Lata uputstvo za upotrebu
SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA
1. NAZIV LIJEKA
Δ Lata, 10 mg, film tablete
INN: escitalopram
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
1 tableta sadrži:
escitalopram 10 mg
(u obliku escitalopram oksalata).
Za listu svih ekscipijenasa, vidjeti dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Film tableta.
Duguljaste, film tablete bijele do skoro bijele boje sa podionom linijom
na jednoj strani.
Film tableta se može podijeliti na dvije jednake doze.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
- Liječenje velikih depresivnih epizoda.
- Liječenje paničnog poremećaja sa ili bez agorafobije.
- Liječenje socijalnog anksioznog poremećaja (socijalne fobije).
- Liječenje generalizovanog anksioznog poremećaja.
- Liječenje opsesivno-kompulzivnog poremećaja.
4.2. Doziranje i način primjene
Nije dokazana bezbjednost primjene dnevnih doza većih od 20 mg.
Doziranje
Velike depresivne epizode
Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog
odgovora pacijenta na terapiju, doza može biti povećana do najviše 20 mg
dnevno.
Uglavnom je potrebno 2-4 nedjelje do pojave odgovora na antidepresivnu
terapiju. Nakon povlačenja simptoma potrebno je nastaviti sa primjenom
lijeka još najmanje 6 mjeseci, da bi došlo do konsolidacije terapijskog
odgovora.
Panični poremećaj, sa ili bez agorafobije
Preporučena početna doza je 5 mg jednom dnevno u toku prve nedjelje,
nakon čega se povećava na 10 mg jednom dnevno. Doza se može dalje
povećavati do najviše 20 mg jednom dnevno, zavisno od individualnog
odgovora pacijenta na terapiju.
Maksimalno dejstvo se postiže nakon približno 3 mjeseca. Terapija traje
nekoliko mjeseci.
Socijalni anksiozni poremećaj
Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno. Uglavnom je potrebno 2-4
nedjelje da bi došlo do ublažavanja simptoma. Nakon toga, doza se može,
u zavisnosti od terapijskog odgovora pacijenta, smanjiti na 5 mg ili
povećati do najviše 20 mg jednom dnevno.
Socijalni anksiozni poremećaj je poremećaj sa hroničnim tokom, pa se
preporučuje terapija u trajanju od 12 nedjelja, da bi došlo do
konsolidovanja terapijskog odgovora. Ispitivana je dugotrajna terapija u
trajanju od 6 mjeseci kod pacijenata koji su odgovorili na terapiju i
može se razmotriti na pojedinačnoj osnovi u cilju sprečavanja relapsa;
terapijsku korist terapije treba periodično procjenjivati.
Socijalni anksiozni poremećaj je dobro definisan dijagnostički termin
koji se odnosi na specifičan poremećaj, koji se ne smije miješati sa
pretjeranom stidljivošću. Farmakoterapija je indikovana samo ako
poremećaj značajno ometa profesionalne i društvene aktivnosti.
Upotreba ove terapije u poređenju sa kognitivno bihevioralnom terapijom
nije upoređivana. Farmakoterapija je dio cjelokupne terapijske
strategije.
Generalizovani anksiozni poremećaj
Početna doza je 10 mg jednom dnevno. Zavisno od individualnog odgovora
pacijenta, doza se može povećati do najviše 20 mg na dan.
Dugotrajna terapija kod pacijenata koji su odgovorili na terapiju je
ispitivana u trajanju od najmanje 6 mjeseci kod pacijenata koji su
primali 20 mg na dan. Korist terapije i dozu treba periodično
procjenjivati (vidjeti dio 5.1).
Opsesivno-kompulzivni poremećaj
Početna doza je 10 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog
odgovora pacijenta na terapiju, doza se može povećati do najviše 20 mg
na dan.
S obzirom da je opsesivno-kompulzivni poremećaj hronična bolest,
trajanje terapije treba da bude dovoljno dugo da bi se omogućilo
povlačenje simptoma.
Korist terapije i dozu treba periodično procjenjivati (vidjeti dio 5.1).
Stariji pacijenti (> 65 godina)
Početna doza je 5 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog
odgovora pacijenta, doza se može povećati na 10 mg na dan (vidjeti dio
5.2).
Efikasnost escitaloprama kod socijalnog anksioznog poremećaja nije
ispitivana kod starijih pacijenata.
Djeca i adolescenti (< 18 godina)
Escitalopram se ne smije primjenjivati kod djece i adolescenata mlađih
od 18 godina (vidjeti dio 4.4).
Pacijenti sa smanjenom funkcijom bubrega
Podešavanje doze nije neophodno kod pacijenata sa blagim do umjerenim
oštećenjem funkcije bubrega. Oprez se savjetuje kod pacijenata sa teškim
stepenom smanjenja funkcije bubrega (klirens kreatinina < 30 ml/min)
(vidjeti dio 5.2).
Pacijenti sa smanjenom funkcijom jetre
Kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre,
preporučuje se početna doza od 5 mg na dan tokom prve 2 nedjelje
terapije. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta na terapiju,
doza se može povećati na 10 mg na dan. Kod pacijenata sa teškim stepenom
smanjenja funkcije jetre savjetuje se oprez i izuzetno pažljivo
podešavanje doze (vidjeti dio 5.2).
Pacijenti sa smanjenom aktivnošću CYP2C19 enzima
Kod pacijenata za koje se zna da su spori metabolizeri putem CYP2C19
enzima, preporučuje se početna doza od 5 mg na dan tokom prve 2 nedjelje
terapije. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta na terapiju,
doza se može povećati na 10 mg jednom dnevno (vidjeti dio 5.2).
Simptomi obustave lijeka
Treba izbjegavati nagli prekid terapije. Pri prekidu terapije
escitalopramom dozu treba postepeno smanjivati tokom perioda od najmanje
1-2 nedjelje, da bi se smanjio rizik od pojave simptoma obustave
(vidjeti djelove 4.4 i 4.8). Ako se nakon smanjenja doze ili prekida
terapije jave teško podnošljivi simptomi, može se razmotriti ponovno
uvođenje prethodno propisane doze. Nakon toga, ljekar može nastaviti sa
smanjenjem doze, ali postepenije.
Način primjene
Za oralnu primjenu. Lijek Lata se uzima jednom dnevno i može se uzimati
sa hranom ili bez nje.
4.3. Kontraindikacije
- Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih
supstanci navedenu u dijelu 6.1.
- Istovremena primjena sa neselektivnim ireverzibilnim inhibitorima
monoaminooksidaze (MAO inhibitorima) je kontraindikovana usled rizika
od pojave serotoninskog sindroma sa agitacijom, tremorom,
hipertermijom itd. (vidjeti dio 4.5).
- Kombinacija escitaloprama sa reverzibilnim MAO-A inhibitorima (npr.
moklobemid) ili reverzibilnim neselektivnim MAO inhibitorom
linezolidom je kontraindikovana usled rizika od pojave serotoninskog
sindroma (vidjeti dio 4.5).
- Primjena escitaloprama je kontraindikovana kod pacijenata sa poznatim
produženjem QT intervala ili urođenim sindromom dugog QT intervala.
- Kontraindikovana je istovremena primjena escitaloprama sa ljekovima za
koje se zna da produžavaju QT interval (vidjeti dio 4.5).
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Navedena posebna upozorenja i mjere opreza odnose se na ljekove koji
spadaju u grupu selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina (eng.
selective serotonin re-uptake inhibitors, SSRI).
Primjena kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina
Escitalopram se ne smije primjenjivati kod djece i adolescenata mlađih
od 18 godina. U kliničkim ispitivanjima na djeci i adolescentima, u
grupi koja je primala antidepresive češće su zapažena ponašanja povezana
sa suicidom (pokušaj samoubistva i misli o samoubistvu) i neprijateljsko
ponašanje (prvenstveno agresija, stava suprotstavljenosti i bijes) u
poređenju sa grupom koja je primala placebo. Ako je, na osnovu kliničke
slike, ipak neophodna primjena antidepresiva, pacijenta treba pažljivo
pratiti zbog moguće pojave suicidalnih simptoma. Osim toga, nedostaju
podaci o dugotrajnom praćenju bezbjednosti lijeka kod djece i
adolescenata u smislu praćenja razvoja, maturacije, kognitivnog i
bihevioralnog razvoja.
Paradoksalna anksioznost
Kod nekih pacijenata sa paničnim poremećajem mogu se javiti simptomi
povećane anksioznosti na početku terapije antidepresivima. Ova
paradoksalna reakcija se obično povlači u toku dvije nedjelje
kontinuirane terapije. Preporučuje se primjena manjih doza na početku
terapije da bi se smanjila vjerovatnoća anksiogenog dejstva (vidjeti dio
4.2).
Epileptični napadi
Primjenu escitaloprama treba prekinuti u slučaju pojave epileptičnih
napada kod pacijenata koji nemaju epilepsiju ili ako dođe do porasta
učestalosti napada (kod pacijenata kod kojih je dijagnostikovana
epilepsija). Primjenu selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina
treba izbjegavati kod pacijenta sa nestabilnom epilepsijom, a pacijente
sa kontrolisanom epilepsijom treba pažljivo pratiti.
Manija
Selektivne inhibitore preuzimanja serotonina treba pažljivo
primjenjivati kod pacijenata koji su prethodno imali maniju/hipomaniju.
Terapiju treba prekinuti kod svakog pacijenta koji uđe u maničnu fazu.
Dijabetes
Kod pacijenata sa dijabetesom, terapija inhibitorima preuzimanja
serotonina može uticati na kontrolu glikemije (hipoglikemija ili
hiperglikemija). Može biti neophodno podešavanje doze insulina i/ili
oralnih antidijabetika.
Suicid/suicidalne misli ili pogoršanje kliničke slike
Depresija je udružena sa povećanim rizikom od suicidalnih misli,
samopovređivanja i suicida (događaji povezani sa suicidom). Ovaj rizik
je prisutan sve do pojave značajne remisije bolesti. S obzirom da u toku
prvih nekoliko nedjelja terapije ili više ne mora doći do poboljšanja,
pacijente treba pažljivo nadzirati sve dok do poboljšanja ne dođe. Opšte
kliničko iskustvo je da rizik od suicida može da se poveća u ranom
stadijumu oporavka.
Druga psihijatrijska stanja u kojima se primjenjuje escitalopram mogu
takođe biti udružena sa povećanim rizikom od nastanka događaja vezanih
za suicid. Dodatno, ova stanja mogu biti u ko-morbiditetu sa velikim
depresivnim poremećajem. Identične mjere opreza pri terapiji pacijenata
sa velikim depresivnim poremećajem treba primijeniti i pri terapiji
pacijenata sa drugim psihijatrijskim poremećajima.
Zna se da su pacijenti koji su prethodno imali događaje vezane za
suicid, kao i oni koji pokazuju značajan stepen suicidalne ideacije
prije početka terapije, u većem riziku od suicidalnih misli ili pokušaja
samoubistva i treba da budu pod strogim nadzorom za vrijeme terapije.
Meta analize placebo kontrolisanih kliničkih ispitivanja antidepresivnih
ljekova kod odraslih pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima,
pokazale su povećan rizik od suicidalnog ponašanja u grupi na
antidepresivima u poređenju sa grupom na placebu kod pacijenata mlađih
od 25 godina. Potreban je pažljiv nadzor, posebno pacijenata sa visokim
rizikom, naročito na početku terapije i pri promjeni doze.
Pacijente (kao i staratelje pacijenata) treba upozoriti na neophodnost
praćenja bilo kakvog pogoršanja kliničke slike, suicidalnog ponašanja
ili misli i neobičnih promjena u ponašanju i da odmah zatraže medicinski
savjet, ukoliko se ovi simptomi jave.
Akatizija/psihomotorni nemir
Primjena selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina/selektivnih
inhibitora preuzimanja serotonina i norepinefrina je udružena sa
razvojem akatizije, koju karakteriše subjektivno neprijatan ili mučan
nemir i potreba za kretanjem, koji obično prati nesposobnost da se sjedi
ili stoji mirno. Najčešće se ovo javlja u toku prvih nekoliko nedjelja
terapije. Kod pacijenata kod kojih dolazi do pojave ovih simptoma,
povećanje doze može biti pogubno.
Hiponatrijemija
Hiponatrijemija, uglavnom prouzrokovana neadekvatnom sekrecijom
antidiuretskog hormona, rijetko je prijavljena pri primjeni selektivnih
inhibitora serotonina i obično se povlači po prekidu terapije. Potrebno
je primijeniti oprez kod pacijenata sa rizikom, kao što su stariji
pacijenti ili pacijenti sa cirozom ili kod onih koji ih koriste u
kombinaciji sa ljekovima koji mogu izazvati hiponatrijemiju.
Hemoragije
Zapaženi su poremećaji krvarenja na koži, kao što su ekhimoze i purpura,
u toku primjene selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina. SSRI/SNRI
mogu povećati rizik od postpartalne hemoragije (vidjeti 4.6, 4.8). Oprez
se savjetuje kod pacijenata koji uzimaju SSRI, posebno u toku
istovremene primjene sa oralnim antikoagulansima, ljekovima za koje je
utvrđeno da utiču na funkciju trombocita (npr. atipični antipsihotici i
fenotiazini, većina tricikličnih antidepresiva, acetilsalicilna kiselina
i nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL), tiklopidin i
dipiridamol), kao i kod pacijenata sklonih krvarenju.
Elektrokonvulzivna terapija (EKT)
Postoji ograničeno kliničko iskustvo kod istovremene primjene
selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina i EKT, stoga se savjetuje
oprez.
Serotoninski sindrom
Savjetuje se oprez pri istovremenoj primjeni escitaloprama sa ljekovima
koji imaju serotoninergički efekat, kao što su sumatriptan ili drugi
triptani, tramadol i triptofan.
U rijetkim slučajevima, prijavljena je pojava serotoninskog sindroma kod
pacijenata koji su bili na istovremenoj terapiji selektivnim
inhibitorima preuzimanja serotonina i serotoninergičkim ljekovima.
Kombinacija simptoma kao što su agitacija, tremor, mioklonus i
hipertermija mogu ukazivati na razvoj ovog stanja. U tom slučaju odmah
prekinuti terapiju selektivnim inhibitorima preuzimanja serotonina i
serotoninergičkim ljekovima i započeti simptomatsku terapiju.
Kantarion
Istovremena primjena selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina i
biljnih ljekova koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum) može
dovesti do povećane incidence neželjenih reakcija (vidjeti dio 4.5).
Simptomi obustave po prestanku terapije
Pojava simptoma obustave po prestanku terapije je povremena, posebno
ukoliko je obustava terapije nagla (vidjeti dio 4.8). U toku kliničkih
ispitivanja, došlo je do pojave neželjenih događaja po prestanku
terapije u oko 25% pacijenata u grupi koja je liječena escitalopramom i
u oko 15 % pacijenata u grupi koja je dobijala placebo.
Rizik od pojave simptoma obustave lijeka može zavisiti od nekoliko
faktora, uključujući trajanje terapije i dozu koja je primijenjena, kao
i brzinu smanjenja doze. Vrtoglavica, senzorni poremećaji (uključujući
paresteziju i senzacije slične električnom šoku), poremećaji sna
(uključujući insomniju i intenzivne snove), agitacija ili anksioznost,
mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, znojenje, glavobolja,
dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i
poremećaji vida su najčešće prijavljivane reakcije. Generalno, ovi
simptomi su blagi do umjereni po intenzitetu, međutim kod nekih
pacijenata mogu biti i teški.
Obično se javljaju u toku prvih nekoliko dana po prestanku terapije,
međutim prijavljeni su i veoma rijetki slučajevi pojave ovih simptoma
kod pacijenata koji su nenamjerno propustili dozu lijeka.
Uglavnom se ovi simptomi povlače spontano i to obično u toku 2 nedjelje,
iako kod nekih pacijenata mogu duže trajati (2-3 mjeseca ili više). Zbog
toga se pri prekidu terapije preporučuje titracija doze escitaloprama u
toku nekoliko nedjelja ili mjeseci, u skladu sa potrebama pacijenta
(vidjeti Simptomi obustave lijeka, dio 4.2).
Seksualna disfunkcija
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI)/selektivni
inhibitori preuzimanja norepinefrina (SNRI) mogu izazvati simptome
seksualne disfunkcije (vidjeti dio 4.8). Postoje izvještaji o
dugotrajnoj seksualnoj disfunkciji gdje su se simptomi održavali i pored
prekida terapije sa SSRI/SNRI.
Koronarna bolest
Usled ograničenog kliničkog iskustva, savjetuje se oprez kod pacijenata
sa koronarnom bolešću (vidjeti dio 5.3).
Produženje QT intervala
Utvrđeno je da escitalopram izaziva dozno-zavisno produženje QT
intervala. Slučajevi produženja QT intervala i ventrikularnih aritmija
uključujući torsade de pointes su prijavljeni tokom post-marketinškog
perioda, pretežno kod pacijenata ženskog pola, sa prisutnom
hipokalijemijom ili postojećim produženjem QT intervala ili drugim
srčanim oboljenjima (vidjeti djelove 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 i 5.1).
Oprez se savjetuje kod pacijenata sa značajnom bradikardijom ili kod
pacijenata sa skorašnjim akutnim infarktom miokarda ili dekompenzovanom
srčanom insuficijencijom.
Poremećaji elektrolita kao što su hipokalijemija i hipomagnezijemija
povećavaju rizik od nastanka malignih aritmija i treba ih korigovati
prije početka terapije escitalopramom.
Ukoliko su pacijenti sa stabilnim srčanim oboljenjem na terapiji, treba
razmotriti EKG pregled prije početka terapije.
Ukoliko se pojave znaci srčane aritmije tokom terapije escitalopramom,
treba prekinuti terapiju i uraditi EKG pregled.
Glaukom zatvorenog ugla
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina, uključujući escitalopram,
mogu imati efekat na veličinu zjenica koji dovodi do midrijaze. Ovaj
midrijatički efekat izaziva suženje očnog ugla što dovodi do povećanja
intraokularnog pritiska i nastanka glaukoma zatvorenog ugla, posebno kod
predisponiranih pacijenata. Prema tome, escitalopram treba primjenjivati
sa oprezom kod pacijenata sa glaukomom zatvorenog ugla ili glaukomom u
istoriji bolesti.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Farmakodinamske interakcije
Kontraindikovane kombinacije:
Ireverzibilni neselektivni MAO inhibitori
Prijavljeni su slučajevi ozbiljnih reakcija kod pacijenata koji su
istovremeno bili na terapiji selektivnim inhibitorima preuzimanja
serotonina i ireverzibilnim neselektivnim MAO inhibitorima, i kod
pacijenata koji su nedavno prekinuli terapiju selektivnim inhibitorima
preuzimanja serotonina i započeli terapiju ireverzibilnim MAO
inhibitorima (vidjeti dio 4.3). U nekim slučajevima, došlo je do pojave
serotoninskog sindroma (vidjeti dio 4.8).
Escitalopram je kontraindikovan u kombinaciji sa ireverzibilnim
neselektivnim MAO inhibitorima. Terapija escitalopramom se može započeti
14 dana po prekidu terapije ireverzibilnim MAO inhibitorima. Potrebno je
da prođe najmanje 7 dana od prekida terapije escitalopramom, da bi se
započela terapija ireverzibilnim neselektivnim MAO inhibitorima.
Reverzibilni selektivni MAO-A inhibitor (moklobemid)
Kombinacija escitaloprama i MAO-A inhibitora kao što je moklobemid je
kontraindikovana usled rizika od pojave serotoninskog sindroma (vidjeti
dio 4.3). Ako se primjena ove kombinacije procijeni neophodnom, potrebno
je terapiju početi sa minimalnim preporučenim dozama i sprovesti
kliničko praćenje.
Reverzibilni neselektivni MAO inhibitor (linezolid)
Antibiotik linezolid je reverzibilni neselektivni MAO inhibitor i ne
treba ga davati pacijentima koji su na terapiji escitalopramom. Ako se
primjena ove kombinacije procijeni neophodnom, potrebno je terapiju
početi sa minimalnim dozama i uz pažljivo kliničko praćenje (vidjeti dio
4.3).
Ireverzibilni selektivni MAO-B inhibitor (selegilin)
Potreban je oprez pri primjeni kombinacije sa selegilinom (ireverzibilni
MAO-B inhibitor) usled rizika od razvoja serotoninskog sindroma.
Selegilin u dozama od 10 mg dnevno je bezbjedno primjenjivan u
kombinaciji sa racematom citaloprama.
Produženje QT intervala
Farmakokinetske i farmakodinamske studije escitaloprama u kombinaciji sa
drugim ljekovima koji produžavaju QT interval nijesu sprovedene.
Aditivni efekat pri primjeni escitaloprama i ove grupe ljekova se ne
može isključiti. Prema tome, istovremena primjena escitaloprama sa
ljekovima koji produžavaju QT interval, kao što su antiaritmici klase IA
I III, antipsihotici (npr. derivati fenotiazina, pimozid, haloperidol),
triciklični antidepresivi, neki antimikrobni ljekovi (npr.
sparfloksacin, moksifloksacin, eritromicin IV, pentamidin, antimalarična
terapija posebno halofantrin), neki antihistaminici (npr. astemizol,
mizolastin) je kontraindikovana.
Kombinacije koje zahtijevaju oprez pri upotrebi:
Serotonergički ljekovi
Istovremena primjena sa serotonergičkim ljekovima (npr. tramadol,
sumatriptan i drugi triptani) može dovesti do pojave serotoninskog
sindroma.
Ljekovi koji snižavaju prag za nastanak epileptičnih napada
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina mogu smanjiti prag za
nastanak konvulzija. Savjetuje se oprez pri primjeni kombinacije sa
drugim ljekovima koji takođe snižavaju prag za nastanak konvulzija (npr.
antidepresivi (triciklični, selektivni inhibitori preuzimanja
serotonina), neuroleptici (fenotiazini, tioksanteni i butirofenoni),
meflohin, bupropion i tramadol).
Litijum i triptofan
Prijavljena je pojava pojačanog dejstva kada se selektivni inhibitori
preuzimanja serotonina daju istovremeno sa litijumom ili triptofanom,
stoga, istovremenu upotrebu selektivnih inhibitora preuzimanja
serotonina i ovih ljekova zahtijeva dodatni oprez.
Kantarion
Istovremena primjena selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina i
biljnih ljekova koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum) može
dovesti do povećane incidence neželjenih reakcija (vidjeti dio 4.4).
Hemoragije
Izmijenjeni antikoagulantni efekti se mogu javiti kada se escitalopram
daje u kombinaciji sa oralnim antikoagulansima. Pacijentima koji
dobijaju oralne antikoagulanse treba pažljivo pratiti proces koagulacije
kada se započinje ili prestaje sa terapijom escitalopramom (vidjeti dio
4.4). Istovremena primjena nesteroidnih antiinflamatornih ljekova
(NSAIL) može pojačati sklonost krvarenju (vidjeti dio 4.4).
Alkohol
Ne očekuje se pojava farmakodinamskih ili farmakokinetičkih interakcija
između escitaloprama i alkohola. Međutim, kao i u slučaju primjene
drugih psihotropnih ljekova, ne preporučuje se kombinovanje sa
alkoholom.
Ljekovi koji izazivaju hipokalijemiju/hipomagnezijemiju
Preporučuje se oprez pri istovremenoj primjeni ljekova koji mogu
indukovati hipokalijemiju/hipomagnezijemiju jer ova stanja povećavaju
rizik od nastanaka malignih aritmija (vidjeti dio 4.4).
Farmakokinetičke interakcije
Uticaj drugih ljekova na farmakokinetiku escitaloprama
Metabolizam escitaloprama se odvija uglavnom putem CYP2C19. CYP3A4 i
CYP2D6 takođe mogu da učestvuju, ali u manjoj mjeri. Izgleda da je
metabolizam glavnog metabolita S-DCT (demetilovanog escitaloprama)
djelimično katalizovan putem CYP2D6.
Istovremena primjena escitaloprama sa 30 mg omeprazola jednom dnevno
(inhibitor CYP2C19) dovela je do umjerenog porasta (oko 50%)
koncentracije escitaloprama u plazmi.
Istovremena primjena escitaloprama sa 400 mg cimetidina dva puta dnevno
(umjereno snažan opšti inhibitor enzima) dovela je do umjerenog porasta
(oko 70%) koncentracije escitaloprama u plazmi. Savjetuje se oprez kada
se escitalopram primjenjuje u kombinaciji sa cimetidinom. Može biti
neophodno podešavanje doze.
Stoga se savjetuje oprez pri istovremenoj primjeni sa inhibitorima
CYP2C19 (npr. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoksamin,
lansoprazol, tiklopidin) ili cimetidinom. Na osnovu praćenja neželjenih
dejstava tokom istovremene terapije, može biti neophodno smanjenje doze
escitaloprama.
Uticaj escitaloprama na farmakokinetiku drugih ljekova
Escitalopram je inhibitor enzima CYP2D6. Preporučuje se oprez pri
istovremenoj primjeni escitaloprama sa ljekovima koji se uglavnom
metabolišu preko ovog enzima i koji imaju uzak terapijski indeks, npr.
flekainid, propafenon i metoprolol (kada se koristi u srčanoj
insuficijenciji) ili sa nekim od ljekova koji djeluju na CNS i koji se
uglavnom metabolišu putem CYP2D6, npr. antidepresivi kao što su
desipramin, klomipramin i nortriptilin ili antipsihotici kao risperidon,
tioridazin i haloperidol. Može biti neophodno podešavanje doze.
Istovremena primjena sa desipraminom ili metoprololom dovela je, u oba
slučaja, do dvostrukog porasta koncentracije u plazmi ova dva supstrata
CYP2D6 enzima.
In vitro studije su pokazale da escitalopram može takođe da prouzrokuje
blagu inhibiciju CYP2C19. Preporučuje se oprez pri istovremenoj primjeni
ljekova koji se metabolišu putem CYP2C19.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Trudnoća
Dostupni su samo ograničeni klinički podaci o primjeni escitaloprama u
trudnoći.
Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio
5.3). Escitalopram ne smije se primjenjivati u trudnoći, osim ako je
zaista neophodno i tek nakon pažljivog procjene odnosa koristi/rizika.
Ako je primjena escitaloprama nastavljena u kasnijim stadijumima
trudnoće, posebno u trećem trimestru, potrebno je pratiti novorođenčad.
Tokom trudnoće treba izbjegavati nagli prekid terapije.
Kod novorođenčadi čije su majke bile na terapiji selektivnim
inhibitorima preuzimanja serotonina/selektivnim inhibitorima preuzimanja
serotonina i norepinefrina u kasnim stadijumima trudnoće, mogu se javiti
sledeći simptomi: respiratorni distres, cijanoza, apnea, konvulzije,
nestabilnost tjelesne temperature, problemi sa hranjenjem, povraćanje,
hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremor,
nervoza, iritabilnost, letargija, stalan plač, somnolencija i problemi
sa spavanjem. Ovi simptomi se mogu javiti usled serotonergičkog efekta
ili usled obustave lijeka. U većini slučajeva komplikacije počinju odmah
ili ubrzo (< 24 sata) po rođenju.
Epidemiološki podaci ukazuju da primjena selektivnih inhibitora
preuzimanja serotonina u trudnoći, posebno u kasnijim stadijumima, može
povećati rizik od pojave perzistentne pulmonalne hipertenzije kod
novorođenčadi (eng. persistent pulmonary hypertension in the newborn,
PPHN). Zapažen je rizik od približno 5 slučajeva na 1000 trudnoća. U
opštoj populaciji se pojavljuje 1 do 2 slučaja PPHN na 1000 trudnoća.
Opservacioni podaci ukazuju na povećan rizik (manje od 2 puta) od
postporođajne hemoragije nakon izlaganja SSRI/SNRI u mjesecu prije
porođaja (vidjeti djelove 4.4, 4.8).
Dojenje
Očekuje se izlučivanje escitaloprama u majčino mlijeko kod ljudi. Stoga
se ne preporučuje dojenje tokom terapije.
Plodnost
Podaci dobijeni iz ispitivanja sprovedenih na životinjama su pokazali da
citalopram može uticati na kvalitet sperme (vidjeti dio 5.3).
Pojedinačni slučajevi kod ljudi pri primjeni nekih inhibitora
preuzimanja serotonina su pokazali da je uticaj na kvalitet sperme
reverzibilan. Uticaj na plodnost kod ljudi nije primijećen do sada.
4.7. Uticaj lijeka na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja
mašinama
Iako je pokazano da escitalopram ne utiče na intelektualne i
psihomotorne funkcije, svaka psihoaktivna supstanca može uticati na
sposobnost procjenjivanja ili vještinu upravljanja vozilima i rukovanja
mašinama. Pacijente treba upozoriti na potencijalni rizik uticaja lijeka
na njihovu sposobnost da upravljaju vozilom ili rukuju mašinama.
4.8. Neželjena dejstva
Neželjene reakcije se najčešće javljaju tokom prve ili druge nedjelje
terapije, a njihov intenzitet i učestalost se smanjuju sa nastavkom
terapije.
Tabelarni prikaz neželjenih reakcija
Kod escitaloprama, kao i kod drugih selektivnih inhibitora preuzimanja
serotonina, prijavljene su dolje navedene neželjene reakcije, bilo u
placebo kontrolisanim kliničkim studijama ili u toku spontanog
postmarketinškog praćenja prema klasi sistema organa i učestalosti.
Učestalost prijavljivanja je uzeta iz kliničkih studija; nije
placebo-korigovana. Učestalost se definiše kao: veoma česta (≥ 1/10),
česta (≥ 1/100 do < 1/10), povremena (≥ 1/1000 do < 1/100), rijetka (≥
1/10000 do < 1/1000), veoma rijetka (<1/10 000) ili nepoznata (ne može
se procijeniti na osnovu dostupnih podataka).
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Klasa sistema | Učestalost | Neželjeno dejstvo |
| organa | | |
+:===================+===================+:============================+
| Poremećaji krvi i | Nepoznato | Trombocitopenija |
| limfnog sistema | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji | Rijetko | Anafilaktička reakcija |
| imunskog sistema | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Endokrini | Nepoznato | Neadekvatna sekrecija ADH |
| poremećaji | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji | Često | Smanjenje apetita, |
| metabolizma i | | povećanje apetita, |
| ishrane | | povećanje tjelesne mase |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Smanjenje tjelesne mase |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Nepoznato | Hiponatrijemija, |
| | | anoreksija¹ |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Psihijatrijski | Često | Anksioznost, nemir, |
| poremećaji | | neuobičajeni snovi, smanjen |
| | | libido |
| | | |
| | | Žene: anorgazmija |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Bruksizam, agitacija, |
| | | nervoza, napadi panike, |
| | | stanje konfuzije |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Rijetko | Agresija, |
| | | depersonalizacija, |
| | | halucinacije |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Nepoznato | Manija, suicidalne ideje, |
| | | suicidalno ponašanje² |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji nervnog | Veoma često | Glavobolja |
| sistema | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Često | Insomnija, somnolencija, |
| | | vrtoglavica, parestezija, |
| | | tremor |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Poremećaji ukusa, |
| | | poremećaji sna, sinkopa |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Rijetko | Serotoninski sindrom |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Nepoznato | Diskinezija, poremećaji |
| | | pokreta, konvulzije, |
| | | psihomotorni |
| | | nemir/akatizija¹ |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji oka | Povremeno | Midrijaza, poremećaji vida |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji uha i | Povremeno | Tinitus |
| lavirinta | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Kardiološki | Povremeno | Tahikardija |
| poremećaji | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Rijetko | Bradikardija |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Nepoznato | Produženi QT interval, |
| | | ventrikularne aritmije |
| | | uključujući torsade de |
| | | pointes |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Vaskularni | Nepoznato | Ortostatska hipotenzija |
| poremećaji | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Respiratorni, | Često | Sinuzitis, zijevanje |
| torakalni i | | |
| medijastinalni | | |
| poremećaji | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Epistaksa |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Gastrointestinalni | Veoma često | Nauzeja |
| poremećaji | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Često | Dijareja, konstipacija, |
| | | povraćanje, suva usta |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Gastrointestinalne |
| | | hemoragije (uključujući |
| | | rektalne hemoragije) |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Hepatobilijarni | Nepoznato | Hepatitis, poremećaji |
| poremećaji | | vrijednosti testova |
| | | funkcije jetre |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji kože i | Često | Pojačano znojenje |
| potkožnog tkiva | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Urtikarija, alopecija, |
| | | osip, svrab |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Nepoznato | Ekhimoza, angioedem |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji | Često | Artralgija, mialgija |
| mišićno-koštanog | | |
| sistema i vezivnog | | |
| tkiva | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji bubrega | Nepoznato | Retencija urina |
| i urinarnog | | |
| sistema | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji | Često | Muškarci: poremećaji |
| reproduktivnog | | ejakulacije, impotencija |
| sistema i dojki | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Žene: metroragija, |
| | | menoragija |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Nepoznato | Galaktoreja |
| | | |
| | | Muškarci: prijapizam |
| | | |
| | | Postpartalna hemoragija³ |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Opšti poremećaji i | Često | Zamor, pireksija |
| reakcije na mestu | | |
| primjene | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Edem |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
¹Ovi događaji su prijavljeni kod ljekova koji spadaju u grupu
selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina (SSRI).
²Slučajevi suicidalne ideacije i suicidalnog ponašanja su prijavljeni
tokom terapije escitalopramom ili ubrzo po prekidu terapije (vidjeti dio
4.4).
³Ovaj događaj je prijavljen za terapijsku grupu SSRI/SNRI (vidjeti
djelove 4.4, 4.6).
Produženje QT intervala
Slučajevi produženja QT intervala i ventrikularne aritmije uključujući
torsade de pointes su prijavljeni tokom postmarketinškog perioda,
uglavnom kod pacijenata ženskog pola, sa hipokalijemijom, ili sa
prethodno postojećim produženjem QT intervala ili drugim oboljenjima
srca (vidjeti djelove 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 i 5.1).
Karakteristike terapijske klase ljekova
Epidemiološke studije, sprovedene uglavnom na pacijentima starosti 50
godina i starijim, pokazale su povećan rizik od frakture kostiju kod
pacijenata na terapiji selektivnim inhibitorima preuzimanja serotonina i
tricikličnim antidepresivima. Mehanizam koji dovodi do ovog rizika je
nepoznat.
Simptomi obustave lijeka
Prekid terapije selektivnim inhibitorima preuzimanja
serotonina/selektivnim inhibitorima preuzimanja serotonina i
norepinefrina (posebno ako je nagli) često dovodi do pojave simptoma
obustave. Najčešće prijavljene reakcije su vrtoglavica, senzorni
poremećaji (uključujući parestezije i senzacije električnog šoka),
poremećaji sna (uključujući nesanicu i neuobičajene snove), agitacija
ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, znojenje,
glavobolja, dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost,
iritabilnost i poremećaji vida. Ovi događaji su uglavnom blagi do
umjereni i prestaju spontano, međutim, kod nekih pacijenata mogu biti
teški i/ili produženi. Stoga se savjetuje da se prekid terapije izvrši
postepenim smanjenjem doze (vidjeti djelove 4.2 i 4.4).
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru,
farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena
dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih
dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju
na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i
medicinska sredstva (CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
[]
4.9. Predoziranje
Toksičnost
Klinički podaci o predoziranju escitalopramom su ograničeni i mnogi
slučajevi uključuju istovremeno predoziranje sa drugim ljekovima. U
većini slučajeva prijavljeni su blagi simptomi ili nije bilo simptoma.
Prijavljeni su rijetki slučajevi predoziranja samo escitalopramom sa
smrtnim ishodom; većina ovih slučajeva je uključivala i predoziranje
drugim ljekovima koje je pacijent istovremeno uzimao. Doze između 400 i
800 mg samo escitaloprama su uzimane bez pojave ikakvih teških simptoma.
Simptomi
Simptomi prijavljeni u slučajevima predoziranja escitalopramom uglavnom
uključuju simptome koji su u vezi sa centralnim nervnim sistemom (koji
se kreću od vrtoglavice, tremora i agitacije do rijetkih slučajeva
serotoninskog sindroma, konvulzije i kome), gastrointestinalnog sistema
(mučnina/povraćanje) i kardiovaskularnog sistema (hipotenzija,
tahikardija, produženje QT intervala i aritmija) i poremećaje ravnoteže
elektrolita i tečnosti (hipokalijemija, hiponatrijemija).
Terapija
Ne postoji specifičan antidot. Obezbijediti prohodnost disajnih puteva,
adekvatnu oksigenaciju i respiratornu funkciju. Razmotriti gastričnu
lavažu i primjenu aktivnog uglja. Gastričnu lavažu treba izvršiti u što
kraćem vremenskom periodu nakon oralne ingestije. Preporučuje se
praćenje kardioloških i vitalnih znakova uz opšte simptomatske
suportivne mjere.
EKG monitoring se savjetuje u slučajevima predoziranja kod pacijenata sa
kongestivnom srčanom insuficijencijom /bradiaritmijama, kod pacijenata
koji uzimaju istovremeno ljekove koji produžavaju QT interval ili kod
pacijenata sa izmijenjenim metabolizmom npr. kod oštećene funkcije
jetre.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: antidepresivi, selektivni inhibitori
preuzimanja serotonina
ATC šifra: N06AB10
Mehanizam dejstva
Escitalopram je selektivni inhibitor preuzimanja serotonina (5-HT) sa
visokim afinitetom za primarno mjesto vezivanja. Takođe se vezuje za
alosteričko mjesto vezivanja na serotoninskom transporteru sa 1000 puta
manjim afinitetom.
Escitalopram ima mali ili nema afinitet za izvjestan broj receptora,
uključujući 5-HT_(1A), 5-HT₂, dopaminske D₁ i D₂ receptore, α₁-, α₂- i
β-adrenoceptore, histaminske H₁ receptore, muskarinske holinergičke,
benzodiazepinske i opioidne receptore.
Inhibicija preuzimanja 5-HT je jedini mehanizam dejstva kojim se
objašnjavaju farmakološka i klinička dejstva escitaloprama.
Farmakodinamski efekti
U dvostruko slijepoj, placebo kontrolisanoj EKG studiji na zdravim
dobrovoljcima, promjena početnih vrijednosti QTc (Fridericia korekcija)
je bila 4,3 ms (90% CI:2,2; 6,4) pri dozi od 10 mg/dan i 10,7 ms (90%
CI: 8,6; 12,8) pri primjeni doze od 30 mg/dan koja je veća od maksimalne
terapijske doze (vidjeti djelove 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 i 4.9).
Klinička efikasnost
Velike depresivne epizode
Escitalopram se pokazao efikasnim u akutnoj terapiji velikih depresivnih
epizoda u tri od četiri dvostruko slijepe, placebo kontrolisane
kratkoročne (8 nedjelja) studije. U dugotrajnoj studiji prevencije
relapsa, 274 pacijenta koji su odgovorili na terapiju tokom inicijalne
otvorene faze ispitivanja sa escitalopramom u dozi od 10 ili 20 mg
dnevno tokom 8 nedjelja, randomizovani su za nastavak primjene
escitaloprama u istoj dozi, ili placeba, u periodu do 36 nedjelja. U
ovoj studiji, pacijenti koji su nastavili sa primanjem escitaloprama
imali su značajno duže vrijeme do pojave relapsa tokom narednih 36
nedjelja u odnosu na one koji su nastavili da primaju placebo.
Socijalni anksiozni poremećaj
Escitalopram je bio efikasan u tri kratkotrajne (12 nedjelja) studije i
kod pacijenata sa terapijskim odgovorom u 6-mjesečnoj studiji prevencije
relapsa kod socijalnog anksioznog poremećaja. U 24-nedjeljnoj studiji
utvrđivanja doze, pokazana je efikasnost 5, 10 i 20 mg escitaloprama.
Generalizovani anksiozni poremećaj
U dozama od 10 mg i 20 mg na dan, escitalopram je bio efikasan u sve
četiri placebo kontrolisane studije.
U integrisanim podacima iz tri studije sličnog dizajna koje su uključile
421. pacijenta na terapiji escitalopramom i 419 pacijenata koji su
dobijali placebo, bilo je 47,5% i 28,9% onih koji su odgovorili na
terapiju, kao i 37,1% odnosno 20,8% onih koji su imali remisiju. Održivi
efekat je uočen nakon prve nedjelje.
Održavanje efikasnosti escitaloprama pri dozi od 20 mg/dan je pokazana
tokom 24 do 76 nedjelja, u randomizovanoj studiji održavanja efekta kod
373 pacijenta, koji su odgovorili na terapiju tokom inicijalne faze
studije, otvorenog dizajna, u trajanju od 12 nedjelja.
Opsesivno-kompulzivni poremećaj
U randomizovanoj dvostruko slijepoj kliničkoj studiji, escitalopram u
dozi od 20 mg se razlikovao od placebo prema Y-BOCS ukupnom skoru nakon
12 nedjelja. Nakon 24 nedjelje i escitalopram od 10 mg i od 20 mg su
bili superiorniji u poređenju sa placebom.
Prevencija relapsa je pokazana za escitalopram u dozi od 10 i 20 mg
dnevno kod pacijenata koji su odgovorili na escitalopram u 16-nedeljnoj
otvorenoj terapijskoj fazi i koji su ušli u 24-nedjeljnu randomizovanu,
dvostruko slijepu, placebo kontrolisanu fazu.
5.2. Farmakokinetički podaci
Resorpcija
Resorpcija je skoro potpuna i ne zavisi od unosa hrane. (Prosječno
vrijeme do postizanja maksimalne koncentracije (srednji T_(max)) je 4
sata nakon ponovljenih doza).
Kao i kod racemata citaloprama, apsolutna bioraspoloživost escitaloprama
se očekuje da bude oko 80%.
Distribucija
Volumen distribucije (V_(d,β)/F) nakon oralne primjene je oko 12 do 26
l/kg. Vezivanje proteina plazme je ispod 80% za escitalopram i njegove
glavne metabolite.
Biotransformacija
Escitalopram se metaboliše u jetri do demetilovanih i didemetilovanih
metabolita. I jedni i drugi su farmakološki aktivni. Alternativni put
metabolisanja je oksidacija azota i formiranje N-oksidnih metabolita. I
escitalopram i njegovi metaboliti se djelimično izlučuju kao
glukuronidi. Nakon ponovljenog doziranja prosječne koncentracije demetil
i didemetil metabolita su uglavnom 28-31%, odnosno < 5% koncentracije
escitaloprama. Biotransformacija escitaloprama do demetilovanog
metabolita je primarno posredovana putem CYP2C19. Moguća je i da enzimi
CYP3A4 i CYP2D6 u određenoj mjeri doprinose biotransformaciji.
Eliminacija
Poluvrijeme eliminacije (t_(1/2) _(β)) nakon ponovljenog doziranja je
oko 30 sati i oralni plazma klirens (Cl_(oral)) je oko 0,6 l/min. Glavni
metaboliti imaju značajno duže poluvrijeme eliminacije. Pretpostavlja se
da se escitalopram i njegovi glavni metaboliti eliminišu i hepatičkim
(metaboličkim) i renalnim putem, pri čemu se veći dio doze izluči urinom
u obliku metab.
Linearnost
Farmakokinetika je linearna. Ravnotežne koncentracije u plazmi se
postižu u toku približno nedjelju dana. Prosječne koncentracije u stanju
ravnoteže od 50 nanomola/l (raspon od 20 do 125 nanomola/l) se postižu
pri dnevnoj dozi od 10 mg.
Stariji pacijenti (> 65 godina)
Izgleda da se escitalopram sporije eliminiše kod starijih pacijenata u
poređenju sa mlađim pacijentima. Sistemska izloženost (PIK) je oko 50%
veća kod starijih u poređenju sa mladim zdravim dobrovoljcima (vidjeti
dio 4.2).
Smanjena funkcija jetre
Kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre
(Child-Pugh klasa A i B), poluvrijeme eliminacije escitaloprama je bilo
dvostruko duže i izloženost je bila oko 60% veća nego kod osoba sa
normalnom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.2).
Smanjena funkcija bubrega
Kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega (CL_(cr) 10-53 ml/min)
zapaženo je duže poluvrijeme eliminacije i mali porast izloženosti kod
primjene racemata citaloprama. Koncentracije metabolita u plazmi nijesu
ispitivane, ali mogu biti povišene (vidjeti dio 4.2).
Polimorfizam
Zapaženo je da osobe koje su slabi metabolizeri uzimajući u obzir enzim
CYP2C19 imaju dvostruko veću koncentraciju escitaloprama u plazmi u
odnosu na osobe koji su ekstenzivni metabolizeri. Nijesu zapažene
značajne promjene u izloženosti kod osoba koji su slabi metabolizeri
uzimajući u obzir enzim CYP2D6 (vidjeti dio 4.2).
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka
Nijesu sprovedene kompletne pretkliničke studije sa escitalopramom, s
obzirom da su premošćujuće (eng. bridging) toksikokinetičke i
toksikološke studije sprovedene na pacovima sa escitalopramom i
citalopramom pokazale sličan profil. Stoga se sve informacije koje se
odnose na citalopram mogu primijeniti na escitalopram.
U komparativnim toksikološkim studijama na pacovima, escitalopram i
citalopram su nakon primjene doza koje izazivaju opštu toksičnost u
periodu od nekoliko nedjelja, izazvali kardijalnu toksičnost,
uključujući kongestivnu srčanu insuficijenciju. Kardiotoksičnost je
izgleda više bila u korelaciji sa maksimalnim koncentracijama u plazmi
nego sa sistemskom izloženošću (PIK). Maksimalne koncentracije u plazmi
koje nemaju nikakvo dejstvo su bile 8 puta veće od onih koje se postižu
u kliničkoj primjeni, dok je PIK escitaloprama bio samo 3-4 puta veći od
izloženosti koja se postiže u kliničkoj primjeni. Vrijednosti PIK za
S-enantiomer citaloprama su bile 6-7 puta veće od izloženosti koja se
postiže u kliničkoj primjeni. Ovi nalazi su vjerovatno povezani sa
pretjeranim uticajem na biogene amine, drugim riječima sekundarnih na
primarne farmakološke efekte, što dovodi do hemodinamskih efekata
(smanjenje koronarnog protoka) i ishemije. Ipak, tačan mehanizam
kardiotoksičnosti kod pacova nije jasan. Kliničko iskustvo sa
citalopramom i iskustvo iz kliničkih ispitivanja sa escitalopramom, ne
ukazuju na korelaciju ovih nalaza sa kliničkom primjenom.
Nakon duže primjene escitaloprama i citaloprama zapažen je povećan
sadržaj fosfolipida u nekim tkivima pacova, npr. pluća, epididimisa i
jetre. Nalazi u epididimisu i jetri su zapaženi pri izloženostima
sličnim onima kod ljudi. Efekat je reverzibilan nakon prestanka
terapije. Akumulacija fosfolipida (fosfolipidoza) kod životinja je
zapažena pri primjeni mnogih katjonskih amfifiličnih ljekova. Nije
poznato da li ovaj fenomen ima ikakvog značaja za ljude.
U studijama razvojne toksičnosti sprovedenim na pacovima, zapaženi su
embriotoksični efekti (smanjena tjelesna masa fetusa i reverzibilno
odlaganje osifikacije), pri izloženosti (izraženoj kroz PIK) većoj od
one koja se postiže tokom kliničke primjene. Nije zabilježena povećana
učestalost malformacija. Pre- i postnatalna studija pokazala je smanjeno
preživljavanje tokom perioda laktacije pri izloženosti (izraženoj kroz
PIK) većoj od one koja se postiže pri kliničkoj primjeni.
Podaci iz ispitivanja na životinjama su pokazali da citalopram dovodi do
smanjenja indeksa plodnosti i indeksa trudnoće, smanjenja broja
implantata i promjena sjemene tečnosti pri izloženosti dozama mnogo
većim od onih kod ljudi. Ne postoje slični podaci na životinjama u
slučaju primjene escitaloprama.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci(ekscipijensi)
Jezgro:
- celuloza, mikrokristalna
- kroskarmeloza natrijum
- silicijum dioksid, koloidni, bezvodni
- magnezijum stearat
Omotač:
Opadry^(®) White Y-1-7000, u čiji sastav ulaze:
- hipromeloza
- titan-dioksid
- makrogol 400
6.2. Inkompatibilnost
Nije primjenljivo.
6.3. Rok upotrebe
4 godine.
Lijek ne treba koristiti po isteku roka upotrebe označenog na pakovanju.
6.4. Posebne mjere opreza pri čuvanju lijeka
Lijek čuvati u originalnom pakovanju, bez posebnih temperaturnih uslova
čuvanja.
Čuvati van domašaja i pogleda djece.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje lijeka je blister (oPA/Al/PVC-Al) u kome se nalazi
14 film tableta.
Spoljašnje pakovanje lijeka je složiva kartonska kutija u kojoj se
nalaze 2 blistera sa po 14 film tableta i Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove
upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
HEMOFARM AD VRŠAC PJ Podgorica
8 marta 55A,Podgorica
Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/18/451-5338
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
10.09.2018. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Jun, 2024. godine
1. NAZIV LIJEKA
Δ Lata, 10 mg, film tablete
INN: escitalopram
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
1 tableta sadrži:
escitalopram 10 mg
(u obliku escitalopram oksalata).
Za listu svih ekscipijenasa, vidjeti dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Film tableta.
Duguljaste, film tablete bijele do skoro bijele boje sa podionom linijom
na jednoj strani.
Film tableta se može podijeliti na dvije jednake doze.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
- Liječenje velikih depresivnih epizoda.
- Liječenje paničnog poremećaja sa ili bez agorafobije.
- Liječenje socijalnog anksioznog poremećaja (socijalne fobije).
- Liječenje generalizovanog anksioznog poremećaja.
- Liječenje opsesivno-kompulzivnog poremećaja.
4.2. Doziranje i način primjene
Nije dokazana bezbjednost primjene dnevnih doza većih od 20 mg.
Doziranje
Velike depresivne epizode
Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog
odgovora pacijenta na terapiju, doza može biti povećana do najviše 20 mg
dnevno.
Uglavnom je potrebno 2-4 nedjelje do pojave odgovora na antidepresivnu
terapiju. Nakon povlačenja simptoma potrebno je nastaviti sa primjenom
lijeka još najmanje 6 mjeseci, da bi došlo do konsolidacije terapijskog
odgovora.
Panični poremećaj, sa ili bez agorafobije
Preporučena početna doza je 5 mg jednom dnevno u toku prve nedjelje,
nakon čega se povećava na 10 mg jednom dnevno. Doza se može dalje
povećavati do najviše 20 mg jednom dnevno, zavisno od individualnog
odgovora pacijenta na terapiju.
Maksimalno dejstvo se postiže nakon približno 3 mjeseca. Terapija traje
nekoliko mjeseci.
Socijalni anksiozni poremećaj
Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno. Uglavnom je potrebno 2-4
nedjelje da bi došlo do ublažavanja simptoma. Nakon toga, doza se može,
u zavisnosti od terapijskog odgovora pacijenta, smanjiti na 5 mg ili
povećati do najviše 20 mg jednom dnevno.
Socijalni anksiozni poremećaj je poremećaj sa hroničnim tokom, pa se
preporučuje terapija u trajanju od 12 nedjelja, da bi došlo do
konsolidovanja terapijskog odgovora. Ispitivana je dugotrajna terapija u
trajanju od 6 mjeseci kod pacijenata koji su odgovorili na terapiju i
može se razmotriti na pojedinačnoj osnovi u cilju sprečavanja relapsa;
terapijsku korist terapije treba periodično procjenjivati.
Socijalni anksiozni poremećaj je dobro definisan dijagnostički termin
koji se odnosi na specifičan poremećaj, koji se ne smije miješati sa
pretjeranom stidljivošću. Farmakoterapija je indikovana samo ako
poremećaj značajno ometa profesionalne i društvene aktivnosti.
Upotreba ove terapije u poređenju sa kognitivno bihevioralnom terapijom
nije upoređivana. Farmakoterapija je dio cjelokupne terapijske
strategije.
Generalizovani anksiozni poremećaj
Početna doza je 10 mg jednom dnevno. Zavisno od individualnog odgovora
pacijenta, doza se može povećati do najviše 20 mg na dan.
Dugotrajna terapija kod pacijenata koji su odgovorili na terapiju je
ispitivana u trajanju od najmanje 6 mjeseci kod pacijenata koji su
primali 20 mg na dan. Korist terapije i dozu treba periodično
procjenjivati (vidjeti dio 5.1).
Opsesivno-kompulzivni poremećaj
Početna doza je 10 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog
odgovora pacijenta na terapiju, doza se može povećati do najviše 20 mg
na dan.
S obzirom da je opsesivno-kompulzivni poremećaj hronična bolest,
trajanje terapije treba da bude dovoljno dugo da bi se omogućilo
povlačenje simptoma.
Korist terapije i dozu treba periodično procjenjivati (vidjeti dio 5.1).
Stariji pacijenti (> 65 godina)
Početna doza je 5 mg jednom dnevno. U zavisnosti od individualnog
odgovora pacijenta, doza se može povećati na 10 mg na dan (vidjeti dio
5.2).
Efikasnost escitaloprama kod socijalnog anksioznog poremećaja nije
ispitivana kod starijih pacijenata.
Djeca i adolescenti (< 18 godina)
Escitalopram se ne smije primjenjivati kod djece i adolescenata mlađih
od 18 godina (vidjeti dio 4.4).
Pacijenti sa smanjenom funkcijom bubrega
Podešavanje doze nije neophodno kod pacijenata sa blagim do umjerenim
oštećenjem funkcije bubrega. Oprez se savjetuje kod pacijenata sa teškim
stepenom smanjenja funkcije bubrega (klirens kreatinina < 30 ml/min)
(vidjeti dio 5.2).
Pacijenti sa smanjenom funkcijom jetre
Kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre,
preporučuje se početna doza od 5 mg na dan tokom prve 2 nedjelje
terapije. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta na terapiju,
doza se može povećati na 10 mg na dan. Kod pacijenata sa teškim stepenom
smanjenja funkcije jetre savjetuje se oprez i izuzetno pažljivo
podešavanje doze (vidjeti dio 5.2).
Pacijenti sa smanjenom aktivnošću CYP2C19 enzima
Kod pacijenata za koje se zna da su spori metabolizeri putem CYP2C19
enzima, preporučuje se početna doza od 5 mg na dan tokom prve 2 nedjelje
terapije. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta na terapiju,
doza se može povećati na 10 mg jednom dnevno (vidjeti dio 5.2).
Simptomi obustave lijeka
Treba izbjegavati nagli prekid terapije. Pri prekidu terapije
escitalopramom dozu treba postepeno smanjivati tokom perioda od najmanje
1-2 nedjelje, da bi se smanjio rizik od pojave simptoma obustave
(vidjeti djelove 4.4 i 4.8). Ako se nakon smanjenja doze ili prekida
terapije jave teško podnošljivi simptomi, može se razmotriti ponovno
uvođenje prethodno propisane doze. Nakon toga, ljekar može nastaviti sa
smanjenjem doze, ali postepenije.
Način primjene
Za oralnu primjenu. Lijek Lata se uzima jednom dnevno i može se uzimati
sa hranom ili bez nje.
4.3. Kontraindikacije
- Preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih
supstanci navedenu u dijelu 6.1.
- Istovremena primjena sa neselektivnim ireverzibilnim inhibitorima
monoaminooksidaze (MAO inhibitorima) je kontraindikovana usled rizika
od pojave serotoninskog sindroma sa agitacijom, tremorom,
hipertermijom itd. (vidjeti dio 4.5).
- Kombinacija escitaloprama sa reverzibilnim MAO-A inhibitorima (npr.
moklobemid) ili reverzibilnim neselektivnim MAO inhibitorom
linezolidom je kontraindikovana usled rizika od pojave serotoninskog
sindroma (vidjeti dio 4.5).
- Primjena escitaloprama je kontraindikovana kod pacijenata sa poznatim
produženjem QT intervala ili urođenim sindromom dugog QT intervala.
- Kontraindikovana je istovremena primjena escitaloprama sa ljekovima za
koje se zna da produžavaju QT interval (vidjeti dio 4.5).
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Navedena posebna upozorenja i mjere opreza odnose se na ljekove koji
spadaju u grupu selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina (eng.
selective serotonin re-uptake inhibitors, SSRI).
Primjena kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina
Escitalopram se ne smije primjenjivati kod djece i adolescenata mlađih
od 18 godina. U kliničkim ispitivanjima na djeci i adolescentima, u
grupi koja je primala antidepresive češće su zapažena ponašanja povezana
sa suicidom (pokušaj samoubistva i misli o samoubistvu) i neprijateljsko
ponašanje (prvenstveno agresija, stava suprotstavljenosti i bijes) u
poređenju sa grupom koja je primala placebo. Ako je, na osnovu kliničke
slike, ipak neophodna primjena antidepresiva, pacijenta treba pažljivo
pratiti zbog moguće pojave suicidalnih simptoma. Osim toga, nedostaju
podaci o dugotrajnom praćenju bezbjednosti lijeka kod djece i
adolescenata u smislu praćenja razvoja, maturacije, kognitivnog i
bihevioralnog razvoja.
Paradoksalna anksioznost
Kod nekih pacijenata sa paničnim poremećajem mogu se javiti simptomi
povećane anksioznosti na početku terapije antidepresivima. Ova
paradoksalna reakcija se obično povlači u toku dvije nedjelje
kontinuirane terapije. Preporučuje se primjena manjih doza na početku
terapije da bi se smanjila vjerovatnoća anksiogenog dejstva (vidjeti dio
4.2).
Epileptični napadi
Primjenu escitaloprama treba prekinuti u slučaju pojave epileptičnih
napada kod pacijenata koji nemaju epilepsiju ili ako dođe do porasta
učestalosti napada (kod pacijenata kod kojih je dijagnostikovana
epilepsija). Primjenu selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina
treba izbjegavati kod pacijenta sa nestabilnom epilepsijom, a pacijente
sa kontrolisanom epilepsijom treba pažljivo pratiti.
Manija
Selektivne inhibitore preuzimanja serotonina treba pažljivo
primjenjivati kod pacijenata koji su prethodno imali maniju/hipomaniju.
Terapiju treba prekinuti kod svakog pacijenta koji uđe u maničnu fazu.
Dijabetes
Kod pacijenata sa dijabetesom, terapija inhibitorima preuzimanja
serotonina može uticati na kontrolu glikemije (hipoglikemija ili
hiperglikemija). Može biti neophodno podešavanje doze insulina i/ili
oralnih antidijabetika.
Suicid/suicidalne misli ili pogoršanje kliničke slike
Depresija je udružena sa povećanim rizikom od suicidalnih misli,
samopovređivanja i suicida (događaji povezani sa suicidom). Ovaj rizik
je prisutan sve do pojave značajne remisije bolesti. S obzirom da u toku
prvih nekoliko nedjelja terapije ili više ne mora doći do poboljšanja,
pacijente treba pažljivo nadzirati sve dok do poboljšanja ne dođe. Opšte
kliničko iskustvo je da rizik od suicida može da se poveća u ranom
stadijumu oporavka.
Druga psihijatrijska stanja u kojima se primjenjuje escitalopram mogu
takođe biti udružena sa povećanim rizikom od nastanka događaja vezanih
za suicid. Dodatno, ova stanja mogu biti u ko-morbiditetu sa velikim
depresivnim poremećajem. Identične mjere opreza pri terapiji pacijenata
sa velikim depresivnim poremećajem treba primijeniti i pri terapiji
pacijenata sa drugim psihijatrijskim poremećajima.
Zna se da su pacijenti koji su prethodno imali događaje vezane za
suicid, kao i oni koji pokazuju značajan stepen suicidalne ideacije
prije početka terapije, u većem riziku od suicidalnih misli ili pokušaja
samoubistva i treba da budu pod strogim nadzorom za vrijeme terapije.
Meta analize placebo kontrolisanih kliničkih ispitivanja antidepresivnih
ljekova kod odraslih pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima,
pokazale su povećan rizik od suicidalnog ponašanja u grupi na
antidepresivima u poređenju sa grupom na placebu kod pacijenata mlađih
od 25 godina. Potreban je pažljiv nadzor, posebno pacijenata sa visokim
rizikom, naročito na početku terapije i pri promjeni doze.
Pacijente (kao i staratelje pacijenata) treba upozoriti na neophodnost
praćenja bilo kakvog pogoršanja kliničke slike, suicidalnog ponašanja
ili misli i neobičnih promjena u ponašanju i da odmah zatraže medicinski
savjet, ukoliko se ovi simptomi jave.
Akatizija/psihomotorni nemir
Primjena selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina/selektivnih
inhibitora preuzimanja serotonina i norepinefrina je udružena sa
razvojem akatizije, koju karakteriše subjektivno neprijatan ili mučan
nemir i potreba za kretanjem, koji obično prati nesposobnost da se sjedi
ili stoji mirno. Najčešće se ovo javlja u toku prvih nekoliko nedjelja
terapije. Kod pacijenata kod kojih dolazi do pojave ovih simptoma,
povećanje doze može biti pogubno.
Hiponatrijemija
Hiponatrijemija, uglavnom prouzrokovana neadekvatnom sekrecijom
antidiuretskog hormona, rijetko je prijavljena pri primjeni selektivnih
inhibitora serotonina i obično se povlači po prekidu terapije. Potrebno
je primijeniti oprez kod pacijenata sa rizikom, kao što su stariji
pacijenti ili pacijenti sa cirozom ili kod onih koji ih koriste u
kombinaciji sa ljekovima koji mogu izazvati hiponatrijemiju.
Hemoragije
Zapaženi su poremećaji krvarenja na koži, kao što su ekhimoze i purpura,
u toku primjene selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina. SSRI/SNRI
mogu povećati rizik od postpartalne hemoragije (vidjeti 4.6, 4.8). Oprez
se savjetuje kod pacijenata koji uzimaju SSRI, posebno u toku
istovremene primjene sa oralnim antikoagulansima, ljekovima za koje je
utvrđeno da utiču na funkciju trombocita (npr. atipični antipsihotici i
fenotiazini, većina tricikličnih antidepresiva, acetilsalicilna kiselina
i nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL), tiklopidin i
dipiridamol), kao i kod pacijenata sklonih krvarenju.
Elektrokonvulzivna terapija (EKT)
Postoji ograničeno kliničko iskustvo kod istovremene primjene
selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina i EKT, stoga se savjetuje
oprez.
Serotoninski sindrom
Savjetuje se oprez pri istovremenoj primjeni escitaloprama sa ljekovima
koji imaju serotoninergički efekat, kao što su sumatriptan ili drugi
triptani, tramadol i triptofan.
U rijetkim slučajevima, prijavljena je pojava serotoninskog sindroma kod
pacijenata koji su bili na istovremenoj terapiji selektivnim
inhibitorima preuzimanja serotonina i serotoninergičkim ljekovima.
Kombinacija simptoma kao što su agitacija, tremor, mioklonus i
hipertermija mogu ukazivati na razvoj ovog stanja. U tom slučaju odmah
prekinuti terapiju selektivnim inhibitorima preuzimanja serotonina i
serotoninergičkim ljekovima i započeti simptomatsku terapiju.
Kantarion
Istovremena primjena selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina i
biljnih ljekova koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum) može
dovesti do povećane incidence neželjenih reakcija (vidjeti dio 4.5).
Simptomi obustave po prestanku terapije
Pojava simptoma obustave po prestanku terapije je povremena, posebno
ukoliko je obustava terapije nagla (vidjeti dio 4.8). U toku kliničkih
ispitivanja, došlo je do pojave neželjenih događaja po prestanku
terapije u oko 25% pacijenata u grupi koja je liječena escitalopramom i
u oko 15 % pacijenata u grupi koja je dobijala placebo.
Rizik od pojave simptoma obustave lijeka može zavisiti od nekoliko
faktora, uključujući trajanje terapije i dozu koja je primijenjena, kao
i brzinu smanjenja doze. Vrtoglavica, senzorni poremećaji (uključujući
paresteziju i senzacije slične električnom šoku), poremećaji sna
(uključujući insomniju i intenzivne snove), agitacija ili anksioznost,
mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, znojenje, glavobolja,
dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i
poremećaji vida su najčešće prijavljivane reakcije. Generalno, ovi
simptomi su blagi do umjereni po intenzitetu, međutim kod nekih
pacijenata mogu biti i teški.
Obično se javljaju u toku prvih nekoliko dana po prestanku terapije,
međutim prijavljeni su i veoma rijetki slučajevi pojave ovih simptoma
kod pacijenata koji su nenamjerno propustili dozu lijeka.
Uglavnom se ovi simptomi povlače spontano i to obično u toku 2 nedjelje,
iako kod nekih pacijenata mogu duže trajati (2-3 mjeseca ili više). Zbog
toga se pri prekidu terapije preporučuje titracija doze escitaloprama u
toku nekoliko nedjelja ili mjeseci, u skladu sa potrebama pacijenta
(vidjeti Simptomi obustave lijeka, dio 4.2).
Seksualna disfunkcija
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI)/selektivni
inhibitori preuzimanja norepinefrina (SNRI) mogu izazvati simptome
seksualne disfunkcije (vidjeti dio 4.8). Postoje izvještaji o
dugotrajnoj seksualnoj disfunkciji gdje su se simptomi održavali i pored
prekida terapije sa SSRI/SNRI.
Koronarna bolest
Usled ograničenog kliničkog iskustva, savjetuje se oprez kod pacijenata
sa koronarnom bolešću (vidjeti dio 5.3).
Produženje QT intervala
Utvrđeno je da escitalopram izaziva dozno-zavisno produženje QT
intervala. Slučajevi produženja QT intervala i ventrikularnih aritmija
uključujući torsade de pointes su prijavljeni tokom post-marketinškog
perioda, pretežno kod pacijenata ženskog pola, sa prisutnom
hipokalijemijom ili postojećim produženjem QT intervala ili drugim
srčanim oboljenjima (vidjeti djelove 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 i 5.1).
Oprez se savjetuje kod pacijenata sa značajnom bradikardijom ili kod
pacijenata sa skorašnjim akutnim infarktom miokarda ili dekompenzovanom
srčanom insuficijencijom.
Poremećaji elektrolita kao što su hipokalijemija i hipomagnezijemija
povećavaju rizik od nastanka malignih aritmija i treba ih korigovati
prije početka terapije escitalopramom.
Ukoliko su pacijenti sa stabilnim srčanim oboljenjem na terapiji, treba
razmotriti EKG pregled prije početka terapije.
Ukoliko se pojave znaci srčane aritmije tokom terapije escitalopramom,
treba prekinuti terapiju i uraditi EKG pregled.
Glaukom zatvorenog ugla
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina, uključujući escitalopram,
mogu imati efekat na veličinu zjenica koji dovodi do midrijaze. Ovaj
midrijatički efekat izaziva suženje očnog ugla što dovodi do povećanja
intraokularnog pritiska i nastanka glaukoma zatvorenog ugla, posebno kod
predisponiranih pacijenata. Prema tome, escitalopram treba primjenjivati
sa oprezom kod pacijenata sa glaukomom zatvorenog ugla ili glaukomom u
istoriji bolesti.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Farmakodinamske interakcije
Kontraindikovane kombinacije:
Ireverzibilni neselektivni MAO inhibitori
Prijavljeni su slučajevi ozbiljnih reakcija kod pacijenata koji su
istovremeno bili na terapiji selektivnim inhibitorima preuzimanja
serotonina i ireverzibilnim neselektivnim MAO inhibitorima, i kod
pacijenata koji su nedavno prekinuli terapiju selektivnim inhibitorima
preuzimanja serotonina i započeli terapiju ireverzibilnim MAO
inhibitorima (vidjeti dio 4.3). U nekim slučajevima, došlo je do pojave
serotoninskog sindroma (vidjeti dio 4.8).
Escitalopram je kontraindikovan u kombinaciji sa ireverzibilnim
neselektivnim MAO inhibitorima. Terapija escitalopramom se može započeti
14 dana po prekidu terapije ireverzibilnim MAO inhibitorima. Potrebno je
da prođe najmanje 7 dana od prekida terapije escitalopramom, da bi se
započela terapija ireverzibilnim neselektivnim MAO inhibitorima.
Reverzibilni selektivni MAO-A inhibitor (moklobemid)
Kombinacija escitaloprama i MAO-A inhibitora kao što je moklobemid je
kontraindikovana usled rizika od pojave serotoninskog sindroma (vidjeti
dio 4.3). Ako se primjena ove kombinacije procijeni neophodnom, potrebno
je terapiju početi sa minimalnim preporučenim dozama i sprovesti
kliničko praćenje.
Reverzibilni neselektivni MAO inhibitor (linezolid)
Antibiotik linezolid je reverzibilni neselektivni MAO inhibitor i ne
treba ga davati pacijentima koji su na terapiji escitalopramom. Ako se
primjena ove kombinacije procijeni neophodnom, potrebno je terapiju
početi sa minimalnim dozama i uz pažljivo kliničko praćenje (vidjeti dio
4.3).
Ireverzibilni selektivni MAO-B inhibitor (selegilin)
Potreban je oprez pri primjeni kombinacije sa selegilinom (ireverzibilni
MAO-B inhibitor) usled rizika od razvoja serotoninskog sindroma.
Selegilin u dozama od 10 mg dnevno je bezbjedno primjenjivan u
kombinaciji sa racematom citaloprama.
Produženje QT intervala
Farmakokinetske i farmakodinamske studije escitaloprama u kombinaciji sa
drugim ljekovima koji produžavaju QT interval nijesu sprovedene.
Aditivni efekat pri primjeni escitaloprama i ove grupe ljekova se ne
može isključiti. Prema tome, istovremena primjena escitaloprama sa
ljekovima koji produžavaju QT interval, kao što su antiaritmici klase IA
I III, antipsihotici (npr. derivati fenotiazina, pimozid, haloperidol),
triciklični antidepresivi, neki antimikrobni ljekovi (npr.
sparfloksacin, moksifloksacin, eritromicin IV, pentamidin, antimalarična
terapija posebno halofantrin), neki antihistaminici (npr. astemizol,
mizolastin) je kontraindikovana.
Kombinacije koje zahtijevaju oprez pri upotrebi:
Serotonergički ljekovi
Istovremena primjena sa serotonergičkim ljekovima (npr. tramadol,
sumatriptan i drugi triptani) može dovesti do pojave serotoninskog
sindroma.
Ljekovi koji snižavaju prag za nastanak epileptičnih napada
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina mogu smanjiti prag za
nastanak konvulzija. Savjetuje se oprez pri primjeni kombinacije sa
drugim ljekovima koji takođe snižavaju prag za nastanak konvulzija (npr.
antidepresivi (triciklični, selektivni inhibitori preuzimanja
serotonina), neuroleptici (fenotiazini, tioksanteni i butirofenoni),
meflohin, bupropion i tramadol).
Litijum i triptofan
Prijavljena je pojava pojačanog dejstva kada se selektivni inhibitori
preuzimanja serotonina daju istovremeno sa litijumom ili triptofanom,
stoga, istovremenu upotrebu selektivnih inhibitora preuzimanja
serotonina i ovih ljekova zahtijeva dodatni oprez.
Kantarion
Istovremena primjena selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina i
biljnih ljekova koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum) može
dovesti do povećane incidence neželjenih reakcija (vidjeti dio 4.4).
Hemoragije
Izmijenjeni antikoagulantni efekti se mogu javiti kada se escitalopram
daje u kombinaciji sa oralnim antikoagulansima. Pacijentima koji
dobijaju oralne antikoagulanse treba pažljivo pratiti proces koagulacije
kada se započinje ili prestaje sa terapijom escitalopramom (vidjeti dio
4.4). Istovremena primjena nesteroidnih antiinflamatornih ljekova
(NSAIL) može pojačati sklonost krvarenju (vidjeti dio 4.4).
Alkohol
Ne očekuje se pojava farmakodinamskih ili farmakokinetičkih interakcija
između escitaloprama i alkohola. Međutim, kao i u slučaju primjene
drugih psihotropnih ljekova, ne preporučuje se kombinovanje sa
alkoholom.
Ljekovi koji izazivaju hipokalijemiju/hipomagnezijemiju
Preporučuje se oprez pri istovremenoj primjeni ljekova koji mogu
indukovati hipokalijemiju/hipomagnezijemiju jer ova stanja povećavaju
rizik od nastanaka malignih aritmija (vidjeti dio 4.4).
Farmakokinetičke interakcije
Uticaj drugih ljekova na farmakokinetiku escitaloprama
Metabolizam escitaloprama se odvija uglavnom putem CYP2C19. CYP3A4 i
CYP2D6 takođe mogu da učestvuju, ali u manjoj mjeri. Izgleda da je
metabolizam glavnog metabolita S-DCT (demetilovanog escitaloprama)
djelimično katalizovan putem CYP2D6.
Istovremena primjena escitaloprama sa 30 mg omeprazola jednom dnevno
(inhibitor CYP2C19) dovela je do umjerenog porasta (oko 50%)
koncentracije escitaloprama u plazmi.
Istovremena primjena escitaloprama sa 400 mg cimetidina dva puta dnevno
(umjereno snažan opšti inhibitor enzima) dovela je do umjerenog porasta
(oko 70%) koncentracije escitaloprama u plazmi. Savjetuje se oprez kada
se escitalopram primjenjuje u kombinaciji sa cimetidinom. Može biti
neophodno podešavanje doze.
Stoga se savjetuje oprez pri istovremenoj primjeni sa inhibitorima
CYP2C19 (npr. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoksamin,
lansoprazol, tiklopidin) ili cimetidinom. Na osnovu praćenja neželjenih
dejstava tokom istovremene terapije, može biti neophodno smanjenje doze
escitaloprama.
Uticaj escitaloprama na farmakokinetiku drugih ljekova
Escitalopram je inhibitor enzima CYP2D6. Preporučuje se oprez pri
istovremenoj primjeni escitaloprama sa ljekovima koji se uglavnom
metabolišu preko ovog enzima i koji imaju uzak terapijski indeks, npr.
flekainid, propafenon i metoprolol (kada se koristi u srčanoj
insuficijenciji) ili sa nekim od ljekova koji djeluju na CNS i koji se
uglavnom metabolišu putem CYP2D6, npr. antidepresivi kao što su
desipramin, klomipramin i nortriptilin ili antipsihotici kao risperidon,
tioridazin i haloperidol. Može biti neophodno podešavanje doze.
Istovremena primjena sa desipraminom ili metoprololom dovela je, u oba
slučaja, do dvostrukog porasta koncentracije u plazmi ova dva supstrata
CYP2D6 enzima.
In vitro studije su pokazale da escitalopram može takođe da prouzrokuje
blagu inhibiciju CYP2C19. Preporučuje se oprez pri istovremenoj primjeni
ljekova koji se metabolišu putem CYP2C19.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Trudnoća
Dostupni su samo ograničeni klinički podaci o primjeni escitaloprama u
trudnoći.
Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost (vidjeti dio
5.3). Escitalopram ne smije se primjenjivati u trudnoći, osim ako je
zaista neophodno i tek nakon pažljivog procjene odnosa koristi/rizika.
Ako je primjena escitaloprama nastavljena u kasnijim stadijumima
trudnoće, posebno u trećem trimestru, potrebno je pratiti novorođenčad.
Tokom trudnoće treba izbjegavati nagli prekid terapije.
Kod novorođenčadi čije su majke bile na terapiji selektivnim
inhibitorima preuzimanja serotonina/selektivnim inhibitorima preuzimanja
serotonina i norepinefrina u kasnim stadijumima trudnoće, mogu se javiti
sledeći simptomi: respiratorni distres, cijanoza, apnea, konvulzije,
nestabilnost tjelesne temperature, problemi sa hranjenjem, povraćanje,
hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremor,
nervoza, iritabilnost, letargija, stalan plač, somnolencija i problemi
sa spavanjem. Ovi simptomi se mogu javiti usled serotonergičkog efekta
ili usled obustave lijeka. U većini slučajeva komplikacije počinju odmah
ili ubrzo (< 24 sata) po rođenju.
Epidemiološki podaci ukazuju da primjena selektivnih inhibitora
preuzimanja serotonina u trudnoći, posebno u kasnijim stadijumima, može
povećati rizik od pojave perzistentne pulmonalne hipertenzije kod
novorođenčadi (eng. persistent pulmonary hypertension in the newborn,
PPHN). Zapažen je rizik od približno 5 slučajeva na 1000 trudnoća. U
opštoj populaciji se pojavljuje 1 do 2 slučaja PPHN na 1000 trudnoća.
Opservacioni podaci ukazuju na povećan rizik (manje od 2 puta) od
postporođajne hemoragije nakon izlaganja SSRI/SNRI u mjesecu prije
porođaja (vidjeti djelove 4.4, 4.8).
Dojenje
Očekuje se izlučivanje escitaloprama u majčino mlijeko kod ljudi. Stoga
se ne preporučuje dojenje tokom terapije.
Plodnost
Podaci dobijeni iz ispitivanja sprovedenih na životinjama su pokazali da
citalopram može uticati na kvalitet sperme (vidjeti dio 5.3).
Pojedinačni slučajevi kod ljudi pri primjeni nekih inhibitora
preuzimanja serotonina su pokazali da je uticaj na kvalitet sperme
reverzibilan. Uticaj na plodnost kod ljudi nije primijećen do sada.
4.7. Uticaj lijeka na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja
mašinama
Iako je pokazano da escitalopram ne utiče na intelektualne i
psihomotorne funkcije, svaka psihoaktivna supstanca može uticati na
sposobnost procjenjivanja ili vještinu upravljanja vozilima i rukovanja
mašinama. Pacijente treba upozoriti na potencijalni rizik uticaja lijeka
na njihovu sposobnost da upravljaju vozilom ili rukuju mašinama.
4.8. Neželjena dejstva
Neželjene reakcije se najčešće javljaju tokom prve ili druge nedjelje
terapije, a njihov intenzitet i učestalost se smanjuju sa nastavkom
terapije.
Tabelarni prikaz neželjenih reakcija
Kod escitaloprama, kao i kod drugih selektivnih inhibitora preuzimanja
serotonina, prijavljene su dolje navedene neželjene reakcije, bilo u
placebo kontrolisanim kliničkim studijama ili u toku spontanog
postmarketinškog praćenja prema klasi sistema organa i učestalosti.
Učestalost prijavljivanja je uzeta iz kliničkih studija; nije
placebo-korigovana. Učestalost se definiše kao: veoma česta (≥ 1/10),
česta (≥ 1/100 do < 1/10), povremena (≥ 1/1000 do < 1/100), rijetka (≥
1/10000 do < 1/1000), veoma rijetka (<1/10 000) ili nepoznata (ne može
se procijeniti na osnovu dostupnih podataka).
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Klasa sistema | Učestalost | Neželjeno dejstvo |
| organa | | |
+:===================+===================+:============================+
| Poremećaji krvi i | Nepoznato | Trombocitopenija |
| limfnog sistema | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji | Rijetko | Anafilaktička reakcija |
| imunskog sistema | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Endokrini | Nepoznato | Neadekvatna sekrecija ADH |
| poremećaji | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji | Često | Smanjenje apetita, |
| metabolizma i | | povećanje apetita, |
| ishrane | | povećanje tjelesne mase |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Smanjenje tjelesne mase |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Nepoznato | Hiponatrijemija, |
| | | anoreksija¹ |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Psihijatrijski | Često | Anksioznost, nemir, |
| poremećaji | | neuobičajeni snovi, smanjen |
| | | libido |
| | | |
| | | Žene: anorgazmija |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Bruksizam, agitacija, |
| | | nervoza, napadi panike, |
| | | stanje konfuzije |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Rijetko | Agresija, |
| | | depersonalizacija, |
| | | halucinacije |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Nepoznato | Manija, suicidalne ideje, |
| | | suicidalno ponašanje² |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji nervnog | Veoma često | Glavobolja |
| sistema | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Često | Insomnija, somnolencija, |
| | | vrtoglavica, parestezija, |
| | | tremor |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Poremećaji ukusa, |
| | | poremećaji sna, sinkopa |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Rijetko | Serotoninski sindrom |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Nepoznato | Diskinezija, poremećaji |
| | | pokreta, konvulzije, |
| | | psihomotorni |
| | | nemir/akatizija¹ |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji oka | Povremeno | Midrijaza, poremećaji vida |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji uha i | Povremeno | Tinitus |
| lavirinta | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Kardiološki | Povremeno | Tahikardija |
| poremećaji | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Rijetko | Bradikardija |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Nepoznato | Produženi QT interval, |
| | | ventrikularne aritmije |
| | | uključujući torsade de |
| | | pointes |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Vaskularni | Nepoznato | Ortostatska hipotenzija |
| poremećaji | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Respiratorni, | Često | Sinuzitis, zijevanje |
| torakalni i | | |
| medijastinalni | | |
| poremećaji | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Epistaksa |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Gastrointestinalni | Veoma često | Nauzeja |
| poremećaji | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Često | Dijareja, konstipacija, |
| | | povraćanje, suva usta |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Gastrointestinalne |
| | | hemoragije (uključujući |
| | | rektalne hemoragije) |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Hepatobilijarni | Nepoznato | Hepatitis, poremećaji |
| poremećaji | | vrijednosti testova |
| | | funkcije jetre |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji kože i | Često | Pojačano znojenje |
| potkožnog tkiva | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Urtikarija, alopecija, |
| | | osip, svrab |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Nepoznato | Ekhimoza, angioedem |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji | Često | Artralgija, mialgija |
| mišićno-koštanog | | |
| sistema i vezivnog | | |
| tkiva | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji bubrega | Nepoznato | Retencija urina |
| i urinarnog | | |
| sistema | | |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Poremećaji | Često | Muškarci: poremećaji |
| reproduktivnog | | ejakulacije, impotencija |
| sistema i dojki | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Žene: metroragija, |
| | | menoragija |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Nepoznato | Galaktoreja |
| | | |
| | | Muškarci: prijapizam |
| | | |
| | | Postpartalna hemoragija³ |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
| Opšti poremećaji i | Često | Zamor, pireksija |
| reakcije na mestu | | |
| primjene | | |
| +-------------------+-----------------------------+
| | Povremeno | Edem |
+--------------------+-------------------+-----------------------------+
¹Ovi događaji su prijavljeni kod ljekova koji spadaju u grupu
selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina (SSRI).
²Slučajevi suicidalne ideacije i suicidalnog ponašanja su prijavljeni
tokom terapije escitalopramom ili ubrzo po prekidu terapije (vidjeti dio
4.4).
³Ovaj događaj je prijavljen za terapijsku grupu SSRI/SNRI (vidjeti
djelove 4.4, 4.6).
Produženje QT intervala
Slučajevi produženja QT intervala i ventrikularne aritmije uključujući
torsade de pointes su prijavljeni tokom postmarketinškog perioda,
uglavnom kod pacijenata ženskog pola, sa hipokalijemijom, ili sa
prethodno postojećim produženjem QT intervala ili drugim oboljenjima
srca (vidjeti djelove 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 i 5.1).
Karakteristike terapijske klase ljekova
Epidemiološke studije, sprovedene uglavnom na pacijentima starosti 50
godina i starijim, pokazale su povećan rizik od frakture kostiju kod
pacijenata na terapiji selektivnim inhibitorima preuzimanja serotonina i
tricikličnim antidepresivima. Mehanizam koji dovodi do ovog rizika je
nepoznat.
Simptomi obustave lijeka
Prekid terapije selektivnim inhibitorima preuzimanja
serotonina/selektivnim inhibitorima preuzimanja serotonina i
norepinefrina (posebno ako je nagli) često dovodi do pojave simptoma
obustave. Najčešće prijavljene reakcije su vrtoglavica, senzorni
poremećaji (uključujući parestezije i senzacije električnog šoka),
poremećaji sna (uključujući nesanicu i neuobičajene snove), agitacija
ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, znojenje,
glavobolja, dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost,
iritabilnost i poremećaji vida. Ovi događaji su uglavnom blagi do
umjereni i prestaju spontano, međutim, kod nekih pacijenata mogu biti
teški i/ili produženi. Stoga se savjetuje da se prekid terapije izvrši
postepenim smanjenjem doze (vidjeti djelove 4.2 i 4.4).
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru,
farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena
dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih
dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju
na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i
medicinska sredstva (CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
[]
4.9. Predoziranje
Toksičnost
Klinički podaci o predoziranju escitalopramom su ograničeni i mnogi
slučajevi uključuju istovremeno predoziranje sa drugim ljekovima. U
većini slučajeva prijavljeni su blagi simptomi ili nije bilo simptoma.
Prijavljeni su rijetki slučajevi predoziranja samo escitalopramom sa
smrtnim ishodom; većina ovih slučajeva je uključivala i predoziranje
drugim ljekovima koje je pacijent istovremeno uzimao. Doze između 400 i
800 mg samo escitaloprama su uzimane bez pojave ikakvih teških simptoma.
Simptomi
Simptomi prijavljeni u slučajevima predoziranja escitalopramom uglavnom
uključuju simptome koji su u vezi sa centralnim nervnim sistemom (koji
se kreću od vrtoglavice, tremora i agitacije do rijetkih slučajeva
serotoninskog sindroma, konvulzije i kome), gastrointestinalnog sistema
(mučnina/povraćanje) i kardiovaskularnog sistema (hipotenzija,
tahikardija, produženje QT intervala i aritmija) i poremećaje ravnoteže
elektrolita i tečnosti (hipokalijemija, hiponatrijemija).
Terapija
Ne postoji specifičan antidot. Obezbijediti prohodnost disajnih puteva,
adekvatnu oksigenaciju i respiratornu funkciju. Razmotriti gastričnu
lavažu i primjenu aktivnog uglja. Gastričnu lavažu treba izvršiti u što
kraćem vremenskom periodu nakon oralne ingestije. Preporučuje se
praćenje kardioloških i vitalnih znakova uz opšte simptomatske
suportivne mjere.
EKG monitoring se savjetuje u slučajevima predoziranja kod pacijenata sa
kongestivnom srčanom insuficijencijom /bradiaritmijama, kod pacijenata
koji uzimaju istovremeno ljekove koji produžavaju QT interval ili kod
pacijenata sa izmijenjenim metabolizmom npr. kod oštećene funkcije
jetre.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: antidepresivi, selektivni inhibitori
preuzimanja serotonina
ATC šifra: N06AB10
Mehanizam dejstva
Escitalopram je selektivni inhibitor preuzimanja serotonina (5-HT) sa
visokim afinitetom za primarno mjesto vezivanja. Takođe se vezuje za
alosteričko mjesto vezivanja na serotoninskom transporteru sa 1000 puta
manjim afinitetom.
Escitalopram ima mali ili nema afinitet za izvjestan broj receptora,
uključujući 5-HT_(1A), 5-HT₂, dopaminske D₁ i D₂ receptore, α₁-, α₂- i
β-adrenoceptore, histaminske H₁ receptore, muskarinske holinergičke,
benzodiazepinske i opioidne receptore.
Inhibicija preuzimanja 5-HT je jedini mehanizam dejstva kojim se
objašnjavaju farmakološka i klinička dejstva escitaloprama.
Farmakodinamski efekti
U dvostruko slijepoj, placebo kontrolisanoj EKG studiji na zdravim
dobrovoljcima, promjena početnih vrijednosti QTc (Fridericia korekcija)
je bila 4,3 ms (90% CI:2,2; 6,4) pri dozi od 10 mg/dan i 10,7 ms (90%
CI: 8,6; 12,8) pri primjeni doze od 30 mg/dan koja je veća od maksimalne
terapijske doze (vidjeti djelove 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 i 4.9).
Klinička efikasnost
Velike depresivne epizode
Escitalopram se pokazao efikasnim u akutnoj terapiji velikih depresivnih
epizoda u tri od četiri dvostruko slijepe, placebo kontrolisane
kratkoročne (8 nedjelja) studije. U dugotrajnoj studiji prevencije
relapsa, 274 pacijenta koji su odgovorili na terapiju tokom inicijalne
otvorene faze ispitivanja sa escitalopramom u dozi od 10 ili 20 mg
dnevno tokom 8 nedjelja, randomizovani su za nastavak primjene
escitaloprama u istoj dozi, ili placeba, u periodu do 36 nedjelja. U
ovoj studiji, pacijenti koji su nastavili sa primanjem escitaloprama
imali su značajno duže vrijeme do pojave relapsa tokom narednih 36
nedjelja u odnosu na one koji su nastavili da primaju placebo.
Socijalni anksiozni poremećaj
Escitalopram je bio efikasan u tri kratkotrajne (12 nedjelja) studije i
kod pacijenata sa terapijskim odgovorom u 6-mjesečnoj studiji prevencije
relapsa kod socijalnog anksioznog poremećaja. U 24-nedjeljnoj studiji
utvrđivanja doze, pokazana je efikasnost 5, 10 i 20 mg escitaloprama.
Generalizovani anksiozni poremećaj
U dozama od 10 mg i 20 mg na dan, escitalopram je bio efikasan u sve
četiri placebo kontrolisane studije.
U integrisanim podacima iz tri studije sličnog dizajna koje su uključile
421. pacijenta na terapiji escitalopramom i 419 pacijenata koji su
dobijali placebo, bilo je 47,5% i 28,9% onih koji su odgovorili na
terapiju, kao i 37,1% odnosno 20,8% onih koji su imali remisiju. Održivi
efekat je uočen nakon prve nedjelje.
Održavanje efikasnosti escitaloprama pri dozi od 20 mg/dan je pokazana
tokom 24 do 76 nedjelja, u randomizovanoj studiji održavanja efekta kod
373 pacijenta, koji su odgovorili na terapiju tokom inicijalne faze
studije, otvorenog dizajna, u trajanju od 12 nedjelja.
Opsesivno-kompulzivni poremećaj
U randomizovanoj dvostruko slijepoj kliničkoj studiji, escitalopram u
dozi od 20 mg se razlikovao od placebo prema Y-BOCS ukupnom skoru nakon
12 nedjelja. Nakon 24 nedjelje i escitalopram od 10 mg i od 20 mg su
bili superiorniji u poređenju sa placebom.
Prevencija relapsa je pokazana za escitalopram u dozi od 10 i 20 mg
dnevno kod pacijenata koji su odgovorili na escitalopram u 16-nedeljnoj
otvorenoj terapijskoj fazi i koji su ušli u 24-nedjeljnu randomizovanu,
dvostruko slijepu, placebo kontrolisanu fazu.
5.2. Farmakokinetički podaci
Resorpcija
Resorpcija je skoro potpuna i ne zavisi od unosa hrane. (Prosječno
vrijeme do postizanja maksimalne koncentracije (srednji T_(max)) je 4
sata nakon ponovljenih doza).
Kao i kod racemata citaloprama, apsolutna bioraspoloživost escitaloprama
se očekuje da bude oko 80%.
Distribucija
Volumen distribucije (V_(d,β)/F) nakon oralne primjene je oko 12 do 26
l/kg. Vezivanje proteina plazme je ispod 80% za escitalopram i njegove
glavne metabolite.
Biotransformacija
Escitalopram se metaboliše u jetri do demetilovanih i didemetilovanih
metabolita. I jedni i drugi su farmakološki aktivni. Alternativni put
metabolisanja je oksidacija azota i formiranje N-oksidnih metabolita. I
escitalopram i njegovi metaboliti se djelimično izlučuju kao
glukuronidi. Nakon ponovljenog doziranja prosječne koncentracije demetil
i didemetil metabolita su uglavnom 28-31%, odnosno < 5% koncentracije
escitaloprama. Biotransformacija escitaloprama do demetilovanog
metabolita je primarno posredovana putem CYP2C19. Moguća je i da enzimi
CYP3A4 i CYP2D6 u određenoj mjeri doprinose biotransformaciji.
Eliminacija
Poluvrijeme eliminacije (t_(1/2) _(β)) nakon ponovljenog doziranja je
oko 30 sati i oralni plazma klirens (Cl_(oral)) je oko 0,6 l/min. Glavni
metaboliti imaju značajno duže poluvrijeme eliminacije. Pretpostavlja se
da se escitalopram i njegovi glavni metaboliti eliminišu i hepatičkim
(metaboličkim) i renalnim putem, pri čemu se veći dio doze izluči urinom
u obliku metab.
Linearnost
Farmakokinetika je linearna. Ravnotežne koncentracije u plazmi se
postižu u toku približno nedjelju dana. Prosječne koncentracije u stanju
ravnoteže od 50 nanomola/l (raspon od 20 do 125 nanomola/l) se postižu
pri dnevnoj dozi od 10 mg.
Stariji pacijenti (> 65 godina)
Izgleda da se escitalopram sporije eliminiše kod starijih pacijenata u
poređenju sa mlađim pacijentima. Sistemska izloženost (PIK) je oko 50%
veća kod starijih u poređenju sa mladim zdravim dobrovoljcima (vidjeti
dio 4.2).
Smanjena funkcija jetre
Kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre
(Child-Pugh klasa A i B), poluvrijeme eliminacije escitaloprama je bilo
dvostruko duže i izloženost je bila oko 60% veća nego kod osoba sa
normalnom funkcijom jetre (vidjeti dio 4.2).
Smanjena funkcija bubrega
Kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega (CL_(cr) 10-53 ml/min)
zapaženo je duže poluvrijeme eliminacije i mali porast izloženosti kod
primjene racemata citaloprama. Koncentracije metabolita u plazmi nijesu
ispitivane, ali mogu biti povišene (vidjeti dio 4.2).
Polimorfizam
Zapaženo je da osobe koje su slabi metabolizeri uzimajući u obzir enzim
CYP2C19 imaju dvostruko veću koncentraciju escitaloprama u plazmi u
odnosu na osobe koji su ekstenzivni metabolizeri. Nijesu zapažene
značajne promjene u izloženosti kod osoba koji su slabi metabolizeri
uzimajući u obzir enzim CYP2D6 (vidjeti dio 4.2).
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka
Nijesu sprovedene kompletne pretkliničke studije sa escitalopramom, s
obzirom da su premošćujuće (eng. bridging) toksikokinetičke i
toksikološke studije sprovedene na pacovima sa escitalopramom i
citalopramom pokazale sličan profil. Stoga se sve informacije koje se
odnose na citalopram mogu primijeniti na escitalopram.
U komparativnim toksikološkim studijama na pacovima, escitalopram i
citalopram su nakon primjene doza koje izazivaju opštu toksičnost u
periodu od nekoliko nedjelja, izazvali kardijalnu toksičnost,
uključujući kongestivnu srčanu insuficijenciju. Kardiotoksičnost je
izgleda više bila u korelaciji sa maksimalnim koncentracijama u plazmi
nego sa sistemskom izloženošću (PIK). Maksimalne koncentracije u plazmi
koje nemaju nikakvo dejstvo su bile 8 puta veće od onih koje se postižu
u kliničkoj primjeni, dok je PIK escitaloprama bio samo 3-4 puta veći od
izloženosti koja se postiže u kliničkoj primjeni. Vrijednosti PIK za
S-enantiomer citaloprama su bile 6-7 puta veće od izloženosti koja se
postiže u kliničkoj primjeni. Ovi nalazi su vjerovatno povezani sa
pretjeranim uticajem na biogene amine, drugim riječima sekundarnih na
primarne farmakološke efekte, što dovodi do hemodinamskih efekata
(smanjenje koronarnog protoka) i ishemije. Ipak, tačan mehanizam
kardiotoksičnosti kod pacova nije jasan. Kliničko iskustvo sa
citalopramom i iskustvo iz kliničkih ispitivanja sa escitalopramom, ne
ukazuju na korelaciju ovih nalaza sa kliničkom primjenom.
Nakon duže primjene escitaloprama i citaloprama zapažen je povećan
sadržaj fosfolipida u nekim tkivima pacova, npr. pluća, epididimisa i
jetre. Nalazi u epididimisu i jetri su zapaženi pri izloženostima
sličnim onima kod ljudi. Efekat je reverzibilan nakon prestanka
terapije. Akumulacija fosfolipida (fosfolipidoza) kod životinja je
zapažena pri primjeni mnogih katjonskih amfifiličnih ljekova. Nije
poznato da li ovaj fenomen ima ikakvog značaja za ljude.
U studijama razvojne toksičnosti sprovedenim na pacovima, zapaženi su
embriotoksični efekti (smanjena tjelesna masa fetusa i reverzibilno
odlaganje osifikacije), pri izloženosti (izraženoj kroz PIK) većoj od
one koja se postiže tokom kliničke primjene. Nije zabilježena povećana
učestalost malformacija. Pre- i postnatalna studija pokazala je smanjeno
preživljavanje tokom perioda laktacije pri izloženosti (izraženoj kroz
PIK) većoj od one koja se postiže pri kliničkoj primjeni.
Podaci iz ispitivanja na životinjama su pokazali da citalopram dovodi do
smanjenja indeksa plodnosti i indeksa trudnoće, smanjenja broja
implantata i promjena sjemene tečnosti pri izloženosti dozama mnogo
većim od onih kod ljudi. Ne postoje slični podaci na životinjama u
slučaju primjene escitaloprama.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci(ekscipijensi)
Jezgro:
- celuloza, mikrokristalna
- kroskarmeloza natrijum
- silicijum dioksid, koloidni, bezvodni
- magnezijum stearat
Omotač:
Opadry^(®) White Y-1-7000, u čiji sastav ulaze:
- hipromeloza
- titan-dioksid
- makrogol 400
6.2. Inkompatibilnost
Nije primjenljivo.
6.3. Rok upotrebe
4 godine.
Lijek ne treba koristiti po isteku roka upotrebe označenog na pakovanju.
6.4. Posebne mjere opreza pri čuvanju lijeka
Lijek čuvati u originalnom pakovanju, bez posebnih temperaturnih uslova
čuvanja.
Čuvati van domašaja i pogleda djece.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje lijeka je blister (oPA/Al/PVC-Al) u kome se nalazi
14 film tableta.
Spoljašnje pakovanje lijeka je složiva kartonska kutija u kojoj se
nalaze 2 blistera sa po 14 film tableta i Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove
upotrebe treba ukloniti u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
HEMOFARM AD VRŠAC PJ Podgorica
8 marta 55A,Podgorica
Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/18/451-5338
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
10.09.2018. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Jun, 2024. godine