Durogesic uputstvo za upotrebu
+:--------------------------------:+:--------------------------------:+-------------------------:+
| SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA | |
+---------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| §▲ DUROGESIC ^(®), transdermalni flaster, 25 mikrograma/h, | |
| | |
| kesica, 5x1 transdermalni flaster | |
| | |
| §▲ DUROGESIC ^(®), transdermalni flaster, 50 mikrograma/h | |
| | |
| kesica, 5x1 transdermalni flaster | |
| | |
| §▲ DUROGESIC ^(®), transdermalni flaster, 100 mikrograma/h, | |
| | |
| kesica, 5x1 transdermalni flaster | |
+---------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| | |
+----------------------------------+----------------------------------+--------------------------+
| Proizvođač: | Janssen Pharmaceutica N.V. |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Adresa: | Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, Belgija |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Podnosilac zahtjeva: | Inpharm CO d.o.o. Podgorica |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Adresa: | Vojislavljevića 76, Podgorica |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+
| 1. IME LIJEKA |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| §▲DUROGESIC, 25 mikrograma/h, transdermalni flaster |
| |
| §▲DUROGESIC, 50 mikrograma/h, transdermalni flaster |
| |
| §▲DUROGESIC, 100 mikrograma/h, transdermalni flaster |
+--------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+
| INN: | fentanil |
+--------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +----------------+:---------------:+:---------------:+:--------------:+ |
| | | DUROGESIC | Aktivna | Sadržaj | |
| | | | površina | fentanila | |
| | | doza | | u flasteru | |
| | | (mikrogram/h) | flastera | (mg) | |
| | | | | | |
| | | | (cm²) | | |
| +----------------+-----------------+-----------------+----------------+ |
| | DUROGESIC | 25 | 10,5 | 4,2 | |
| +----------------+-----------------+-----------------+----------------+ |
| | DUROGESIC | 50 | 21,0 | 8,4 | |
| +----------------+-----------------+-----------------+----------------+ |
| | DUROGESIC | 100 | 42,0 | 16,8 | |
| +----------------+-----------------+-----------------+----------------+ |
| |
| Za pomoćne supstance vidjeti odjeljak 6.1. |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. FARMACEUTSKI OBLIK |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Transdermalni flaster.
DUROGESIC, 25 mikrograma/h: poluprovidan transdermalni flaster, oblika
pravougaonika sa zaobljenim ivicama na kome je crvenom bojom čitko
utisnuta oznaka.
DUROGESIC, 50 mikrograma/h: poluprovidan transdermalni flaster, oblika
pravougaonika sa zaobljenim ivicama na kome je zelenom bojom čitko
utisnuta oznaka.
DUROGESIC, 100 mikrograma/h: poluprovidan transdermalni flaster, oblika
pravougaonika sa zaobljenim ivicama na kome je sivom bojom čitko
utisnuta oznaka.
+---------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. KLINIČKI PODACI |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.1. Terapijske indikacije |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| DUROGESIC je indikovan za: |
| |
| - terapiju hroničnog, upornog bola uzrokovanog malignom bolešću; |
| |
| - terapiju hroničnog, upornog bola. |
+---------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| 4.2. Doziranje i način primjene | |
+---------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
Za transdermalnu upotrebu.
DUROGESIC treba primijeniti na kožu koja nije iritirana i zračena, na
ravnu površinu torza ili nadlaktice. Treba izabrati površinu koja nije
maljava. Ukoliko to nije moguće, malje na mjestu primjene treba ošišati
(ne brijati) prije primjene. Ukoliko mjesto primjene lijeka DUROGESIC
treba prethodno očistiti, za to treba koristiti samo vodu. Ne treba
koristiti sapune, ulja, losione ili neka druga sredstva za čišćenje,
koja mogu iziritirati ili izmijeniti karakteristike kože. Koža mora biti
potpuno suva prije aplikacije. Transdermalni flaster, prije primjene,
treba pregledati. Ukoliko je flaster presječen, podijeljen ili oštećen,
ne smije se koristiti.
DUROGESIC treba najprije izvaditi iz zaštitne kesice, otvarajući je po
rubu, na mjestu zareza (koji je obilježen strelicom na zapečaćenoj
kesici). Ukoliko se za otvaranje koriste makaze, zaštitnu kesicu treba
isjeći što bliže ivici, kako se ne bi oštetio flaster.
DUROGESIC treba primijeniti odmah nakon vađenja iz zaštitne kesice.
Stranu flastera na kojoj se nalazi adheziv ne treba dodirivati. Nakon
uklanjanja oba dijela zaštitnog sloja sa poleđine, transdermalni
flaster, na mjestu primjene, treba čvrsto držati pritisnut dlanom oko 30
sekundi, nakon čega treba provjeriti da li je dobro zalijepljen, a
posebno na ivicama. Nakon primjene ruke oprati čistom vodom.
DUROGESIC flaster se nosi neprekidno 72 sata. Nakon toga, flaster treba
ukloniti i postaviti novi flaster na drugo mjesto na koži. Do ponovne
primjene flastera na isto mjesto na koži treba da prođe nekoliko dana.
Potrebu kontinuirane terapije treba kontrolisati u utvrđenim
intervalima.
Izbor početne doze
Odabir odgovarajuće početne doze lijeka DUROGESIC treba izvršiti na
osnovu uvida u opioidne analgetike koji pacijent trenutno koristi.
Preporučuje se upotreba lijeka DUROGESIC kod pacijenata koji su
prethodno dobro podnosili opioide. Ostali faktori koje treba razmotriti
su opšte stanje i istorija bolesti pacijenta, uključujući veličinu
tijela, godine, stepen slabosti kao i stepen tolerancije na opioide.
Odrasli:
Bolesnici koji su prethodno primali opioide
Za uvođenje u terapiju lijeka DUROGESIC kod pacijenata koji su prethodno
primali oralne ili parenteralne opioide, konsultovati dio Konverzija
ekvianalgetske aktivnosti (ispod). Ukoliko je potrebno, doza se potom
može titrirati ka višim ili nižim za 12 ili 25 mikrograma/h do
postizanja najniže odgovarajuće doze lijeka DUROGESIC u zavisnosti od
odgovora i dodatnih analgetskih zahtjeva.
Pacijenti koji prethodno nijesu koristili opioidne analgetike
Kod pacijenata koji prethodno nijesu koristili opioidne analgetike,
početna doza lijeka DUROGESIC ne treba da prevazilazi 25 mikrograma/h.
Nema dovoljno kliničkih podataka o upotrebi lijeka DUROGESIC kod
pacijenata koji nijesu prethodno koristili opioidne analgetike. Ukoliko
je kod ovih pacijenata potrebno primijeniti DUROGESIC, preporučuje se
titracija inicijalne doze lijeka primjenom malih opioidnih analgetika sa
trenutnim oslobađanjem (npr. morfin, hidromorfon, oksikodon, tramadol i
kodein) do postizanja ekvianalgetske doze koja odgovara lijeku DUROGESIC
25 mikrograma/h. Nakon toga, pacijenti se mogu prebaciti na dozu od 25
mikrograma/h lijeka DUROGESIC. Ukoliko je potrebno, doza se dalje može
smanjivati ili povećavati za 12 ili 25 mikrograma/h, da bi se postigla
najmanja potrebna doza lijeka, u zavisnosti od terapijskog odgovora i
potrebe za primjenom dodatnih analgetika (vidjeti dio 4.4 Posebna
upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka: Stanja kod kojih
prethodno nisu korišćeni opioidni anlgetici i kada nije pokazana
tolerancija prema opioidima).
Konverzija ekvianalgetske aktivnosti
1. Izračunati analgetsku potrebu tokom prethodna 24-časa
2. Konvertovati tu količinu u ekvianalgetsku dozu oralnog morfina
koristeći Tabelu 1. Sve i.m. i oralne doze date u tabeli smatraju se
ekvivalentnim u analgetskom dejstvu koje se postiže sa 10 mg i.m.
morfina
3. Za preračun doze lijeka DUROGESIC koja odgovara izračunatoj
24-časovnoj, ekvianalgetskoj dozi morfina, koristiti Tabelu 2 ili 3
za konverziju doza u skladu sa:
Tabela 2. se koristi za odrasle pacijente koji su prethodno
stabilizovani oralnim morfinom ili drugim opioidom sa trenutnim
oslobađanjem tokom nekoliko nedjelja i kojima je potrebna rotacija
opioida (odnos konverzije oralnog morfina i transdermalnog fentanila
iznosi približno 150:1).
Tabela 3. se koristi za odrasle pacijente koji su pokazali toleranciju
prema opioidima, a koji su duži period na stabilnom opioidnom režimu sa
dobrom tolerancijom, i kojima je potrebna rotacija opioida (odnos
konverzije oralnog morfina i transdermalnog fentanila iznosi približno
100:1).
Tabele 2. i 3. ne treba koristiti za prelazak sa transdermalnog
fentanila na drugi opioidni tretman.
Tabela 1. Konverzija ekvianalgetske aktivnosti
+:--------------------:+:-----------------------:+:-----------------------:+
| Lijek | Ekvianalgetska doza (mg) |
| | |
| | i.m.* oralna |
+----------------------+-------------------------+-------------------------+
| Morfin | 10 | 30-40 (pod |
| | | pretpostavkom da je |
| Hidromorfon | 1.5 | doziranje ponovljeno)** |
| | | |
| Metadon | 10 | 7.5 |
| | | |
| Oksikodon | 15 | 20 |
| | | |
| Levorfanol | 2 | 30 |
| | | |
| Oksimorfon | 1 | 4 |
| | | |
| Diamorfin | 5 | 10 (rektalno) |
| | | |
| Petidin | 75 | 60 |
| | | |
| Kodein | 130 | - |
| | | |
| Buprenorfin | 0.4 | 200 |
| | | |
| | | 0.8 (sublingvalno) |
+----------------------+-------------------------+-------------------------+
*Zasnovano na studijama pojedinačnih doza u kojima su i.m. doze svakog
navedenog lijeka poređene sa morfinom kako bi se utvrdila relativna
aktivnost. Oralne doze su one koje su preporučene kada se prelazi sa
parenteralnog na oralni način primjene
**Oralna/i.m. aktivnost morfina je zasnovana na kliničkom iskustvu kod
pacijenata sa hroničnim bolom
Referenca: Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313(2):
84-95
Tabela 2. Preporučene početne doze lijeka DUROGESIC zasnovane na dnevnim
oralnim dozama morfina¹ (za pacijente koji su prethodno stabilizovani
oralnim morfinom ili drugim opioidom sa trenutnim oslobađanjem tokom
nekoliko nedjelja)
+:--------------------------------:+:---------------------------------:+
| Oralna 24-časovna doza morfina | DUROGESIC |
| (mg/dan) | |
| | (mikrograma/h) |
+----------------------------------+-----------------------------------+
| <135 | 25 |
| | |
| 135-224 | 50 |
| | |
| 225-314 | 75 |
| | |
| 315-404 | 100 |
| | |
| 405-494 | 125 |
| | |
| 495-584 | 150 |
| | |
| 585-674 | 175 |
| | |
| 675-764 | 200 |
| | |
| 765-854 | 225 |
| | |
| 855-944 | 250 |
| | |
| 945-1034 | 275 |
| | |
| 1035-1124 | 300 |
+----------------------------------+-----------------------------------+
¹U kliničkim studijama su opsezi dnevnih doza oralnog morfina korišćeni
kao osnova za prelazak na lijek DUROGESIC
Tabela 3. Preporučene početne doze lijeka DUROGESIC zasnovane na dnevnim
oralnim dozama morfina¹ (za pacijente koji su duži period na stabilnom
opioidnom režimu i imaju dobru podnošljivost)
+--------------------+:------------------:+:------------------:+-------------------------------------+
| | Oralna 24-časovna | DUROGESIC | |
| | doza morfina | | |
| | (mg/dan) | (mikrograma/h) | |
+--------------------+--------------------+--------------------+-------------------------------------+
| | <44 | 12 | |
| | | | |
| | 45-89 | 25 | |
| | | | |
| | 90-149 | 50 | |
| | | | |
| | 150-209 | 75 | |
| | | | |
| | 210-269 | 100 | |
| | | | |
| | 270-329 | 125 | |
| | | | |
| | 330-389 | 150 | |
| | | | |
| | 390-449 | 175 | |
| | | | |
| | 450-509 | 200 | |
| | | | |
| | 510-569 | 225 | |
| | | | |
| | 570-629 | 250 | |
| | | | |
| | 630-689 | 275 | |
| | | | |
| | 690-749 | 300 | |
+--------------------+--------------------+--------------------+-------------------------------------+
| Prethodnu analegtsku terapiju treba postepeno ukidati od momenta primjene prvog flastera do |
| postizanja analgetske efikasnosti lijeka DUROGESIC. |
| |
| Kako kod pacijenata koji prethodno nijesu koristili opioide, tako i kod pacijenata koji su |
| predhodno koristili opioide, početna evaluacija analgetske efikasnosti lijeka DUROGESIC se ne može |
| obaviti prije perioda od 24 časa od momenta primjene, jer u tom periodu dolazi do postepenog |
| povećanja koncentracije fentanila u serumu. |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
Titriranje doze i terapija održavanja
DUROGESIC flaster se mijenja svaka 72 sata. Doza se titrira
individualno, sve do postizanja ravnoteže između analgetske efikasnosti
i podnošljivosti. Ukoliko je nakon inicijalnog perioda od primjene
lijeka analgezija nedovoljna, doza se može povećati. Titracija doze,
ukoliko je neophodno, vrši se u sljedećim koracima, od 25 mikrograma/h
pa do 75 mikrograma/h: 25 mikrograma/h, 37 mikrograma/h, 50
mikrograma/h, 62 mikrograma/h i 75 mikrograma/h; nakon toga, podešavanje
doze uobičajeno se vrši povećanjem za po 25 mikrograma/h, mada treba
uzeti u obzir i potrebe za dodatnim analgeticima (90 mg oralnog morfina
dnevno ≈ DUROGESIC 25 mikrograma/h ), kao i intenzitet bola. Da bi se
postigla odgovarajuća doza, može se upotrebiti više od jednog DUROGESIC
flastera. Pacijentima može biti povremeno potrebna dopunska doza
kratko-djelujućeg analgetika, za „proboj“ bola. Kada doza lijeka
DUROGESIC pređe preko 300 mikrograma/h, treba razmotriti primjenu
dodatnih ili alternativnih metoda za postizanje analgezije.
Prestanak primjene lijeka DUROGESIC
Ukoliko je potrebno prekinuti primjenu lijeka DUROGESIC, uvođenje drugog
opioidnog analgetika treba vršiti postepeno. Počinje se nižim dozama
drugog lijeka koje se zatim postepeno povećavaju. Ovaj postupak je
neophodan jer koncentracije fentanila postepeno opadaju poslije
uklanjanja lijeka DUROGESIC. Nakon uklanjanja transdermalnog flastera,
koncentracija fentanila u serumu postepeno se smanjuje, potrebno je 17
ili više sati da se serumska koncentracija fentanila smanji na 50%
(vidjeti odjeljak 5.2 Farmakokinetički podaci). Uopšte, obustavljanje
primjene opioidnih analgetika mora biti postepeno, da bi se izbjegla
pojava apstinencijalnih simptoma.
Kod nekih pacijenata, nakon konverzije ili prilagođavanja doze, mogu se
javiti apstinencijalni simptomi (vidjeti dio 4.8).
Tabele 2. i 3. ne treba koristiti za konverziju sa lijeka DUROGESIC na
terapiju drugim analgeticima da bi se izbjeglo pogrešno preračunavanje
doze novog analgetika i izbjeglo potencijalno predoziranje.
Upotreba kod starijih pacijenata
Podaci dobijeni u kliničkim ispitivanjima sa intravenskim oblikom
fentanila ukazuju da kod starijih pacijenata klirens lijeka može biti
smanjen, poluvrijeme eliminacije produženo i da stariji pacijenti mogu
biti osjetljiviji na lijek u odnosu na mlađe pacijente. U ispitivanjima
lijeka DUROGESIC, farmakokinetika fentanila se kod starijih pacijenata
nije značajno razlikovala u odnosu na mlađe pacijente, mada je postojala
tendencija da koncentracije u serumu budu nešto više. Stariji,
kahektični i veoma slabi pacijenti moraju biti pažljivo praćeni da bi se
na vrijeme zapazili znaci toksičnosti fentanila i ukoliko je neophodno,
smanjila doza.
-----------------------------------------------------------------------
4.3. Kontraindikacije
-----------------------------------------------------------------------
DUROGESIC je kontraindikovan kod pacijenta sa poznatom preosjetljivošću
na fentanil ili na sastojke ljepljivog sloja pomoću koga flaster
prijanja za kožu.
DUROGESIC je lijek sa kontinuiranim oslobađanjem indikovan u terapiji
upornog hroničnog bola, a kontraindikovan u terapiji akutnog bola, pošto
ne postoji mogućnost za titriranje doze pri kratkotrajnoj upotrebi i
može se javiti ozbiljna respiratorna depresija kao i respiratoran
depresija koja može ugroziti život.
-----------------------------------------------------------------------
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
-----------------------------------------------------------------------
DUROGESIC SE NE SMIJE UPOTREBLJAVATI U TERAPIJI AKUTNOG BOLA, NITI
POSTOPERATIVNIH BOLOVA, S OBZIROM NA TO DA JE TOKOM KRATKOTRAJNE
PRIMJENE NEMOGUĆE TITRIRATI DOZU, PA SE MOŽE JAVITI OZBILJNA ILI PO
ŽIVOT OPASNA HIPOVENTILACIJA.
PACIJENTE KOJI SU IMALI OZBILJNE NEŽELJENE EFEKTE POTREBNO JE PRATITI
NAJMANJE 24 ČASA NAKON UKLANJANJA DUROGESIC FLASTERA ILI VIŠE U
ZAVISNOSTI OD KLINIČKIH SIMPTOMA, JER KONCENTRACIJA FENTANILA U SERUMU
POSTEPENO OPADA I SMANJI SE ZA PRIBLIŽNO 50 % NAKON 17 SATI (IZMEĐU
13-22 SATA). (Vidjeti odjeljak 5.2, Farmakokinetički podaci).
Zamjena fentanilskog transdermalnog flastera jednog proizvođača,
fentanilskim transdermalnim flasterom drugog proizvođača, kod istog
pacijenta, nije potpuno bezbjedna. Zbog toga je potrebno naglasiti
pacijentima da ne mjenjaju fentanilski transdermalni flaster jednog
proizvođača, transdermalnim flasterom istog sastava drugog proizvođača,
bez predhodne konsultacije sa svojim ljekarom.
DUROGESIC treba čuvati van domašaja djece, kako prije tako i poslije
upotrebe.
DUROGESIC flastere ne treba sjeći. Podaci o upotrebi sječenih ili
dijeljenih flastera nijesu dostupni.
Upotreba DUROGESIC flastera kod pacijenata koji ranije nijesu koristili
opioidne analgetike vrlo rijetko je dovodila do značajne respiratorne
depresije i/ili smrtnog ishoda kada se DUROGESIC flaster koristio kao
inicijalna opioidna terapija. Mogućnost nastanka ozbiljne ili životno
ugrožavajuće hipoventilacije postoji čak i kada se najniža doza lijeka
DUROGESIC primjenjuje kao inicijalna terapija kod pacijenata koji
prethodno nijesu koristili opioide. Preporuka je da se lijek DUROGESIC
primjenjuje kod pacijenata kod kojih postoji tolerancija na opioide.
Ukoliko će se DUROGESIC transdermalni flasteri dugotrajno koristiti u
terapiji hroničnog upornog bola, preporučuje se da ljekar odredi krajnji
cilj terapije shodno smanjenjenju intenziteta bola i funkcionalnom
poboljšanju, u skladu sa lokalno priznatim kliničkim smjernicama za
terapiju bola. Ukoliko rezultati terapije nijesu postignuti, ljekar i
pacijent moraju postići dogovor o njenom ukidanju.
Respiratorna depresija
Kao i sa svim ostalim snažnim opioidima, kod nekih pacijenata se može
javiti značajna respiratorna depresija pri upotrebi lijeka DUROGESIC pa
se pacijenti moraju pratiti zbog eventualnog nastanka ovih efekata.
Respiratorna depresija može trajati i nakon uklanjanja DUROGESIC
flastera. Učestalost pojave respiratorne depresije raste sa porastom
doze lijeka DUROGESIC (vidjeti dio 4.9). Ljekovi koji djeluju na
centralni nervni sistem mogu pogoršati respiratornu depresiju (vidjeti
dio 4.5)
Serotoninski sindrom
Preporučuje se opreznost kada se DUROGESIC primjenuje istovremeno s
ljekovima koji utiču na serotonergički neurotransmitorni sistem.
Može doći do razvoja serotoninskog sindroma koji potencijalno ugrožava
život pri istovremenoj primjeni serotonergičkih ljekova kao što su
selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI) i inhibitori
preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) i ljekova koji utiču na
metabolizam serotonina (uključujući inhibitore monoamino oksidaze (MAO
inhibitori)). Ovo se može dogoditi u okviru preporučenih doza.
Serotoninski sindrom može da obuhvati promjene mentalnog statusa (npr.
uznemirenost, halucinacije, koma), nestabilnost autonomnog nervnog
sistema (npr. tahikardija, nestabilan krvni pritisak, hipotermija),
nepravilnosti neuromuskularnog sistema (npr. hiporefleksija,
inkoordinacija, rigiditet), i/ili gastrointestinalne simptome (npr.
mučnina, povraćanje, dijareja).
Ukoliko se sumnja na serotoninski sindrom, treba razmotriti brzo
ukidanje fentanila.
Interakcije sa drugim ljekovima:
Interakcije sa CYP3A4 inhibitorima
Istovremena upotreba lijeka DUROGESIC i inhibitora citohroma P450 3A4
(na primjer, ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, klaritromicin,
nelfinavir, eritromicin, verapamil, diltiazem i amiodaron) može dovesti
do povećanja koncentracije fentanila u plazmi, što može dovesti do
pojačanja ili produženja kako terapijskih, tako i neželjenih efekata
lijeka i može dovesti do ozbiljne respiratorne depresije. U takvim
situacijama treba obezbijediti poseban nadzor nad pacijentom i njegu.
Dakle, istovremena upotreba transdermalnog fentanila i CYP3A4 inhibitora
se ne preporučuje ukoliko pacijenti nijesu pod strogim nadzorom.Kod
pacijenata, posebno onih kojima su propisani DUROGESIC i CYP3A4
inhibitori, treba pratiti eventualnu pojavu respiratorne depresije i
treba prilagoditi dozu ukoliko je neophodno.
Istovremena upotreba sa agonistima/antagonistima
Ispovremena primjena buprenorfina, nalbufina ili pentazocina se ne
preporučuje (Vidjeti odjeljak 4.5, Interakcije sa drugim ljekovima i
druge vrste interakcija).
Hronična plućna oboljenja
Fentanil, kao i drugi opioidi, može izazvati ozbiljnije neželjene efekte
kod pacijenata sa hroničnim opstruktivnim ili drugim oboljenjem pluća.
Kod tih pacijenata, opioidi mogu smanjiti nagon za disanjem i povećati
otpor u disajnim putevima.
Zavisnost od lijeka i mogućnost zloupotrebe
Prilikom ponovljene primjene opioida, kao što je i fentanil, može se
razviti tolerancija, fizička i psihička zavisnost. Jatrogena zavisnost
nakon primjene opioida je rijetka. Fentanil se može zloupotrebljavati
slično drugim opioidnim agonistima. Zloupotreba ili nepravilna primjena
mogu rezultirati u predoziranju i/ili smrti. Kod pacijenata sa povećanim
rizikom od zloupotrebe, opioidi se mogu na odgovarajući način
primijeniti u vidu formulacija sa modifikovanim oslobađanjem, ali je
potrebno obezbijediti odgovarajuće praćenje zbog moguće nepravilne
primjene lijeka, zloupotrebe ili razvoja zavisnosti.
Porast intrakranijalnog pritiska
DUROGESIC treba oprezno primjenjivati kod pacijenata koji mogu biti
posebno osjetljivi na intrakranijalne efekte nagomilavanja CO₂, kao što
su pacijenti sa povišenim intrakranijalnim pritiskom, poremećajem
svijesti ili u komi. DUROGESIC treba oprezno upotrebljavati kod
pacijenata sa tumorom mozga.
Bolesti srca
Fentanil može izazvati bradikardiju zbog čega se DUROGESIC mora
primjenjivati oprezno kod pacijenata sa bradiaritmijama.
Bolesti jetre
Fentanil se metaboliše u jetri do neaktivnih metabolita, i zato bolesti
jetre mogu usporiti njegovu eliminaciju. Kod pacijenata sa cirozom
jetre, farmakokinetika lijeka DUROGESIC, primijenjenog samog, nije bila
izmijenjena, mada su koncentracije lijeka u serumu bile više kod ovih
pacijenata. Pacijente sa oboljenjem jetre treba pažljivo pratiti da bi
se na vrijeme zapazili znaci toksičnosti fentanila i ukoliko je
neophodno, smanjila doza lijeka.
Oboljenja bubrega
Manje od 10% fentanila izlučuje se nepromijenjeno putem bubrega i, za
razliku od morfina, nijesu poznati aktivni metaboliti koji se izlučuju
putem bubrega. Podaci dobijeni ispitivanjem intravenskog oblika
fentanila kod pacijenata sa renalnom insuficijencijom ukazuju da
dijaliza može izmijeniti volumen distribucije fentanila. Ovo može
uticati na koncentracije lijeka u serumu. Pacijenti sa poremećajem
funkcije bubrega moraju biti pažljivo praćeni da bi se zapazili znaci
toksičnosti fentanila na vrijeme i ukoliko je neophodno, smanjila doza
lijeka DUROGESIC.
Povišena tjelesna temperatura/spoljašnje zagrijavanje
Pacijente koji imaju povišenu tjelesnu temperaturu treba pratiti zbog
pojave neželjenih efekata jer značajno povećanje tjelesne temperature
može potencijalno povećati oslobađanje fentanila.
Postoji mogućnost za temperaturno zavisno povećano oslobađanje fentanila
što može dovesti do predoziranja i smrti. Farmakološko kliničko
ispitivanje sprovedeno sa zdravim odraslim ispitanicima pokazalo je da
primjena toplote na Durogesic transdermalni flaster može dovesti do
povećane srednje vrijednosti PIK fentanila za 120% i srednje vrijednosti
Cmax za 61%.
Pacijentima treba savjetovati da ne izlažu mjesto na kome je aplikovan
DUROGESIC direktnom spoljašnjem izvoru toplote, na primjer: jastučićima
za grijanje, električnom ćebetu, zagrijanom vodenom krevetu, intenzivnom
sunčanju, termoforima, saunama i džakuziju, lampe za sunčanje i
produžena topla kupka, jer postoji mogućnost da usljed povišene
temperature dođe do povećanog oslobađanja fentanila u krvotok.
Slučajno izlaganje prenosom flastera
Slučajni prenos fentanil flastera na kožu osobe kojoj nije namjenjen
(naročito djeteta), prilikom dijeljenja kreveta ili pri bliskom fizičkom
kontaktu sa osobom koja nosi flaster, može dovesti do predoziranja
opioidom osobe kojoj nije namjenjen). Pacijente treba savjetovati da
ukoliko se desi slučajni prenos flastera, zalijepljeni flaster se mora
odmah skinuti sa kože osobe kojoj flaster nije namjenjen. (Vidjeti
odjeljak 4.9. Predoziranje)
Upotreba kod starijih pacijenata
Podaci studija sa intravenskom primenom fentanila ukazuju da stariji
pacijenti mogu imati smanjeni klirens, produženo poluvreme eliminacije,
i da mogu biti osjetljiviji na lijek u odnosu na mlađe pacijente.
Ukoliko stariji pacijenti primaju lijek Durogesic, potrebno je da se
pažljivo prate znaci toksičnosti i da se, ukoliko je potrebno, smanji
doza lijeka (vidjeti odjeljak 5.2, Farmakokinetički podaci).
Gastrointestinalni trakt
Opioidi povećavaju tonus i smanjuju propulzivne kontrakcije glatkih
mišića gastrointestinalnog trakta. Rezultujuće produžavanje vremena
prolaska kroz gastrointestinalni trakt može biti vezano za efekat
opstipacije fentanila. Pacijente treba savjetovati o mjerama za
prevenciju opstipacije i treba razmotriti profilaktičku upotrebu
laksativa. Posebno treba biti oprezan pri upotrebi kod pacijenata sa
hroničnom opstipacijom. Ukoliko je prisutan ili se sumnja na paralitički
ileus, treba prestati sa terapijom lijekom DUROGESIC.
Odlaganje upotrijebljenog flastera
Iskorišćeni flasteri mogu sadržati značajanu količinu aktivne supstance.
Nakon uklanjanja flastera sa kože, flaster treba presaviti na pola
ljepljivom stranom okrenutom ka unutra, da bi se izbjegao kontakt sa
adhezivom. Odložiti na bezbjedno mesto koje nije dostupno djeci.
Laktacija
Pošto se fentanil izlučuje u majčino mlijeko, dojenje treba prekinuti
tokom liječenja lijekom Durogesic. (vidjeti odjeljak 4.6, Trudnoća i
laktacija).
Pacijenti sa mijastenijom gravis
Mogu se javiti ne-epileptičke (mio)kloničke reakcije. Potrebna je pažnja
kod liječenja pacijenata sa mijastenijom gravis.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Istovremena upotreba drugih CNS depresora,, uključujuči i opioide,
anksiolitike, hipnotike, opšte anestetike, antipsihotike, mišićne
relaksanse, antihistaminike sa sedirajućim efektom i alkoholna pića,
mogu izazvati aditivan depresorni efekat; može doći do hipoventilacije,
hipotenzije, duboke sedacije, kome ili smrti.
Zbog toga, upotreba bilo kog od gore navedenih ljekova zajedno sa
lijekom DUROGESIC zahtijeva specijalnu njegu i observaciju.
Fentanil je lijek sa visokim klirensom koji se brzo i intenzivno
metaboliše uglavnom preko CYP3A4.
Istovremena upotreba CYP3A4 inhibitora (npr. ritonavira, ketokonazola,
flukonazola, vorikonazola, trolendomicina, klaritromicina, nelfinavira,
nefazodona, verapamila, diltiazema, i amiodarona), sa transdermalnim
fentanilom može dovesti do porasta koncentracije fentanila u plazmi, što
može dovesti do pojačanja ili produženja kako terapijskih, tako i
neželjenih efekata lijeka i može dovesti do ozbiljne respiratorne
depresije. U takvim situacijama treba obezbijediti poseban nadzor nad
pacijentom i njegu. Dakle, istovremena upotreba transdermalnog fentanila
i CYP3A4 inhibitora se ne preporučuje ukoliko pacijenti nijesu pod
strogim nadzorom (vidjeti dio 4.4).
Istovremena upotreba sa induktorima CYP3A4 enzima (npr. rifampicin,
karbamazepin, fenobarbiton, fenitoin) može dovesti do smanjenja
koncentracije fentanila u plazmi i smanjenog terapijskog efekta. Može
biti potrebno prilagođavanje doze transdermalnog fentanila. Nakon
prestanka primjene induktora CYP3A4, efekti induktora postepeno opadaju
što može dovesti do povećanja koncentracije fentanila u plazmi koji može
da pojača ili produži kako terapijske efekte tako i neželjene efekte i
može izazvati ozbiljnu respiratornu depresiju. U ovoj situaciji strogi
nadzor i prilagođavanje doze trebaju biti obezbijeđeni.
Inhibitori monoaminooksidaze (MAOI)
Ne preporučuje se istovremena upotreba lijeka DUROGESIC i MAOI. Zapažene
su ozbiljne i nepredvidive interakcije lijeka DUROGESIC sa MAOI,
uključujući i pojačanje opijatnih ili serotoninergičkih dejstava. Zato
se lijek DUROGESIC ne treba upotrebljavati 14 dana nakon prekida
terapije MAOI.
Serotonergički ljekovi
Istovremena primjena transdermalnog fentanila i serotonergičkih ljekova
kao što su selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI) i
inhibitori preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) ili inhibitori
monoamino oksidaze (MAO inhibitori), može povećati rizik od
serotoninskog sindroma, stanja koji potencijalno ugrožava život.
Istovremena upotreba sa agonistima/antagonistima
Ispovremena primjena buprenorfina, nalbufina ili pentazocina se ne
preporučuje. Oni imaju visok afinitet za opioidne receptore sa relativno
niskom intrinzičkom aktivnošću i na taj način parcijalno antagonizuju
analgetsko dejstvo fentanila i mogu indukovati pojavu apstinencijalnih
simptoma kod pacijenata sa opioidnom zavisnošću (Vidjeti odjeljak 4.4,
Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka).
+-----------------------------------------------------------------------+
| 4.6. Primjena u periodu trudnoće i dojenja |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Bezbjednost upotrebe fentanila u trudnoći nije ustanovljena. |
| |
| Ispitivanja na životinjama ukazala su na izvjestan stepen |
| reproduktivne toksičnosti (vidjeti dio 5.3 Pretklinički podaci o |
| bezbjednosti lijeka). Nije poznat eventualni rizik za čovjeka, mada |
| je sa primjenom drugih formulacija otkriveno da fentanil kao |
| intravenski anestetik prolazi kroz placentu u ranoj trudnoći kod |
| ljudi. Neonatalni apstinencijalni sindrom je prijavljen kod |
| novorođenčadi čije su majke dugotrajno upotrebljavale DUROGESIC tokom |
| trudnoće. DUROGESIC se ne smije koristiti u trudnoći izuzev ako je |
| jasno da je to neophodno. |
| |
| Upotreba lijeka DUROGESIC u toku porođaja se ne preporučuje jer se ne |
| smije koristiti za terapiju akutnog bola (vidjeti dio 4.3). Sem toga, |
| fentanil prolazi kroz placentu i upotreba lijeka DUROGESIC tokom |
| porođaja može da izazove respiratornu depresiju novorođenčeta. |
| |
| Fentanil se izlučuje putem humanog mlijeka pa može izazvati |
| sedaciju/respiratornu depresiju novorođenčeta/odojčeta. Zbog toga se |
| upotreba lijeka DUROGESIC ne preporučuje kod dojilja. |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 4.7. Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim |
| vozilom i rukovanja mašinama |
+-----------------------------------------------------------------------+
| DUROGESIC može da umanji mentalne i fizičke sposobnosti neophodne za |
| obavljanje komplikovanih radnji kao što je upravljanje motornim |
| vozilima ili mašinama. |
+-----------------------------------------------------------------------+
4.8. Neželjena dejstva
Bezbjednost primjene lijeka DUROGESIC je ispitivana kod 1854 ispitanika
koji su učestvovali u 11 kliničkih ispitivanja (dvostruko slijepa
ispitivanja sa lijekom DUROGESIC (placebo i aktivna kontrola) i/ili
otvorena ispitivanja sa lijekom DUROGESIC (bez kontrolne grupe ili sa
aktivnom kontrolom) u terapiji hroničnog malignog bola ili hroničnog
ne-malignog bola. Ovi ispitanici su uzimali najmanje jednu dozu lijeka
DUROGESIC, pri čemu su dobijani podaci o bezbjednosti lijeka. Na osnovu
prikupljenih bezbjednosnih podataka iz ovih kliničkih ispitivanja,
najčešće je su prijavljivana (≥ 10% incidence) sljedeća neželjena
dejstva: mučnina (35,7%), povraćanje (23,2%), opstipacija (23,1%),
pospanost (15,0%), vrtoglavica (13,1%), glavobolja (11,8%) i insomnia
(10.2%).
Uključujući gore navedena neželjena dejstva, u tabeli A prikazana su
neželjena dejstva prilikom upotrebe lijeka DUROGESIC koja su prijavljena
iz kliničkih ispitivanja i u postmarketinškom periodu.
Neželjena dejstva su klasifikovana prema učestalosti, poštujući sljedeću
konvenciju:
+-------------------------------------+------------------------------------------------+
| Vrlo česta | ≥1/10 |
+-------------------------------------+------------------------------------------------+
| Česta | ≥1/100 i <1/10 |
+-------------------------------------+------------------------------------------------+
| Povremena | ≥1/1,000 i <1/100 |
+-------------------------------------+------------------------------------------------+
| Rijetka | ≥1/10,000 i <1/1,000 |
+-------------------------------------+------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | <1/10,000 |
+-------------------------------------+------------------------------------------------+
| Nepoznate učestalosti: ne može se odrediti iz dostupnih podataka iz kliničkih |
| ispitivanja |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Tabela A: Neželjene reakcije na lijek |
+---------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Sistem organa | Neželjene reakcije na lijek |
| +------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Kategorija učestalosti |
| +----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| | Veoma često | Često (≥1/100 do | Povremeno | Rijetko | Nije poznato |
| | | <1/10) | (≥1/1000 do | (≥1/10000 do | |
| | (≥1/10) | | <1/100) | <1/1000) | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji imunog | | Hipersenzitivnost | | | Anafilaktički |
| sistema | | | | | šok, |
| | | | | | |
| | | | | | anafilaktička |
| | | | | | reakcija, |
| | | | | | |
| | | | | | anafilaktoidna |
| | | | | | reakcija |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji | | Anoreksija | | | |
| metabolizma i | | | | | |
| ishrane | | | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Psihijatrijski | Pospanost, | Anksioznost, | Dezorijenacija, | | |
| poremećaji | | | euforično | | |
| | nesanica | depresija, | raspoloženje, | | |
| | | konfuzija, | agitacija | | |
| | | halucinacije | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji nervnog | Vrtoglavica, | Tremor, | Hipoestezija, | | |
| sistema | glavobolja | parestezija | knvulzije | | |
| | | | (uključujući | | |
| | | | kloničke | | |
| | | | konvulzije i | | |
| | | | grand mal | | |
| | | | konvulzije), | | |
| | | | amnezija | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji oka | | | | Mioza | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji slušnog | | Vertigo | | | |
| sistema i labirinta | | | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji srca | | Palpitacije, | Bradikardija, | | |
| | | tahikardija | cijanoza | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Vaskularni | | Hipertenzija | Hipotenzija | | |
| poremećaji | | | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Respitratorni, | | Dispnea | Respiratorna | Apnea, | Bradipnea |
| torakalni, | | | depresija, | hipoventilacija | |
| medijastinalni | | | respiratorni | | |
| poremećaji | | | distres | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji | Mučnina, | Dijareja, suva | Ileus | Subileus | |
| gastrointestinalnog | povraćanje, | usta, abdominalni | | | |
| sistema | opstipacija | bol, bol u | | | |
| | | gornjem dijelu | | | |
| | | abdomena, | | | |
| | | dispepsija | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji kože i | | Hiperhidroza, | Ekcem, | | |
| potkožnog tkiva | | pruritus, osip, | alergijski | | |
| | | eritem | dermatitis, | | |
| | | | oboljenja kože, | | |
| | | | dermatitis, | | |
| | | | kontaktni | | |
| | | | dermatitis | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji | | Grčevi u mišićima | Podrhtavanje | | |
| mišićnokoštanog | | | mišića | | |
| sistema i vezivnog | | | | | |
| tkiva | | | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji bubrega | | Urinarna | | | |
| i urinarnog sistema | | retencija | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji | | | Erektilna | | |
| reproduktivnog | | | disfunkcija, | | |
| sistema i dojke | | | seksualna | | |
| | | | disfunkcija | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Opšti poremećaji i | | Zamor, periferni | Reakcija na | Dermatitis na | |
| poremećaji na | | edem, astenija, | mjestu primjene, | mjestu primjene | |
| mjestu primjene | | slabost, osjećaj | oboljenje slično | lijeka, ekcem | |
| | | hladnoće | gripu, osjećaj | na mjestu | |
| | | | promjene | primjene lijeka | |
| | | | tjelesne | | |
| | | | temperature, | | |
| | | | hipesenzitivnost | | |
| | | | na mjestu | | |
| | | | primjene, | | |
| | | | apstinencijalni | | |
| | | | sindrom, | | |
| | | | Pireksija | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
Kao i kod primjene svih drugih opioidnih analgetika, tolerancija,
psihička i psihološka zavisnost se može razviti usljed ponavljane
primjene lijeka DUROGESIC (vidjeti dio 4.4) Apstinencijalni simptomi
(kao što su mučnina, povraćanje, dijareja, anksioznost i drhtavica) se
mogu pojaviti kod nekih pacijenata nakon konverzije sa prethodnog
opioidnog analgetika na DUROGESIC ili ukoliko se terapija prekine naglo
(vidjeti dio 4.2 Doziranje i način primjene).
Neonatalni apstinencijalni sindrom je prijavljen kod novorođenčadi čije
su majke tokom trudnoće hronično uzimale lijek DUROGESIC (vidjeti dio
4.6).
4.9. Predoziranje
Simptomi
Simptomi predoziranja fentanilom su manifestacija pojačanja i produženja
njegovih farmakoloških dejstava, od kojih je najozbiljnija respiratorna
depresija.
Terapija
Za liječenje respiratorne depresije, potrebno je preduzeti hitne
terapijske mjere koje podrazumijevaju uklanjanje DUROGESIC flastera i
fizičku i verbalnu stimulaciju pacijenta. Nakon ovih mjera mogu se
primijeniti specifični antagonist opioida, kao što je nalokson. Treba
pažljivo odmjeriti interval između intravenske primjene odgovarajućih
doza antagonista; ponavljana primjena ili kontinuirana infuzija
naloksona može biti neophodna, jer se fentanil kontinuirano reapsorbuje
iz kože nakon uklanjanja flastera, što može dovesti do produženja
respiratorne depresije. Kontraefekat narkotičkom može dovesti do akutne
pojave bola i oslobađanja kateholamina.
Potrebno je uspostaviti i održavati disajni put pacijenta. Plasirati
orofaringealni ili endotrahealni tubus i davati kiseonik, respiracija
treba da bude asistirana ili kontrolisana, prema potrebi. Adekvatno
održavati tjelesnu temperaturu pacijenta i obezbijediti unos tečnosti.
Ukoliko dođe do teške i uporne hipotenzije, treba imati u vidu i
hipovolemiju, a stanje treba tretirati parenteralnom primjenom tečnosti.
-----------------------------------------------------------------------
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
-----------------------------------------------------------------------
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Opioidni analgetik, derivati fenilpiperidina
ATC kod: N02AB03
Fentanil je opioidni analgetik sa visokim afinitetom za μ-opioidne
receptore.
5.2. Farmakokinetički podaci
Odrasli:
DUROGESIC obezbjeđuje kontinuirano sistemsko oslobadjanje fentanila u
toku 72 časa. Nakon primjene prvog flastera, koncentracija fentanila u
serumu se povećava postepeno, dostiže stabilnost između 12 do 24h, a
potom ostaje relativno konstantna u preostalom periodu do 72 h koliko
traje upotreba flastera. Postignute serumske koncentracije su
proporcionalne veličini flastera. Sljedećom primjenom flastera u
trajanju od 72 h, stabilna koncentracije u serumu je postignuta i
održava se tokom naredne primjene flastera iste veličine.
Nakon uklanjanja DUROGESIC flastera, koncentracije fentanila u serumu
postepeno opadaju, potrebno je oko 17 ili više sati (između 13-22) da se
serumska koncentracija fentanila smanji na 50%.Produžena apsorpcija
fentanila iz kože je uzrok sporijeg nestanka lijeka iz seruma u odnosu
na fentanil primijenjenu i.v. infuziji.
Fentanil se metaboliše prvenstveno u jetri. Oko 75% fentanila izlučuje
se putem urina, uglavnom u obliku metabolita, sa manje od 10% lijeka u
nepromenjenom obliku. U fecesu je nađeno oko 9% doze, uglavnom u obliku
metabolita. Glavni metabolit, norefentanil, je neaktivan. Procjenjuje sa
da srednja vrijednost slobodne frakcije fentanila u plazmi iznosi između
13 i 21%.
-----------------------------------------------------------------------
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka
-----------------------------------------------------------------------
In vitro, fentanil je, poput ostalih opioidnih analgetika, pokazao
mutagena svojstva na kulturama ćelija sisara samo u citotoksičnim
koncentracijama uz metaboličku aktivaciju. Ne postoji dokaz da fentanil
ispoljava mutagenost u in vivo studijama na glodarima i bakterijama.
U dvogodišnjoj studiji karcinogenosti na pacovima, dejstvo fentanila
nije dovedeno u vezu sa povećanom incidencom tumora pri primjeni
subkutanih doza do 33µg/kg/dan kod mužjaka ili 100 µg/kg/dan kod ženki.
Sveukupna izloženost (PIK _(0-24h)) dostignuta u ovoj studiji bila je <
40% od izloženosti koje se očekuje u kliničkim uslovima pri primjeni
najveće doze lijeka Durogesic, 100 mikrograma/h, zbog maksimalne
koncentracije u plazmi koja može da se toleriše kod pacova.
Procjenjivan je uticaj fentanila na razvoj fetusa kod pacova i zečeva.
Pojedina ispitivanja na ženkama pacova ukazala su na smanjen fertilitet
kao i embrionalni mortalitet i prolazan zaostatak u razvoju. Navedena
otkrića bila su u vezi sa toksičnošću po majku, a ne direktan uticaj
lijeka na razvoj embriona. Ove promjene primjećene su pri koncentraciji
lijeka u plazmi u stanju ravnoteže koje su odgovarale C _(ss, pacov) / C
_(ss, čovek) = 1.1 i pri dnevnoj izloženosti nešto većoj (PIK
_(0-24, pacov) / PIK _(0-24, čovek) = 1.5 ) od one koja se zapaža pri
primjeni flastera od 100 mikrograma/h. Kod zečeva nisu primjećeni ovi
efekti, kod kojih je postignuta maksimalna koncentracija u plazmi 6.6
puta veća u odnosu na koncentraciju fentanila u plazmi kod ljudi u
stanju ravnoteže. Odnos dnevne izloženosti (PIK _(4-24, zec) / PIK
_(0-24, čovek) = 1.1) bio je ekvivalentan odnosu pri kliničkoj primjeni
flastera jačine 100 mikrograma/h. Ne postoji dokaz o teratogenim
efektima.
+---------------------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| ----------------------------------------------------------------------- |
| 6. FARMACEUTSKI PODACI |
| |
| ----------------------------------------------------------------------- |
+---------------------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| 6.1. Lista pomoćnih supstanci | |
+---------------------------------------------------------------------+---------------------------------------+
Poleđina flastera: polietilen tereftalat (PET)/etilen vinil acetat (EVA)
Sloj sa lijepkom: poliakrilatni adheziv
Zaštitni sloj: silikonski poliester
Boja za označavanje jačine flastera (na poleđini):
DUROGESIC 25 mikrograma/h - crvena;
DUROGESIC 50 mikrograma/h – zelena;
DUROGESIC 100 mikrograma/h - siva boja.
+-----------------------------------------------------------------------+
| 6.2. Inkompatibilnost |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Kreme, ulje, losion ili puder ne smiju se primjenjivati na dio kože |
| kada je DUROGESIC flaster aplikovan, kako bi se spriječio njihov |
| uticaj na adhezivna svojstva lijeka. |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 6.3. Rok upotrebe |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 2 godine |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Čuvati u zapečaćenoj kesici u originalnom pakovanju. |
| |
| Čuvati van domašaja djece. |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 6.5. Priroda i sadržaj kontaktne ambalaže |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Svaki DUROGESIC flaster je upakovan u zapečaćenu kesicu od |
| akrilonitril filma, polietilen tereftalat (PET), polietilena niske |
| gustine, Al folije i adheziva (Adcote 548). |
| |
| Pakovanje u kartonskoj kutiji sadrži 5 kesica. |
+-----------------------------------------------------------------------+
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka
Uputstvo za upotrebu i rukovanje
Pogledati dio 4.2 vezano za instrukcije o primjeni transdermalnog
flastera. Nema bezbjednosnih niti farmakokinetičkih podataka o
aplikaciji lijeka na drugim mjestima primjene.
Nakon uklanjanja, iskorišćeni flaster treba presaviti na pola, sa
ljepljivom stranom okrenutom ka unutra, vratiti u originalnu zaštitnu
kesicu i zatim odložiti na mjesto koje nije dostupno djeci.
Nakon primjene ili uklanjanja flastera ruke treba oprati vodom.
Prije upotrebe pažljivo pregledati flater.
6.7. Režim izdavanja lijeka
Lijek se može izdavati samo na ljekarski recept; opojna droga.
+-------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| 7. NOSILAC DOZVOLE | |
+-------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Inpharm CO d.o.o. Podgorica, Vojislavljevića 76, Podgorica | |
+-------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| 8. BROJ PRVE DOZVOLE I OBNOVE DOZVOLE |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| §▲DUROGESIC®, transdermalni flaster, 25 mikrograma/h, kesica, 5x1 transdermalni flaster: |
| |
| 2030/13/193 – 1393 |
| |
| §▲DUROGESIC®, transdermalni flaster, 50 mikrograma/h, kesica, 5x1 transdermalni flaster: |
| |
| 2030/13/194 – 1394 |
| |
| §▲DUROGESIC®, transdermalni flaster, 100 mikrograma/h, kesica, 5x1 transdermalni flaster: |
| |
| 2030/13/195 – 1395 |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 9. DATUM PRVE DOZVOLE I DATUM OBNOVE DOZVOLE |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| §▲DUROGESIC®, transdermalni flaster, 25 mikrograma/h, kesica, 5x1 transdermalni flaster: |
| 29.05.2013.godine |
| |
| §▲DUROGESIC®, transdermalni flaster, 50 mikrograma/h, kesica, 5x1 transdermalni flaster: |
| 29.05.2013.godine |
| |
| §▲DUROGESIC®, transdermalni flaster, 100 mikrograma/h, kesica, 5x1 transdermalni flaster: |
| 29.05.2013.godine |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 10. DATUM REVIZIJE TEKSTA |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Maj, 2013 |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA | |
+---------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| §▲ DUROGESIC ^(®), transdermalni flaster, 25 mikrograma/h, | |
| | |
| kesica, 5x1 transdermalni flaster | |
| | |
| §▲ DUROGESIC ^(®), transdermalni flaster, 50 mikrograma/h | |
| | |
| kesica, 5x1 transdermalni flaster | |
| | |
| §▲ DUROGESIC ^(®), transdermalni flaster, 100 mikrograma/h, | |
| | |
| kesica, 5x1 transdermalni flaster | |
+---------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| | |
+----------------------------------+----------------------------------+--------------------------+
| Proizvođač: | Janssen Pharmaceutica N.V. |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Adresa: | Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, Belgija |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Podnosilac zahtjeva: | Inpharm CO d.o.o. Podgorica |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Adresa: | Vojislavljevića 76, Podgorica |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+
| 1. IME LIJEKA |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| §▲DUROGESIC, 25 mikrograma/h, transdermalni flaster |
| |
| §▲DUROGESIC, 50 mikrograma/h, transdermalni flaster |
| |
| §▲DUROGESIC, 100 mikrograma/h, transdermalni flaster |
+--------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+
| INN: | fentanil |
+--------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +----------------+:---------------:+:---------------:+:--------------:+ |
| | | DUROGESIC | Aktivna | Sadržaj | |
| | | | površina | fentanila | |
| | | doza | | u flasteru | |
| | | (mikrogram/h) | flastera | (mg) | |
| | | | | | |
| | | | (cm²) | | |
| +----------------+-----------------+-----------------+----------------+ |
| | DUROGESIC | 25 | 10,5 | 4,2 | |
| +----------------+-----------------+-----------------+----------------+ |
| | DUROGESIC | 50 | 21,0 | 8,4 | |
| +----------------+-----------------+-----------------+----------------+ |
| | DUROGESIC | 100 | 42,0 | 16,8 | |
| +----------------+-----------------+-----------------+----------------+ |
| |
| Za pomoćne supstance vidjeti odjeljak 6.1. |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. FARMACEUTSKI OBLIK |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Transdermalni flaster.
DUROGESIC, 25 mikrograma/h: poluprovidan transdermalni flaster, oblika
pravougaonika sa zaobljenim ivicama na kome je crvenom bojom čitko
utisnuta oznaka.
DUROGESIC, 50 mikrograma/h: poluprovidan transdermalni flaster, oblika
pravougaonika sa zaobljenim ivicama na kome je zelenom bojom čitko
utisnuta oznaka.
DUROGESIC, 100 mikrograma/h: poluprovidan transdermalni flaster, oblika
pravougaonika sa zaobljenim ivicama na kome je sivom bojom čitko
utisnuta oznaka.
+---------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. KLINIČKI PODACI |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4.1. Terapijske indikacije |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| DUROGESIC je indikovan za: |
| |
| - terapiju hroničnog, upornog bola uzrokovanog malignom bolešću; |
| |
| - terapiju hroničnog, upornog bola. |
+---------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| 4.2. Doziranje i način primjene | |
+---------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
Za transdermalnu upotrebu.
DUROGESIC treba primijeniti na kožu koja nije iritirana i zračena, na
ravnu površinu torza ili nadlaktice. Treba izabrati površinu koja nije
maljava. Ukoliko to nije moguće, malje na mjestu primjene treba ošišati
(ne brijati) prije primjene. Ukoliko mjesto primjene lijeka DUROGESIC
treba prethodno očistiti, za to treba koristiti samo vodu. Ne treba
koristiti sapune, ulja, losione ili neka druga sredstva za čišćenje,
koja mogu iziritirati ili izmijeniti karakteristike kože. Koža mora biti
potpuno suva prije aplikacije. Transdermalni flaster, prije primjene,
treba pregledati. Ukoliko je flaster presječen, podijeljen ili oštećen,
ne smije se koristiti.
DUROGESIC treba najprije izvaditi iz zaštitne kesice, otvarajući je po
rubu, na mjestu zareza (koji je obilježen strelicom na zapečaćenoj
kesici). Ukoliko se za otvaranje koriste makaze, zaštitnu kesicu treba
isjeći što bliže ivici, kako se ne bi oštetio flaster.
DUROGESIC treba primijeniti odmah nakon vađenja iz zaštitne kesice.
Stranu flastera na kojoj se nalazi adheziv ne treba dodirivati. Nakon
uklanjanja oba dijela zaštitnog sloja sa poleđine, transdermalni
flaster, na mjestu primjene, treba čvrsto držati pritisnut dlanom oko 30
sekundi, nakon čega treba provjeriti da li je dobro zalijepljen, a
posebno na ivicama. Nakon primjene ruke oprati čistom vodom.
DUROGESIC flaster se nosi neprekidno 72 sata. Nakon toga, flaster treba
ukloniti i postaviti novi flaster na drugo mjesto na koži. Do ponovne
primjene flastera na isto mjesto na koži treba da prođe nekoliko dana.
Potrebu kontinuirane terapije treba kontrolisati u utvrđenim
intervalima.
Izbor početne doze
Odabir odgovarajuće početne doze lijeka DUROGESIC treba izvršiti na
osnovu uvida u opioidne analgetike koji pacijent trenutno koristi.
Preporučuje se upotreba lijeka DUROGESIC kod pacijenata koji su
prethodno dobro podnosili opioide. Ostali faktori koje treba razmotriti
su opšte stanje i istorija bolesti pacijenta, uključujući veličinu
tijela, godine, stepen slabosti kao i stepen tolerancije na opioide.
Odrasli:
Bolesnici koji su prethodno primali opioide
Za uvođenje u terapiju lijeka DUROGESIC kod pacijenata koji su prethodno
primali oralne ili parenteralne opioide, konsultovati dio Konverzija
ekvianalgetske aktivnosti (ispod). Ukoliko je potrebno, doza se potom
može titrirati ka višim ili nižim za 12 ili 25 mikrograma/h do
postizanja najniže odgovarajuće doze lijeka DUROGESIC u zavisnosti od
odgovora i dodatnih analgetskih zahtjeva.
Pacijenti koji prethodno nijesu koristili opioidne analgetike
Kod pacijenata koji prethodno nijesu koristili opioidne analgetike,
početna doza lijeka DUROGESIC ne treba da prevazilazi 25 mikrograma/h.
Nema dovoljno kliničkih podataka o upotrebi lijeka DUROGESIC kod
pacijenata koji nijesu prethodno koristili opioidne analgetike. Ukoliko
je kod ovih pacijenata potrebno primijeniti DUROGESIC, preporučuje se
titracija inicijalne doze lijeka primjenom malih opioidnih analgetika sa
trenutnim oslobađanjem (npr. morfin, hidromorfon, oksikodon, tramadol i
kodein) do postizanja ekvianalgetske doze koja odgovara lijeku DUROGESIC
25 mikrograma/h. Nakon toga, pacijenti se mogu prebaciti na dozu od 25
mikrograma/h lijeka DUROGESIC. Ukoliko je potrebno, doza se dalje može
smanjivati ili povećavati za 12 ili 25 mikrograma/h, da bi se postigla
najmanja potrebna doza lijeka, u zavisnosti od terapijskog odgovora i
potrebe za primjenom dodatnih analgetika (vidjeti dio 4.4 Posebna
upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka: Stanja kod kojih
prethodno nisu korišćeni opioidni anlgetici i kada nije pokazana
tolerancija prema opioidima).
Konverzija ekvianalgetske aktivnosti
1. Izračunati analgetsku potrebu tokom prethodna 24-časa
2. Konvertovati tu količinu u ekvianalgetsku dozu oralnog morfina
koristeći Tabelu 1. Sve i.m. i oralne doze date u tabeli smatraju se
ekvivalentnim u analgetskom dejstvu koje se postiže sa 10 mg i.m.
morfina
3. Za preračun doze lijeka DUROGESIC koja odgovara izračunatoj
24-časovnoj, ekvianalgetskoj dozi morfina, koristiti Tabelu 2 ili 3
za konverziju doza u skladu sa:
Tabela 2. se koristi za odrasle pacijente koji su prethodno
stabilizovani oralnim morfinom ili drugim opioidom sa trenutnim
oslobađanjem tokom nekoliko nedjelja i kojima je potrebna rotacija
opioida (odnos konverzije oralnog morfina i transdermalnog fentanila
iznosi približno 150:1).
Tabela 3. se koristi za odrasle pacijente koji su pokazali toleranciju
prema opioidima, a koji su duži period na stabilnom opioidnom režimu sa
dobrom tolerancijom, i kojima je potrebna rotacija opioida (odnos
konverzije oralnog morfina i transdermalnog fentanila iznosi približno
100:1).
Tabele 2. i 3. ne treba koristiti za prelazak sa transdermalnog
fentanila na drugi opioidni tretman.
Tabela 1. Konverzija ekvianalgetske aktivnosti
+:--------------------:+:-----------------------:+:-----------------------:+
| Lijek | Ekvianalgetska doza (mg) |
| | |
| | i.m.* oralna |
+----------------------+-------------------------+-------------------------+
| Morfin | 10 | 30-40 (pod |
| | | pretpostavkom da je |
| Hidromorfon | 1.5 | doziranje ponovljeno)** |
| | | |
| Metadon | 10 | 7.5 |
| | | |
| Oksikodon | 15 | 20 |
| | | |
| Levorfanol | 2 | 30 |
| | | |
| Oksimorfon | 1 | 4 |
| | | |
| Diamorfin | 5 | 10 (rektalno) |
| | | |
| Petidin | 75 | 60 |
| | | |
| Kodein | 130 | - |
| | | |
| Buprenorfin | 0.4 | 200 |
| | | |
| | | 0.8 (sublingvalno) |
+----------------------+-------------------------+-------------------------+
*Zasnovano na studijama pojedinačnih doza u kojima su i.m. doze svakog
navedenog lijeka poređene sa morfinom kako bi se utvrdila relativna
aktivnost. Oralne doze su one koje su preporučene kada se prelazi sa
parenteralnog na oralni način primjene
**Oralna/i.m. aktivnost morfina je zasnovana na kliničkom iskustvu kod
pacijenata sa hroničnim bolom
Referenca: Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313(2):
84-95
Tabela 2. Preporučene početne doze lijeka DUROGESIC zasnovane na dnevnim
oralnim dozama morfina¹ (za pacijente koji su prethodno stabilizovani
oralnim morfinom ili drugim opioidom sa trenutnim oslobađanjem tokom
nekoliko nedjelja)
+:--------------------------------:+:---------------------------------:+
| Oralna 24-časovna doza morfina | DUROGESIC |
| (mg/dan) | |
| | (mikrograma/h) |
+----------------------------------+-----------------------------------+
| <135 | 25 |
| | |
| 135-224 | 50 |
| | |
| 225-314 | 75 |
| | |
| 315-404 | 100 |
| | |
| 405-494 | 125 |
| | |
| 495-584 | 150 |
| | |
| 585-674 | 175 |
| | |
| 675-764 | 200 |
| | |
| 765-854 | 225 |
| | |
| 855-944 | 250 |
| | |
| 945-1034 | 275 |
| | |
| 1035-1124 | 300 |
+----------------------------------+-----------------------------------+
¹U kliničkim studijama su opsezi dnevnih doza oralnog morfina korišćeni
kao osnova za prelazak na lijek DUROGESIC
Tabela 3. Preporučene početne doze lijeka DUROGESIC zasnovane na dnevnim
oralnim dozama morfina¹ (za pacijente koji su duži period na stabilnom
opioidnom režimu i imaju dobru podnošljivost)
+--------------------+:------------------:+:------------------:+-------------------------------------+
| | Oralna 24-časovna | DUROGESIC | |
| | doza morfina | | |
| | (mg/dan) | (mikrograma/h) | |
+--------------------+--------------------+--------------------+-------------------------------------+
| | <44 | 12 | |
| | | | |
| | 45-89 | 25 | |
| | | | |
| | 90-149 | 50 | |
| | | | |
| | 150-209 | 75 | |
| | | | |
| | 210-269 | 100 | |
| | | | |
| | 270-329 | 125 | |
| | | | |
| | 330-389 | 150 | |
| | | | |
| | 390-449 | 175 | |
| | | | |
| | 450-509 | 200 | |
| | | | |
| | 510-569 | 225 | |
| | | | |
| | 570-629 | 250 | |
| | | | |
| | 630-689 | 275 | |
| | | | |
| | 690-749 | 300 | |
+--------------------+--------------------+--------------------+-------------------------------------+
| Prethodnu analegtsku terapiju treba postepeno ukidati od momenta primjene prvog flastera do |
| postizanja analgetske efikasnosti lijeka DUROGESIC. |
| |
| Kako kod pacijenata koji prethodno nijesu koristili opioide, tako i kod pacijenata koji su |
| predhodno koristili opioide, početna evaluacija analgetske efikasnosti lijeka DUROGESIC se ne može |
| obaviti prije perioda od 24 časa od momenta primjene, jer u tom periodu dolazi do postepenog |
| povećanja koncentracije fentanila u serumu. |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
Titriranje doze i terapija održavanja
DUROGESIC flaster se mijenja svaka 72 sata. Doza se titrira
individualno, sve do postizanja ravnoteže između analgetske efikasnosti
i podnošljivosti. Ukoliko je nakon inicijalnog perioda od primjene
lijeka analgezija nedovoljna, doza se može povećati. Titracija doze,
ukoliko je neophodno, vrši se u sljedećim koracima, od 25 mikrograma/h
pa do 75 mikrograma/h: 25 mikrograma/h, 37 mikrograma/h, 50
mikrograma/h, 62 mikrograma/h i 75 mikrograma/h; nakon toga, podešavanje
doze uobičajeno se vrši povećanjem za po 25 mikrograma/h, mada treba
uzeti u obzir i potrebe za dodatnim analgeticima (90 mg oralnog morfina
dnevno ≈ DUROGESIC 25 mikrograma/h ), kao i intenzitet bola. Da bi se
postigla odgovarajuća doza, može se upotrebiti više od jednog DUROGESIC
flastera. Pacijentima može biti povremeno potrebna dopunska doza
kratko-djelujućeg analgetika, za „proboj“ bola. Kada doza lijeka
DUROGESIC pređe preko 300 mikrograma/h, treba razmotriti primjenu
dodatnih ili alternativnih metoda za postizanje analgezije.
Prestanak primjene lijeka DUROGESIC
Ukoliko je potrebno prekinuti primjenu lijeka DUROGESIC, uvođenje drugog
opioidnog analgetika treba vršiti postepeno. Počinje se nižim dozama
drugog lijeka koje se zatim postepeno povećavaju. Ovaj postupak je
neophodan jer koncentracije fentanila postepeno opadaju poslije
uklanjanja lijeka DUROGESIC. Nakon uklanjanja transdermalnog flastera,
koncentracija fentanila u serumu postepeno se smanjuje, potrebno je 17
ili više sati da se serumska koncentracija fentanila smanji na 50%
(vidjeti odjeljak 5.2 Farmakokinetički podaci). Uopšte, obustavljanje
primjene opioidnih analgetika mora biti postepeno, da bi se izbjegla
pojava apstinencijalnih simptoma.
Kod nekih pacijenata, nakon konverzije ili prilagođavanja doze, mogu se
javiti apstinencijalni simptomi (vidjeti dio 4.8).
Tabele 2. i 3. ne treba koristiti za konverziju sa lijeka DUROGESIC na
terapiju drugim analgeticima da bi se izbjeglo pogrešno preračunavanje
doze novog analgetika i izbjeglo potencijalno predoziranje.
Upotreba kod starijih pacijenata
Podaci dobijeni u kliničkim ispitivanjima sa intravenskim oblikom
fentanila ukazuju da kod starijih pacijenata klirens lijeka može biti
smanjen, poluvrijeme eliminacije produženo i da stariji pacijenti mogu
biti osjetljiviji na lijek u odnosu na mlađe pacijente. U ispitivanjima
lijeka DUROGESIC, farmakokinetika fentanila se kod starijih pacijenata
nije značajno razlikovala u odnosu na mlađe pacijente, mada je postojala
tendencija da koncentracije u serumu budu nešto više. Stariji,
kahektični i veoma slabi pacijenti moraju biti pažljivo praćeni da bi se
na vrijeme zapazili znaci toksičnosti fentanila i ukoliko je neophodno,
smanjila doza.
-----------------------------------------------------------------------
4.3. Kontraindikacije
-----------------------------------------------------------------------
DUROGESIC je kontraindikovan kod pacijenta sa poznatom preosjetljivošću
na fentanil ili na sastojke ljepljivog sloja pomoću koga flaster
prijanja za kožu.
DUROGESIC je lijek sa kontinuiranim oslobađanjem indikovan u terapiji
upornog hroničnog bola, a kontraindikovan u terapiji akutnog bola, pošto
ne postoji mogućnost za titriranje doze pri kratkotrajnoj upotrebi i
može se javiti ozbiljna respiratorna depresija kao i respiratoran
depresija koja može ugroziti život.
-----------------------------------------------------------------------
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
-----------------------------------------------------------------------
DUROGESIC SE NE SMIJE UPOTREBLJAVATI U TERAPIJI AKUTNOG BOLA, NITI
POSTOPERATIVNIH BOLOVA, S OBZIROM NA TO DA JE TOKOM KRATKOTRAJNE
PRIMJENE NEMOGUĆE TITRIRATI DOZU, PA SE MOŽE JAVITI OZBILJNA ILI PO
ŽIVOT OPASNA HIPOVENTILACIJA.
PACIJENTE KOJI SU IMALI OZBILJNE NEŽELJENE EFEKTE POTREBNO JE PRATITI
NAJMANJE 24 ČASA NAKON UKLANJANJA DUROGESIC FLASTERA ILI VIŠE U
ZAVISNOSTI OD KLINIČKIH SIMPTOMA, JER KONCENTRACIJA FENTANILA U SERUMU
POSTEPENO OPADA I SMANJI SE ZA PRIBLIŽNO 50 % NAKON 17 SATI (IZMEĐU
13-22 SATA). (Vidjeti odjeljak 5.2, Farmakokinetički podaci).
Zamjena fentanilskog transdermalnog flastera jednog proizvođača,
fentanilskim transdermalnim flasterom drugog proizvođača, kod istog
pacijenta, nije potpuno bezbjedna. Zbog toga je potrebno naglasiti
pacijentima da ne mjenjaju fentanilski transdermalni flaster jednog
proizvođača, transdermalnim flasterom istog sastava drugog proizvođača,
bez predhodne konsultacije sa svojim ljekarom.
DUROGESIC treba čuvati van domašaja djece, kako prije tako i poslije
upotrebe.
DUROGESIC flastere ne treba sjeći. Podaci o upotrebi sječenih ili
dijeljenih flastera nijesu dostupni.
Upotreba DUROGESIC flastera kod pacijenata koji ranije nijesu koristili
opioidne analgetike vrlo rijetko je dovodila do značajne respiratorne
depresije i/ili smrtnog ishoda kada se DUROGESIC flaster koristio kao
inicijalna opioidna terapija. Mogućnost nastanka ozbiljne ili životno
ugrožavajuće hipoventilacije postoji čak i kada se najniža doza lijeka
DUROGESIC primjenjuje kao inicijalna terapija kod pacijenata koji
prethodno nijesu koristili opioide. Preporuka je da se lijek DUROGESIC
primjenjuje kod pacijenata kod kojih postoji tolerancija na opioide.
Ukoliko će se DUROGESIC transdermalni flasteri dugotrajno koristiti u
terapiji hroničnog upornog bola, preporučuje se da ljekar odredi krajnji
cilj terapije shodno smanjenjenju intenziteta bola i funkcionalnom
poboljšanju, u skladu sa lokalno priznatim kliničkim smjernicama za
terapiju bola. Ukoliko rezultati terapije nijesu postignuti, ljekar i
pacijent moraju postići dogovor o njenom ukidanju.
Respiratorna depresija
Kao i sa svim ostalim snažnim opioidima, kod nekih pacijenata se može
javiti značajna respiratorna depresija pri upotrebi lijeka DUROGESIC pa
se pacijenti moraju pratiti zbog eventualnog nastanka ovih efekata.
Respiratorna depresija može trajati i nakon uklanjanja DUROGESIC
flastera. Učestalost pojave respiratorne depresije raste sa porastom
doze lijeka DUROGESIC (vidjeti dio 4.9). Ljekovi koji djeluju na
centralni nervni sistem mogu pogoršati respiratornu depresiju (vidjeti
dio 4.5)
Serotoninski sindrom
Preporučuje se opreznost kada se DUROGESIC primjenuje istovremeno s
ljekovima koji utiču na serotonergički neurotransmitorni sistem.
Može doći do razvoja serotoninskog sindroma koji potencijalno ugrožava
život pri istovremenoj primjeni serotonergičkih ljekova kao što su
selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI) i inhibitori
preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) i ljekova koji utiču na
metabolizam serotonina (uključujući inhibitore monoamino oksidaze (MAO
inhibitori)). Ovo se može dogoditi u okviru preporučenih doza.
Serotoninski sindrom može da obuhvati promjene mentalnog statusa (npr.
uznemirenost, halucinacije, koma), nestabilnost autonomnog nervnog
sistema (npr. tahikardija, nestabilan krvni pritisak, hipotermija),
nepravilnosti neuromuskularnog sistema (npr. hiporefleksija,
inkoordinacija, rigiditet), i/ili gastrointestinalne simptome (npr.
mučnina, povraćanje, dijareja).
Ukoliko se sumnja na serotoninski sindrom, treba razmotriti brzo
ukidanje fentanila.
Interakcije sa drugim ljekovima:
Interakcije sa CYP3A4 inhibitorima
Istovremena upotreba lijeka DUROGESIC i inhibitora citohroma P450 3A4
(na primjer, ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, klaritromicin,
nelfinavir, eritromicin, verapamil, diltiazem i amiodaron) može dovesti
do povećanja koncentracije fentanila u plazmi, što može dovesti do
pojačanja ili produženja kako terapijskih, tako i neželjenih efekata
lijeka i može dovesti do ozbiljne respiratorne depresije. U takvim
situacijama treba obezbijediti poseban nadzor nad pacijentom i njegu.
Dakle, istovremena upotreba transdermalnog fentanila i CYP3A4 inhibitora
se ne preporučuje ukoliko pacijenti nijesu pod strogim nadzorom.Kod
pacijenata, posebno onih kojima su propisani DUROGESIC i CYP3A4
inhibitori, treba pratiti eventualnu pojavu respiratorne depresije i
treba prilagoditi dozu ukoliko je neophodno.
Istovremena upotreba sa agonistima/antagonistima
Ispovremena primjena buprenorfina, nalbufina ili pentazocina se ne
preporučuje (Vidjeti odjeljak 4.5, Interakcije sa drugim ljekovima i
druge vrste interakcija).
Hronična plućna oboljenja
Fentanil, kao i drugi opioidi, može izazvati ozbiljnije neželjene efekte
kod pacijenata sa hroničnim opstruktivnim ili drugim oboljenjem pluća.
Kod tih pacijenata, opioidi mogu smanjiti nagon za disanjem i povećati
otpor u disajnim putevima.
Zavisnost od lijeka i mogućnost zloupotrebe
Prilikom ponovljene primjene opioida, kao što je i fentanil, može se
razviti tolerancija, fizička i psihička zavisnost. Jatrogena zavisnost
nakon primjene opioida je rijetka. Fentanil se može zloupotrebljavati
slično drugim opioidnim agonistima. Zloupotreba ili nepravilna primjena
mogu rezultirati u predoziranju i/ili smrti. Kod pacijenata sa povećanim
rizikom od zloupotrebe, opioidi se mogu na odgovarajući način
primijeniti u vidu formulacija sa modifikovanim oslobađanjem, ali je
potrebno obezbijediti odgovarajuće praćenje zbog moguće nepravilne
primjene lijeka, zloupotrebe ili razvoja zavisnosti.
Porast intrakranijalnog pritiska
DUROGESIC treba oprezno primjenjivati kod pacijenata koji mogu biti
posebno osjetljivi na intrakranijalne efekte nagomilavanja CO₂, kao što
su pacijenti sa povišenim intrakranijalnim pritiskom, poremećajem
svijesti ili u komi. DUROGESIC treba oprezno upotrebljavati kod
pacijenata sa tumorom mozga.
Bolesti srca
Fentanil može izazvati bradikardiju zbog čega se DUROGESIC mora
primjenjivati oprezno kod pacijenata sa bradiaritmijama.
Bolesti jetre
Fentanil se metaboliše u jetri do neaktivnih metabolita, i zato bolesti
jetre mogu usporiti njegovu eliminaciju. Kod pacijenata sa cirozom
jetre, farmakokinetika lijeka DUROGESIC, primijenjenog samog, nije bila
izmijenjena, mada su koncentracije lijeka u serumu bile više kod ovih
pacijenata. Pacijente sa oboljenjem jetre treba pažljivo pratiti da bi
se na vrijeme zapazili znaci toksičnosti fentanila i ukoliko je
neophodno, smanjila doza lijeka.
Oboljenja bubrega
Manje od 10% fentanila izlučuje se nepromijenjeno putem bubrega i, za
razliku od morfina, nijesu poznati aktivni metaboliti koji se izlučuju
putem bubrega. Podaci dobijeni ispitivanjem intravenskog oblika
fentanila kod pacijenata sa renalnom insuficijencijom ukazuju da
dijaliza može izmijeniti volumen distribucije fentanila. Ovo može
uticati na koncentracije lijeka u serumu. Pacijenti sa poremećajem
funkcije bubrega moraju biti pažljivo praćeni da bi se zapazili znaci
toksičnosti fentanila na vrijeme i ukoliko je neophodno, smanjila doza
lijeka DUROGESIC.
Povišena tjelesna temperatura/spoljašnje zagrijavanje
Pacijente koji imaju povišenu tjelesnu temperaturu treba pratiti zbog
pojave neželjenih efekata jer značajno povećanje tjelesne temperature
može potencijalno povećati oslobađanje fentanila.
Postoji mogućnost za temperaturno zavisno povećano oslobađanje fentanila
što može dovesti do predoziranja i smrti. Farmakološko kliničko
ispitivanje sprovedeno sa zdravim odraslim ispitanicima pokazalo je da
primjena toplote na Durogesic transdermalni flaster može dovesti do
povećane srednje vrijednosti PIK fentanila za 120% i srednje vrijednosti
Cmax za 61%.
Pacijentima treba savjetovati da ne izlažu mjesto na kome je aplikovan
DUROGESIC direktnom spoljašnjem izvoru toplote, na primjer: jastučićima
za grijanje, električnom ćebetu, zagrijanom vodenom krevetu, intenzivnom
sunčanju, termoforima, saunama i džakuziju, lampe za sunčanje i
produžena topla kupka, jer postoji mogućnost da usljed povišene
temperature dođe do povećanog oslobađanja fentanila u krvotok.
Slučajno izlaganje prenosom flastera
Slučajni prenos fentanil flastera na kožu osobe kojoj nije namjenjen
(naročito djeteta), prilikom dijeljenja kreveta ili pri bliskom fizičkom
kontaktu sa osobom koja nosi flaster, može dovesti do predoziranja
opioidom osobe kojoj nije namjenjen). Pacijente treba savjetovati da
ukoliko se desi slučajni prenos flastera, zalijepljeni flaster se mora
odmah skinuti sa kože osobe kojoj flaster nije namjenjen. (Vidjeti
odjeljak 4.9. Predoziranje)
Upotreba kod starijih pacijenata
Podaci studija sa intravenskom primenom fentanila ukazuju da stariji
pacijenti mogu imati smanjeni klirens, produženo poluvreme eliminacije,
i da mogu biti osjetljiviji na lijek u odnosu na mlađe pacijente.
Ukoliko stariji pacijenti primaju lijek Durogesic, potrebno je da se
pažljivo prate znaci toksičnosti i da se, ukoliko je potrebno, smanji
doza lijeka (vidjeti odjeljak 5.2, Farmakokinetički podaci).
Gastrointestinalni trakt
Opioidi povećavaju tonus i smanjuju propulzivne kontrakcije glatkih
mišića gastrointestinalnog trakta. Rezultujuće produžavanje vremena
prolaska kroz gastrointestinalni trakt može biti vezano za efekat
opstipacije fentanila. Pacijente treba savjetovati o mjerama za
prevenciju opstipacije i treba razmotriti profilaktičku upotrebu
laksativa. Posebno treba biti oprezan pri upotrebi kod pacijenata sa
hroničnom opstipacijom. Ukoliko je prisutan ili se sumnja na paralitički
ileus, treba prestati sa terapijom lijekom DUROGESIC.
Odlaganje upotrijebljenog flastera
Iskorišćeni flasteri mogu sadržati značajanu količinu aktivne supstance.
Nakon uklanjanja flastera sa kože, flaster treba presaviti na pola
ljepljivom stranom okrenutom ka unutra, da bi se izbjegao kontakt sa
adhezivom. Odložiti na bezbjedno mesto koje nije dostupno djeci.
Laktacija
Pošto se fentanil izlučuje u majčino mlijeko, dojenje treba prekinuti
tokom liječenja lijekom Durogesic. (vidjeti odjeljak 4.6, Trudnoća i
laktacija).
Pacijenti sa mijastenijom gravis
Mogu se javiti ne-epileptičke (mio)kloničke reakcije. Potrebna je pažnja
kod liječenja pacijenata sa mijastenijom gravis.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Istovremena upotreba drugih CNS depresora,, uključujuči i opioide,
anksiolitike, hipnotike, opšte anestetike, antipsihotike, mišićne
relaksanse, antihistaminike sa sedirajućim efektom i alkoholna pića,
mogu izazvati aditivan depresorni efekat; može doći do hipoventilacije,
hipotenzije, duboke sedacije, kome ili smrti.
Zbog toga, upotreba bilo kog od gore navedenih ljekova zajedno sa
lijekom DUROGESIC zahtijeva specijalnu njegu i observaciju.
Fentanil je lijek sa visokim klirensom koji se brzo i intenzivno
metaboliše uglavnom preko CYP3A4.
Istovremena upotreba CYP3A4 inhibitora (npr. ritonavira, ketokonazola,
flukonazola, vorikonazola, trolendomicina, klaritromicina, nelfinavira,
nefazodona, verapamila, diltiazema, i amiodarona), sa transdermalnim
fentanilom može dovesti do porasta koncentracije fentanila u plazmi, što
može dovesti do pojačanja ili produženja kako terapijskih, tako i
neželjenih efekata lijeka i može dovesti do ozbiljne respiratorne
depresije. U takvim situacijama treba obezbijediti poseban nadzor nad
pacijentom i njegu. Dakle, istovremena upotreba transdermalnog fentanila
i CYP3A4 inhibitora se ne preporučuje ukoliko pacijenti nijesu pod
strogim nadzorom (vidjeti dio 4.4).
Istovremena upotreba sa induktorima CYP3A4 enzima (npr. rifampicin,
karbamazepin, fenobarbiton, fenitoin) može dovesti do smanjenja
koncentracije fentanila u plazmi i smanjenog terapijskog efekta. Može
biti potrebno prilagođavanje doze transdermalnog fentanila. Nakon
prestanka primjene induktora CYP3A4, efekti induktora postepeno opadaju
što može dovesti do povećanja koncentracije fentanila u plazmi koji može
da pojača ili produži kako terapijske efekte tako i neželjene efekte i
može izazvati ozbiljnu respiratornu depresiju. U ovoj situaciji strogi
nadzor i prilagođavanje doze trebaju biti obezbijeđeni.
Inhibitori monoaminooksidaze (MAOI)
Ne preporučuje se istovremena upotreba lijeka DUROGESIC i MAOI. Zapažene
su ozbiljne i nepredvidive interakcije lijeka DUROGESIC sa MAOI,
uključujući i pojačanje opijatnih ili serotoninergičkih dejstava. Zato
se lijek DUROGESIC ne treba upotrebljavati 14 dana nakon prekida
terapije MAOI.
Serotonergički ljekovi
Istovremena primjena transdermalnog fentanila i serotonergičkih ljekova
kao što su selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI) i
inhibitori preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) ili inhibitori
monoamino oksidaze (MAO inhibitori), može povećati rizik od
serotoninskog sindroma, stanja koji potencijalno ugrožava život.
Istovremena upotreba sa agonistima/antagonistima
Ispovremena primjena buprenorfina, nalbufina ili pentazocina se ne
preporučuje. Oni imaju visok afinitet za opioidne receptore sa relativno
niskom intrinzičkom aktivnošću i na taj način parcijalno antagonizuju
analgetsko dejstvo fentanila i mogu indukovati pojavu apstinencijalnih
simptoma kod pacijenata sa opioidnom zavisnošću (Vidjeti odjeljak 4.4,
Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka).
+-----------------------------------------------------------------------+
| 4.6. Primjena u periodu trudnoće i dojenja |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Bezbjednost upotrebe fentanila u trudnoći nije ustanovljena. |
| |
| Ispitivanja na životinjama ukazala su na izvjestan stepen |
| reproduktivne toksičnosti (vidjeti dio 5.3 Pretklinički podaci o |
| bezbjednosti lijeka). Nije poznat eventualni rizik za čovjeka, mada |
| je sa primjenom drugih formulacija otkriveno da fentanil kao |
| intravenski anestetik prolazi kroz placentu u ranoj trudnoći kod |
| ljudi. Neonatalni apstinencijalni sindrom je prijavljen kod |
| novorođenčadi čije su majke dugotrajno upotrebljavale DUROGESIC tokom |
| trudnoće. DUROGESIC se ne smije koristiti u trudnoći izuzev ako je |
| jasno da je to neophodno. |
| |
| Upotreba lijeka DUROGESIC u toku porođaja se ne preporučuje jer se ne |
| smije koristiti za terapiju akutnog bola (vidjeti dio 4.3). Sem toga, |
| fentanil prolazi kroz placentu i upotreba lijeka DUROGESIC tokom |
| porođaja može da izazove respiratornu depresiju novorođenčeta. |
| |
| Fentanil se izlučuje putem humanog mlijeka pa može izazvati |
| sedaciju/respiratornu depresiju novorođenčeta/odojčeta. Zbog toga se |
| upotreba lijeka DUROGESIC ne preporučuje kod dojilja. |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 4.7. Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim |
| vozilom i rukovanja mašinama |
+-----------------------------------------------------------------------+
| DUROGESIC može da umanji mentalne i fizičke sposobnosti neophodne za |
| obavljanje komplikovanih radnji kao što je upravljanje motornim |
| vozilima ili mašinama. |
+-----------------------------------------------------------------------+
4.8. Neželjena dejstva
Bezbjednost primjene lijeka DUROGESIC je ispitivana kod 1854 ispitanika
koji su učestvovali u 11 kliničkih ispitivanja (dvostruko slijepa
ispitivanja sa lijekom DUROGESIC (placebo i aktivna kontrola) i/ili
otvorena ispitivanja sa lijekom DUROGESIC (bez kontrolne grupe ili sa
aktivnom kontrolom) u terapiji hroničnog malignog bola ili hroničnog
ne-malignog bola. Ovi ispitanici su uzimali najmanje jednu dozu lijeka
DUROGESIC, pri čemu su dobijani podaci o bezbjednosti lijeka. Na osnovu
prikupljenih bezbjednosnih podataka iz ovih kliničkih ispitivanja,
najčešće je su prijavljivana (≥ 10% incidence) sljedeća neželjena
dejstva: mučnina (35,7%), povraćanje (23,2%), opstipacija (23,1%),
pospanost (15,0%), vrtoglavica (13,1%), glavobolja (11,8%) i insomnia
(10.2%).
Uključujući gore navedena neželjena dejstva, u tabeli A prikazana su
neželjena dejstva prilikom upotrebe lijeka DUROGESIC koja su prijavljena
iz kliničkih ispitivanja i u postmarketinškom periodu.
Neželjena dejstva su klasifikovana prema učestalosti, poštujući sljedeću
konvenciju:
+-------------------------------------+------------------------------------------------+
| Vrlo česta | ≥1/10 |
+-------------------------------------+------------------------------------------------+
| Česta | ≥1/100 i <1/10 |
+-------------------------------------+------------------------------------------------+
| Povremena | ≥1/1,000 i <1/100 |
+-------------------------------------+------------------------------------------------+
| Rijetka | ≥1/10,000 i <1/1,000 |
+-------------------------------------+------------------------------------------------+
| Veoma rijetka | <1/10,000 |
+-------------------------------------+------------------------------------------------+
| Nepoznate učestalosti: ne može se odrediti iz dostupnih podataka iz kliničkih |
| ispitivanja |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Tabela A: Neželjene reakcije na lijek |
+---------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Sistem organa | Neželjene reakcije na lijek |
| +------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Kategorija učestalosti |
| +----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| | Veoma često | Često (≥1/100 do | Povremeno | Rijetko | Nije poznato |
| | | <1/10) | (≥1/1000 do | (≥1/10000 do | |
| | (≥1/10) | | <1/100) | <1/1000) | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji imunog | | Hipersenzitivnost | | | Anafilaktički |
| sistema | | | | | šok, |
| | | | | | |
| | | | | | anafilaktička |
| | | | | | reakcija, |
| | | | | | |
| | | | | | anafilaktoidna |
| | | | | | reakcija |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji | | Anoreksija | | | |
| metabolizma i | | | | | |
| ishrane | | | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Psihijatrijski | Pospanost, | Anksioznost, | Dezorijenacija, | | |
| poremećaji | | | euforično | | |
| | nesanica | depresija, | raspoloženje, | | |
| | | konfuzija, | agitacija | | |
| | | halucinacije | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji nervnog | Vrtoglavica, | Tremor, | Hipoestezija, | | |
| sistema | glavobolja | parestezija | knvulzije | | |
| | | | (uključujući | | |
| | | | kloničke | | |
| | | | konvulzije i | | |
| | | | grand mal | | |
| | | | konvulzije), | | |
| | | | amnezija | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji oka | | | | Mioza | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji slušnog | | Vertigo | | | |
| sistema i labirinta | | | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji srca | | Palpitacije, | Bradikardija, | | |
| | | tahikardija | cijanoza | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Vaskularni | | Hipertenzija | Hipotenzija | | |
| poremećaji | | | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Respitratorni, | | Dispnea | Respiratorna | Apnea, | Bradipnea |
| torakalni, | | | depresija, | hipoventilacija | |
| medijastinalni | | | respiratorni | | |
| poremećaji | | | distres | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji | Mučnina, | Dijareja, suva | Ileus | Subileus | |
| gastrointestinalnog | povraćanje, | usta, abdominalni | | | |
| sistema | opstipacija | bol, bol u | | | |
| | | gornjem dijelu | | | |
| | | abdomena, | | | |
| | | dispepsija | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji kože i | | Hiperhidroza, | Ekcem, | | |
| potkožnog tkiva | | pruritus, osip, | alergijski | | |
| | | eritem | dermatitis, | | |
| | | | oboljenja kože, | | |
| | | | dermatitis, | | |
| | | | kontaktni | | |
| | | | dermatitis | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji | | Grčevi u mišićima | Podrhtavanje | | |
| mišićnokoštanog | | | mišića | | |
| sistema i vezivnog | | | | | |
| tkiva | | | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji bubrega | | Urinarna | | | |
| i urinarnog sistema | | retencija | | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Poremećaji | | | Erektilna | | |
| reproduktivnog | | | disfunkcija, | | |
| sistema i dojke | | | seksualna | | |
| | | | disfunkcija | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
| Opšti poremećaji i | | Zamor, periferni | Reakcija na | Dermatitis na | |
| poremećaji na | | edem, astenija, | mjestu primjene, | mjestu primjene | |
| mjestu primjene | | slabost, osjećaj | oboljenje slično | lijeka, ekcem | |
| | | hladnoće | gripu, osjećaj | na mjestu | |
| | | | promjene | primjene lijeka | |
| | | | tjelesne | | |
| | | | temperature, | | |
| | | | hipesenzitivnost | | |
| | | | na mjestu | | |
| | | | primjene, | | |
| | | | apstinencijalni | | |
| | | | sindrom, | | |
| | | | Pireksija | | |
+---------------------+----------------+-------------------+------------------+-----------------+----------------+
Kao i kod primjene svih drugih opioidnih analgetika, tolerancija,
psihička i psihološka zavisnost se može razviti usljed ponavljane
primjene lijeka DUROGESIC (vidjeti dio 4.4) Apstinencijalni simptomi
(kao što su mučnina, povraćanje, dijareja, anksioznost i drhtavica) se
mogu pojaviti kod nekih pacijenata nakon konverzije sa prethodnog
opioidnog analgetika na DUROGESIC ili ukoliko se terapija prekine naglo
(vidjeti dio 4.2 Doziranje i način primjene).
Neonatalni apstinencijalni sindrom je prijavljen kod novorođenčadi čije
su majke tokom trudnoće hronično uzimale lijek DUROGESIC (vidjeti dio
4.6).
4.9. Predoziranje
Simptomi
Simptomi predoziranja fentanilom su manifestacija pojačanja i produženja
njegovih farmakoloških dejstava, od kojih je najozbiljnija respiratorna
depresija.
Terapija
Za liječenje respiratorne depresije, potrebno je preduzeti hitne
terapijske mjere koje podrazumijevaju uklanjanje DUROGESIC flastera i
fizičku i verbalnu stimulaciju pacijenta. Nakon ovih mjera mogu se
primijeniti specifični antagonist opioida, kao što je nalokson. Treba
pažljivo odmjeriti interval između intravenske primjene odgovarajućih
doza antagonista; ponavljana primjena ili kontinuirana infuzija
naloksona može biti neophodna, jer se fentanil kontinuirano reapsorbuje
iz kože nakon uklanjanja flastera, što može dovesti do produženja
respiratorne depresije. Kontraefekat narkotičkom može dovesti do akutne
pojave bola i oslobađanja kateholamina.
Potrebno je uspostaviti i održavati disajni put pacijenta. Plasirati
orofaringealni ili endotrahealni tubus i davati kiseonik, respiracija
treba da bude asistirana ili kontrolisana, prema potrebi. Adekvatno
održavati tjelesnu temperaturu pacijenta i obezbijediti unos tečnosti.
Ukoliko dođe do teške i uporne hipotenzije, treba imati u vidu i
hipovolemiju, a stanje treba tretirati parenteralnom primjenom tečnosti.
-----------------------------------------------------------------------
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
-----------------------------------------------------------------------
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Opioidni analgetik, derivati fenilpiperidina
ATC kod: N02AB03
Fentanil je opioidni analgetik sa visokim afinitetom za μ-opioidne
receptore.
5.2. Farmakokinetički podaci
Odrasli:
DUROGESIC obezbjeđuje kontinuirano sistemsko oslobadjanje fentanila u
toku 72 časa. Nakon primjene prvog flastera, koncentracija fentanila u
serumu se povećava postepeno, dostiže stabilnost između 12 do 24h, a
potom ostaje relativno konstantna u preostalom periodu do 72 h koliko
traje upotreba flastera. Postignute serumske koncentracije su
proporcionalne veličini flastera. Sljedećom primjenom flastera u
trajanju od 72 h, stabilna koncentracije u serumu je postignuta i
održava se tokom naredne primjene flastera iste veličine.
Nakon uklanjanja DUROGESIC flastera, koncentracije fentanila u serumu
postepeno opadaju, potrebno je oko 17 ili više sati (između 13-22) da se
serumska koncentracija fentanila smanji na 50%.Produžena apsorpcija
fentanila iz kože je uzrok sporijeg nestanka lijeka iz seruma u odnosu
na fentanil primijenjenu i.v. infuziji.
Fentanil se metaboliše prvenstveno u jetri. Oko 75% fentanila izlučuje
se putem urina, uglavnom u obliku metabolita, sa manje od 10% lijeka u
nepromenjenom obliku. U fecesu je nađeno oko 9% doze, uglavnom u obliku
metabolita. Glavni metabolit, norefentanil, je neaktivan. Procjenjuje sa
da srednja vrijednost slobodne frakcije fentanila u plazmi iznosi između
13 i 21%.
-----------------------------------------------------------------------
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti lijeka
-----------------------------------------------------------------------
In vitro, fentanil je, poput ostalih opioidnih analgetika, pokazao
mutagena svojstva na kulturama ćelija sisara samo u citotoksičnim
koncentracijama uz metaboličku aktivaciju. Ne postoji dokaz da fentanil
ispoljava mutagenost u in vivo studijama na glodarima i bakterijama.
U dvogodišnjoj studiji karcinogenosti na pacovima, dejstvo fentanila
nije dovedeno u vezu sa povećanom incidencom tumora pri primjeni
subkutanih doza do 33µg/kg/dan kod mužjaka ili 100 µg/kg/dan kod ženki.
Sveukupna izloženost (PIK _(0-24h)) dostignuta u ovoj studiji bila je <
40% od izloženosti koje se očekuje u kliničkim uslovima pri primjeni
najveće doze lijeka Durogesic, 100 mikrograma/h, zbog maksimalne
koncentracije u plazmi koja može da se toleriše kod pacova.
Procjenjivan je uticaj fentanila na razvoj fetusa kod pacova i zečeva.
Pojedina ispitivanja na ženkama pacova ukazala su na smanjen fertilitet
kao i embrionalni mortalitet i prolazan zaostatak u razvoju. Navedena
otkrića bila su u vezi sa toksičnošću po majku, a ne direktan uticaj
lijeka na razvoj embriona. Ove promjene primjećene su pri koncentraciji
lijeka u plazmi u stanju ravnoteže koje su odgovarale C _(ss, pacov) / C
_(ss, čovek) = 1.1 i pri dnevnoj izloženosti nešto većoj (PIK
_(0-24, pacov) / PIK _(0-24, čovek) = 1.5 ) od one koja se zapaža pri
primjeni flastera od 100 mikrograma/h. Kod zečeva nisu primjećeni ovi
efekti, kod kojih je postignuta maksimalna koncentracija u plazmi 6.6
puta veća u odnosu na koncentraciju fentanila u plazmi kod ljudi u
stanju ravnoteže. Odnos dnevne izloženosti (PIK _(4-24, zec) / PIK
_(0-24, čovek) = 1.1) bio je ekvivalentan odnosu pri kliničkoj primjeni
flastera jačine 100 mikrograma/h. Ne postoji dokaz o teratogenim
efektima.
+---------------------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| ----------------------------------------------------------------------- |
| 6. FARMACEUTSKI PODACI |
| |
| ----------------------------------------------------------------------- |
+---------------------------------------------------------------------+---------------------------------------+
| 6.1. Lista pomoćnih supstanci | |
+---------------------------------------------------------------------+---------------------------------------+
Poleđina flastera: polietilen tereftalat (PET)/etilen vinil acetat (EVA)
Sloj sa lijepkom: poliakrilatni adheziv
Zaštitni sloj: silikonski poliester
Boja za označavanje jačine flastera (na poleđini):
DUROGESIC 25 mikrograma/h - crvena;
DUROGESIC 50 mikrograma/h – zelena;
DUROGESIC 100 mikrograma/h - siva boja.
+-----------------------------------------------------------------------+
| 6.2. Inkompatibilnost |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Kreme, ulje, losion ili puder ne smiju se primjenjivati na dio kože |
| kada je DUROGESIC flaster aplikovan, kako bi se spriječio njihov |
| uticaj na adhezivna svojstva lijeka. |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 6.3. Rok upotrebe |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 2 godine |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Čuvati u zapečaćenoj kesici u originalnom pakovanju. |
| |
| Čuvati van domašaja djece. |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 6.5. Priroda i sadržaj kontaktne ambalaže |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Svaki DUROGESIC flaster je upakovan u zapečaćenu kesicu od |
| akrilonitril filma, polietilen tereftalat (PET), polietilena niske |
| gustine, Al folije i adheziva (Adcote 548). |
| |
| Pakovanje u kartonskoj kutiji sadrži 5 kesica. |
+-----------------------------------------------------------------------+
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka
Uputstvo za upotrebu i rukovanje
Pogledati dio 4.2 vezano za instrukcije o primjeni transdermalnog
flastera. Nema bezbjednosnih niti farmakokinetičkih podataka o
aplikaciji lijeka na drugim mjestima primjene.
Nakon uklanjanja, iskorišćeni flaster treba presaviti na pola, sa
ljepljivom stranom okrenutom ka unutra, vratiti u originalnu zaštitnu
kesicu i zatim odložiti na mjesto koje nije dostupno djeci.
Nakon primjene ili uklanjanja flastera ruke treba oprati vodom.
Prije upotrebe pažljivo pregledati flater.
6.7. Režim izdavanja lijeka
Lijek se može izdavati samo na ljekarski recept; opojna droga.
+-------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| 7. NOSILAC DOZVOLE | |
+-------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Inpharm CO d.o.o. Podgorica, Vojislavljevića 76, Podgorica | |
+-------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+
| 8. BROJ PRVE DOZVOLE I OBNOVE DOZVOLE |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| §▲DUROGESIC®, transdermalni flaster, 25 mikrograma/h, kesica, 5x1 transdermalni flaster: |
| |
| 2030/13/193 – 1393 |
| |
| §▲DUROGESIC®, transdermalni flaster, 50 mikrograma/h, kesica, 5x1 transdermalni flaster: |
| |
| 2030/13/194 – 1394 |
| |
| §▲DUROGESIC®, transdermalni flaster, 100 mikrograma/h, kesica, 5x1 transdermalni flaster: |
| |
| 2030/13/195 – 1395 |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 9. DATUM PRVE DOZVOLE I DATUM OBNOVE DOZVOLE |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| §▲DUROGESIC®, transdermalni flaster, 25 mikrograma/h, kesica, 5x1 transdermalni flaster: |
| 29.05.2013.godine |
| |
| §▲DUROGESIC®, transdermalni flaster, 50 mikrograma/h, kesica, 5x1 transdermalni flaster: |
| 29.05.2013.godine |
| |
| §▲DUROGESIC®, transdermalni flaster, 100 mikrograma/h, kesica, 5x1 transdermalni flaster: |
| 29.05.2013.godine |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 10. DATUM REVIZIJE TEKSTA |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Maj, 2013 |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+