokalizovani lihen planus
Lokalizovani lihen simpleks
Granuloma anulare
Diskoidni eritematozni lupus
Alopecia areata
2. Doziranje i način primjene
LEMOD-DEPO ne treba miješati sa bilo kojim drugom suspenzijom ili
rastvorom. Ljekove za parenteralnu primjenu treba prije upotrebe
pregledati. Ukoliko je došlo do promjene boje rastvora ili postoje
vidljive čestice, rastvor nije pogodan za upotrebu. LEMOD-DEPO se može
primijeniti na bilo koji od sljedećih načina: intramuskularno,
intraartikularno, periartikularno, intraburzalno, intralezionalno i u
ovojnicu tetiva. Ne smije se primjenjivati intratekalnim ili
intravenskim putem (vidjeti Kontraindikacije i Neželjena dejstva).
Neželjena dejstva se mogu svesti na minimum koristeći najmanju efektivnu
dozu u toku najkraćeg vremenskog perioda (vidjeti Posebna upozorenja i
mjere opreza pri upotrebi lijeka).
LEMOD-DEPO bočice su namijenjene jednokratnoj primjeni.
Intramuskularna primjena - za održavanje sistemskog efekta:
Alergijska stanja (teški sezonski i perenijalni alergijski rinitis,
astma, reakcija na ljekove), 80-120mg (2-3ml).
Dermatološka stanja, 40-120mg (1-3ml).
Reumatološki poremećaji i kolagene bolesti (reumatoidni artritis,
sistemski eritematodni lupus), 40-120mg (1-3ml), nedjeljno.
Doziranje je individualno i zavisi od vrste i težine stanja koje se
liječi.
Napomena: LEMOD-DEPO nije namijenjen za profilaksu teškog sezonskog i
perenijalnog alergijskog rinitisa ili drugih sezonskih alergija, i treba
ga primijeniti samo kada su simptomi prisutni.
Učestalost primjene intramuskularnih injekcija treba odrediti dužinom
trajanja kliničkog odgovora.
U slučaju sezonskog alergijskog rinitisa jednokratna doza je obično
dovoljna. Ukoliko je neophodno, poslije 2-3 nedjelje se može primijeniti
još jedna doza.
U prosjeku, može se očekivati da efekat doze od 80mg (2ml) traje
približno dvije nedjelje.
Intraartikularna primjena - reumatoidni artritis, osteoartritis.Doza
LEMOD DEPO zavisi od veličine zgloba i težine stanja. Ponovljene
injekcije se, ukoliko je potrebno, mogu dati u intervalima od jedne do
pet ili više nedjelja, zavisno stepena olakšanja tegoba postignutog
poslije inicijalne injekcije.Preporučeno doziranje je: veliki zglob
(koljeno, članak, rame), 20 - 80mg (0,5 - 2ml); zglob srednje veličine
(lakat, zglob ručja), 10 - 40mg (0,25 - 1ml); mali zglob
(metakarpofalangealni, interfalangealni, sternoklavikularni,
akromioklavikularni), 4 - 10mg (0,1 - 0,25ml).
Intraburzalna primjena - subdeltoidni burzitis, prepatelarni burzitis,
olekranon burzitis.Za primjenu direktno u burzu, 4 - 30mg (0,1 - 0,75).
U većini slučajeva, ponovljene injekcije nisu potrebne.
Intralezionalna primjena - keloidi, lokalizovani lihen planus,
lokalizovani lihen simpleks, granuloma anulare, alopecija areata i
diskoidni eritematozni lupus.Direktna primjena u leziju kod
dermatoloških stanja za postizanje lokalnog efekta, 20 - 60mg (0,5 -
1,5ml).Za velike lezije, doza se može podijeliti ponovljenim lokalnim
injekcijama od 20 - 40mg (0,5 - 1ml). Jedna do četiri injekcije se
obično daju. Treba obratiti pažnju da se izbjegne injiciranje veće
količine rastvora, jer to može dovesti do promjena koje dovode i do
ograničene nekroze.
Periartikularna primjena – epikondilitis.Infiltrat 4 - 30mg (0,1 -
0,75ml) u zahvaćeni predio.
U ovojnicu tetiva - tenosinovitis, epikondilitis. Direktna primjena u
ovojnicu tetiva, 4 - 30mg (0,1 - 0,75ml). U slučaju rekurentnih ili
hroničnih stanja, ponovljene injekcije mogu biti neophodne.
Pri primjeni LEMOD-DEPO preparata potrebne su sljedeće mjere opreznosti:
- intramuskularne injekcije treba dati duboko u glutealne mišiće.
- treba primijeniti uobičajenu tehniku aspiracije prije injiciranja kako
bi se izbjegla intravaskularna primjena.
- doze preporučene za intramuskularnu primjenu se ne smiju primijeniti
površinski ili subkutano.
Intraartikularne injekcije treba primijeniti koristeći preciznu,
anatomsku lokalizaciju u sinovijalni prostor zahvaćenog zgloba. Mjesto
injiciranja za svaki zglob je određeno mjestom gdje je sinovijalna
šupljina najpovršnija i gdje ima najmanje velikih krvnih sudova i
nerava. Pogodna mjesta za intraartikularnu primjenu su koljeno, članak,
zglob ručja, lakat, rame, falangealni i zglobovi kuka. Kičmeni zglobovi,
zglobovi sa slabim vezama i oni u kojima nema sinovijalnog prostora nisu
pogodni. Terapijski neuspjeh je najčešće rezultat greške pri pokušaju
ulaska u zglobni prostor. Intraartikularne injekcije treba primijeniti
pažljivo na sljedeći način: osigurati tačno pozicioniranje igle u
sinovijalni prostor i aspirirati nekoliko kapi tečnosti. Aspiracioni
špric treba zatim zamijeniti onim sa lijekom. Da bi se osigurao položaj
igle, sinovijalnu tečnost treba aspirirati, a zatim ubrizgati lijek.
Poslije injiciranja, zglob se lagano pokrene kako bi se omogućilo
miješanje sinovijalne tečnosti i suspenzije. Po primijenjenoj terapiji
treba obratiti pažnju na to da se ne preoptereti zglob, kako bi se
sačuvao koristan terapijski efekat.Nepažnja u ovom pogledu može da
dovede do pogoršanja stanja zgloba koje prevazilazi terapijsku korist
steroidne terapije.
Intraburzalni način primjene: polje primjene oko mjesta injiciranja se
pripremi na sterilan način, i pomoću 1% rastvora prokain hidrohlorida
napravi izdignuće. Igla (20-24) na suvom špricu se injicira u burzu i
tečnost aspirira. Igla se zadrži u tom prostoru, a aspiracioni špric
zamijeni sa malim špricom koji sadrži željenu dozu. Poslije injiciranja,
igla se vadi i stavlja mali zavoj. U terapiji tenosinovitisa pažnju
treba obratiti da se LEMOD-DEPO ubrizga u ovojnicu tetiva, a ne u samu
tetivu. Usljed nedostatka prave tetivne ovojnice, u Ahilovu tetivu se ne
ubrizgava LEMOD-DEPO.
Djeca: doza se može smanjiti za novorođenčad i djecu, ali više pažnje
treba obratiti na težinu stanja i odgovor pacijenta nego na starosnu dob
ili veličinu.
Stariji pacijenti: kada se primjenjuje u skladu sa uputstvom, nema
informacija koje bi ukazivale da je promjena doze kod starijih
dokumentovana. Međutim, terapiju starijih osoba, posebno kad je
dugotrajna, treba planirati imajući u vidu ozbiljnije posljedice
uobičajenih neželjenih efekata kortikosteroida kod starijh osoba, i zbog
toga je neophodan pojačan ljekarski nadzor(vidjeti poglavlje 4.4 Posebna
upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka).
3. Kontraindikacije
LEMOD-DEPO je kontraindikovan kada postoji poznata preosjetljivost na
komponente i u toku sistemskih infekcija, izuzev ukoliko se ne
primjenjuje specifična antiinfektivna terapija.
LEMOD-DEPO se ne smije ubrizgavati u Ahilovu petu usljed nedostatka
prave tetivne ovojnice.
Zbog svog neurotoksičnog potencijala, LEMOD-DEPO se ne smije
primjenjivati intratekalnim putem. Takođe, s obzirom da je preparat u
obliku suspenzije, ne smije se davati intravenskim putem (vidjeti
Neželjena dejstva).
4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Upozorenja i mjere opreza:
1. Informacije za pacijenta se nalaze u pakovanju proizvođača.
2. Pojava neželjenih efekata se može svesti na minimum uz primjenu
najmanje efektivne doze u najkraćem periodu. Česte kontrole
pacijenta su potrebne da bi se omogućila adekvatna titracija doze u
odnosu na aktivnost same bolesti.
3. Pacijenti treba da nose karticu "Steroidna terapija", koja daje
precizna uputstva u vezi sa mjerama opreza koje treba preduzeti da
bi se rizik smanjio na najmanju mjeru, i koja daje precizne podatke
o propisivaču, lijeku, dozi i trajanju terapije.
4. LEMOD-DEPO je predviđen za jednokratnu upotrebu. Svako ponovno
korišćenje dovodi do kontaminacije proizvoda.
5. LEMOD-DEPO se ne preporučuje za epiduralni, intranazalni,
intraokularni ili bilo koji drugi način primjene koji nije zvanično
odobren.
6. Zbog odsustva prave ovojnice tetive, LEMOD-DEPO ne treba injicirati
u Ahilovu tetivu.
7. Prisustvo kristala adrenalnih steroida u dermisu dovodi do supresije
inflamatorne reakcije, ali s druge strane može dovesti do
dezintegracije celularnih elemenata i fizičko-hemijskih promjena u
vezivnom tkivu. Kao posljedica ovih relativno rijetkih promjena u
koži i potkožnom tkivu, može doći do ulegnuća kože na mjestu
injiciranja. Stepen ovih promjena zavisi od količine steroida koji
se primjenjuje. Regeneracija je obično kompletna u toku nekoliko
mjeseci ili poslije resorpcije svih steroidnih kristala. U cilju
svođenja na minimum pojave dermalne i subdermalne atrofije, ne treba
prekoračivati preporučene doze. Kad je to moguće, treba
primjenjivati više manjih doza u predjelu lezije. Tehnika
intrartikularne i intramuskularne injekcije treba da uključuje mjere
opreza u odnosu na injiciranje sadržaja injekcije ili njeno
prodiranje u dermis. Primjenu u deltoidni mišić treba izbjegavati
zbog velike incidence subkutane atrofije.
8. Intralezionalna primjena ne treba da bude suviše površna, posebno na
vidljivim mjestima kod pacijenata sa pigmentiranom kožom, s obzirom
na rijetku pojavu subkutane atrofije i depigmentacije.
9. Sistemska apsorpcija metilprednizolona se javlja poslije
intraartikularne injekcije LEMOD-DEPO-a. U tom slučaju se mogu
očekivati sistemski, kao i lokalni efekti.
10. Intraartikularni kortikosteroidi su udruženi sa znatno povišenim
rizikom inflamatornog odgovora u zglobu, posebno bakterijske
infekcije unijete prilikom injekcione primjene. Artropatije tipa
Charcot su prijavljene, posebno pri višestrukom doziranju.
Odgovarajući pregled sinovijalne tečnosti je neophodan kako bi se
isključila bakterijska infekcija prije injiciranja.
11. Poslije pojedinačne doze LEMOD-DEPO-a, dolazi do smanjenja nivoa
kortizola u plazmi, kao i do supresije osovine
hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda. Ova supresija traje u
toku promjenljivog vremena do 4 nedjelje.Uobičajeni dinamski test
funkcije osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda se može
upotrijebiti da bi se utvrdilo prisustvo poremećene funkcije (na
primjer Synacten test).
12. Adrenalna kortikalna atrofija se razvija u toku produžene terapije i
može trajati mjesecima po prestanku terapije. Kod pacijenata koji su
dobijali doze veće od fizioloških (što je oko 6mg
metilprednizolona), duže od 3 nedjelje, prekid terapije ne smije
biti nagao.Kako će se doza smanjivati u najvećoj mjeri zavisi od
toga da li dolazi, i u kojoj mjeri, do relapsa bolesti u toku
smanjenja doze sistemskih kortikosteroida. Klinička procjena
aktivnosti oboljenja može biti neophodna za vrijeme obustave
terapije. Ukoliko je malo vjerovatno da će doći do relapsa bolesti
prilikom obustave sistemskih kortikosteroida, ali postoji nedoumica
u vezi sa supresijom osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna
žlijezda, doza sistemskih kortikosteroida se može brzo smanjiti do
fizioloških doza. Kada se dostigne doza od 6mg metilprednizolona,
dalje smanjenje doze treba da bude sporije, kako bi se oporavila
funkcija osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda.
Nagli prekid terapije sistemskim kortikosteroidima, koji je trajao do 3
nedjelje, pogodan je ukoliko se smatra da je relaps bolesti malo
vjerovatan. Nagli prekid primijenjenih doza do 32mg metilprednizolona
dnevno u toku 3 nedjelje vjerovatno neće dovesti do klinički relevantne
supresije osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda kod većine
pacijenata. U sljedećim grupama pacijenata postepeno smanjivanje doze
treba uzeti u obzir, čak i u slučajevima kada je terapija trajala kraće
od 3 nedjelje:
- pacijenti koji su već imali ponovljene primjene sistemskih
kortikosteroida, posebno ukoliko su trajale duže od 3 nedjelje;
- kada kratkotrajna primjena slijedi u toku 1 godine poslije završetka
dugotrajne terapijske primjene (koja je trajala mjesecima ili čak
godinama);
- pacijenti kod kojih postoji i drugi razlog za pojavu rizika od
adrenokortikalne insuficijencije osim primjene kortikosteroidne
terapije;
- pacijenti koji dobijaju doze veće od 32mg metilprednizolona dnevno;
- pacijenti koji uzimaju lijek u večernjim satima.
13. S obzirom da mineralokortikoidna sekrecija može biti poremećena, so
i/ili mineralokortikoide treba istovremeno primjenjivati.
14. Usljed rijetke pojave anafilaktičkih reakcija kod pacijenata koji su
dobijali parenteralnim putem kortikosteroidnu terapiju, odgovarajuće
mjere opreza treba preduzeti prije primjene lijeka, posebno u
slučajevima postojanja alergije na ljekove u anamnezi
15. Primjena kortikosteroida može maskirati neke znake infekcije, a nove
infekcije se mogu javiti u toku njihove primjene. Supresija
inflamatornog odgovora i imune funkcije povećava osjetljivost za
gljivične, virusne i bakterijske infekcije, odnosno njihovu težinu.
Kliničke manifestacije ovih infekcija mogu biti atipične i mogu
dostići uznapredovali stadijum prije nego što budu prepoznate.
16. Pojavu varičele treba ozbiljno uzeti u obzir, jer ova inače blaga
bolest može biti fatalna kod imunosupresivnih pacijenata.Pacijente
(ili roditelje djece) za koje se pouzdano ne zna da su preležali
varičelu treba savjetovati da izbjegavaju lični kontakt sa
oboljelima, a ukoliko do njega ipak dođe, treba odmah da se obrate
ljekaru. Pasivna imunizacija varičela/zoster imunoglobulinom je
neophodna za izložene pacijente koji nisu imunizovani a dobijaju
sistemske kortikosteroide ili su ih dobijali u toku prethodna 3
mjeseca, i to u toku 10 dana od izlaganja. Ukoliko se dijagnoza
varičela potvrdi, bolest zahtijeva specijalističku njegu i urgentnu
terapiju. Ne treba prekidati terapiju kortikosteroidima, a može biti
neophodno povećanje doze.
17. Žive vakcine ne treba davati osobama sa oštećenim imunim odgovorom.
Odgovor antitijelima na druge vakcine može biti umanjen.
18. Primjena LEMOD-DEPO-a u aktivnoj tuberkulozi je ograničena na
slučajeve fulminantne i diseminovane tuberkuloze u kombinaciji sa
adekvatnom antituberkuloznom terapijom. Ukoliko je primjena
kortikosteroida neophodna kod pacijenata sa latentnom tuberkulozom
ili pozitivnom tuberkulinskom probom, potrebno je strogo praćenje
bolesnika jer može doći do reaktivacije bolesti. U slučajevima
produžene primjene kortikosteroida, ovi pacijenti treba da dobijaju
hemoprofilaksu.
19. Oprez je potreban kod pacijenata koji istovremeno primaju
kardioprotektivne ljekove, kao što je digoksin, zbog mogućeg
elektrolitnog disbalansa/gubitka kalijuma izazvanog steroidnom
terapijom.
20. Sljedeće mjere opreza se odnose na parenteralne kortikosteroide:
nakon intraartikularne injekacije, sve značajnija pojava bola
praćena lokalnim otokom, daljim ograničenjem pokreta zglobova,
povišenom temperaturom i slabošću, ukazuje na septični artritis. Ako
se ova komplikacija javi i potvrdi dijagnozu sepse, odgovarajuću
antimikrobnu terapiju treba primijeniti.
Lokalnu injekciju steroida u prethodno inficiran zglob treba
izbjegavati.
Kortikosteroide ne treba primjenjivati kod zglobova sa slabim vezama.
Sterilna tehnika je neophodna zbog prevencije infekcija ili
kontaminacije.
U toku intramuskularne primjene dolazi do smanjenog stepena resorpcije.
Posebna upozorenja
Poseban oprez i praćenje bolesnika su potrebni u slučaju primjene kod
pacijenata sa:
- osteoporozom (žene u postmenopauzalnom periodu su u posebnom riziku),
- hipertenzijom ili kongestivnom srčanom insuficijencijom,
- postojećom ili prethodnom dijagnozom teških afektivnih poremećaja
(posebno steroidima izazvanom psihozom),
- dijabetesom (ili porodičnom anamnezom dijabetesa)
- ranije preležanom tuberkulozom,
- glaukomom( ili porodičnom anamnezom glaukoma)
- kortikosteroidima indukovanom miopatijom u anamnezi,
- insuficijencijom jetre ili cirozom,
- renalnom insuficijencijom,
- epilepsijom,
- peptičkim ulkusom,
- svježim intestinalnim anastomozama,
- predispozicijom za tromboflebitis,
- postojećim apscesom ili drugom piogenom infekcijom,
- ulceroznim kolitisom,
- divertikulitisom,
- mijastenijom gravis,
- okularnim herpes simpleksom (zbog opasnosti od perforacije kornee),
- hipotireoidizmom
Treba upozoriti pacijente i/ili njihove njegovatelje da primjena
sistemskih steroida može dovesti to ozbiljnih psihijatrijskih neželjenih
reakcija (vidjeti poglavlje 4.8). Simptomi se obično javljaju prvih
nekoliko dana ili nedjelja od početka terapije. Rizik se povećava sa
primjenom većih doza/sistemska izloženost (vidjeti poglavlje 4.5
Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija), iako se na
osnovu visine doze ne može predvidjeti početak, tip, težina ili trajanje
neželjenih reakcija. Većina neželjenih reakcija prestaje sa smanjenjem
doze ili povlačenjem lijeka iz terapije, iako može biti potrebna
specifična terapija. Treba ohrabriti pacijente/njegovatelje da se obrate
ljekaru ukoliko se pojave psihološki simptomi, naročito kod sumnje na
depresivne misli ili suicidalne ideje. Pacijente/njegovatelje treba
upozoriti na moguće psihijatrijske poremećaje koji se mogu javiti za
vrijeme ili odmah nakon smanjenja doze/povlačenje sistemskih steroida,
iako su takve reakcije zabilježene rijetko.
Poseban oprez je neophodan kada se razmatra primjena sistemskih
kortikosteroida kod pacijenata sa postojećim ili pozitivnom anamnezom
afektivnih poremećaja ili kod njihovih najbližih rođaka. Ovdje spadaju
depresivne ili manično-depresivne psihoze i prethodne steroidne psihoze.
Djeca
Kortikosteroidi dovode do supresije rasta kod djece i adolescenata, koja
može biti ireverzibilna. Terapija treba da bude ograničena na najmanju
efikasnu dozu u što kraćem periodu.
Starije osobe:
Uobičajena neželjena dejstva sistemskih kortikosteroida mogu biti
udružena sa ozbiljnijim posljedicama u starijoj životnoj dobi, posebno
osteoporoza, hipertenzija, hipokalijemija, dijabetes, osjetljivost na
infekcije i atrofija kože. Kako bi se izbjegle reakcije koje ugrožavaju
život pacijenta, potreban je stalan klinički nadzor.
1. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
1. Istovremena primjena metilprednizolona i ciklosporina može dovesti
do pojave konvulzija što je vjerovatno posljedica međusobne
inhibicije metabolizma ova dva lijeka pri čemu se povećava
učestalost konvulzija i drugih neželjenih reakcija, karakterističnih
za pojedinačnu primjenu ovih ljekova.
2. Ljekovi koji indukuju mikrozomne enzime jetre, kao što su
rifampicin, rifabutin, karbamazepin, fenobarbiton, fenitoin,
primidon i aminoglutetimid pojačavaju metabolizam kortikosteroida i
time mogu umanjiti terapijski efekat metilprednizolona.
3. Ljekovi kao što su eritromicin i ketokonazol mogu inhibirati
metabolizam kortikosteroida i tako smanjiti njihov klirens.
4. Steroidi mogu smanjiti dejstvo antiholinesteraza u terapiji
miastenije gravis. Željeni efekti hipoglikemijskih ljekova
(uključujući insulin), antihipertenziva i diuretika su
antagonizovani kortikosteroidima, a hipokalijemijski efekti
acetazolamida, diuretika Henleove petlje, tiazidnih diuretika i
karbenoksolona su pojačani.
5. Dejstvo kumarinskih antikoagulanasa može biti pojačano pri
istovremenoj primjeni sa kortikosteroidima, pa je neophodna pojačana
kontrola protrombinskog vremena i vrijednosti INR, kako bi se
izbjegla mogućnost spontanih krvarenja.
6. Renalni klirens salicilata je povećan pri istovremenoj primjeni
kortikosteroida, tako da nagli prekid terapije može dovesti do
intoksikacije salicilatima. Potreban je poseban oprez pri
istovremenoj primjeni salicilata i nesteroidnih antiinflamatornih
ljekova sa kotrikosteroidima u stanjima praćenim
hipoprotrombinemijom.
7. Postoje podaci o interakciji steroida sa neuromišićnim relaksantima,
kao što je pankuronijum, koja dovodi do parcijalne reverzije
neuromuskularnog bloka.
1. Primjena u periodu trudnoće i dojenja
Trudnoća
Sposobnost kortikosteroida da prolaze placentu varira zavisno od
konkretnog lijeka; međutim, metilprednizolon prolazi placentu.
Primjena kortikosteroida kod gravidnih životinja može izazvati
abnormalnosti fetalnog razvoja, uključujući rascjep nepca, zastoj
intrauterinog rasta i efekte na rast i razvoj mozga. Nema dokaza da
kortikosteroidi povećavaju incidencu kongenitalnih anomalija, kao što je
rascjep usne kod ljudi; međutim, kada se primjenjuju u dužem periodu ili
ponovljeno tokom trudnoće, kortikosteroidi mogu da povećaju rizik od
usporenog intrauterinog rasta. Hipoadrenalizam može, teoretski, da se
javi kod novorođenčadi koja su prenatalno bila izložena
kortikosteroidima, ali se obično povlači spontano po rođenju i rijetko
je klinički značajan. Kortikosteroide treba uzimati u toku trudnoće samo
ukoliko potencijalna korist prevazilazi potencijalni rizik od primjene
lijeka. Kada su kortikosteroidi neophodni, pacijentkinje sa normalnom
trudnoćom treba tretirati kao da nisu u drugom stanju.
Laktacija
Kortikosteroidi se izlučuju u maloj količini putem mlijeka, tako da
dnevne doze metilprednizolona do 40mg najvjerovatnije neće izazvati
sistemske efekte kod odojčeta. Odojčad majki koje uzimaju veće doze od
ovih mogu imati određen stepen adrenalne supresije, ali će koristi od
dojenja vjerovatno nadmašiti bilo koji teoretski rizik.
2. Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim
vozilom i rukovanja mašinama
Ne postoje podaci o uticaju lijeka na psihofizičke sposobnosti prilikom
upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama.
3. Neželjena dejstva
Incidenca predvidljivih neželjenih efekata, uključujući supresiju
osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, zavisi od relativne
potentnosti lijeka, doziranja, frekvencije i dužine primjene (vidjeti
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka).
Parenteralna terapija kortikosteroidima: Anafilaktička reakcija ili
alergijske reakcije, hipo- ili hiperpigmentacija, subkutana i kutana
atrofija, sterilni absces, postinjekciona reakcija (poslije
intraartikularne primjene), artropatija tipa Charcot, rijetki slučajevi
sljepila udruženi sa intralezionalnom terapijom u predjelu lica i glave.
Gastrointestinalni sistem: Dispepsija, peptički ulkus sa perforacijom i
krvarenjem, distenzija abdomena, ezofagealne ulceracije, ezofagealna
kandidijaza, akutni pankreatitis, perforacija crijeva.
Porast alanin transaminaze (ALT, SGPT), aspartat transaminaze (AST,
SGOT) i alkalne fosfataze mogući su nakon primjene kortikosteroida.
Promjene su obično male, nisu praćene kliničkim simptomima i
reverzibilne su prirode.
Antiinflamatorna i imunosupresivna neželjena dejstva: povećana
podložnost infekcijama i teži stepen infekcija uz supresiju kliničkih
simptoma i znakova, oportunističke infekcije, moguća supresija reakcija
na kožne probe i aktiviranje latentne tuberkuloze (vidjeti poglavlje 4.4
Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka).
Koštano-mišićni sistem: Proksimalna miopatija, osteoporoza, prelomi
kičme i dugih kosti, avaskularna osteonekroza, ruptura tetiva, aseptička
nekroza, mišićna slabost.
Poremećaji tečnosti i elektrolita: retencija soli i vode, gubitak
kalijuma, hipertenzija, hipokalijemijska alkaloza, kongestivna srčana
slabost kod rizičnih pacijenata.
Poremećaji kože: usporeno zarastanje rana, petehije i ekhimoze,
istanjenost kože, atrofija kože, pojava modrica, strija,
teleangiektazija, akne.
Endokrini i metabolički poremećaji: Supresija osovine
hipotalamus-hipofiza-nadbubreg, zastoj u rastu kod djece i adolescenata,
poremećaji menstrualnog ciklusa kod žena i amenoreja. Kušingoidni izgled
lica (facies lunata), hirzutizam, povećanje tjelesne mase, smanjena
tolerancija glukoze, pojava diabetes mellitus-a, negativan bilans azota
i kalcijuma, pojačan apetit.
Psihijatrijski poremećaji: širok raspon psihijatrjskih reakcija
uključujući afektivne poremećaje (poput iritabilnog, euforičnog,
depresivnog ponašanja i labilne promene raspoloženja), psihotične
reakcije (uključujući maniju, deluzije, halucinacije i pogoršanje
šizofrenije), poremećaji ponašanja, razdražljivost, anksioznost,
poremećaji sna. Neželjena dejstva su česta i podjednako se mogu javiti
kod djece i odraslih.
Kod odraslih se učestalost teških neželjenih reakcija procenjuje na oko
5-6%. Zabeležene su neželjene reakcije pri povlačenju kortikosteroida,
nepoznate učestalosti.
Poremećaji nervnog sistema: konvulzije i kognitivni poremećaji
uključujući konfuziju i amneziju, povećan intrakranijalni pritisak sa
edemom pupile kod dece (pseudotumor cerebri) obično nakon prekida
lečenja.
Promjene na oku Povišenje intraokularnog pritiska, glaukom, edem papile,
sa mogućim oštećenjem optičkog nerva, katarakta, istanjenje rožnjače i
bionjače, egzacerbacija virusnih i gljivičnih infekcija, egzoftalmus.
Opšti poremećaji i promjene na mjestu primjene: leukocitoza, reakcije
preosjetljivosti uključujući anafilaksu, tromboembolije, nauzeja i
vrtoglavica.
Simptomi naglog prekida terapije: nagli prekid terapije nakon produžene
primjene može dovesti do akutne adrenalne insuficijencije, hipotenzije i
smrti. Međutim, ova neželjena dejstva se uglavnom odnose na kontinuiranu
kortikosteroidnu terapiju (vidjeti 4.4 Posebna upozorenja i mjere opreza
pri upotrebi lijeka).
Simptomi usled obustave lijeka takođe obuhvataju groznicu, mialgiju,
artralgiju, rinitis, konjunktivitis, bolne kožne noduse praćene svrabom
i gubitak tjelesne mase.
Neželjena dejstva usled nepreporučenog načina primjene lijeka
Intratekalno/epiduralno: uobičajene sistemske kortikoidne neželjene
reakcije, glavobolja, meningizam, meningitis, paraplegija, abnormalnosti
spinalne tečnosti, mučnina, povraćanje, znojenje, arahnoiditis,
konvulzije.
Ekstraduralno: dehiscencija rane, gubitak kontrole sfinktera.
Intranazalno: ireverzibilni/prolazni gubitak vida, rinitis.
Oftalmično(subkonjunktivalno): crvenilo i svrab, apsces, nekroza tkiva
na mjestu injekcije, pojava rezidua na mjestu injekcije, povišen
intraokularni pritisak, smanjenje oštrine vida do gubitka vida,
infekcija.
Razna mjesta primjene: poglavina, tonzilarne jame, ganglion
sfenopalatinum: slijepoća.
4. Predoziranje i mjere koje je potrebno preduzeti
Ne postoji klinički sindrom akutnog predoziranja. U slučaju
predoziranja, mogućnost adrenalne supresije treba smanjiti postepenim
smanjenjem doznih nivoa tokom vremena. U tom slučaju može biti potrebno
da pacijent tokom neke od sljedećih traumatskih epizoda bude pod
suportivnim mjerama.
5. FARMAKOLOŠKl PODACI
1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: kortikosteroid - glikokortikoid
ATC kod: H02AB04
Mehanizam dejstva
Metilprednizolon je sintetski glikokortikoid. Vodena suspenzija,
metilprednizolon acetat se može injicirati direktno u zglobove i meka
tkiva u terapiji reumatoidnog artritisa, osteoartritisa, burzitisa i
sličnih zapaljenskih stanja. Za produženi sistemski efekat se može
primijeniti intramuskularno.
2. Farmakokinetički podaci
Metilprednizolon acetat se apsorbuje iz zglobova za nekoliko dana, uz
najviše koncentracije u serumu 2-12 sati poslije primjene.
Poslije duboke intramuskularne injekcije dolazi do sporije apsorpcije,
pri čemu se nivoi u plazmi mogu detektovati i do 17. dana po primjeni.
Metilprednizolon acetat je manje rastvorljiv od metilprednizolona.
3. Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka
Studije subakutne i hronične toksičnosti su pokazale da produžena
primjena glukokortikoida dovodi do
hiperkorticizma. Antenatalna izloženost dovodi do pojave rascjepa nepca
i može da utiče na razvoj neurona kod eksperimentalnih životinja.
Takođe, može doći do zastoja u toku intrauterinog rasta.
6. FARMACEUTSKI PODACI
1. Lista pomoćnih supstanci
- Makrogol 3350
- Natrijum-hlorid
- Miristil-gama-pikolinijum-hlorid
- Natrijum-hidroksid
- Hlorovodonična kiselina
- Voda za injekcije
1. Inkompatibilnost
LEMOD-DEPO ne treba miješati sa bilo kojim drugom suspenzijom ili
rastvorom.
2. Rok upotrebe
3 godine. Lijek ne treba koristiti po isteku roka upotrebe označenog na
pakovanju.
Baciti preostalu suspenziju nakon upotrebe .
3. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju, u cilju zaštite
od svjetlosti.
Čuvati van domašaja djece.
4. Vrsta i sadržaj pakovanja
Bezbojna staklena bočica (staklo tip II), zapremine 2 ml, sa crvenim
zatvaračem od gume i kapicom od
aluminijuma.
Bočica sadrži 1 ml suspenzije za injekciju.
5. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka
Neupotrijebljeni lijek se uništava prema važećim propisima.
6.7. Režim izdavanja lijeka
Lijek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.
7. NOSILAC DOZVOLE
Hemomont d.o.o.
8 marta 55A, Podgorica, Crna Gora
8. BROJ PRVE DOZVOLE I OBNOVE DOZVOLE
LEMOD-DEPO, suspenzija za injekciju, 40mg/ml: 2030/13/8-148
9. DATUM PRVE DOZVOLE I DATUM OBNOVE DOZVOLE
LEMOD-DEPO, suspenzija za injekciju, 40 mg/ml: 28.01.2013. godine
10. DATUM POSLEDNJE REVIZIJE TEKSTA SAŽETKA OSNOVNIH KARAKTERISTIKA
LIJEKA
Januar, 2013. godine
SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA
-----------------------------------------------------------------------
LEMOD-DEPO, suspenzija za injekciju, 40 mg/1 ml
bočica 1 ml
----------------------- -----------------------------------------------
Proizvođač: Hemofarm A.D.
Adresa: Beogradski put b.b., 26300 Vršac, Republika
Srbija
Podnosilac zahtjeva: Hemomont D.O.O.
Adresa: 8 marta 55A, Podgorica, Crna Gora
----------------------- -----------------------------------------------
1. IME LIJEKA, INTERNACIONALNO NEZAŠTIĆENO IME (INN)
LEMOD-DEPO, suspenzija za injekciju, 40mg/ml
INN: metilprednizolon
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
1 ml suspenzije sadrži:
Metilprednizolon acetata 40mg
Za pomoćne materije vidjeti pod 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
LEMOD-DEPO suspenzija za injekciju (homogena suspenzija bijele boje).
4. KLINIČKI PODACI
1. Terapijske indikacije
LEMOD DEPO se može primjenjivati lokalno ili sistemski, posebno kada
oralna primjena nije podesna.
LEMOD DEPO se može primjenjivati na neki od sljedećih načina:
intramuskularno, intraartikularno, periartikularno, intraburzalno,
intralezionalno ili u ovojnicu tetiva. Nikako se ne smije primjenjivati
intratekalnim ili intravenskim putem(vidjeti poglavlje 4.3
Kontraindikacije )
Intramuskularna primjena
1. Reumatski poremećaji
Reumatoidni artritis
2. Kolagene bolesti/arteritis
Sistemski eritematodni lupus
3. Dermatološka oboljenja
Teška eritema multiforme (Stevens-Johnson sindrom)
4. Alergijska stanja
Bronhijalna astma
Težak sezonski i perenijalni alergijski rinitis
Reakcije preosjetljivosti na ljekove
Angioneurotski edem
5. Gastrointestinalna oboljenja
Ulcerozni kolitis
Chron-ova bolest
6. Respiratorna oboljenja
Fulminantna ili diseminovana tuberkuloza (sa odgovarajućom
antituberkuloznom hemoterapijom)
Aspiracija gastričnog sadržaja
7. Razno
Tuberkulozni meningitis (sa odgovarajućom antituberkuloznom
hemoterapijom)
Intraartikularna primjena
Reumatoidni artritis
Osteoartritis sa inflamatornom komponentom
Primjena u meka tkiva (intraburzalno, periartikularno, u ovojnice
tetiva)
Sinovitis koji nije udružen sa infekcijom
Epikondilitis
Tenosinovitis
Plantarni fascitis
Burzitis
Intralezionalno
Keloidi
Lokalizovani lihen planus
Lokalizovani lihen simpleks
Granuloma anulare
Diskoidni eritematozni lupus
Alopecia areata
2. Doziranje i način primjene
LEMOD-DEPO ne treba miješati sa bilo kojim drugom suspenzijom ili
rastvorom. Ljekove za parenteralnu primjenu treba prije upotrebe
pregledati. Ukoliko je došlo do promjene boje rastvora ili postoje
vidljive čestice, rastvor nije pogodan za upotrebu. LEMOD-DEPO se može
primijeniti na bilo koji od sljedećih načina: intramuskularno,
intraartikularno, periartikularno, intraburzalno, intralezionalno i u
ovojnicu tetiva. Ne smije se primjenjivati intratekalnim ili
intravenskim putem (vidjeti Kontraindikacije i Neželjena dejstva).
Neželjena dejstva se mogu svesti na minimum koristeći najmanju efektivnu
dozu u toku najkraćeg vremenskog perioda (vidjeti Posebna upozorenja i
mjere opreza pri upotrebi lijeka).
LEMOD-DEPO bočice su namijenjene jednokratnoj primjeni.
Intramuskularna primjena - za održavanje sistemskog efekta:
Alergijska stanja (teški sezonski i perenijalni alergijski rinitis,
astma, reakcija na ljekove), 80-120mg (2-3ml).
Dermatološka stanja, 40-120mg (1-3ml).
Reumatološki poremećaji i kolagene bolesti (reumatoidni artritis,
sistemski eritematodni lupus), 40-120mg (1-3ml), nedjeljno.
Doziranje je individualno i zavisi od vrste i težine stanja koje se
liječi.
Napomena: LEMOD-DEPO nije namijenjen za profilaksu teškog sezonskog i
perenijalnog alergijskog rinitisa ili drugih sezonskih alergija, i treba
ga primijeniti samo kada su simptomi prisutni.
Učestalost primjene intramuskularnih injekcija treba odrediti dužinom
trajanja kliničkog odgovora.
U slučaju sezonskog alergijskog rinitisa jednokratna doza je obično
dovoljna. Ukoliko je neophodno, poslije 2-3 nedjelje se može primijeniti
još jedna doza.
U prosjeku, može se očekivati da efekat doze od 80mg (2ml) traje
približno dvije nedjelje.
Intraartikularna primjena - reumatoidni artritis, osteoartritis.Doza
LEMOD DEPO zavisi od veličine zgloba i težine stanja. Ponovljene
injekcije se, ukoliko je potrebno, mogu dati u intervalima od jedne do
pet ili više nedjelja, zavisno stepena olakšanja tegoba postignutog
poslije inicijalne injekcije.Preporučeno doziranje je: veliki zglob
(koljeno, članak, rame), 20 - 80mg (0,5 - 2ml); zglob srednje veličine
(lakat, zglob ručja), 10 - 40mg (0,25 - 1ml); mali zglob
(metakarpofalangealni, interfalangealni, sternoklavikularni,
akromioklavikularni), 4 - 10mg (0,1 - 0,25ml).
Intraburzalna primjena - subdeltoidni burzitis, prepatelarni burzitis,
olekranon burzitis.Za primjenu direktno u burzu, 4 - 30mg (0,1 - 0,75).
U većini slučajeva, ponovljene injekcije nisu potrebne.
Intralezionalna primjena - keloidi, lokalizovani lihen planus,
lokalizovani lihen simpleks, granuloma anulare, alopecija areata i
diskoidni eritematozni lupus.Direktna primjena u leziju kod
dermatoloških stanja za postizanje lokalnog efekta, 20 - 60mg (0,5 -
1,5ml).Za velike lezije, doza se može podijeliti ponovljenim lokalnim
injekcijama od 20 - 40mg (0,5 - 1ml). Jedna do četiri injekcije se
obično daju. Treba obratiti pažnju da se izbjegne injiciranje veće
količine rastvora, jer to može dovesti do promjena koje dovode i do
ograničene nekroze.
Periartikularna primjena – epikondilitis.Infiltrat 4 - 30mg (0,1 -
0,75ml) u zahvaćeni predio.
U ovojnicu tetiva - tenosinovitis, epikondilitis. Direktna primjena u
ovojnicu tetiva, 4 - 30mg (0,1 - 0,75ml). U slučaju rekurentnih ili
hroničnih stanja, ponovljene injekcije mogu biti neophodne.
Pri primjeni LEMOD-DEPO preparata potrebne su sljedeće mjere opreznosti:
- intramuskularne injekcije treba dati duboko u glutealne mišiće.
- treba primijeniti uobičajenu tehniku aspiracije prije injiciranja kako
bi se izbjegla intravaskularna primjena.
- doze preporučene za intramuskularnu primjenu se ne smiju primijeniti
površinski ili subkutano.
Intraartikularne injekcije treba primijeniti koristeći preciznu,
anatomsku lokalizaciju u sinovijalni prostor zahvaćenog zgloba. Mjesto
injiciranja za svaki zglob je određeno mjestom gdje je sinovijalna
šupljina najpovršnija i gdje ima najmanje velikih krvnih sudova i
nerava. Pogodna mjesta za intraartikularnu primjenu su koljeno, članak,
zglob ručja, lakat, rame, falangealni i zglobovi kuka. Kičmeni zglobovi,
zglobovi sa slabim vezama i oni u kojima nema sinovijalnog prostora nisu
pogodni. Terapijski neuspjeh je najčešće rezultat greške pri pokušaju
ulaska u zglobni prostor. Intraartikularne injekcije treba primijeniti
pažljivo na sljedeći način: osigurati tačno pozicioniranje igle u
sinovijalni prostor i aspirirati nekoliko kapi tečnosti. Aspiracioni
špric treba zatim zamijeniti onim sa lijekom. Da bi se osigurao položaj
igle, sinovijalnu tečnost treba aspirirati, a zatim ubrizgati lijek.
Poslije injiciranja, zglob se lagano pokrene kako bi se omogućilo
miješanje sinovijalne tečnosti i suspenzije. Po primijenjenoj terapiji
treba obratiti pažnju na to da se ne preoptereti zglob, kako bi se
sačuvao koristan terapijski efekat.Nepažnja u ovom pogledu može da
dovede do pogoršanja stanja zgloba koje prevazilazi terapijsku korist
steroidne terapije.
Intraburzalni način primjene: polje primjene oko mjesta injiciranja se
pripremi na sterilan način, i pomoću 1% rastvora prokain hidrohlorida
napravi izdignuće. Igla (20-24) na suvom špricu se injicira u burzu i
tečnost aspirira. Igla se zadrži u tom prostoru, a aspiracioni špric
zamijeni sa malim špricom koji sadrži željenu dozu. Poslije injiciranja,
igla se vadi i stavlja mali zavoj. U terapiji tenosinovitisa pažnju
treba obratiti da se LEMOD-DEPO ubrizga u ovojnicu tetiva, a ne u samu
tetivu. Usljed nedostatka prave tetivne ovojnice, u Ahilovu tetivu se ne
ubrizgava LEMOD-DEPO.
Djeca: doza se može smanjiti za novorođenčad i djecu, ali više pažnje
treba obratiti na težinu stanja i odgovor pacijenta nego na starosnu dob
ili veličinu.
Stariji pacijenti: kada se primjenjuje u skladu sa uputstvom, nema
informacija koje bi ukazivale da je promjena doze kod starijih
dokumentovana. Međutim, terapiju starijih osoba, posebno kad je
dugotrajna, treba planirati imajući u vidu ozbiljnije posljedice
uobičajenih neželjenih efekata kortikosteroida kod starijh osoba, i zbog
toga je neophodan pojačan ljekarski nadzor(vidjeti poglavlje 4.4 Posebna
upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka).
3. Kontraindikacije
LEMOD-DEPO je kontraindikovan kada postoji poznata preosjetljivost na
komponente i u toku sistemskih infekcija, izuzev ukoliko se ne
primjenjuje specifična antiinfektivna terapija.
LEMOD-DEPO se ne smije ubrizgavati u Ahilovu petu usljed nedostatka
prave tetivne ovojnice.
Zbog svog neurotoksičnog potencijala, LEMOD-DEPO se ne smije
primjenjivati intratekalnim putem. Takođe, s obzirom da je preparat u
obliku suspenzije, ne smije se davati intravenskim putem (vidjeti
Neželjena dejstva).
4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Upozorenja i mjere opreza:
1. Informacije za pacijenta se nalaze u pakovanju proizvođača.
2. Pojava neželjenih efekata se može svesti na minimum uz primjenu
najmanje efektivne doze u najkraćem periodu. Česte kontrole
pacijenta su potrebne da bi se omogućila adekvatna titracija doze u
odnosu na aktivnost same bolesti.
3. Pacijenti treba da nose karticu "Steroidna terapija", koja daje
precizna uputstva u vezi sa mjerama opreza koje treba preduzeti da
bi se rizik smanjio na najmanju mjeru, i koja daje precizne podatke
o propisivaču, lijeku, dozi i trajanju terapije.
4. LEMOD-DEPO je predviđen za jednokratnu upotrebu. Svako ponovno
korišćenje dovodi do kontaminacije proizvoda.
5. LEMOD-DEPO se ne preporučuje za epiduralni, intranazalni,
intraokularni ili bilo koji drugi način primjene koji nije zvanično
odobren.
6. Zbog odsustva prave ovojnice tetive, LEMOD-DEPO ne treba injicirati
u Ahilovu tetivu.
7. Prisustvo kristala adrenalnih steroida u dermisu dovodi do supresije
inflamatorne reakcije, ali s druge strane može dovesti do
dezintegracije celularnih elemenata i fizičko-hemijskih promjena u
vezivnom tkivu. Kao posljedica ovih relativno rijetkih promjena u
koži i potkožnom tkivu, može doći do ulegnuća kože na mjestu
injiciranja. Stepen ovih promjena zavisi od količine steroida koji
se primjenjuje. Regeneracija je obično kompletna u toku nekoliko
mjeseci ili poslije resorpcije svih steroidnih kristala. U cilju
svođenja na minimum pojave dermalne i subdermalne atrofije, ne treba
prekoračivati preporučene doze. Kad je to moguće, treba
primjenjivati više manjih doza u predjelu lezije. Tehnika
intrartikularne i intramuskularne injekcije treba da uključuje mjere
opreza u odnosu na injiciranje sadržaja injekcije ili njeno
prodiranje u dermis. Primjenu u deltoidni mišić treba izbjegavati
zbog velike incidence subkutane atrofije.
8. Intralezionalna primjena ne treba da bude suviše površna, posebno na
vidljivim mjestima kod pacijenata sa pigmentiranom kožom, s obzirom
na rijetku pojavu subkutane atrofije i depigmentacije.
9. Sistemska apsorpcija metilprednizolona se javlja poslije
intraartikularne injekcije LEMOD-DEPO-a. U tom slučaju se mogu
očekivati sistemski, kao i lokalni efekti.
10. Intraartikularni kortikosteroidi su udruženi sa znatno povišenim
rizikom inflamatornog odgovora u zglobu, posebno bakterijske
infekcije unijete prilikom injekcione primjene. Artropatije tipa
Charcot su prijavljene, posebno pri višestrukom doziranju.
Odgovarajući pregled sinovijalne tečnosti je neophodan kako bi se
isključila bakterijska infekcija prije injiciranja.
11. Poslije pojedinačne doze LEMOD-DEPO-a, dolazi do smanjenja nivoa
kortizola u plazmi, kao i do supresije osovine
hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda. Ova supresija traje u
toku promjenljivog vremena do 4 nedjelje.Uobičajeni dinamski test
funkcije osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda se može
upotrijebiti da bi se utvrdilo prisustvo poremećene funkcije (na
primjer Synacten test).
12. Adrenalna kortikalna atrofija se razvija u toku produžene terapije i
može trajati mjesecima po prestanku terapije. Kod pacijenata koji su
dobijali doze veće od fizioloških (što je oko 6mg
metilprednizolona), duže od 3 nedjelje, prekid terapije ne smije
biti nagao.Kako će se doza smanjivati u najvećoj mjeri zavisi od
toga da li dolazi, i u kojoj mjeri, do relapsa bolesti u toku
smanjenja doze sistemskih kortikosteroida. Klinička procjena
aktivnosti oboljenja može biti neophodna za vrijeme obustave
terapije. Ukoliko je malo vjerovatno da će doći do relapsa bolesti
prilikom obustave sistemskih kortikosteroida, ali postoji nedoumica
u vezi sa supresijom osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna
žlijezda, doza sistemskih kortikosteroida se može brzo smanjiti do
fizioloških doza. Kada se dostigne doza od 6mg metilprednizolona,
dalje smanjenje doze treba da bude sporije, kako bi se oporavila
funkcija osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda.
Nagli prekid terapije sistemskim kortikosteroidima, koji je trajao do 3
nedjelje, pogodan je ukoliko se smatra da je relaps bolesti malo
vjerovatan. Nagli prekid primijenjenih doza do 32mg metilprednizolona
dnevno u toku 3 nedjelje vjerovatno neće dovesti do klinički relevantne
supresije osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda kod većine
pacijenata. U sljedećim grupama pacijenata postepeno smanjivanje doze
treba uzeti u obzir, čak i u slučajevima kada je terapija trajala kraće
od 3 nedjelje:
- pacijenti koji su već imali ponovljene primjene sistemskih
kortikosteroida, posebno ukoliko su trajale duže od 3 nedjelje;
- kada kratkotrajna primjena slijedi u toku 1 godine poslije završetka
dugotrajne terapijske primjene (koja je trajala mjesecima ili čak
godinama);
- pacijenti kod kojih postoji i drugi razlog za pojavu rizika od
adrenokortikalne insuficijencije osim primjene kortikosteroidne
terapije;
- pacijenti koji dobijaju doze veće od 32mg metilprednizolona dnevno;
- pacijenti koji uzimaju lijek u večernjim satima.
13. S obzirom da mineralokortikoidna sekrecija može biti poremećena, so
i/ili mineralokortikoide treba istovremeno primjenjivati.
14. Usljed rijetke pojave anafilaktičkih reakcija kod pacijenata koji su
dobijali parenteralnim putem kortikosteroidnu terapiju, odgovarajuće
mjere opreza treba preduzeti prije primjene lijeka, posebno u
slučajevima postojanja alergije na ljekove u anamnezi
15. Primjena kortikosteroida može maskirati neke znake infekcije, a nove
infekcije se mogu javiti u toku njihove primjene. Supresija
inflamatornog odgovora i imune funkcije povećava osjetljivost za
gljivične, virusne i bakterijske infekcije, odnosno njihovu težinu.
Kliničke manifestacije ovih infekcija mogu biti atipične i mogu
dostići uznapredovali stadijum prije nego što budu prepoznate.
16. Pojavu varičele treba ozbiljno uzeti u obzir, jer ova inače blaga
bolest može biti fatalna kod imunosupresivnih pacijenata.Pacijente
(ili roditelje djece) za koje se pouzdano ne zna da su preležali
varičelu treba savjetovati da izbjegavaju lični kontakt sa
oboljelima, a ukoliko do njega ipak dođe, treba odmah da se obrate
ljekaru. Pasivna imunizacija varičela/zoster imunoglobulinom je
neophodna za izložene pacijente koji nisu imunizovani a dobijaju
sistemske kortikosteroide ili su ih dobijali u toku prethodna 3
mjeseca, i to u toku 10 dana od izlaganja. Ukoliko se dijagnoza
varičela potvrdi, bolest zahtijeva specijalističku njegu i urgentnu
terapiju. Ne treba prekidati terapiju kortikosteroidima, a može biti
neophodno povećanje doze.
17. Žive vakcine ne treba davati osobama sa oštećenim imunim odgovorom.
Odgovor antitijelima na druge vakcine može biti umanjen.
18. Primjena LEMOD-DEPO-a u aktivnoj tuberkulozi je ograničena na
slučajeve fulminantne i diseminovane tuberkuloze u kombinaciji sa
adekvatnom antituberkuloznom terapijom. Ukoliko je primjena
kortikosteroida neophodna kod pacijenata sa latentnom tuberkulozom
ili pozitivnom tuberkulinskom probom, potrebno je strogo praćenje
bolesnika jer može doći do reaktivacije bolesti. U slučajevima
produžene primjene kortikosteroida, ovi pacijenti treba da dobijaju
hemoprofilaksu.
19. Oprez je potreban kod pacijenata koji istovremeno primaju
kardioprotektivne ljekove, kao što je digoksin, zbog mogućeg
elektrolitnog disbalansa/gubitka kalijuma izazvanog steroidnom
terapijom.
20. Sljedeće mjere opreza se odnose na parenteralne kortikosteroide:
nakon intraartikularne injekacije, sve značajnija pojava bola
praćena lokalnim otokom, daljim ograničenjem pokreta zglobova,
povišenom temperaturom i slabošću, ukazuje na septični artritis. Ako
se ova komplikacija javi i potvrdi dijagnozu sepse, odgovarajuću
antimikrobnu terapiju treba primijeniti.
Lokalnu injekciju steroida u prethodno inficiran zglob treba
izbjegavati.
Kortikosteroide ne treba primjenjivati kod zglobova sa slabim vezama.
Sterilna tehnika je neophodna zbog prevencije infekcija ili
kontaminacije.
U toku intramuskularne primjene dolazi do smanjenog stepena resorpcije.
Posebna upozorenja
Poseban oprez i praćenje bolesnika su potrebni u slučaju primjene kod
pacijenata sa:
- osteoporozom (žene u postmenopauzalnom periodu su u posebnom riziku),
- hipertenzijom ili kongestivnom srčanom insuficijencijom,
- postojećom ili prethodnom dijagnozom teških afektivnih poremećaja
(posebno steroidima izazvanom psihozom),
- dijabetesom (ili porodičnom anamnezom dijabetesa)
- ranije preležanom tuberkulozom,
- glaukomom( ili porodičnom anamnezom glaukoma)
- kortikosteroidima indukovanom miopatijom u anamnezi,
- insuficijencijom jetre ili cirozom,
- renalnom insuficijencijom,
- epilepsijom,
- peptičkim ulkusom,
- svježim intestinalnim anastomozama,
- predispozicijom za tromboflebitis,
- postojećim apscesom ili drugom piogenom infekcijom,
- ulceroznim kolitisom,
- divertikulitisom,
- mijastenijom gravis,
- okularnim herpes simpleksom (zbog opasnosti od perforacije kornee),
- hipotireoidizmom
Treba upozoriti pacijente i/ili njihove njegovatelje da primjena
sistemskih steroida može dovesti to ozbiljnih psihijatrijskih neželjenih
reakcija (vidjeti poglavlje 4.8). Simptomi se obično javljaju prvih
nekoliko dana ili nedjelja od početka terapije. Rizik se povećava sa
primjenom većih doza/sistemska izloženost (vidjeti poglavlje 4.5
Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija), iako se na
osnovu visine doze ne može predvidjeti početak, tip, težina ili trajanje
neželjenih reakcija. Većina neželjenih reakcija prestaje sa smanjenjem
doze ili povlačenjem lijeka iz terapije, iako može biti potrebna
specifična terapija. Treba ohrabriti pacijente/njegovatelje da se obrate
ljekaru ukoliko se pojave psihološki simptomi, naročito kod sumnje na
depresivne misli ili suicidalne ideje. Pacijente/njegovatelje treba
upozoriti na moguće psihijatrijske poremećaje koji se mogu javiti za
vrijeme ili odmah nakon smanjenja doze/povlačenje sistemskih steroida,
iako su takve reakcije zabilježene rijetko.
Poseban oprez je neophodan kada se razmatra primjena sistemskih
kortikosteroida kod pacijenata sa postojećim ili pozitivnom anamnezom
afektivnih poremećaja ili kod njihovih najbližih rođaka. Ovdje spadaju
depresivne ili manično-depresivne psihoze i prethodne steroidne psihoze.
Djeca
Kortikosteroidi dovode do supresije rasta kod djece i adolescenata, koja
može biti ireverzibilna. Terapija treba da bude ograničena na najmanju
efikasnu dozu u što kraćem periodu.
Starije osobe:
Uobičajena neželjena dejstva sistemskih kortikosteroida mogu biti
udružena sa ozbiljnijim posljedicama u starijoj životnoj dobi, posebno
osteoporoza, hipertenzija, hipokalijemija, dijabetes, osjetljivost na
infekcije i atrofija kože. Kako bi se izbjegle reakcije koje ugrožavaju
život pacijenta, potreban je stalan klinički nadzor.
1. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
1. Istovremena primjena metilprednizolona i ciklosporina može dovesti
do pojave konvulzija što je vjerovatno posljedica međusobne
inhibicije metabolizma ova dva lijeka pri čemu se povećava
učestalost konvulzija i drugih neželjenih reakcija, karakterističnih
za pojedinačnu primjenu ovih ljekova.
2. Ljekovi koji indukuju mikrozomne enzime jetre, kao što su
rifampicin, rifabutin, karbamazepin, fenobarbiton, fenitoin,
primidon i aminoglutetimid pojačavaju metabolizam kortikosteroida i
time mogu umanjiti terapijski efekat metilprednizolona.
3. Ljekovi kao što su eritromicin i ketokonazol mogu inhibirati
metabolizam kortikosteroida i tako smanjiti njihov klirens.
4. Steroidi mogu smanjiti dejstvo antiholinesteraza u terapiji
miastenije gravis. Željeni efekti hipoglikemijskih ljekova
(uključujući insulin), antihipertenziva i diuretika su
antagonizovani kortikosteroidima, a hipokalijemijski efekti
acetazolamida, diuretika Henleove petlje, tiazidnih diuretika i
karbenoksolona su pojačani.
5. Dejstvo kumarinskih antikoagulanasa može biti pojačano pri
istovremenoj primjeni sa kortikosteroidima, pa je neophodna pojačana
kontrola protrombinskog vremena i vrijednosti INR, kako bi se
izbjegla mogućnost spontanih krvarenja.
6. Renalni klirens salicilata je povećan pri istovremenoj primjeni
kortikosteroida, tako da nagli prekid terapije može dovesti do
intoksikacije salicilatima. Potreban je poseban oprez pri
istovremenoj primjeni salicilata i nesteroidnih antiinflamatornih
ljekova sa kotrikosteroidima u stanjima praćenim
hipoprotrombinemijom.
7. Postoje podaci o interakciji steroida sa neuromišićnim relaksantima,
kao što je pankuronijum, koja dovodi do parcijalne reverzije
neuromuskularnog bloka.
1. Primjena u periodu trudnoće i dojenja
Trudnoća
Sposobnost kortikosteroida da prolaze placentu varira zavisno od
konkretnog lijeka; međutim, metilprednizolon prolazi placentu.
Primjena kortikosteroida kod gravidnih životinja može izazvati
abnormalnosti fetalnog razvoja, uključujući rascjep nepca, zastoj
intrauterinog rasta i efekte na rast i razvoj mozga. Nema dokaza da
kortikosteroidi povećavaju incidencu kongenitalnih anomalija, kao što je
rascjep usne kod ljudi; međutim, kada se primjenjuju u dužem periodu ili
ponovljeno tokom trudnoće, kortikosteroidi mogu da povećaju rizik od
usporenog intrauterinog rasta. Hipoadrenalizam može, teoretski, da se
javi kod novorođenčadi koja su prenatalno bila izložena
kortikosteroidima, ali se obično povlači spontano po rođenju i rijetko
je klinički značajan. Kortikosteroide treba uzimati u toku trudnoće samo
ukoliko potencijalna korist prevazilazi potencijalni rizik od primjene
lijeka. Kada su kortikosteroidi neophodni, pacijentkinje sa normalnom
trudnoćom treba tretirati kao da nisu u drugom stanju.
Laktacija
Kortikosteroidi se izlučuju u maloj količini putem mlijeka, tako da
dnevne doze metilprednizolona do 40mg najvjerovatnije neće izazvati
sistemske efekte kod odojčeta. Odojčad majki koje uzimaju veće doze od
ovih mogu imati određen stepen adrenalne supresije, ali će koristi od
dojenja vjerovatno nadmašiti bilo koji teoretski rizik.
2. Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim
vozilom i rukovanja mašinama
Ne postoje podaci o uticaju lijeka na psihofizičke sposobnosti prilikom
upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama.
3. Neželjena dejstva
Incidenca predvidljivih neželjenih efekata, uključujući supresiju
osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, zavisi od relativne
potentnosti lijeka, doziranja, frekvencije i dužine primjene (vidjeti
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka).
Parenteralna terapija kortikosteroidima: Anafilaktička reakcija ili
alergijske reakcije, hipo- ili hiperpigmentacija, subkutana i kutana
atrofija, sterilni absces, postinjekciona reakcija (poslije
intraartikularne primjene), artropatija tipa Charcot, rijetki slučajevi
sljepila udruženi sa intralezionalnom terapijom u predjelu lica i glave.
Gastrointestinalni sistem: Dispepsija, peptički ulkus sa perforacijom i
krvarenjem, distenzija abdomena, ezofagealne ulceracije, ezofagealna
kandidijaza, akutni pankreatitis, perforacija crijeva.
Porast alanin transaminaze (ALT, SGPT), aspartat transaminaze (AST,
SGOT) i alkalne fosfataze mogući su nakon primjene kortikosteroida.
Promjene su obično male, nisu praćene kliničkim simptomima i
reverzibilne su prirode.
Antiinflamatorna i imunosupresivna neželjena dejstva: povećana
podložnost infekcijama i teži stepen infekcija uz supresiju kliničkih
simptoma i znakova, oportunističke infekcije, moguća supresija reakcija
na kožne probe i aktiviranje latentne tuberkuloze (vidjeti poglavlje 4.4
Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka).
Koštano-mišićni sistem: Proksimalna miopatija, osteoporoza, prelomi
kičme i dugih kosti, avaskularna osteonekroza, ruptura tetiva, aseptička
nekroza, mišićna slabost.
Poremećaji tečnosti i elektrolita: retencija soli i vode, gubitak
kalijuma, hipertenzija, hipokalijemijska alkaloza, kongestivna srčana
slabost kod rizičnih pacijenata.
Poremećaji kože: usporeno zarastanje rana, petehije i ekhimoze,
istanjenost kože, atrofija kože, pojava modrica, strija,
teleangiektazija, akne.
Endokrini i metabolički poremećaji: Supresija osovine
hipotalamus-hipofiza-nadbubreg, zastoj u rastu kod djece i adolescenata,
poremećaji menstrualnog ciklusa kod žena i amenoreja. Kušingoidni izgled
lica (facies lunata), hirzutizam, povećanje tjelesne mase, smanjena
tolerancija glukoze, pojava diabetes mellitus-a, negativan bilans azota
i kalcijuma, pojačan apetit.
Psihijatrijski poremećaji: širok raspon psihijatrjskih reakcija
uključujući afektivne poremećaje (poput iritabilnog, euforičnog,
depresivnog ponašanja i labilne promene raspoloženja), psihotične
reakcije (uključujući maniju, deluzije, halucinacije i pogoršanje
šizofrenije), poremećaji ponašanja, razdražljivost, anksioznost,
poremećaji sna. Neželjena dejstva su česta i podjednako se mogu javiti
kod djece i odraslih.
Kod odraslih se učestalost teških neželjenih reakcija procenjuje na oko
5-6%. Zabeležene su neželjene reakcije pri povlačenju kortikosteroida,
nepoznate učestalosti.
Poremećaji nervnog sistema: konvulzije i kognitivni poremećaji
uključujući konfuziju i amneziju, povećan intrakranijalni pritisak sa
edemom pupile kod dece (pseudotumor cerebri) obično nakon prekida
lečenja.
Promjene na oku Povišenje intraokularnog pritiska, glaukom, edem papile,
sa mogućim oštećenjem optičkog nerva, katarakta, istanjenje rožnjače i
bionjače, egzacerbacija virusnih i gljivičnih infekcija, egzoftalmus.
Opšti poremećaji i promjene na mjestu primjene: leukocitoza, reakcije
preosjetljivosti uključujući anafilaksu, tromboembolije, nauzeja i
vrtoglavica.
Simptomi naglog prekida terapije: nagli prekid terapije nakon produžene
primjene može dovesti do akutne adrenalne insuficijencije, hipotenzije i
smrti. Međutim, ova neželjena dejstva se uglavnom odnose na kontinuiranu
kortikosteroidnu terapiju (vidjeti 4.4 Posebna upozorenja i mjere opreza
pri upotrebi lijeka).
Simptomi usled obustave lijeka takođe obuhvataju groznicu, mialgiju,
artralgiju, rinitis, konjunktivitis, bolne kožne noduse praćene svrabom
i gubitak tjelesne mase.
Neželjena dejstva usled nepreporučenog načina primjene lijeka
Intratekalno/epiduralno: uobičajene sistemske kortikoidne neželjene
reakcije, glavobolja, meningizam, meningitis, paraplegija, abnormalnosti
spinalne tečnosti, mučnina, povraćanje, znojenje, arahnoiditis,
konvulzije.
Ekstraduralno: dehiscencija rane, gubitak kontrole sfinktera.
Intranazalno: ireverzibilni/prolazni gubitak vida, rinitis.
Oftalmično(subkonjunktivalno): crvenilo i svrab, apsces, nekroza tkiva
na mjestu injekcije, pojava rezidua na mjestu injekcije, povišen
intraokularni pritisak, smanjenje oštrine vida do gubitka vida,
infekcija.
Razna mjesta primjene: poglavina, tonzilarne jame, ganglion
sfenopalatinum: slijepoća.
4. Predoziranje i mjere koje je potrebno preduzeti
Ne postoji klinički sindrom akutnog predoziranja. U slučaju
predoziranja, mogućnost adrenalne supresije treba smanjiti postepenim
smanjenjem doznih nivoa tokom vremena. U tom slučaju može biti potrebno
da pacijent tokom neke od sljedećih traumatskih epizoda bude pod
suportivnim mjerama.
5. FARMAKOLOŠKl PODACI
1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: kortikosteroid - glikokortikoid
ATC kod: H02AB04
Mehanizam dejstva
Metilprednizolon je sintetski glikokortikoid. Vodena suspenzija,
metilprednizolon acetat se može injicirati direktno u zglobove i meka
tkiva u terapiji reumatoidnog artritisa, osteoartritisa, burzitisa i
sličnih zapaljenskih stanja. Za produženi sistemski efekat se može
primijeniti intramuskularno.
2. Farmakokinetički podaci
Metilprednizolon acetat se apsorbuje iz zglobova za nekoliko dana, uz
najviše koncentracije u serumu 2-12 sati poslije primjene.
Poslije duboke intramuskularne injekcije dolazi do sporije apsorpcije,
pri čemu se nivoi u plazmi mogu detektovati i do 17. dana po primjeni.
Metilprednizolon acetat je manje rastvorljiv od metilprednizolona.
3. Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka
Studije subakutne i hronične toksičnosti su pokazale da produžena
primjena glukokortikoida dovodi do
hiperkorticizma. Antenatalna izloženost dovodi do pojave rascjepa nepca
i može da utiče na razvoj neurona kod eksperimentalnih životinja.
Takođe, može doći do zastoja u toku intrauterinog rasta.
6. FARMACEUTSKI PODACI
1. Lista pomoćnih supstanci
- Makrogol 3350
- Natrijum-hlorid
- Miristil-gama-pikolinijum-hlorid
- Natrijum-hidroksid
- Hlorovodonična kiselina
- Voda za injekcije
1. Inkompatibilnost
LEMOD-DEPO ne treba miješati sa bilo kojim drugom suspenzijom ili
rastvorom.
2. Rok upotrebe
3 godine. Lijek ne treba koristiti po isteku roka upotrebe označenog na
pakovanju.
Baciti preostalu suspenziju nakon upotrebe .
3. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati na temperaturi do 25°C, u originalnom pakovanju, u cilju zaštite
od svjetlosti.
Čuvati van domašaja djece.
4. Vrsta i sadržaj pakovanja
Bezbojna staklena bočica (staklo tip II), zapremine 2 ml, sa crvenim
zatvaračem od gume i kapicom od
aluminijuma.
Bočica sadrži 1 ml suspenzije za injekciju.
5. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka
Neupotrijebljeni lijek se uništava prema važećim propisima.
6.7. Režim izdavanja lijeka
Lijek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.
7. NOSILAC DOZVOLE
Hemomont d.o.o.
8 marta 55A, Podgorica, Crna Gora
8. BROJ PRVE DOZVOLE I OBNOVE DOZVOLE
LEMOD-DEPO, suspenzija za injekciju, 40mg/ml: 2030/13/8-148
9. DATUM PRVE DOZVOLE I DATUM OBNOVE DOZVOLE
LEMOD-DEPO, suspenzija za injekciju, 40 mg/ml: 28.01.2013. godine
10. DATUM POSLEDNJE REVIZIJE TEKSTA SAŽETKA OSNOVNIH KARAKTERISTIKA
LIJEKA
Januar, 2013. godine