Esmeron uputstvo za upotrebu
SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA
1. NAZIV LIJEKA
ESMERON, 50 mg/5 ml, rastvor za injekciju/infuziju
INN: rokuronijum bromid
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
1 ml rastvora za injekciju/infuziju sadrži 10 mg rokuronijum bromida.
5 ml rastvora za injekciju/infuziju sadrži 50 mg rokuronijum bromida.
Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom
1 ml rastvora sadrži 0,07 mmol (1,64 mg) natrijuma.
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Rastvor za injekciju/infuziju.
Bistar bezbojan do svijetlo žuto/smeđ, sterilan, vodeni rastvor bez
prisustva vidljivih čestica.
pH: 3,8 - 4,2.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Lijek ESMERON je indikovan kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata (od
novorođenčadi rođene u terminu do adolescenata [od 0 do < 18 godina])
kao dodatak opštoj anesteziji za olakšavanje trahealne intubacije tokom
rutinskog uvođenja u anesteziju i za obezbjeđenje relaksacije skeletne
muskulature tokom hirurške intervencije. Takođe, kod odraslih, lijek
ESMERON je indikovan za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog
uvođenja u anesteziju i kao dodatak u jedinicama intenzivne njege (JIN),
za olakšavanje intubacije i mehaničke ventilacije.
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Kao i drugi neuromuskularni blokatori, lijek ESMERON treba da bude
primjenjivan od strane, ili pod nadzorom, kliničara sa iskustvom, koji
poznaju dejstvo i upotrebu ovih ljekova.
Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora, doziranje lijeka ESMERON
treba da bude individualno za svakog pacijenta. Pri određivanju doze
treba uzeti u obzir vrstu anestezije, očekivano trajanje hirurške
intervencije, način sedacije i očekivano trajanje mehaničke ventilacije,
moguću interakciju sa drugim ljekovima koji se primjenjuju istovremeno i
stanje pacijenta.
Korišćenje adekvatne tehnike neuromuskularnog monitoringa se preporučuje
za procjenu neuromuskularnog bloka i oporavka.
Inhalacioni anestetici pojačavaju neuromuskularni blok lijeka ESMERON.
Ovo pojačavanje, međutim, postaje klinički relevantno tokom anestezije
kada inhalacioni anestetici dostignu koncentracije u tkivima potrebne za
ovu interakciju. Shodno tome, prilagođavanje doze lijeka ESMERON treba
izvesti primjenom manjih doza održavanja u rjeđim intervalima ili
sporijom infuzijom lijeka ESMERON tokom dugotrajnih procedura (dužih od
1 sata) pod inhalacionom anestezijom (vidjeti dio 4.5).
Kod odraslih pacijenata sljedeće preporuke za doziranje mogu služiti kao
opšte smjernice za trahealnu intubaciju i mišićnu relaksaciju tokom
hirurških procedura kratkog do dugog trajanja i za upotrebu u jedinicama
intenzivne njege.
Hirurške procedure
Trahealna intubacija
Standardna doza za intubaciju tokom rutinske anestezije je 0,6 mg/kg
rokuronijum bromida, nakon koje se adekvatni uslovi za intubaciju
uspostavljaju u roku od 60 sekundi kod skoro svih pacijenata. Doza od
1,0 mg/kg rokuronijum bromida se preporučuje za olakšavanje trahealne
intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju, nakon koje se adekvatni
uslovi za intubaciju uspostavljaju unutar 60 sekundi kod skoro svih
pacijenata. Ako se doza od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida koristi za brzo
uvođenje u anesteziju, preporučuje se da se pacijent intubira 90 sekundi
nakon primjene rokuronijum bromida.
Za upotrebu rokuronijum bromida tokom brzog uvođenja u anesteziju kod
pacijentkinja koje se podvrgavaju carskom rezu vidjeti dio 4.6.
Veće doze
Ako postoji razlog za odabir većih doza kod pojedinih pacijenata, na
osnovu kliničkih studija nema pokazatelja da su početne doze do 2 mg/kg
rokuronijum bromida povezane sa povećanjem učestalosti ili ozbiljnošću
kardiovaskularnih efekata. Upotreba ovih velikih doza rokuronijum
bromida skraćuje vrijeme početka, a produžava vrijeme trajanja dejstva
(vidjeti dio 5.1).
Doza održavanja
Preporučena doza održavanja je 0,15 mg/kg rokuronijum bromida; u slučaju
dugotrajne inhalacione anestezije, ovo treba smanjiti na 0,075-0,1 mg/kg
rokuronijum bromida. Doze održavanja najbolje je dati kada se amplituda
trzaja vrati na 25% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili kada su
prisutna 2 do 3 odgovora na niz od 4 stimulacije (engl. train of four,
TOF).
Kontinuirana infuzija
Ako se rokuronijum bromid primjenjuje putem kontinuirane infuzije,
preporučuje se da se primijeni udarna doza od 0,6 mg/kg rokuronijum
bromida i kada pacijent počne da se oporavlja od neuromuskularnog bloka,
da se počne sa primjenom putem infuzije. Brzina infuzije treba da se
prilagodi tako da se amplituda trzaja održava na 10% u odnosu na
kontrolnu vrijednost ili da se održava 1 do 2 odgovora na niz od 4
stimulacije. Kod odraslih pod intravenskom anestezijom, brzina infuzije
potrebna za održavanje neuromuskularnog bloka na ovom nivou je u rasponu
od 0,3 do 0,6 mg/kg/h (300-600 mikrograma/kg/h), a pod inhalacionom
anestezijom brzina infuzije je u rasponu od 0,3 do 0,4 mg/kg/h.
Kontinuirani monitoring neuromuskularnog bloka je neophodan pošto
potrebna brzina infuzije varira od pacijenta do pacijenta i u zavisnosti
od metode anestezije koja se primjenjuje.
Pedijatrijska populacija
Za novorođenčad (0-27 dana), odojčad (28 dana - 2 mjeseca), mlađu djecu
(3-23 mjeseca), djecu (2-11 godina) i adolescente (12-17 godina)
preporučene doze za intubaciju tokom rutinske anestezije i doze
održavanja su slične onima kod odraslih.
Međutim, trajanje djelovanja pojedinačne doze za intubaciju će biti duže
kod novorođenčadi i odojčadi nego kod djece (vidjeti dio 5.1).
Za kontinuiranu infuziju u pedijatriji, brzine infuzije, sa izuzetkom
djece (2 do 11 godina), su iste kao za odrasle. Za djecu uzrasta od 2 do
11 godina može biti neophodna veća brzina infuzije.
Prema tome, za djecu (2-11 godina) se preporučuju iste početne brzine
infuzije kao za odrasle, koje zatim treba prilagoditi tako da se
amplituda trzaja održava na 10% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili da
se održava 1 do 2 odgovora na niz od 4 stimulacije tokom procedure.
Iskustvo sa rokuronijum bromidom za brzo uvođenje u anesteziju kod
pedijatrijskih pacijenata je ograničeno. Rokuronijum bromid se, stoga,
ne preporučuje za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja
u anesteziju kod pedijatrijskih pacijenata.
Gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa oboljenjem jetre i/ili bilijarnog
trakta i/ili renalnom insuficijencijom
Standardna doza za intubaciju, za gerijatrijske pacijente i pacijente sa
oboljenjem jetre i/ili bilijarnog trakta i/ili renalnom
insuficijencijom, tokom rutinske anestezije je 0,6 mg/kg rokuronijum
bromida. Potrebno je razmotriti primjenu doze od 0,6 mg/kg za brzo
uvođenje u anesteziju kod pacijenata kod kojih se očekuje produženo
trajanje dejstva. Bez obzira na tehniku anestezije koja se koristi,
preporučena doza održavanja kod ovih pacijenata je 0,075-0,1 mg/kg
rokuronijum bromida, a preporučena brzina infuzije je 0,3-0,4 mg/kg/h.
(vidjeti dio Kontinuirana infuzija) (takođe vidjeti dio 4.4.).
Pacijenti sa prekomjernom tjelesnom masom i gojazni pacijenti
Kada se koristi kod pacijenata sa prekomjernom tjelesnom masom ili
gojaznih pacijenata (po definiciji to su pacijenti čija je tjelesna masa
za 30% ili više veća od idealne tjelesne mase), doze treba smanjiti
uzimajući u obzir idealnu tjelesnu masu.
Procedure u jedinicama intenzivne njege (JIN)
Trahealna intubacija
Za trahealnu intubaciju treba koristiti iste doze koje su prethodno
navedene kod hirurških procedura.
Doze održavanja
Preporučuje se početna udarna doza od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida
praćena kontinuiranom infuzijom čim se amplituda trzaja vrati na 10% ili
se ponovo javi 1 do 2 odgovora na niz od 4 stimulacije. Doziranje uvijek
treba da bude titrirano prema efektu kod svakog pacijenta ponaosob.
Preporučena početna brzina infuzije za održavanje neuromuskularnog bloka
od 80-90% (1 do 2 trzaja na TOF (engl. train of four) stimulaciju) kod
odraslih pacijenata je 0,3 do 0,6 mg/kg/h tokom prvog sata primjene, a
koju treba smanjiti tokom sljedećih 6 - 12 sati, prema individualnom
odgovoru. Nakon toga, zahtjevi za individualnom dozom ostaju relativno
konstantni.
U kontгolisanim kliničkim studijama utvrđeno je da postoji velika
varijabilnost u brzinama infuzije na sat među pacijentima, sa srednjim
brzinama infuzije na sat u rasponu od 0,2-0,5 mg/kg/h u zavisnosti od
prirode i obima insuficijencije jednog ili više organa, istovremene
primjene drugih ljekova i individualnih karakteristika pacijenata. Da bi
se obezbijedila optimalna individualna kontrola pacijenta, izričito se
preporučuje monitoring neuromuskularne transmisije. Ispitivana je
primjena do 7 dana.
Posebne populacije
Lijek ESMERON se ne preporučuje za olakšavanje mehaničke ventilacije u
intenzivnoj njezi kod pedijatrijskih i gerijatrijskih pacijenata zbog
nedostatka podataka o bezbjednosti i efikasnosti.
Način primjene
Lijek ESMERON se primjenjuje intravenski kao bolus injekcija ili kao
kontinuirana infuzija (vidjeti dio 6.6).
4.3. Kontraindikacije
Preosjetljivost na rokuronijum ili bromidni jon ili na bilo koju od
pomoćnih supstanci navedenih u dijelu 6.1.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
S obzirom na to da lijek ESMERON uzrokuje paralizu respiratorne
muskulature, ventilatorna podrška je obavezna za pacijente koji su
primili ovaj lijek sve dok se ponovo ne uspostavi adekvatno spontano
disanje. Kao i kod svih drugih neuromišićnih blokatora, važno je
predvidjeti otežanu intubaciju, naročito kada se koristi kao dio tehnike
brzog uvođenja u anesteziju.
Kao i kod drugih neuromišićnih blokatora, i kod lijeka ESMERON je
zabilježena rezidualna neuromuskularna blokada. Da bi se spriječile
komplikacije koje su rezultat rezidualne neuromuskularne blokade,
preporučuje se da se pacijent ekstubira tek kada se dovoljno oporavi od
neuromuskularnog bloka. Gerijatrijski pacijenti (65 godina i stariji)
mogu biti pod povećanim rizikom od neuromuskularnog bloka. Treba uzeti u
obzir i druge faktore koji bi mogli prouzrokovati rezidualnu
neuromuskularnu blokadu poslije ekstubacije u postoperativnom periodu
(kao što su interakcije ljekova ili stanje pacijenta). Ako se ne koristi
kao dio standardne kliničke prakse, treba razmotriti korišćenje
sredstava za reverziju (kupiranje) dejstva (kao što su sugamadeks ili
inhibitori acetilholinesteraze), naročito u slučajevima kada postoji
veća vjerovatnoća pojave rezidualne neuromuskularne blokade.
Zabilježena je visoka stopa ukrštenih alergijskih reakcija između
ljekova koji pripadaju grupi neuromišićnih blokatora. Stoga je potrebno,
kada je moguće, prije primjene lijeka ESMERON, isključiti postojanje
preosjetljivosti na druge neuromišićne blokatore. Lijek ESMERON, kod
pacijenata kod kojih se sumnja na postojanje reakcije preosjetljivosti,
treba koristiti samo ako je apsolutno neophodno. Pacijente kod kojih se
javi reakcija preosjetljivosti dok su pod dejstvom opšte anestezije
treba naknadno testirati kako bi se utvrdilo da li su preosjetljivi na
ostale neuromišićne blokatore.
Rokuronijum može povećati brzinu srčanog rada.
Uopšteno, nakon dugotrajne upotrebe neuromišićnih blokatora u jedinicama
intenzivne njege zabilježena je produžena paraliza i/ili slabost
skeletne muskulature. Da bi se spriječilo moguće produženje
neuromuskularnog bloka i/ili predoziranje veoma je bitno da se vrši
monitoring neuromišićne transmisije tokom upotrebe neuromišićnih
blokatora. Pored toga, pacijenti treba da dobiju adekvatnu analgeziju i
sedaciju. Šta više, neuromišićne blokatore, kod svakog pacijenta
pojedinačno, treba da titrira do željenog efekta iskusni kliničar koji
je upoznat sa njihovim dejstvima i tehnikama adekvatnog neuromuskularnog
monitoringa, ili da nadgleda primjenu ovih ljekova.
Poslije dugotrajne primjene nedepolarizujućih neuromišićnih blokatora u
jedinicama intenzivne njege u kombinaciji sa kortikosteroidnom terapijom
redovno je prijavljivana miopatija. Zbog toga, kod pacijenata koji
dobijaju i neuromišćne blokatore i kortikosteroide, period korišćenja
neuromišićnih blokatora treba da bude ograničen što je više moguće.
Ako se sukcinilholin koristi za intubaciju, primjena lijeka ESMERON
treba da bude odložena dok se pacijent klinički ne oporavi od
neuromuskularnog bloka indukovanog sukcinilholinom.
Budući da se rokuronijum bromid uvijek primjenjuje uz druge ljekove, a
imajući u vidu rizik od maligne hipertermije tokom anestezije, čak i u
odsustvu poznatih okidača koji bi je mogli podstaći, ljekari moraju biti
upoznati sa ranim simptomima, potvrdnom dijagnozom i liječenjem maligne
hipertermije prije početka primjene anestezije. Ispitivanja na
životinjama pokazala su da rokuronijum bromid nije okidač za malignu
hipertermiju. Tokom praćenja nakon stavljanja lijeka u promet,
zabilježeni su rijetki slučajevi maligne hipertermije tokom upotrebe
lijeka ESMERON, međutim uzročna povezanost nije dokazana.
Sljedeća stanja mogu da utiču na farmakokinetiku i/ili farmakodinamiku
lijeka ESMERON:
Oboljenja jetre i/ili bilijarnog trakta i bubrežna insuficijencija
Zbog toga što se rokuronijum izlučuje i putem žuči i putem urina, treba
oprezno da se koristi kod pacijenata sa klinički značajnim oboljenjima
jetre i/ili bilijarnog trakta i/ili bubrežnom insuficijencijom. Kod ovih
grupa pacijenata zapaženo je produženo trajanje dejstva pri dozama od
0,6 mg/kg rokuronijum bromida.
Produženo cirkulatorno vrijeme
Stanja povezana sa produženim cirkulatornim vremenom kao što su
kardiovaskularne bolesti, starost, edematozno stanje koje uzrokuje
povećani volumen distribucije, mogu doprinijeti sporijem početku
dejstva. Trajanje dejstva može takođe biti produženo zbog smanjenog
klirensa iz plazme.
Neuromišićno oboljenje
Kao i druge neuromišićne blokatore, lijek ESMERON treba koristiti sa
ekstremnim oprezom kod pacijenata sa neuromišićnim oboljenjem, ili
poslije poliomijelitisa pošto odgovor na neuromišićne blokatore može
biti značajno izmijenjen u ovim slučajevima. Jačina i smjer ovog
izmijenjenog odgovora mogu veoma varirati. Kod pacijenata sa miastenijom
gravis ili miasteničnim (Eaton-Lamber) sindromom, male doze lijeka
ESMERON mogu imati veoma izražene efekte i dozu lijeka ESMERON treba
titrirati do postizanja adekvatnog odgovora.
Hipotermija
Kod operacija u hipotermiji, efekat neuromuskularne blokade lijeka
ESMERON je povećan, a trajanje je produženo.
Gojaznost
Kao i drugi neuromišićni blokatori, lijek ESMERON može ispoljiti
produženo trajanje dejstva i produžen spontani oporavak kod gojaznih
pacijenata, kada se propisane doze izračunavaju prema stvarnoj tjelesnoj
masi.
Opekotine
Poznato je da se kod pacijenata sa opekotinama može razviti rezistencija
na nedepolarizujuće neuromišićne blokatore. Preporučuje se da se doza
titrira do postizanja adekvatnog odgovora.
Stanja koja mogu pojačati efekte lijeka ESMERON
Hipokalemija (npr. poslije obilnog povraćanja, dijareje i terapije
diureticima), hipermagnezemija, hipokalcemija (poslije masivnih
transfuzija), hipoproteinemija, dehidracija, acidoza, hiperkapnija,
kaheksija.
Stoga je neophodno, kada je to moguće, korigovati teški poremećaj
elektrolita, izmijenjenu pH vrijednost krvi ili dehidraciju.
Natrijum
Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po bočici, odnosno
suštinski je bez natrijuma.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Pokazano je da sljedeći ljekovi utiču na jačinu i/ili dužinu dejstva
nedepolarizujućih neuromišićnih blokatora.
Efekat drugih lekova na lijek ESMERON
Pojačan efekat:
- Halogenizovani inhalacioni anestetici pojačavaju neuromuskularni blok
prouzrokovan lijekom ESMERON. Efekat postaje očigledan tek sa dozama
održavanja (vidjeti dio 4.2). Oporavak od bloka sa antiholinesteraznim
inhibitorima (reverzija) bi, takođe, mogao biti inhibiran.
- Poslije intubacije sukcinilholinom (vidjeti dio 4.4).
- Dugotrajna istovremena upotreba kortikosteroida i lijeka ESMERON u
jedinicama intenzivne njege može dovesti do produženog trajanja
neuromuskularnog bloka ili miopatije (vidjeti djelove 4.4 i 4.8).
Drugi ljekovi:
- antibiotici: aminoglikozidi, linkozamidi i polipeptidni antibiotici,
acilamino-penicilinski antibiotici.
- diuretici, hinidin i njegov izomer hinin, soli magnezijuma, blokatori
kalcijumskih kanala, soli litijuma, lokalni anestetici (lidokain i.v.,
bupivakain epiduralno) i akutna primjena fenitoina ili beta-blokatora.
Rekurarizacija se može javiti poslije postoperativne primjene
aminoglikozida, linkozamida, polipeptidnih i acilamino-penicilinskih
antibiotika, hinidina, hinina i soli magnezijuma (vidjeti dio 4.4).
Smanjen efekat:
- Prethodna hronična primjena fenitoina ili karbamazepina.
- Kalcijum hlorid, kalijum hlorid.
- Inhibitori proteolitičkih enzima (gabeksat, ulinastatin).
Promjenljiv efekat:
- Primjena drugih nedepolarizujućih neuromišićnih blokatora u
kombinaciji sa lijekom ESMERON može dovesti do smanjenja ili pojačanja
neuromuskularnog bloka, u zavisnosti od redosljeda davanja i
korišćenog neuromišićnog blokatora.
- Sukcinilholin, dat poslije primjene lijeka ESMERON, može proizvesti
pojačanje ili smanjenje njegovog dejstva kao neuromišićnog blokatora.
Efekat lijeka ESMERON na druge ljekove
Lijek ESMERON primijenjen u kombinaciji sa lidokainom može dovesti do
bržeg početka djelovanja lidokaina.
Pedijatrijska populacija
Nijesu sprovedena zvanična ispitivanja interakcija. Gore navedene
interakcije kod odraslih pacijenata i posebna upozorenja i mjere opreza
pri upotrebi (vidjeti dio 4.4) takođe treba uzeti u obzir kod
pedijatrijskih pacijenata.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Trudnoća
Za rokuronijum bromid nema dostupnih kliničkih podataka o uticaju na
trudnoću. Studije sprovedene na životinjama ne ukazuju na direktna ili
indirektna štetna dejstva koja se odnose na trudnoću,
embrionalni/fetalni razvoj, porođaj ili postnatalni razvoj. Potreban je
oprez kada se lijek ESMERON propisuje trudnici.
Carski rez
Kod pacijentkinja koje se podvrgavaju carskom rezu, lijek ESMERON se
može koristiti kao dio tehnike brzog uvođenja u anesteziju, pod uslovom
da se ne očekuju nikakve teškoće prilikom intubacije i da je dovoljna
doza anestetika primijenjena ili poslije intubacije olakšane
sukcinilholinom. Međutim, može se desiti da lijek ESMERON, u dozi od 0,6
mg/kg, ne dovede do adekvatnih uslova za intubaciju do 90 sekundi nakon
primjene. Pokazalo se da je ova doza bezbjedna za porodilje koje se
podvrgavaju carskom rezu. Lijek ESMERON ne utiče na Apgar skor, fetalni
mišićni tonus ili kardiorespiratornu adaptaciju. Iz uzoraka krvi iz
pupčane vrpce se jasno vidi da je prolaz rokuronijum bromida kroz
placentu veoma mali, što ne može izazvati nikakav vidljiv neželjen
klinički efekat kod novorođenčeta.
Napomena 1: doze od 1,0 mg/kg su istraživane tokom brzog uvođenja u
anesteziju, ali ne kod pacijentkinja koje se podvrgavaju carskom rezu.
Stoga se samo doza od 0,6 mg/kg preporučuje kod ove grupe
pacijentikinja.
Napomena 2: oporavak (reverzija) od neuromuskularnog bloka izazvanog
neuromuskularnim blokatorima može biti inhibiran ili nezadovoljavajući
kod pacijentkinja koje primaju soli magnezijuma zbog toksemije u
trudnoći zbog toga što soli magnezijuma pojačavaju neuromuskularnu
blokadu. Zbog toga, kod ovih pacijentkinja doziranje lijeka ESMERON
treba da bude smanjeno i da se pažljivo titrira prema odgovoru trzajem.
Dojenje
Nije poznato da li se rokuronijum bromid izlučuje u majčino mlijeko.
Studije sprovedene na životinjama su pokazale beznačajne koncentracije
rokuronijuma u mlijeku.
Neznatne koncentracije rokuronijum bromida su nađene u mlijeku kod ženki
pacova tokom laktacije. Nema podataka o upotrebi lijeka ESMERON kod
ljudi u toku laktacije. Lijek ESMERON treba primijeniti ženi u laktaciji
samo kada ordinirajući ljekar odluči da korist premašuje rizike. Nakon
primjene pojedinačne doze, preporučuje se uzdržavanje od dojenja u
trajanju od otprilike 6 sati, što odgovara pet dužina trajanja
poluvremena eliminacije rokuronijum bromida.
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Pošto se lijek ESMERON koristi kao dodatak opštoj anesteziji, uobičajene
mjere predostrožnosti, koje se primjenjuju poslije opšte anestezije
treba sprovesti i kod ambulantnih pacijenata.
4.8. Neželjena dejstva
Sažetak bezbjednosnog profila
Najčešće neželjene reakcije na lijek uključuju bol/reakciju na mjestu
injekcije, promjene u vitalnim znakovima i produžen neuromuskularni
blok. Nakon stavljanja lijeka u promet, izvještaji o ozbiljnim
neželjenim reakcijama na lijek najčešće su se odnosili na
,,anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije” i pridružene simptome.
Vidjeti takođe objašnjenja ispod tabele.
Tabelarni prikaz neželjenih reakcija
+------------------+--------------------------------------------------------------------+
| MedDRA klasa | Preporučeni termin¹ |
| sistema organa | |
| +--------------------+--------------------+--------------------------+
| | Povremeno/rijetko² | Veoma rijetko | Nepoznato |
| | | (<1/10000) | |
| | (<1/100, >1/10000) | | |
+:=================+:===================+:===================+:=========================+
| Poremećaji | | Hipersenzitivnost | |
| imunog sistema | | | |
| | | Anafilaktička | |
| | | reakcija | |
| | | | |
| | | Anafilaktoidna | |
| | | reakcija | |
| | | | |
| | | Anafilaktički šok | |
| | | | |
| | | Anafilaktoidni šok | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Poremećaji | | Flakcidna | |
| nervnog sistema | | (mlitava) paraliza | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Kardiološki | Tahikardija | | Kounis-ov sindrom |
| poremećaji | | | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Vaskularni | Hipotenzija | Cirkulatorni | |
| poremećaji | | kolaps i šok | |
| | | | |
| | | Naleti crvenila | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Respiratorni, | | Bronhospazam | |
| torakalni i | | | |
| | | | |
| medijastinalni | | | |
| poremećaji | | | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Poremećaji kože | | Angioneurotski | |
| i potkožnog | | edem | |
| tkiva | | | |
| | | Urtikarija | |
| | | | |
| | | Osip | |
| | | | |
| | | Eritematozni osip | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Poremećaji | | Mišićna slabost³ | |
| mišićno-koštanog | | | |
| sistema i | | Steroidna | |
| vezivnog tkiva | | miopatija³ | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Opšti poremećaji | Izostanak dejstva | Edem lica | |
| i reakcije na | | | |
| | Efekat lijeka/ | | |
| mjestu primjene | terapijski odgovor | | |
| | smanjen | | |
| | | | |
| | Efekat lijeka/ | | |
| | terapijski odgovor | | |
| | povećan | | |
| | | | |
| | Bol na mjestu | | |
| | primjene injekcije | | |
| | | | |
| | Reakcija na mjestu | | |
| | primjene injekcije | | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Povrede, | Produženi | Komplikacije sa | |
| trovanje i | neuromuskularni | vazdušnim putevima | |
| | blok | u anesteziji | |
| proceduralne | | | |
| komplikacije | Odložen oporavak | | |
| | | | |
| | iz anestezije | | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
MedDRA verzija 8.1
¹ Učestalosti su procijenjene na osnovu izvještaja postmarketinškog
praćenja i podataka iz opšte literature
² Podaci iz postmarketinškog praćenja ne mogu dati precizne brojčane
vrijednosti za učestalost. Iz tog razloga su učestalosti podijeljene na
dvije, a ne na pet kategorija.
³ poslije dugotrajne upotrebe u JIN
Anafilaksa
Iako su veoma rijetke, zabilježene su teške anafilaktičke reakcije na
neuromišićne blokatore, uključujući i lijek ESMERON.
Anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije su: bronhospazam, kardiovaskularne
promjene (npr. hipotenzija, tahikardija, cirkulatorni kolaps - šok) i
promjene na koži (npr. angioedem, urtikarija). U nekim slučajevima ove
reakcije su bile sa smrtnim ishodom. Zbog moguće težine ovih reakcija,
uvijek treba poći od pretpostavke da se one mogu dogoditi, pa treba
preduzeti neophodne mjere opreza.
S obzirom na to da je poznato da neuromišićni blokatori mogu da izazovu
oslobađanje histamina, bilo lokalno na mjestu davanja, bilo sistemski,
kada se primjenjuju ovi ljekovi treba uzeti u obzir moguću pojavu svraba
i eritematozne reakcije na mjestu primjene injekcije i/ili
generalizovane histaminoidne (anafilaktoidne) reakcije (vidjeti takođe
prethodno navedene anafilaktičke reakcije).
U kliničkim studijama zabilježeno je veoma malo povećanje vrijednosti
histamina u plazmi nakon brze bolus primjene doze od 0,3-0,9 mg/kg
rokuronijum bromida.
Produženi neuromuskularni blok
Najčešća neželjena reakcija na nedepolarizujuće blokatore kao grupu
ljekova je produženje farmakološkog dejstva lijeka izvan vremenskog
perioda u kome je dejstvo potrebno. Ovo može varirati od slabosti
skeletne muskulature do veoma izražene i produžene paralize skeletnih
mišića koja dovodi do respiratorne insuficijencije ili apnee.
Miopatija
Zabilježena je miopatija nakon primjene različitih neuromišićnih
blokatora u JIN u kombinaciji sa kortikosteroidima (vidjeti dio 4.4).
Lokalne reakcije na mjestu primjene injekcije
Tokom brzog uvođenja u anesteziju, zabilježena je pojava bola tokom
primjene injekcije, naročito kada pacijent nije još u potpunosti izgubio
svijest i posebno kada se propofol koristi kao lijek za uvođenje u
anesteziju. Kliničkim studijama je ustanovljeno da kada se propofol
koristi kao lijek za uvođenje u anesteziju učestalost pojave bola iznosi
16%, a samo 0,5% kod pacijenata kod kojih je za brzo uvođenje u
anesteziju korišćen fentanil i tiopental.
Pedijatrijska populacija
Meta analiza 11 kliničkih ispitivanja kod pedijatrijskih pacijenata
(n=704) sa rokuronijum bromidom (u dozi do 1 mg/kg) pokazala su da se
tahikardija javlja kao neželjeno dejstvo sa učestalošću od 1,4%.
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
4.9. Predoziranje
U slučaju predoziranja i produženog neuromuskularnog bloka, kod
pacijenta treba nastaviti primjenu ventilacije i sedacije. U ovim
situacijama postoje dvije opcije za postizanje reverzije
neuromuskularnog bloka: (1) Kod odraslih, sugamadeks se može primijeniti
radi reverzije izrazitog (snažnog) i dubokog bloka. Doza sugamadeksa
koja će se primijeniti zavisi od stepena neuromuskularnog bloka. (2)
Može se primijeniti inhibitor acetilholinesteraze (npr. neostigmin,
edrofonijum, piridostigmin) ili sugamadeks u odgovarajućim dozama nakon
što počne spontani oporavak. Ukoliko i pored primjene inhibitora
acetilholinesteraze ne dođe do reverzije neuromuskularnih efekata lijeka
ESMERON, treba nastaviti sa mehaničkom ventilacijom do ponovnog
uspostavljanja spontanog disanja. Ponovljene doze inhibitora
acetilholinesteraze mogu biti opasne.
Ispitivanja sprovedena na životinjama pokazala su da do značajne
depresije kardiovaskularne funkcije koja bi konačno dovela do
kardijalnog kolapsa nije došlo sve dok nije primijenjena kumulativna
doza od 750 x ED₉₀ (135 mg/kg rokuronijum bromida).
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Mišićni relaksansi (Miorelaksansi), ostala
kvaternerna amonijum jedinjenja
ATC kod: M03AC09
Mehanizam dejstva
Lijek ESMERON (rokuronijum bromid) je nedepolarizujući neuromuskularni
blokator sa brzim početkom i srednjom dužinom dejstva, koji posjeduje
sva karakteristična farmakološka dejstva ove grupe ljekova
(kurariformna). Djeluje tako što prouzrokuje kompetitivnu blokadu
nikotinskih holinergičkih receptora na nivou završne motorne ploče. Ovo
dejstvo može da se antagonizuje primjenom inhibitora
acetilholinesteraze, kao što su neostigmin, edrofonijum i piridostigmin.
Farmakodinamska dejstva
ED₉₀ (doza potrebna da se izazove 90% depresije odgovora trzajem palca
na stimulaciju ulnarnog nerva) tokom intravenske anestezije iznosi
približno 0,3 mg/kg rokuronijum bromida. ED₉₅ kod odojčadi je manja nego
kod odraslih i djece (0,25; 0,35 odnosno 0,40 mg/kg).
Кliničko tгajanje dejstva (trajanje do spontanog oporavka do 25% visine
kontrolnog trzaja) sa 0,6 mg/kg rokuronijum bromida iznosi 30 do 40
minuta. Ukupno trajanje dejstva (vrijeme do spontanog oporavka do 90%
visine kontrolnog trzaja) iznosi 50 minuta. Srednja vrijednost vremena
do spontanog oporavka od 25% do 75% visine kontrolnog trzaja (indeks
oporavka) posle bolus doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida iznosi 14
minuta. Sa manjim dozama od 0,3-0,45 mg/kg rokuronijum bromida (1-1½ x
ED₉₀) početak dejstva je sporiji, a dejstvo traje kraće. Sa velikim
dozama od 2 mg/kg, kliničko trajanje dejstva je 110 minuta.
Intubacija tokom rutinske anestezije
Tokom 60 sekundi nakon intravenske primjene doze od 0,6 mg/kg
rokuronijum bromida (2 x ED₉₀ u uslovima intravenske anestezije) postižu
se dobri uslovi za intubaciju kod skoro svih pacijenata od kojih su kod
80% uslovi za intubaciju ocijenjeni kao odlični. Opšta mišićna
relaksacija odgovarajuća za bilo koju vrstu procedure se postiže tokom 2
minuta. Nakon primjene doze od 0,45 mg/kg rokuronijum bromida,
prihvatljivi uslovi za intubaciju se postižu nakon 90 sekundi.
Brzo uvođenje u anesteziju
Za vrijeme brzog uvođenja u anesteziju propofolom ili
fentanilom/tiopentalom, kod 93% odnosno 96% pacijenata postižu se dobri
uslovi za intubaciju tokom 60 sekundi nakon primjene doze od 1,0 mg/kg
rokuronijum bromida, od kojih su kod oko 70% uslovi za intubaciju
ocijenjeni kao odlični. Kliničko trajanje dejstva sa ovom dozom је blizu
1 sat i tokom tog vremena može da se obezbijedi sigurna reverzija
neuromuskularnog blоkа. Nakon doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida
dobri uslovi za intubaciju postižu se unutar 60 sekundi kod 81% i 75%
pacijenata tokom brzog uvođenja u anesteziju propofolom ili
fentanilom/tiopentalom.
Pedijatrijska populacija
Srednja vrijednost vremena početka dejstva kod odojčadi, mlađe djece i
djece pri dozi za intubaciju od 0,6 mg/kg je malo manja nego kod
odraslih. Poređenja unutar pedijatrijskih starosnih grupa su pokazala da
je srednja vrijednost vremena početka dejstva kod novorođenčadi i
adolescenata (1,0 min) nešto veća nego kod odojčadi, mlađe djece i djece
(0,4; 0,6 i 0,8 min). Trajanje relaksacije i vrijeme do oporavka obično
su kraći kod djece u poređenju sa odojčadi i odraslima. Poređenja unutar
pedijatrijskih starosnih grupa pokazuju da je srednja vrijednost vremena
ponovnog javljanja T₃ veća kod novorođenčadi i odojčadi (56,7 i 60,7
min) u poređenju sa malom djecom, djecom i adolescentima (45,4; 37,6
odnosno 42,9 min).
Srednja vrijednost (SD) vremena početka dejstva i kliničkog trajanja
dejstva inicijalne doze za intubaciju* od 0,6 mg/kg u toku
sevofluran/azot-suboksid i izofluran/azot-suboksid (održavanje)
anestezije (pedijatrijski pacijenti) PP grupa
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| | Vrijeme do | Vrijeme do ponovnog |
| | maksimalnog bloka** | javljanja T₃** (min) |
| | | |
| | (min) | |
+:======================+:======================+:======================+
| Novorođenčad (0-27 | 0,98 (0,62) | 56,69 (37,04) |
| dana) | | |
| | | n=9 |
| n=10 | | |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Odojčad (28 dana-2 | 0,44 (0,19) | 60,71 (16,52) |
| mjeseca) | | |
| | n=10 | |
| n=11 | | |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Mala djeca (3 | 0,59 (0,27) | 45,46 (12,94) |
| mjeseca-23 mjeseca) | | |
| | | n=27 |
| n=28 | | |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Djeca (2-11 godina) | 0,84 (0,29) | 37,58 (11,82) |
| | | |
| n=34 | | |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Adolescenti (12-17 | 0,98 (0,38) | 42,90 (15,83) |
| godina) | | |
| | | n=30 |
| n=31 | | |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
* Doza rokuronijuma primijenjena tokom 5 sekundi.
** Računato od kraja primjene doze rokuronijuma za intubaciju
Gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa oboljenjem jetre i/ili bilijarnog
trakta i/ili bubrežnom insuficijencijom
Trajanje dejstva doze održavanja od 0,15 mg/kg rokuronijum bromida, kada
se za anesteziju koriste enfluran i izofluran, može biti nešto duže kod
gerijatrijskih pacijenata i pacijenata sa oboljenjem jetre i/ili bubrega
(približno 20 minuta) nego kod pacijenata bez oštećenja funkcije
ekskretornih organa u uslovima intravenske anestezije (približno 13
minuta) (vidjeti dio 4.2). Nije zabilježen kumulativni efekat
(progresivno povećanje dužine trajanja dejstva) sa ponovljenim dozama
održavanja na preporučenom nivou.
Jedinica intenzivne njege
Poslije primjene kontinuirane infuzije u jedinici intenzivne njеgе,
vrijeme oporavka TOF odnosa do 0,7 zavisi od stepena neuromuskularnog
bloka na kraju infuzije. Nakon kontinuirane infuzije od 20 i više sati,
medijana (raspon) vremena između povratka na T₂ od TOF stimulacije i
oporavka TOF odnosa do 0,7 iznosi približno 1,5 sat (1-5 sati) kod
pacijenata bez multiple organske insuficijencije, a kod pacijenata sa
multiplom organskom insuficijencijom to vrijeme iznosi 4 sata (1-25
sati).
Kardiovaskularna hirurgija
Kod pacijenata, koji se podvrgavaju kardiovaskularnim hirurškim
intervencijama, najčešće kardiovaskularne promjene tokom nastanka
maksimalnog bloka, nakon primjene doza od 0,6 do 0,9 mg/kg rokuronijum
bromida, su blago i klinički beznačajno povećanje srčane frekvence do
9%, i povećanje srednjeg arterijskog krvnog pritiska do 16% u odnosu na
kontrolne vrijednosti.
Reverzija mišićne relaksacije
Primjena inhibitora acetilholinesteraze (neostigmin, piridostigmin ili
edrofonijum) pri ponovnom javljanju T₂ ili pri prvim znacima kliničkog
oporavka antagonizuje dejstvo lijeka ESMERON.
5.2. Farmakokinetički podaci
Nakon intravenske primjene pojedinačne bolus doze rokuronijum bromida
promjena koncentracije u plazmi u funkciji vremena odvija se u tri
eksponencijalne faze. Kod zdravih odraslih osoba srednja vrijednost (95%
CI) poluvremena eliminacije iznosi 73 minuta (66 - 80 minuta),
(prividni) volumen distribucije u uslovima stanja ravnoteže iznosi 203
(193 - 214) ml/kg, a klirens iz plazme iznosi 3,7 (3,5 – 3,9) ml/kg/min.
Rokuronijum se izlučuje putem urina i putem žuči. Izlučivanje putem
urina unutar 12 do 24 sata iznosi blizu 40%. Posle ubrizgavanja
radioaktivno obilježene doze rokuronijum bromida, poslije 9 dana se
urinom prosječno izlučilo 47% radioaktivno obilježene doze, a fecesom
43%. Približno 50% se nalazi u nepromijenjenom obliku osnovnog
jedinjenja. Metaboliti nijesu detektovani u plazmi.
Pedijatrijska populacija
Farmakokinetika rokuronijum bromida kod pedijatrijskih pacijenata
(n=146) uzrasta od 0 do 17 godina je procijenjena primjenom populacione
analize objedinjenih farmakokinetičkih podataka iz dvije kliničke
studije sprovedene sa anestezijom sevofluranom (indukcija) i
izofluranom/azot-suboksidom (održavanje). Pokazano je da su svi
farmakokinetički parametri linearno proporcionalni tjelesnoj masi što je
prikazano sličnim klirensom (l/h/kg). Volumen distribucije (l/kg) i
poluvrijeme eliminacije (h) se smanjuju sa starošću (godinama).
Farmakokinetički parametri (FK) za tipične pedijatrijske pacijente
unutar svake starosne grupe su objedinjeni u nastavku:
Procijenjeni FK parametri [srednja vrijednost (SD)] rokuronijum bromida
za tipične pedijatrijske pacijente u toku anestezije sevofluranom i
azot-suboksidom (indukcija) i izofluranom/azot-suboksidom (održavanje)
+--------------+-------------------------------------------------------------------------------+
| FK parametri | Starosna grupa |
| +---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
| | Novorođenčad | Odojčad | Mala djeca | Djeca | Adolescenti |
| | rođena u | | | | (12-17 |
| | terminu | (28 dana-2 | (3-23 | (2-11 godina) | godina) |
| | | mjeseca) | mjeseca) | | |
| | (0-27 dana) | | | | |
+:=============+:==============+:==============+:==============+:==============+:==============+
| CL (l/kg/h) | 0,31 (0,07) | 0,30 (0,08) | 0,33 (0,10) | 0,35 (0,09) | 0,29 (0,14) |
+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
| Volumen | 0,42 (0,06) | 0,31 (0,03) | 0,23 (0,03) | 0,18 (0,02) | 0,18 (0,01) |
| distribucije | | | | | |
| (l/kg) | | | | | |
+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
| t _(½) beta | 1,1 (0,2) | 0,9 (0,3) | 0,8 (0,2) | 0,7 (0,2) | 0,8 (0,3) |
| (h) | | | | | |
+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
Gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa oboljenjem jetre i/ili bilijarnog
trakta i/ili bubrežnom insuficijencijom
U kontrolisanim studijama klirens iz plazme kod gerijatrijskih
pacijenata i pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega bio je smanjen,
međutim, u većini studija to nije dostiglo statistički značajnu
vrijednost. Kod pacijenata sa oboljenjem jetre, srednja vrijednost
poluvremena eliminacije je produžena za 30 minuta, a srednja vrijednost
klirensa iz plazme je smanjena za 1 ml/kg/min. (vidjeti dio 4.2).
Jedinica intenzivne njege
Kada se primjenjuje kao kontinuirana infuzija za olakšavanje mehaničke
ventilacije tokom 20 ili više sati, srednja vrijednost poluvremena
eliminacije i srednja vrijednost (prividnog) volumena distribucije u
stanju ravnoteže su povećane. U kontrolisanim kliničkim studijama je
utvrđena velika varijabilnost među pacijentima, koja je vezana za
prirodu i obim (multiple) organske insuficijencije i individualne
karakteristike pacijenta. Kod pacijenata sa multiplom organskom
insuficijencijom utvrđena je srednja vrijednost (± SD) poluvremena
eliminacije od 21,5 (± 3,3) sati, (prividni) volumen distribucije u
stanju ravnoteže od 1,5 (± 0,8) L/kg, i klirens iz plazme je iznosio 2,1
(± 0,8) ml/kg/min (vidjeti dio 4.2).
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Efekti u pretkliničkim studijama su zabilježeni samo pri izloženostima
za koje se smatra da dovoljno prevazilaze maksimalnu izloženost kod
ljudi, što ukazuje na mali značaj za kliničku upotrebu.
Ne postoji odgovarajući životinjski model koji bi mogao da oponaša
obično izuzetno kompleksno kliničko stanje pacijenata u JIN. Zbog toga
se podaci o bezbjednosti primjene rokuronijum bromida za olakšavanje
mehaničke ventilacije kod pacijenata u jedinici intenzivne njege
uglavnom baziraju na гezultatima dobijenim u kliničkim studijama.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
- Natrijum acetat;
- Natrijum hlorid;
- Sirćetna kiselina, glacijalna (E260) (za podešavanje pH);
- Voda za injekcije.
6.2. Inkompatibilnosti
Dokazana je fizička inkompatibilnost lijeka ESMERON kada se doda
rastvorima koji sadrže sljedeće ljekove: amfotericin, amoksicilin,
azatioprin, cefazolin, kloksacilin, deksametazon, diazepam, enoksimon,
eritromicin, famotidin, furosemid, hidrokortizon natrijum sukcinat,
insulin, intralipid, metoheksital, metilprednizolon, prednizolon
natrijum sukcinat, tiopental, trimetoprim i vankomicin.
Lijek ESMERON se ne smije miješati sa drugim ljekovima osim sa onima
koji su navedeni u odjeljku 6.6.
Ukoliko se lijek ESMERON primjenjuje putem iste intravenske linije sa
drugim ljekovima, važno je da se infuziona linija dobro ispere (npr. sa
0,9% NaCl) u periodu između primjene lijeka ESMERON i drugih ljekova za
koje je inkompatibilnost sa lijekom ESMERON dokazana ili za koje
kompatibilnost nije utvrđena.
6.3. Rok upotrebe
Rok trajanja neotvorenog lijeka: 3 godine.
Rok trajanja nakon prvog otvaranja: upotrijebiti odmah i sav
neiskorišćeni sadržaj odbaciti.
Rok trajanja nakon razblaživanja: razblaženi proizvod (vidjeti dio 6.6
za moguće infuzione tečnosti) bi trebalo odmah upotrijebiti i sav
neiskorišćeni sadržaj odbaciti.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Lijek čuvati u frižideru (na temperaturi od 2°С do 8°С). Lijek se može
čuvati van frižidera na temperaturi do 30°С najduže 3 mjeseca. Lijek se
može izvaditi iz frižidera i ponovo vratiti u bilo kom trenutku tokom
roka upotrebe lijeka od 36 mjeseci, ali ukupno vrijeme tokom kog se čuva
van frižidera ne smije biti duže od 3 mjeseca. Period čuvanja ne treba
biti duži od naznačenog roka upotrebe lijeka.
Za uslove čuvanja nakon prvog otvaranja lijeka, vidjeti dio 6.3.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje je bezbojna staklena bočica (staklo tip I) sa
gumenim čepom koji ne sadrži lateks sive boje preko kojeg se nalazi
,,flip-off” zatvarač (aluminijumski prsten sa plastičnim poklopcem) u
kome se nalazi 5 ml rastvora za injekciju/infuziju.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 10
staklenih bočica sa po 5 ml rastvora (10 x 5 ml) i Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Lijek ESMERON je kompatibilan sa sljedećim infuzionim rastvorima:
0,9% rastvorom NaCl
5% rastvorom glukoze
5% rastvorom glukoze i 0,9% rastvorom NaCl
vodom za injekcije
rastvorom Ringer laktatom i
Hemacelom 35.
Za jednokratnu upotrebu. Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog
materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim
propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
Glosarij d.o.o., Vojislavljevića 76, Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/24/936 - 5306
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Datum prve dozvole: 31.07.2013. godine
Datum poslednje obnove dozvole: 22.02.2024. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Februar, 2024. godine
1. NAZIV LIJEKA
ESMERON, 50 mg/5 ml, rastvor za injekciju/infuziju
INN: rokuronijum bromid
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
1 ml rastvora za injekciju/infuziju sadrži 10 mg rokuronijum bromida.
5 ml rastvora za injekciju/infuziju sadrži 50 mg rokuronijum bromida.
Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom
1 ml rastvora sadrži 0,07 mmol (1,64 mg) natrijuma.
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Rastvor za injekciju/infuziju.
Bistar bezbojan do svijetlo žuto/smeđ, sterilan, vodeni rastvor bez
prisustva vidljivih čestica.
pH: 3,8 - 4,2.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Lijek ESMERON je indikovan kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata (od
novorođenčadi rođene u terminu do adolescenata [od 0 do < 18 godina])
kao dodatak opštoj anesteziji za olakšavanje trahealne intubacije tokom
rutinskog uvođenja u anesteziju i za obezbjeđenje relaksacije skeletne
muskulature tokom hirurške intervencije. Takođe, kod odraslih, lijek
ESMERON je indikovan za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog
uvođenja u anesteziju i kao dodatak u jedinicama intenzivne njege (JIN),
za olakšavanje intubacije i mehaničke ventilacije.
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Kao i drugi neuromuskularni blokatori, lijek ESMERON treba da bude
primjenjivan od strane, ili pod nadzorom, kliničara sa iskustvom, koji
poznaju dejstvo i upotrebu ovih ljekova.
Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora, doziranje lijeka ESMERON
treba da bude individualno za svakog pacijenta. Pri određivanju doze
treba uzeti u obzir vrstu anestezije, očekivano trajanje hirurške
intervencije, način sedacije i očekivano trajanje mehaničke ventilacije,
moguću interakciju sa drugim ljekovima koji se primjenjuju istovremeno i
stanje pacijenta.
Korišćenje adekvatne tehnike neuromuskularnog monitoringa se preporučuje
za procjenu neuromuskularnog bloka i oporavka.
Inhalacioni anestetici pojačavaju neuromuskularni blok lijeka ESMERON.
Ovo pojačavanje, međutim, postaje klinički relevantno tokom anestezije
kada inhalacioni anestetici dostignu koncentracije u tkivima potrebne za
ovu interakciju. Shodno tome, prilagođavanje doze lijeka ESMERON treba
izvesti primjenom manjih doza održavanja u rjeđim intervalima ili
sporijom infuzijom lijeka ESMERON tokom dugotrajnih procedura (dužih od
1 sata) pod inhalacionom anestezijom (vidjeti dio 4.5).
Kod odraslih pacijenata sljedeće preporuke za doziranje mogu služiti kao
opšte smjernice za trahealnu intubaciju i mišićnu relaksaciju tokom
hirurških procedura kratkog do dugog trajanja i za upotrebu u jedinicama
intenzivne njege.
Hirurške procedure
Trahealna intubacija
Standardna doza za intubaciju tokom rutinske anestezije je 0,6 mg/kg
rokuronijum bromida, nakon koje se adekvatni uslovi za intubaciju
uspostavljaju u roku od 60 sekundi kod skoro svih pacijenata. Doza od
1,0 mg/kg rokuronijum bromida se preporučuje za olakšavanje trahealne
intubacije tokom brzog uvođenja u anesteziju, nakon koje se adekvatni
uslovi za intubaciju uspostavljaju unutar 60 sekundi kod skoro svih
pacijenata. Ako se doza od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida koristi za brzo
uvođenje u anesteziju, preporučuje se da se pacijent intubira 90 sekundi
nakon primjene rokuronijum bromida.
Za upotrebu rokuronijum bromida tokom brzog uvođenja u anesteziju kod
pacijentkinja koje se podvrgavaju carskom rezu vidjeti dio 4.6.
Veće doze
Ako postoji razlog za odabir većih doza kod pojedinih pacijenata, na
osnovu kliničkih studija nema pokazatelja da su početne doze do 2 mg/kg
rokuronijum bromida povezane sa povećanjem učestalosti ili ozbiljnošću
kardiovaskularnih efekata. Upotreba ovih velikih doza rokuronijum
bromida skraćuje vrijeme početka, a produžava vrijeme trajanja dejstva
(vidjeti dio 5.1).
Doza održavanja
Preporučena doza održavanja je 0,15 mg/kg rokuronijum bromida; u slučaju
dugotrajne inhalacione anestezije, ovo treba smanjiti na 0,075-0,1 mg/kg
rokuronijum bromida. Doze održavanja najbolje je dati kada se amplituda
trzaja vrati na 25% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili kada su
prisutna 2 do 3 odgovora na niz od 4 stimulacije (engl. train of four,
TOF).
Kontinuirana infuzija
Ako se rokuronijum bromid primjenjuje putem kontinuirane infuzije,
preporučuje se da se primijeni udarna doza od 0,6 mg/kg rokuronijum
bromida i kada pacijent počne da se oporavlja od neuromuskularnog bloka,
da se počne sa primjenom putem infuzije. Brzina infuzije treba da se
prilagodi tako da se amplituda trzaja održava na 10% u odnosu na
kontrolnu vrijednost ili da se održava 1 do 2 odgovora na niz od 4
stimulacije. Kod odraslih pod intravenskom anestezijom, brzina infuzije
potrebna za održavanje neuromuskularnog bloka na ovom nivou je u rasponu
od 0,3 do 0,6 mg/kg/h (300-600 mikrograma/kg/h), a pod inhalacionom
anestezijom brzina infuzije je u rasponu od 0,3 do 0,4 mg/kg/h.
Kontinuirani monitoring neuromuskularnog bloka je neophodan pošto
potrebna brzina infuzije varira od pacijenta do pacijenta i u zavisnosti
od metode anestezije koja se primjenjuje.
Pedijatrijska populacija
Za novorođenčad (0-27 dana), odojčad (28 dana - 2 mjeseca), mlađu djecu
(3-23 mjeseca), djecu (2-11 godina) i adolescente (12-17 godina)
preporučene doze za intubaciju tokom rutinske anestezije i doze
održavanja su slične onima kod odraslih.
Međutim, trajanje djelovanja pojedinačne doze za intubaciju će biti duže
kod novorođenčadi i odojčadi nego kod djece (vidjeti dio 5.1).
Za kontinuiranu infuziju u pedijatriji, brzine infuzije, sa izuzetkom
djece (2 do 11 godina), su iste kao za odrasle. Za djecu uzrasta od 2 do
11 godina može biti neophodna veća brzina infuzije.
Prema tome, za djecu (2-11 godina) se preporučuju iste početne brzine
infuzije kao za odrasle, koje zatim treba prilagoditi tako da se
amplituda trzaja održava na 10% u odnosu na kontrolnu vrijednost ili da
se održava 1 do 2 odgovora na niz od 4 stimulacije tokom procedure.
Iskustvo sa rokuronijum bromidom za brzo uvođenje u anesteziju kod
pedijatrijskih pacijenata je ograničeno. Rokuronijum bromid se, stoga,
ne preporučuje za olakšavanje trahealne intubacije tokom brzog uvođenja
u anesteziju kod pedijatrijskih pacijenata.
Gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa oboljenjem jetre i/ili bilijarnog
trakta i/ili renalnom insuficijencijom
Standardna doza za intubaciju, za gerijatrijske pacijente i pacijente sa
oboljenjem jetre i/ili bilijarnog trakta i/ili renalnom
insuficijencijom, tokom rutinske anestezije je 0,6 mg/kg rokuronijum
bromida. Potrebno je razmotriti primjenu doze od 0,6 mg/kg za brzo
uvođenje u anesteziju kod pacijenata kod kojih se očekuje produženo
trajanje dejstva. Bez obzira na tehniku anestezije koja se koristi,
preporučena doza održavanja kod ovih pacijenata je 0,075-0,1 mg/kg
rokuronijum bromida, a preporučena brzina infuzije je 0,3-0,4 mg/kg/h.
(vidjeti dio Kontinuirana infuzija) (takođe vidjeti dio 4.4.).
Pacijenti sa prekomjernom tjelesnom masom i gojazni pacijenti
Kada se koristi kod pacijenata sa prekomjernom tjelesnom masom ili
gojaznih pacijenata (po definiciji to su pacijenti čija je tjelesna masa
za 30% ili više veća od idealne tjelesne mase), doze treba smanjiti
uzimajući u obzir idealnu tjelesnu masu.
Procedure u jedinicama intenzivne njege (JIN)
Trahealna intubacija
Za trahealnu intubaciju treba koristiti iste doze koje su prethodno
navedene kod hirurških procedura.
Doze održavanja
Preporučuje se početna udarna doza od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida
praćena kontinuiranom infuzijom čim se amplituda trzaja vrati na 10% ili
se ponovo javi 1 do 2 odgovora na niz od 4 stimulacije. Doziranje uvijek
treba da bude titrirano prema efektu kod svakog pacijenta ponaosob.
Preporučena početna brzina infuzije za održavanje neuromuskularnog bloka
od 80-90% (1 do 2 trzaja na TOF (engl. train of four) stimulaciju) kod
odraslih pacijenata je 0,3 do 0,6 mg/kg/h tokom prvog sata primjene, a
koju treba smanjiti tokom sljedećih 6 - 12 sati, prema individualnom
odgovoru. Nakon toga, zahtjevi za individualnom dozom ostaju relativno
konstantni.
U kontгolisanim kliničkim studijama utvrđeno je da postoji velika
varijabilnost u brzinama infuzije na sat među pacijentima, sa srednjim
brzinama infuzije na sat u rasponu od 0,2-0,5 mg/kg/h u zavisnosti od
prirode i obima insuficijencije jednog ili više organa, istovremene
primjene drugih ljekova i individualnih karakteristika pacijenata. Da bi
se obezbijedila optimalna individualna kontrola pacijenta, izričito se
preporučuje monitoring neuromuskularne transmisije. Ispitivana je
primjena do 7 dana.
Posebne populacije
Lijek ESMERON se ne preporučuje za olakšavanje mehaničke ventilacije u
intenzivnoj njezi kod pedijatrijskih i gerijatrijskih pacijenata zbog
nedostatka podataka o bezbjednosti i efikasnosti.
Način primjene
Lijek ESMERON se primjenjuje intravenski kao bolus injekcija ili kao
kontinuirana infuzija (vidjeti dio 6.6).
4.3. Kontraindikacije
Preosjetljivost na rokuronijum ili bromidni jon ili na bilo koju od
pomoćnih supstanci navedenih u dijelu 6.1.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
S obzirom na to da lijek ESMERON uzrokuje paralizu respiratorne
muskulature, ventilatorna podrška je obavezna za pacijente koji su
primili ovaj lijek sve dok se ponovo ne uspostavi adekvatno spontano
disanje. Kao i kod svih drugih neuromišićnih blokatora, važno je
predvidjeti otežanu intubaciju, naročito kada se koristi kao dio tehnike
brzog uvođenja u anesteziju.
Kao i kod drugih neuromišićnih blokatora, i kod lijeka ESMERON je
zabilježena rezidualna neuromuskularna blokada. Da bi se spriječile
komplikacije koje su rezultat rezidualne neuromuskularne blokade,
preporučuje se da se pacijent ekstubira tek kada se dovoljno oporavi od
neuromuskularnog bloka. Gerijatrijski pacijenti (65 godina i stariji)
mogu biti pod povećanim rizikom od neuromuskularnog bloka. Treba uzeti u
obzir i druge faktore koji bi mogli prouzrokovati rezidualnu
neuromuskularnu blokadu poslije ekstubacije u postoperativnom periodu
(kao što su interakcije ljekova ili stanje pacijenta). Ako se ne koristi
kao dio standardne kliničke prakse, treba razmotriti korišćenje
sredstava za reverziju (kupiranje) dejstva (kao što su sugamadeks ili
inhibitori acetilholinesteraze), naročito u slučajevima kada postoji
veća vjerovatnoća pojave rezidualne neuromuskularne blokade.
Zabilježena je visoka stopa ukrštenih alergijskih reakcija između
ljekova koji pripadaju grupi neuromišićnih blokatora. Stoga je potrebno,
kada je moguće, prije primjene lijeka ESMERON, isključiti postojanje
preosjetljivosti na druge neuromišićne blokatore. Lijek ESMERON, kod
pacijenata kod kojih se sumnja na postojanje reakcije preosjetljivosti,
treba koristiti samo ako je apsolutno neophodno. Pacijente kod kojih se
javi reakcija preosjetljivosti dok su pod dejstvom opšte anestezije
treba naknadno testirati kako bi se utvrdilo da li su preosjetljivi na
ostale neuromišićne blokatore.
Rokuronijum može povećati brzinu srčanog rada.
Uopšteno, nakon dugotrajne upotrebe neuromišićnih blokatora u jedinicama
intenzivne njege zabilježena je produžena paraliza i/ili slabost
skeletne muskulature. Da bi se spriječilo moguće produženje
neuromuskularnog bloka i/ili predoziranje veoma je bitno da se vrši
monitoring neuromišićne transmisije tokom upotrebe neuromišićnih
blokatora. Pored toga, pacijenti treba da dobiju adekvatnu analgeziju i
sedaciju. Šta više, neuromišićne blokatore, kod svakog pacijenta
pojedinačno, treba da titrira do željenog efekta iskusni kliničar koji
je upoznat sa njihovim dejstvima i tehnikama adekvatnog neuromuskularnog
monitoringa, ili da nadgleda primjenu ovih ljekova.
Poslije dugotrajne primjene nedepolarizujućih neuromišićnih blokatora u
jedinicama intenzivne njege u kombinaciji sa kortikosteroidnom terapijom
redovno je prijavljivana miopatija. Zbog toga, kod pacijenata koji
dobijaju i neuromišćne blokatore i kortikosteroide, period korišćenja
neuromišićnih blokatora treba da bude ograničen što je više moguće.
Ako se sukcinilholin koristi za intubaciju, primjena lijeka ESMERON
treba da bude odložena dok se pacijent klinički ne oporavi od
neuromuskularnog bloka indukovanog sukcinilholinom.
Budući da se rokuronijum bromid uvijek primjenjuje uz druge ljekove, a
imajući u vidu rizik od maligne hipertermije tokom anestezije, čak i u
odsustvu poznatih okidača koji bi je mogli podstaći, ljekari moraju biti
upoznati sa ranim simptomima, potvrdnom dijagnozom i liječenjem maligne
hipertermije prije početka primjene anestezije. Ispitivanja na
životinjama pokazala su da rokuronijum bromid nije okidač za malignu
hipertermiju. Tokom praćenja nakon stavljanja lijeka u promet,
zabilježeni su rijetki slučajevi maligne hipertermije tokom upotrebe
lijeka ESMERON, međutim uzročna povezanost nije dokazana.
Sljedeća stanja mogu da utiču na farmakokinetiku i/ili farmakodinamiku
lijeka ESMERON:
Oboljenja jetre i/ili bilijarnog trakta i bubrežna insuficijencija
Zbog toga što se rokuronijum izlučuje i putem žuči i putem urina, treba
oprezno da se koristi kod pacijenata sa klinički značajnim oboljenjima
jetre i/ili bilijarnog trakta i/ili bubrežnom insuficijencijom. Kod ovih
grupa pacijenata zapaženo je produženo trajanje dejstva pri dozama od
0,6 mg/kg rokuronijum bromida.
Produženo cirkulatorno vrijeme
Stanja povezana sa produženim cirkulatornim vremenom kao što su
kardiovaskularne bolesti, starost, edematozno stanje koje uzrokuje
povećani volumen distribucije, mogu doprinijeti sporijem početku
dejstva. Trajanje dejstva može takođe biti produženo zbog smanjenog
klirensa iz plazme.
Neuromišićno oboljenje
Kao i druge neuromišićne blokatore, lijek ESMERON treba koristiti sa
ekstremnim oprezom kod pacijenata sa neuromišićnim oboljenjem, ili
poslije poliomijelitisa pošto odgovor na neuromišićne blokatore može
biti značajno izmijenjen u ovim slučajevima. Jačina i smjer ovog
izmijenjenog odgovora mogu veoma varirati. Kod pacijenata sa miastenijom
gravis ili miasteničnim (Eaton-Lamber) sindromom, male doze lijeka
ESMERON mogu imati veoma izražene efekte i dozu lijeka ESMERON treba
titrirati do postizanja adekvatnog odgovora.
Hipotermija
Kod operacija u hipotermiji, efekat neuromuskularne blokade lijeka
ESMERON je povećan, a trajanje je produženo.
Gojaznost
Kao i drugi neuromišićni blokatori, lijek ESMERON može ispoljiti
produženo trajanje dejstva i produžen spontani oporavak kod gojaznih
pacijenata, kada se propisane doze izračunavaju prema stvarnoj tjelesnoj
masi.
Opekotine
Poznato je da se kod pacijenata sa opekotinama može razviti rezistencija
na nedepolarizujuće neuromišićne blokatore. Preporučuje se da se doza
titrira do postizanja adekvatnog odgovora.
Stanja koja mogu pojačati efekte lijeka ESMERON
Hipokalemija (npr. poslije obilnog povraćanja, dijareje i terapije
diureticima), hipermagnezemija, hipokalcemija (poslije masivnih
transfuzija), hipoproteinemija, dehidracija, acidoza, hiperkapnija,
kaheksija.
Stoga je neophodno, kada je to moguće, korigovati teški poremećaj
elektrolita, izmijenjenu pH vrijednost krvi ili dehidraciju.
Natrijum
Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po bočici, odnosno
suštinski je bez natrijuma.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Pokazano je da sljedeći ljekovi utiču na jačinu i/ili dužinu dejstva
nedepolarizujućih neuromišićnih blokatora.
Efekat drugih lekova na lijek ESMERON
Pojačan efekat:
- Halogenizovani inhalacioni anestetici pojačavaju neuromuskularni blok
prouzrokovan lijekom ESMERON. Efekat postaje očigledan tek sa dozama
održavanja (vidjeti dio 4.2). Oporavak od bloka sa antiholinesteraznim
inhibitorima (reverzija) bi, takođe, mogao biti inhibiran.
- Poslije intubacije sukcinilholinom (vidjeti dio 4.4).
- Dugotrajna istovremena upotreba kortikosteroida i lijeka ESMERON u
jedinicama intenzivne njege može dovesti do produženog trajanja
neuromuskularnog bloka ili miopatije (vidjeti djelove 4.4 i 4.8).
Drugi ljekovi:
- antibiotici: aminoglikozidi, linkozamidi i polipeptidni antibiotici,
acilamino-penicilinski antibiotici.
- diuretici, hinidin i njegov izomer hinin, soli magnezijuma, blokatori
kalcijumskih kanala, soli litijuma, lokalni anestetici (lidokain i.v.,
bupivakain epiduralno) i akutna primjena fenitoina ili beta-blokatora.
Rekurarizacija se može javiti poslije postoperativne primjene
aminoglikozida, linkozamida, polipeptidnih i acilamino-penicilinskih
antibiotika, hinidina, hinina i soli magnezijuma (vidjeti dio 4.4).
Smanjen efekat:
- Prethodna hronična primjena fenitoina ili karbamazepina.
- Kalcijum hlorid, kalijum hlorid.
- Inhibitori proteolitičkih enzima (gabeksat, ulinastatin).
Promjenljiv efekat:
- Primjena drugih nedepolarizujućih neuromišićnih blokatora u
kombinaciji sa lijekom ESMERON može dovesti do smanjenja ili pojačanja
neuromuskularnog bloka, u zavisnosti od redosljeda davanja i
korišćenog neuromišićnog blokatora.
- Sukcinilholin, dat poslije primjene lijeka ESMERON, može proizvesti
pojačanje ili smanjenje njegovog dejstva kao neuromišićnog blokatora.
Efekat lijeka ESMERON na druge ljekove
Lijek ESMERON primijenjen u kombinaciji sa lidokainom može dovesti do
bržeg početka djelovanja lidokaina.
Pedijatrijska populacija
Nijesu sprovedena zvanična ispitivanja interakcija. Gore navedene
interakcije kod odraslih pacijenata i posebna upozorenja i mjere opreza
pri upotrebi (vidjeti dio 4.4) takođe treba uzeti u obzir kod
pedijatrijskih pacijenata.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Trudnoća
Za rokuronijum bromid nema dostupnih kliničkih podataka o uticaju na
trudnoću. Studije sprovedene na životinjama ne ukazuju na direktna ili
indirektna štetna dejstva koja se odnose na trudnoću,
embrionalni/fetalni razvoj, porođaj ili postnatalni razvoj. Potreban je
oprez kada se lijek ESMERON propisuje trudnici.
Carski rez
Kod pacijentkinja koje se podvrgavaju carskom rezu, lijek ESMERON se
može koristiti kao dio tehnike brzog uvođenja u anesteziju, pod uslovom
da se ne očekuju nikakve teškoće prilikom intubacije i da je dovoljna
doza anestetika primijenjena ili poslije intubacije olakšane
sukcinilholinom. Međutim, može se desiti da lijek ESMERON, u dozi od 0,6
mg/kg, ne dovede do adekvatnih uslova za intubaciju do 90 sekundi nakon
primjene. Pokazalo se da je ova doza bezbjedna za porodilje koje se
podvrgavaju carskom rezu. Lijek ESMERON ne utiče na Apgar skor, fetalni
mišićni tonus ili kardiorespiratornu adaptaciju. Iz uzoraka krvi iz
pupčane vrpce se jasno vidi da je prolaz rokuronijum bromida kroz
placentu veoma mali, što ne može izazvati nikakav vidljiv neželjen
klinički efekat kod novorođenčeta.
Napomena 1: doze od 1,0 mg/kg su istraživane tokom brzog uvođenja u
anesteziju, ali ne kod pacijentkinja koje se podvrgavaju carskom rezu.
Stoga se samo doza od 0,6 mg/kg preporučuje kod ove grupe
pacijentikinja.
Napomena 2: oporavak (reverzija) od neuromuskularnog bloka izazvanog
neuromuskularnim blokatorima može biti inhibiran ili nezadovoljavajući
kod pacijentkinja koje primaju soli magnezijuma zbog toksemije u
trudnoći zbog toga što soli magnezijuma pojačavaju neuromuskularnu
blokadu. Zbog toga, kod ovih pacijentkinja doziranje lijeka ESMERON
treba da bude smanjeno i da se pažljivo titrira prema odgovoru trzajem.
Dojenje
Nije poznato da li se rokuronijum bromid izlučuje u majčino mlijeko.
Studije sprovedene na životinjama su pokazale beznačajne koncentracije
rokuronijuma u mlijeku.
Neznatne koncentracije rokuronijum bromida su nađene u mlijeku kod ženki
pacova tokom laktacije. Nema podataka o upotrebi lijeka ESMERON kod
ljudi u toku laktacije. Lijek ESMERON treba primijeniti ženi u laktaciji
samo kada ordinirajući ljekar odluči da korist premašuje rizike. Nakon
primjene pojedinačne doze, preporučuje se uzdržavanje od dojenja u
trajanju od otprilike 6 sati, što odgovara pet dužina trajanja
poluvremena eliminacije rokuronijum bromida.
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Pošto se lijek ESMERON koristi kao dodatak opštoj anesteziji, uobičajene
mjere predostrožnosti, koje se primjenjuju poslije opšte anestezije
treba sprovesti i kod ambulantnih pacijenata.
4.8. Neželjena dejstva
Sažetak bezbjednosnog profila
Najčešće neželjene reakcije na lijek uključuju bol/reakciju na mjestu
injekcije, promjene u vitalnim znakovima i produžen neuromuskularni
blok. Nakon stavljanja lijeka u promet, izvještaji o ozbiljnim
neželjenim reakcijama na lijek najčešće su se odnosili na
,,anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije” i pridružene simptome.
Vidjeti takođe objašnjenja ispod tabele.
Tabelarni prikaz neželjenih reakcija
+------------------+--------------------------------------------------------------------+
| MedDRA klasa | Preporučeni termin¹ |
| sistema organa | |
| +--------------------+--------------------+--------------------------+
| | Povremeno/rijetko² | Veoma rijetko | Nepoznato |
| | | (<1/10000) | |
| | (<1/100, >1/10000) | | |
+:=================+:===================+:===================+:=========================+
| Poremećaji | | Hipersenzitivnost | |
| imunog sistema | | | |
| | | Anafilaktička | |
| | | reakcija | |
| | | | |
| | | Anafilaktoidna | |
| | | reakcija | |
| | | | |
| | | Anafilaktički šok | |
| | | | |
| | | Anafilaktoidni šok | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Poremećaji | | Flakcidna | |
| nervnog sistema | | (mlitava) paraliza | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Kardiološki | Tahikardija | | Kounis-ov sindrom |
| poremećaji | | | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Vaskularni | Hipotenzija | Cirkulatorni | |
| poremećaji | | kolaps i šok | |
| | | | |
| | | Naleti crvenila | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Respiratorni, | | Bronhospazam | |
| torakalni i | | | |
| | | | |
| medijastinalni | | | |
| poremećaji | | | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Poremećaji kože | | Angioneurotski | |
| i potkožnog | | edem | |
| tkiva | | | |
| | | Urtikarija | |
| | | | |
| | | Osip | |
| | | | |
| | | Eritematozni osip | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Poremećaji | | Mišićna slabost³ | |
| mišićno-koštanog | | | |
| sistema i | | Steroidna | |
| vezivnog tkiva | | miopatija³ | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Opšti poremećaji | Izostanak dejstva | Edem lica | |
| i reakcije na | | | |
| | Efekat lijeka/ | | |
| mjestu primjene | terapijski odgovor | | |
| | smanjen | | |
| | | | |
| | Efekat lijeka/ | | |
| | terapijski odgovor | | |
| | povećan | | |
| | | | |
| | Bol na mjestu | | |
| | primjene injekcije | | |
| | | | |
| | Reakcija na mjestu | | |
| | primjene injekcije | | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
| Povrede, | Produženi | Komplikacije sa | |
| trovanje i | neuromuskularni | vazdušnim putevima | |
| | blok | u anesteziji | |
| proceduralne | | | |
| komplikacije | Odložen oporavak | | |
| | | | |
| | iz anestezije | | |
+------------------+--------------------+--------------------+--------------------------+
MedDRA verzija 8.1
¹ Učestalosti su procijenjene na osnovu izvještaja postmarketinškog
praćenja i podataka iz opšte literature
² Podaci iz postmarketinškog praćenja ne mogu dati precizne brojčane
vrijednosti za učestalost. Iz tog razloga su učestalosti podijeljene na
dvije, a ne na pet kategorija.
³ poslije dugotrajne upotrebe u JIN
Anafilaksa
Iako su veoma rijetke, zabilježene su teške anafilaktičke reakcije na
neuromišićne blokatore, uključujući i lijek ESMERON.
Anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije su: bronhospazam, kardiovaskularne
promjene (npr. hipotenzija, tahikardija, cirkulatorni kolaps - šok) i
promjene na koži (npr. angioedem, urtikarija). U nekim slučajevima ove
reakcije su bile sa smrtnim ishodom. Zbog moguće težine ovih reakcija,
uvijek treba poći od pretpostavke da se one mogu dogoditi, pa treba
preduzeti neophodne mjere opreza.
S obzirom na to da je poznato da neuromišićni blokatori mogu da izazovu
oslobađanje histamina, bilo lokalno na mjestu davanja, bilo sistemski,
kada se primjenjuju ovi ljekovi treba uzeti u obzir moguću pojavu svraba
i eritematozne reakcije na mjestu primjene injekcije i/ili
generalizovane histaminoidne (anafilaktoidne) reakcije (vidjeti takođe
prethodno navedene anafilaktičke reakcije).
U kliničkim studijama zabilježeno je veoma malo povećanje vrijednosti
histamina u plazmi nakon brze bolus primjene doze od 0,3-0,9 mg/kg
rokuronijum bromida.
Produženi neuromuskularni blok
Najčešća neželjena reakcija na nedepolarizujuće blokatore kao grupu
ljekova je produženje farmakološkog dejstva lijeka izvan vremenskog
perioda u kome je dejstvo potrebno. Ovo može varirati od slabosti
skeletne muskulature do veoma izražene i produžene paralize skeletnih
mišića koja dovodi do respiratorne insuficijencije ili apnee.
Miopatija
Zabilježena je miopatija nakon primjene različitih neuromišićnih
blokatora u JIN u kombinaciji sa kortikosteroidima (vidjeti dio 4.4).
Lokalne reakcije na mjestu primjene injekcije
Tokom brzog uvođenja u anesteziju, zabilježena je pojava bola tokom
primjene injekcije, naročito kada pacijent nije još u potpunosti izgubio
svijest i posebno kada se propofol koristi kao lijek za uvođenje u
anesteziju. Kliničkim studijama je ustanovljeno da kada se propofol
koristi kao lijek za uvođenje u anesteziju učestalost pojave bola iznosi
16%, a samo 0,5% kod pacijenata kod kojih je za brzo uvođenje u
anesteziju korišćen fentanil i tiopental.
Pedijatrijska populacija
Meta analiza 11 kliničkih ispitivanja kod pedijatrijskih pacijenata
(n=704) sa rokuronijum bromidom (u dozi do 1 mg/kg) pokazala su da se
tahikardija javlja kao neželjeno dejstvo sa učestalošću od 1,4%.
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
4.9. Predoziranje
U slučaju predoziranja i produženog neuromuskularnog bloka, kod
pacijenta treba nastaviti primjenu ventilacije i sedacije. U ovim
situacijama postoje dvije opcije za postizanje reverzije
neuromuskularnog bloka: (1) Kod odraslih, sugamadeks se može primijeniti
radi reverzije izrazitog (snažnog) i dubokog bloka. Doza sugamadeksa
koja će se primijeniti zavisi od stepena neuromuskularnog bloka. (2)
Može se primijeniti inhibitor acetilholinesteraze (npr. neostigmin,
edrofonijum, piridostigmin) ili sugamadeks u odgovarajućim dozama nakon
što počne spontani oporavak. Ukoliko i pored primjene inhibitora
acetilholinesteraze ne dođe do reverzije neuromuskularnih efekata lijeka
ESMERON, treba nastaviti sa mehaničkom ventilacijom do ponovnog
uspostavljanja spontanog disanja. Ponovljene doze inhibitora
acetilholinesteraze mogu biti opasne.
Ispitivanja sprovedena na životinjama pokazala su da do značajne
depresije kardiovaskularne funkcije koja bi konačno dovela do
kardijalnog kolapsa nije došlo sve dok nije primijenjena kumulativna
doza od 750 x ED₉₀ (135 mg/kg rokuronijum bromida).
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Mišićni relaksansi (Miorelaksansi), ostala
kvaternerna amonijum jedinjenja
ATC kod: M03AC09
Mehanizam dejstva
Lijek ESMERON (rokuronijum bromid) je nedepolarizujući neuromuskularni
blokator sa brzim početkom i srednjom dužinom dejstva, koji posjeduje
sva karakteristična farmakološka dejstva ove grupe ljekova
(kurariformna). Djeluje tako što prouzrokuje kompetitivnu blokadu
nikotinskih holinergičkih receptora na nivou završne motorne ploče. Ovo
dejstvo može da se antagonizuje primjenom inhibitora
acetilholinesteraze, kao što su neostigmin, edrofonijum i piridostigmin.
Farmakodinamska dejstva
ED₉₀ (doza potrebna da se izazove 90% depresije odgovora trzajem palca
na stimulaciju ulnarnog nerva) tokom intravenske anestezije iznosi
približno 0,3 mg/kg rokuronijum bromida. ED₉₅ kod odojčadi je manja nego
kod odraslih i djece (0,25; 0,35 odnosno 0,40 mg/kg).
Кliničko tгajanje dejstva (trajanje do spontanog oporavka do 25% visine
kontrolnog trzaja) sa 0,6 mg/kg rokuronijum bromida iznosi 30 do 40
minuta. Ukupno trajanje dejstva (vrijeme do spontanog oporavka do 90%
visine kontrolnog trzaja) iznosi 50 minuta. Srednja vrijednost vremena
do spontanog oporavka od 25% do 75% visine kontrolnog trzaja (indeks
oporavka) posle bolus doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida iznosi 14
minuta. Sa manjim dozama od 0,3-0,45 mg/kg rokuronijum bromida (1-1½ x
ED₉₀) početak dejstva je sporiji, a dejstvo traje kraće. Sa velikim
dozama od 2 mg/kg, kliničko trajanje dejstva je 110 minuta.
Intubacija tokom rutinske anestezije
Tokom 60 sekundi nakon intravenske primjene doze od 0,6 mg/kg
rokuronijum bromida (2 x ED₉₀ u uslovima intravenske anestezije) postižu
se dobri uslovi za intubaciju kod skoro svih pacijenata od kojih su kod
80% uslovi za intubaciju ocijenjeni kao odlični. Opšta mišićna
relaksacija odgovarajuća za bilo koju vrstu procedure se postiže tokom 2
minuta. Nakon primjene doze od 0,45 mg/kg rokuronijum bromida,
prihvatljivi uslovi za intubaciju se postižu nakon 90 sekundi.
Brzo uvođenje u anesteziju
Za vrijeme brzog uvođenja u anesteziju propofolom ili
fentanilom/tiopentalom, kod 93% odnosno 96% pacijenata postižu se dobri
uslovi za intubaciju tokom 60 sekundi nakon primjene doze od 1,0 mg/kg
rokuronijum bromida, od kojih su kod oko 70% uslovi za intubaciju
ocijenjeni kao odlični. Kliničko trajanje dejstva sa ovom dozom је blizu
1 sat i tokom tog vremena može da se obezbijedi sigurna reverzija
neuromuskularnog blоkа. Nakon doze od 0,6 mg/kg rokuronijum bromida
dobri uslovi za intubaciju postižu se unutar 60 sekundi kod 81% i 75%
pacijenata tokom brzog uvođenja u anesteziju propofolom ili
fentanilom/tiopentalom.
Pedijatrijska populacija
Srednja vrijednost vremena početka dejstva kod odojčadi, mlađe djece i
djece pri dozi za intubaciju od 0,6 mg/kg je malo manja nego kod
odraslih. Poređenja unutar pedijatrijskih starosnih grupa su pokazala da
je srednja vrijednost vremena početka dejstva kod novorođenčadi i
adolescenata (1,0 min) nešto veća nego kod odojčadi, mlađe djece i djece
(0,4; 0,6 i 0,8 min). Trajanje relaksacije i vrijeme do oporavka obično
su kraći kod djece u poređenju sa odojčadi i odraslima. Poređenja unutar
pedijatrijskih starosnih grupa pokazuju da je srednja vrijednost vremena
ponovnog javljanja T₃ veća kod novorođenčadi i odojčadi (56,7 i 60,7
min) u poređenju sa malom djecom, djecom i adolescentima (45,4; 37,6
odnosno 42,9 min).
Srednja vrijednost (SD) vremena početka dejstva i kliničkog trajanja
dejstva inicijalne doze za intubaciju* od 0,6 mg/kg u toku
sevofluran/azot-suboksid i izofluran/azot-suboksid (održavanje)
anestezije (pedijatrijski pacijenti) PP grupa
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| | Vrijeme do | Vrijeme do ponovnog |
| | maksimalnog bloka** | javljanja T₃** (min) |
| | | |
| | (min) | |
+:======================+:======================+:======================+
| Novorođenčad (0-27 | 0,98 (0,62) | 56,69 (37,04) |
| dana) | | |
| | | n=9 |
| n=10 | | |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Odojčad (28 dana-2 | 0,44 (0,19) | 60,71 (16,52) |
| mjeseca) | | |
| | n=10 | |
| n=11 | | |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Mala djeca (3 | 0,59 (0,27) | 45,46 (12,94) |
| mjeseca-23 mjeseca) | | |
| | | n=27 |
| n=28 | | |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Djeca (2-11 godina) | 0,84 (0,29) | 37,58 (11,82) |
| | | |
| n=34 | | |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Adolescenti (12-17 | 0,98 (0,38) | 42,90 (15,83) |
| godina) | | |
| | | n=30 |
| n=31 | | |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
* Doza rokuronijuma primijenjena tokom 5 sekundi.
** Računato od kraja primjene doze rokuronijuma za intubaciju
Gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa oboljenjem jetre i/ili bilijarnog
trakta i/ili bubrežnom insuficijencijom
Trajanje dejstva doze održavanja od 0,15 mg/kg rokuronijum bromida, kada
se za anesteziju koriste enfluran i izofluran, može biti nešto duže kod
gerijatrijskih pacijenata i pacijenata sa oboljenjem jetre i/ili bubrega
(približno 20 minuta) nego kod pacijenata bez oštećenja funkcije
ekskretornih organa u uslovima intravenske anestezije (približno 13
minuta) (vidjeti dio 4.2). Nije zabilježen kumulativni efekat
(progresivno povećanje dužine trajanja dejstva) sa ponovljenim dozama
održavanja na preporučenom nivou.
Jedinica intenzivne njege
Poslije primjene kontinuirane infuzije u jedinici intenzivne njеgе,
vrijeme oporavka TOF odnosa do 0,7 zavisi od stepena neuromuskularnog
bloka na kraju infuzije. Nakon kontinuirane infuzije od 20 i više sati,
medijana (raspon) vremena između povratka na T₂ od TOF stimulacije i
oporavka TOF odnosa do 0,7 iznosi približno 1,5 sat (1-5 sati) kod
pacijenata bez multiple organske insuficijencije, a kod pacijenata sa
multiplom organskom insuficijencijom to vrijeme iznosi 4 sata (1-25
sati).
Kardiovaskularna hirurgija
Kod pacijenata, koji se podvrgavaju kardiovaskularnim hirurškim
intervencijama, najčešće kardiovaskularne promjene tokom nastanka
maksimalnog bloka, nakon primjene doza od 0,6 do 0,9 mg/kg rokuronijum
bromida, su blago i klinički beznačajno povećanje srčane frekvence do
9%, i povećanje srednjeg arterijskog krvnog pritiska do 16% u odnosu na
kontrolne vrijednosti.
Reverzija mišićne relaksacije
Primjena inhibitora acetilholinesteraze (neostigmin, piridostigmin ili
edrofonijum) pri ponovnom javljanju T₂ ili pri prvim znacima kliničkog
oporavka antagonizuje dejstvo lijeka ESMERON.
5.2. Farmakokinetički podaci
Nakon intravenske primjene pojedinačne bolus doze rokuronijum bromida
promjena koncentracije u plazmi u funkciji vremena odvija se u tri
eksponencijalne faze. Kod zdravih odraslih osoba srednja vrijednost (95%
CI) poluvremena eliminacije iznosi 73 minuta (66 - 80 minuta),
(prividni) volumen distribucije u uslovima stanja ravnoteže iznosi 203
(193 - 214) ml/kg, a klirens iz plazme iznosi 3,7 (3,5 – 3,9) ml/kg/min.
Rokuronijum se izlučuje putem urina i putem žuči. Izlučivanje putem
urina unutar 12 do 24 sata iznosi blizu 40%. Posle ubrizgavanja
radioaktivno obilježene doze rokuronijum bromida, poslije 9 dana se
urinom prosječno izlučilo 47% radioaktivno obilježene doze, a fecesom
43%. Približno 50% se nalazi u nepromijenjenom obliku osnovnog
jedinjenja. Metaboliti nijesu detektovani u plazmi.
Pedijatrijska populacija
Farmakokinetika rokuronijum bromida kod pedijatrijskih pacijenata
(n=146) uzrasta od 0 do 17 godina je procijenjena primjenom populacione
analize objedinjenih farmakokinetičkih podataka iz dvije kliničke
studije sprovedene sa anestezijom sevofluranom (indukcija) i
izofluranom/azot-suboksidom (održavanje). Pokazano je da su svi
farmakokinetički parametri linearno proporcionalni tjelesnoj masi što je
prikazano sličnim klirensom (l/h/kg). Volumen distribucije (l/kg) i
poluvrijeme eliminacije (h) se smanjuju sa starošću (godinama).
Farmakokinetički parametri (FK) za tipične pedijatrijske pacijente
unutar svake starosne grupe su objedinjeni u nastavku:
Procijenjeni FK parametri [srednja vrijednost (SD)] rokuronijum bromida
za tipične pedijatrijske pacijente u toku anestezije sevofluranom i
azot-suboksidom (indukcija) i izofluranom/azot-suboksidom (održavanje)
+--------------+-------------------------------------------------------------------------------+
| FK parametri | Starosna grupa |
| +---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
| | Novorođenčad | Odojčad | Mala djeca | Djeca | Adolescenti |
| | rođena u | | | | (12-17 |
| | terminu | (28 dana-2 | (3-23 | (2-11 godina) | godina) |
| | | mjeseca) | mjeseca) | | |
| | (0-27 dana) | | | | |
+:=============+:==============+:==============+:==============+:==============+:==============+
| CL (l/kg/h) | 0,31 (0,07) | 0,30 (0,08) | 0,33 (0,10) | 0,35 (0,09) | 0,29 (0,14) |
+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
| Volumen | 0,42 (0,06) | 0,31 (0,03) | 0,23 (0,03) | 0,18 (0,02) | 0,18 (0,01) |
| distribucije | | | | | |
| (l/kg) | | | | | |
+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
| t _(½) beta | 1,1 (0,2) | 0,9 (0,3) | 0,8 (0,2) | 0,7 (0,2) | 0,8 (0,3) |
| (h) | | | | | |
+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
Gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa oboljenjem jetre i/ili bilijarnog
trakta i/ili bubrežnom insuficijencijom
U kontrolisanim studijama klirens iz plazme kod gerijatrijskih
pacijenata i pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega bio je smanjen,
međutim, u većini studija to nije dostiglo statistički značajnu
vrijednost. Kod pacijenata sa oboljenjem jetre, srednja vrijednost
poluvremena eliminacije je produžena za 30 minuta, a srednja vrijednost
klirensa iz plazme je smanjena za 1 ml/kg/min. (vidjeti dio 4.2).
Jedinica intenzivne njege
Kada se primjenjuje kao kontinuirana infuzija za olakšavanje mehaničke
ventilacije tokom 20 ili više sati, srednja vrijednost poluvremena
eliminacije i srednja vrijednost (prividnog) volumena distribucije u
stanju ravnoteže su povećane. U kontrolisanim kliničkim studijama je
utvrđena velika varijabilnost među pacijentima, koja je vezana za
prirodu i obim (multiple) organske insuficijencije i individualne
karakteristike pacijenta. Kod pacijenata sa multiplom organskom
insuficijencijom utvrđena je srednja vrijednost (± SD) poluvremena
eliminacije od 21,5 (± 3,3) sati, (prividni) volumen distribucije u
stanju ravnoteže od 1,5 (± 0,8) L/kg, i klirens iz plazme je iznosio 2,1
(± 0,8) ml/kg/min (vidjeti dio 4.2).
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Efekti u pretkliničkim studijama su zabilježeni samo pri izloženostima
za koje se smatra da dovoljno prevazilaze maksimalnu izloženost kod
ljudi, što ukazuje na mali značaj za kliničku upotrebu.
Ne postoji odgovarajući životinjski model koji bi mogao da oponaša
obično izuzetno kompleksno kliničko stanje pacijenata u JIN. Zbog toga
se podaci o bezbjednosti primjene rokuronijum bromida za olakšavanje
mehaničke ventilacije kod pacijenata u jedinici intenzivne njege
uglavnom baziraju na гezultatima dobijenim u kliničkim studijama.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
- Natrijum acetat;
- Natrijum hlorid;
- Sirćetna kiselina, glacijalna (E260) (za podešavanje pH);
- Voda za injekcije.
6.2. Inkompatibilnosti
Dokazana je fizička inkompatibilnost lijeka ESMERON kada se doda
rastvorima koji sadrže sljedeće ljekove: amfotericin, amoksicilin,
azatioprin, cefazolin, kloksacilin, deksametazon, diazepam, enoksimon,
eritromicin, famotidin, furosemid, hidrokortizon natrijum sukcinat,
insulin, intralipid, metoheksital, metilprednizolon, prednizolon
natrijum sukcinat, tiopental, trimetoprim i vankomicin.
Lijek ESMERON se ne smije miješati sa drugim ljekovima osim sa onima
koji su navedeni u odjeljku 6.6.
Ukoliko se lijek ESMERON primjenjuje putem iste intravenske linije sa
drugim ljekovima, važno je da se infuziona linija dobro ispere (npr. sa
0,9% NaCl) u periodu između primjene lijeka ESMERON i drugih ljekova za
koje je inkompatibilnost sa lijekom ESMERON dokazana ili za koje
kompatibilnost nije utvrđena.
6.3. Rok upotrebe
Rok trajanja neotvorenog lijeka: 3 godine.
Rok trajanja nakon prvog otvaranja: upotrijebiti odmah i sav
neiskorišćeni sadržaj odbaciti.
Rok trajanja nakon razblaživanja: razblaženi proizvod (vidjeti dio 6.6
za moguće infuzione tečnosti) bi trebalo odmah upotrijebiti i sav
neiskorišćeni sadržaj odbaciti.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Lijek čuvati u frižideru (na temperaturi od 2°С do 8°С). Lijek se može
čuvati van frižidera na temperaturi do 30°С najduže 3 mjeseca. Lijek se
može izvaditi iz frižidera i ponovo vratiti u bilo kom trenutku tokom
roka upotrebe lijeka od 36 mjeseci, ali ukupno vrijeme tokom kog se čuva
van frižidera ne smije biti duže od 3 mjeseca. Period čuvanja ne treba
biti duži od naznačenog roka upotrebe lijeka.
Za uslove čuvanja nakon prvog otvaranja lijeka, vidjeti dio 6.3.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje je bezbojna staklena bočica (staklo tip I) sa
gumenim čepom koji ne sadrži lateks sive boje preko kojeg se nalazi
,,flip-off” zatvarač (aluminijumski prsten sa plastičnim poklopcem) u
kome se nalazi 5 ml rastvora za injekciju/infuziju.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalazi 10
staklenih bočica sa po 5 ml rastvora (10 x 5 ml) i Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Lijek ESMERON je kompatibilan sa sljedećim infuzionim rastvorima:
0,9% rastvorom NaCl
5% rastvorom glukoze
5% rastvorom glukoze i 0,9% rastvorom NaCl
vodom za injekcije
rastvorom Ringer laktatom i
Hemacelom 35.
Za jednokratnu upotrebu. Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog
materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim
propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
Glosarij d.o.o., Vojislavljevića 76, Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/24/936 - 5306
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Datum prve dozvole: 31.07.2013. godine
Datum poslednje obnove dozvole: 22.02.2024. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Februar, 2024. godine