Diclorapid uputstvo za upotrebu
SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA
1. NAZIV LIJEKA
DicloRapid, 75 mg, gastrorezistentna kapsula, tvrda
INN: diklofenak
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Jedna gastrorezistentna kapsula, tvrda sadrži 75 mg diklofenak
natrijuma.
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Gastrorezistentna kapsula, tvrda.
Neprovidna tvrda želatinska kapsula, veličine 2, crvene boje, punjena
peletama bijele do krem boje.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Lijek DicloRapid je namijenjen odraslim osobama.
Simptomatska terapija bola i inflamacije, koji su udruženi sa:
- artritičnim stanjima: reumatoidnim artritisom, osteoartritisom,
ankilozirajućim spondilitisom, akutnim gihtom;
- akutnim mišićno-skeletnim poremećajima, kao što je periartritis,
tendinitis, tenosinovitis, burzitis;
- bolnim posttraumatskim otocima ili inflamacijama.
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Doziranje diklofenaka zavisi od težine kliničke slike, odnosno od stanja
pacijenta. Preporučeni raspon doza za odrasle iznosi između 50 mg i 150
mg diklofenak natrijuma dnevno, kao 1 ili 2 podijeljene doze.
Pojedinačna doza ne treba da bude veća od 75 mg diklofenak natrijuma.
+:---------------------+:---------------------+:----------------------+
| uzrast | pojedinačna doza: | ukupna dnevna doza: |
| | | |
| | broj kapsula | broj kapsula |
+----------------------+----------------------+-----------------------+
| odrasli | 1 | 2 |
| | | (150 mg diklofenak |
| | (75 mg diklofenak | natrijuma) |
| | natrijuma) | |
+----------------------+----------------------+-----------------------+
Trajanje terapije
O trajanju terapije odlučuje ljekar.
Kod reumatskih bolesti može biti potrebna dugotrajna terapija. Kod
dugotrajne terapije treba smanjiti ukupnu dnevnu dozu, ukoliko je
moguće, na 75 mg diklofenak natrijuma, u skladu sa terapijskim
odgovorom.
Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću mjeru primjenom
najmanje efektivne doze tokom najkraćeg perioda potrebnog za postizanje
kontrole simptoma (vidjeti poglavlje 4.4).
Posebne populacije
Stariji pacijenti
Nije potrebno posebno prilagođavanje doze. Starije pacijente treba
pratiti sa posebnom pažnjom zbog povećane vjerovatnoće pojave neželjenih
dejstava (vidjeti poglavlje 4.4).
Oštećenje funkcije bubrega
Kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem funkcije bubrega nije
potrebno smanjenje doze lijeka (za pacijente sa teškim oštećenjem
funkcije bubrega vidjeti poglavlje 4.3).
Oštećenje funkcije jetre (vidjeti poglavlje 5.2)
Kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre nije
potrebno smanjenje doze lijeka (za pacijente sa teškom disfunkcijom
jetre vidjeti poglavlje 4.3).
Pedijatrijska populacija
Lijek DicloRapid je kontraindikovan za primjenu kod djece i
adolescenata, vidjeti i odjeljak 4.3.
Način primjene
Lijek DicloRapid, gastrorezistentnu kapsulu treba progutati cijelu, sa
dovoljnom količinom tečnosti (čašom vode), jedan do dva sata prije
obroka i treba je uzeti na prazan želudac.
4.3. Kontraindikacije
- preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih
supstanci navedenih u odjeljku 6.1,,
- aktivni gastrični ili intestinalni ulkus, krvarenje ili perforacija
- gastrointestinalno krvarenje ili perforacija u istoriji bolesti,
povezani sa ranijom primjenom nesteroidnih antiinflamatornih ljekova
(NSAIL). Aktivan ili u istoriji bolesti poznati rekurentni peptički
ulkus/hemoragija (dvije ili više različitih epizoda dokazanih ulceracija
ili krvarenja),
- cerebrovaskularno krvarenje ili drugi aktivni poremećaji krvarenja,
- poznata preosjetljivost na acetilasalicilnu kiselinu ili druge
nesteroidne antireumatske/antiinflamatorne ljekove, koja se manifestuje
kao bronhospazam, astma, rinitis ili urtikarija,
- poremećaji hematopoeze nepoznate etiologije,
- teška insuficijencija jetre ili bubrega,
- potvrđena kongestivna srčana insuficijencija (NYHA II-IV), ishemijska
bolest srca, bolest perifernih arterija i/ili cerebrovaskularna bolest,
- posljednji trimestar trudnoće (vidjeti poglavlje 4.6).
Djeca i adolescenti mlađi od 18 godina ne smiju da koriste ovaj lijek
zbog velikog sadržaja aktivne supstance.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Opšta upozorenja:
Potrebno je izbjegavati istovremenu primjenu lijeka DicloRapid sa drugim
nesteroidnim antiinflamatornim ljekovima, uključujući i selektivne
inhibitore ciklooksigenaze-2, zato što ne postoje dokazi koji ukazuju na
sinergističku korist, a pri tome postoji potencijalna opasnost od pojave
aditivnih neželjenih dejstava.
Kao i drugi ljekovi iz grupe NSAIL, diklofenak, zbog svojih
farmakodinamskih svojstava, može da maskira znakove i simptome
infekcije.
Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću mjeru primjenom
najmanje efektivne doze u najkraćem vremenskom periodu neophodnom za
kontrolu simptoma (vidjeti odjeljak 4.2 i gastrointestinalne i
kardiovaskularne rizike navedene u nastavku).
Kao i kod primjene drugih NSAIL, veoma rijetko se mogu javiti alergijske
reakcije uključujući anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije pri primjeni
diklofenaka kod pacijenata koji nijesu ranije koristili ovaj lijek.
Reakcije preosjetljivosti mogu progredirati u Kounis-ov sindrom,
ozbiljnu alergijsku reakciju koja može dovesti do infarkta miokarda.
Simptomi takvih reakcija mogu uključivati bol u grudima koji se javlja
zajedno sa alergijskom reakcijom na diklofenak.
Stariji pacijenti:
Na osnovu medicinskih podataka savjetuje se oprez kod starije
populacije. Konkretno, preporučuje se primjena najmanje efektivne doze
kod iscrpljenih starijih pacijenata, kao i kod onih sa malom tjelesnom
masom. Kod starijih pacijenata je povećana učestalost pojave neželjenih
dejstava usljed primjene NSAIL, a posebno gastrointestinalnog krvarenja
i perforacija koje mogu imati smrtni ishod (vidjeti poglavlje 4.2).
Gastrointestinalna dejstva:
Gastrointestinalna (GI) krvarenja, ulceracije ili perforacije (od kojih
neke mogu imati i smrtni ishod), mogu da se jave u bilo kom trenutku
tokom terapije NSAIL, sa ili bez upozoravajućih simptoma i prethodnih
gastrointestinalnih događaja u istoriji bolesti. Ove pojave najčešće
imaju teže posljedice kod starijih pacijenata.
Kao i prilikom primjene svih NSAIL, uključujući diklofenak, obavezan je
pažljiv medicinski nadzor, pri čemu je potreban poseban oprez pri
propisivanju diklofenaka pacijentima sa simptomima koji ukazuju na
gastrointestinalne poremećaje ili sa gastričnim ili intestinalnim
ulceracijama, krvarenjem ili perforacijom u istoriji bolesti (vidjeti
poglavlje 4.8). Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracija ili
perforacije raste sa povećanjem doze NSAIL kod pacijenata sa ulkusom u
istoriji bolesti, posebno ukoliko je bio praćen komplikacijama u vidu
hemoragije ili perforacije (vidjeti odjeljak 4.3), kao i kod starijih
pacijenata.
Kako bi se smanjio rizik od gastrointestinalne toksičnosti kod
pacijenata sa ulkusom u istoriji bolesti, posebno ukoliko je došlo do
razvoja komplikacija kao što su krvarenje ili perforacija, kao i kod
starijih pacijenata, terapiju treba započeti i održavati primjenom
najmanje efektivne doze.
Kod ovih pacijenata, kao i kod pacijenata kojima je neophodna terapija
ljekovima koji sadrže male doze acetilsalicilne kiseline, ili drugim
ljekovima koji mogu povećati rizik od GI neželjenih dejstava (vidjeti
informacije u nastavku i odjeljak 4.5), potrebno je razmotriti primjenu
ljekova sa protektivnim dejstvom (npr. misoprostolom ili inhibitorima
protonske pumpe).
Potrebno je upozoriti pacijente kod kojih je ranije dolazilo do pojave
GI toksičnosti, a posebno ako su u pitanju stariji pacijenti, da prijave
ljekaru svaki neuobičajeni abdominalni simptom (naročito krvarenja u
gastrointestinalnom sistemu), posebno ako se jave na početku liječenja.
Potreban je oprez kod pacijenata kod kojih se istovremeno primjenjuju
drugi ljekovi koji mogu povećati rizik od nastanka ulkusa ili krvarenja,
kao sto su sistemski kortikosteroidi, antikoagulantni ljekovi (npr.
varfarin), selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina ili
antiagregacioni ljekovi kao što je acetilsalicilna kiselina (vidjeti
poglavlje 4.5).
Potreban je pažljiv medicinski nadzor i oprez kod pacijenata sa
ulceroznim kolitisom ili Crohn-ovom bolešću zbog mogućeg pogoršanja
njihovog stanja (vidjeti poglavlje 4.8).
Ukoliko tokom primjene diklofenaka dođe do krvarenja ili ulceracija u
gastrointestinalnom traktu, terapiju treba odmah prekinuti.
NSAIL, uključujući diklofenak, mogu biti povezani sa povećanim rizikom
od gastrointestinalnog curenja iz anastomoze. Preporučuje se pažljiv
medicinski nadzor i oprez pri primjeni diklofenaka nakon
gastrointestinalne hirurške intervencije.
Dejstvo na kožu:
Ozbiljne reakcije na koži, od kojih neke i sa smrtnim ishodom, kao što
su eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična
epidermalna nekroliza, su veoma rijetko prijavljene prilikom upotrebe
ljekova iz grupe NSAIL (vidjeti poglavlje 4.8). Uočeno je da kod
pacijenata postoji najveći rizik od pojave ovih reakcija na početku
terapije. Terapiju diklofenakom treba prekinuti čim se pojave osip na
koži, lezije mukoze ili bilo koji drugi znak preosjetljivosti.
Kardiovaskularna i cerebrovaskularna dejstva:
Potrebno je odgovarajuće praćenje i savjetovanje pacijenata sa
hipertenzijom i/ili kongestivnom srčanom insuficijencijom (NYHA-1) u
istoriji bolesti, zato što su prijavljeni slučajevi zadržavanja tečnosti
i pojave edema povezani sa terapijom ljekovima iz grupe NSAIL.
Klinička ispitivanja i epidemiološki podaci ukazuju da primjena
diklofenaka, posebno pri velikim dozama (150 mg dnevno) i tokom
dugotrajne terapije, može biti povezana sa malim povećanjem rizika od
arterijskih trombotičkih događaja (na primjer infarkt miokarda i moždani
udar) (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.4).
Pacijenti sa značajnim faktorima rizika za pojavu kardiovaskularnih
događaja (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus,
pušenje) trebalo bi da primjenjuju diklofenak tek nakon pažljive
procjene od strane ljekara. S obzirom da rizik za pojavu
kardiovaskularnih događaja raste sa povećanjem doze ii sa dužinom
trajanja terapije, neophodno je da terapija traje što kraće uz primjenu
najmanje efektivne dnevne doze. Potrebno je periodično procijeniti
potrebu pacijenta za simptomatskom terapijom kao i odgovor na nju.
Dejstvo na jetru:
Potreban je pažljiv medicinski nadzor pacijenata sa oštećenjem funkcije
jetre u slučaju propisivanja diklofenaka, jer može doći do egzacerbacije
osnovne bolesti.
Kao i prilikom primjene drugih NSAIL, moguće je povećanje vrijednosti
jednog ili više enzima jetre. Tokom dugotrajne terapije diklofenakom
preporučuje se redovno praćenje parametara funkcije jetre kao mjera
predostrožnosti. Ukoliko poremećene vrijednosti testova funkcije jetre
perzistiraju ili se pogoršavaju, ukoliko se razviju klinički znaci ili
simptomi oštećenja funkcije jetre ili dođe do pojave drugih reakcija
(npr. eozinofilija, osip), primjenu diklofenaka treba prekinuti. Za
vrijeme terapije diklofenakom moguć je nastanak hepatitisa bez
prodromalnih simptoma. Potreban je oprez ukoliko se diklofenak
primjenjuje kod pacijenata koji imaju hepatičku porfiriju, jer je
diklofenak potencijalni „okidač“ napada.
Oštećenje funkcije bubrega i srca:
Kako su zabilježeni retencija tečnosti i edemi povezani sa primjenom
NSAIL, poseban oprez je potreban kod pacijenata sa oštećenjem funkcije
srca i bubrega, hipertenzijom u anamnezi, starijih, pacijenata koji
istovremeno uzimaju diuretike ili ljekove koji imaju značajni uticaj na
funkciju bubrega, kao i kod pacijenata sa značajnim smanjenjem volumena
ekstracelularne tečnosti iz bilo kog razloga (npr. prije ili poslije
hirurške intervencije) (vidjeti poglavlje 4.3). U ovakvim slučajevima,
kao posebna mjera predostrožnosti tokom terapije diklofenakom,
preporučuje se praćenje funkcije bubrega. Prekid primjene lijeka dovodi
do oporavka bubrežne funkcije na stanje prije započinjanja terapije.
Nakon primjene visokih doza ili više NSAIL prijavljeni su slučajevi
akutne insuficijencije bubrega kod pacijenata na terapiji tenofovir
dizoproksil fumaratom i sa prisutnim faktorima rizika za poremećaj
funkcije bubrega. Potrebno je odgovarajuće praćenje funkcije bubrega u
slučaju istovremene primjene tenofovir dizoproksil fumarata i NSAIL.
Hematološka dejstva:
Kao i sa drugim NSAIL, diklofenak može izazvati privremenu inhibiciju
agregacije trombocita. Preporučuje se pažljivo praćenje pacijenata sa
poremećajima hemostaze. I, kod produžene terapije diklofenakom
preporučuje se praćenje krvne slike.
Respiratorni i alergijski poremećaji:
Kod pacijenata sa astmom, sezonskim alergijskim rinitisom, otokom
nazalne sluzokože (polipi u nosu), hroničnom opstruktivnom bolešću pluća
ili hroničnim infekcijama respiratornog trakta (naročito ukoliko su
povezane sa simptomima sličnim alergijskom rinitisu), potreban je oprez
zbog češće pojave neželjenih dejstava na NSAIL, kao što su egzacerbacija
astme (tzv. intolerancija na analgetike/analgetska uzrokovana astma),
Quincke-ov edem i urtikarija. Zato se kod ovih pacijenata preporučuje
poseban oprez (spremnost da se brzo reaguje). Ovo se odnosi i na
pacijente koji su alergični na druge supstance (promjene na koži,
pruritus ili urtikarija).
Ostale mjere predostrožnosti
Kod pacijenata koji boluju od sljedećih bolesti, diklofenak se može
koristiti tek nakon pažljive analize i upoređivanja rizika sa
potencijalnim koristima lijeka:
- inducibilne porfirije,
- sistemskog eritematoznog lupusa (SLE) i mješovite bolesti vezivnog
tkiva.
Pažljiv i strog medicinski nadzor neophodan je kod:
- pacijenata sa gastrointestinalnim poremećajima,
- pacijenata sa kardiovaskularnim poremećajima,
- pacijenata sa ranijim oštećenjem funkcije bubrega,
- pacijenata sa poremećajem funkcije jetre,
- pacijenata odmah nakon velikih hirurških intervencija,
- starijih pacijenata,
- pacijenata sa respiratornim i alergijskim poremećajima,
- pacijenata koji ispoljavaju alergijske reakcije na druge supstance,
- pacijenata sa hematološkim poremećajima,
- pacijenata kod kojih postoji rizik od infekcije.
Kao i kod primjene drugih NSAIL, veoma rijetko se mogu javiti alergijske
reakcije uključujući anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije pri primjeni
diklofenaka kod pacijenata koji nijesu ranije koristili ovaj lijek. Pri
prvoj pojavi reakcija preosjetljivosti pri primjeni lijeka DicloRapid,
treba prekinuti liječenje. Treba pokrenuti neophodne postupke za
uklanjanje simptoma, koje treba da vode ljekari specijalisti.
Podaci o uticaju na plodnost kod žena navedeni su u poglavlju 4.6.
Ostale informacije
Tokom dugotrajne primjene diklofenaka potrebno je redovno kontrolisati
funkciju jetre, bubrega kao i krvnu sliku.
Dugotrajna primjena analgetika, može dovesti do glavobolje koja se ne
smije liječiti povećanom dozom lijeka.
Stalna upotreba analgetika, a posebno kombinacija nekoliko analgetika,
može dovesti do trajnog oštećenja bubrega i opasnosti od bubrežne
insuficijencije (analgetske nefropatije).
Istovremeno konzumiranje alkohola povećava rizik od neželjenih reakcija
izazvanih diklofenakom, posebno onih koje se javljaju u
gastrointestinalnom traktu i centralnom nervnom sistemu.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Drugi NSAIL uključujući salicilate:
Istovremena primjena drugih NSAIL može da poveća rizik nastanka
gastrointestinalnih ulkusa i krvarenja usljed sinergističkog dejstva.
Stoga se ne preporučuje istovremena primjena diklofenaka i drugih NSAIL
(vidjeti poglavlje 4.4).
Kortikosteroidi
Istovremena primjena ovih ljekova povećava rizik od gastrointestinalnih
ulceracija ili krvarenja (vidjeti poglavlje 4.4).
Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (engl. Selective
serotonin reuptake inhibitors, SSRI)
Istovremena primjena može da poveća rizik od gastrointestinalnog
krvarenja (vidjeti poglavlje 4.4).
Antikoagulansi i antiagregacioni ljekovi
Preporučuje se oprez, jer istovremena primjena može da poveća rizik od
krvarenja (vidjeti poglavlje 4.4). Iako klinička ispitivanja ne ukazuju
na to da diklofenak utiče na aktivnost antikoagulantnih ljekova, postoje
slučajevi sa povećanim rizikom od krvarenja kod pacijenata koji
istovremeno primjenjuju dikofenak i antikoagulanse. Zato se preporučuje
pažljivo praćenje ovih pacijenata.
Digoksin, fenitoin i preparati litijuma
Istovremena primjena diklofenaka i digoksina ili fenitoina ili preparata
litijuma može da dovede do povećanja koncentracije ovih supstanci u
serumu. Zato je neophodno pratiti koncentracije litijuma u serumu.
Preporučuje se i praćenje koncentracije digoksina i fenitoina u serumu.
Diuretici i antihipertenzivni ljekovi
Kao i drugi NSAIL, i diklofenak primijenjen istovremenoj sa diureticima
ili antihipertenzivnim ljekovima (npr. beta-blokatorima, inhibitorima
angiotezin konvertujućeg enzima (ACE), antagonistima angiotenzina II)
može da smanji njihovo antihipertenzivno dejstvo. Zato, ovu kombinaciju
ljekova treba primjenjivati sa oprezom, posebno kod starijih pacijenata
i potrebno je periodično kontrolisati krvni pritisak. Pacijenti treba da
budu odgavarajuće hidrirani i neophodno je praćenje funkcije bubrega
nakon uvođenja istovremene terapije, i periodično nakon toga, posebno
kod istovremene primjene sa diureticima i ACE inhibitorima zbog
povećanog rizika od nefrotoksičnosti. Istovremena primjena diklofenaka i
diuretika koji štede kalijum može dovesti do povećanja koncentracije
kalijuma u serumu, zbog čega je potrebno pratiti koncentraciju kalijuma
u serumu (vidjeti poglavlje 4.4).
Antidijabetici
Kliničke studije su pokazale da se diklofenak može primjenjivati
istovremeno sa oralnim antidijabeticima bez uticaja na njihovo kliničko
dejstvo. Međutim, prijavljeni su izolovani slučajevi pojave
hipoglikemijskih i hiperglikemijskih dejstava, zbog čega je bilo
neophodno korigovati dozu antidijabetika tokom terapije diklofenakom.
Zato je potrebno praćenje koncentracije glukoze u krvi tokom istovremene
primjene antidijabetske terapije i diklofenaka.
Metotreksat
Diklofenak može da inhibira tubularni renalni klirens metotreksata i
time poveća koncentraciju metotreksata. Preporučuje se oprez kada se
NSAIL, uključujući i diklofenak, primjenjuju u periodu kraćem od 24 sata
prije ili nakon terapije metotreksata, jer to može dovesti do povećanja
koncentracije metotreksata u krvi i povećanja toksičnog dejstva ovog
lijeka.
Probenecid i sulfinpirazon
Ljekovi koji sadrže probenecid ili sulfinpirazon mogu da odlože
izlučivanje diklofenaka.
Takrolimus
NSAIL (kao što je diklofenak) mogu da povećaju renalnu toksičnost
takrolimusa.
Ciklosporin
Diklofenak, kao i drugi NSAIL, može da pojača nefrotoksičnost
ciklosporina zbog dejstva na prostaglandine bubrega. Zato diklofenak
treba primjenjivati u manjim dozama u odnosu na doze koje bi primili
pacijenti koji nisu na terapiji ciklosporinom.
Hinolonski antibakterijski ljekovi
Prijavljeni su pojedinačni slučajevi konvulzivnih napada, koji su mogli
biti posljedica istovremene primjene hinolona i NSAIL.
Holestipol i holestiramin
Ovi ljekovi mogu da izazovu odlaganje ili smanjenje resorpcije
diklofenaka. Zato se preporučuje da se diklofenak primjenjuje najmanje 1
sat prije ili 4 do 6 sati nakon primjene holestipola/holestiramina.
Snažni CYP2C9 inhibitori
Preporučuje se oprez kada se diklofenak propisuje istovremeno sa snažnim
CYP2C9 inhibitorima (kao što su sulfinpirazon i vorikonazol), koji mogu
da dovedu do značajnog povećanja maksimalnih koncentracija diklofenaka u
plazmi i izloženosti ovom lijeku, zato što inhibitorno djeluju na
metabolizam diklofenaka.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Trudnoća
Inhibicija sinteze prostaglandina može nepovoljno da utiče na trudnoću
i/ili razvoj embriona/fetusa. Podaci iz epidemioloških studija ukazuju
na postojanje povećanog rizika od pobačaja i nastanka kardioloških
malformacija i gastroshize nakon primjene inhibitora prostaglandina
tokom ranih faza trudnoće. Ukupan rizik od nastanka kardiovaskularnih
malformacija je povećan sa manje od 1% do približno 1,5%. Pretpostavlja
se da se rizik povećava sa povećanjem doze i trajanjem terapije.
Kod životinja je pokazano da primjena inhibitora sinteze prostaglandina
povećava vjerovatnoću gubitka ploda u periodu prije i nakon implantacije
kao i rizik od smrti embriona/fetusa. Dodatno, povećana incidenca
različitih malformacija, uključujući i kardiovaskularne, prijavljena je
u ispitivanjima na životinjama koje su primale inhibitor sinteze
prostaglandina tokom perioda organogeneze.
Od 20. nedjelje trudnoće nadalje, primjena diklofenaka može uzrokovati
oligohidramnion koji je posljedica poremećaja funkcije bubrega kod
fetusa. To se može dogoditi ubrzo nakon početka terapije i obično je
reverzibilno nakon prekida terapije. Pored toga, bilo je izvještaja o
suženju ductus areteriosus-a nakon terapije tokom drugog trimestra, od
kojih je većina nestala nakon prestanka terapije. Dakle, lijek
DicloRapid ne treba primjenjivati tokom prvog i drugog trimestra
trudnoće, osim ukoliko je neophodno. Ukoliko je terapija ovim lijekom
neophodna kod žena koje pokušavaju da zatrudne ili kod trudnica tokom
prvog i drugog trimestra trudnoće, potrebno je primijeniti najmanju
efektivnu dozu i trajanje terapije ograničiti na najkraći mogući period.
Antenatalni monitoring radi otkrivanja moguće pojave oligohidramniona i
suženja ductus arteriosus-a treba razmotriti nakon izloženosti
diklofenaku nekoliko dana od 20. gestacijske nedjelje i nadalje.
Primjena diklofenaka mora se prekinuti ako se utvrdi oligohidramnion ili
suženje ductus arteriosus-a.
Tokom posljednjeg trimestra trudnoće svi inhibitori sinteze
prostaglandina mogu:
- da izlože fetus sljedećim rizicima:
- kardiopulmonalnoj toksičnosti (prevremeno suženje/zatvaranje ductus
arteriosus-a i plućna hipertenzija);
- poremećaju funkcije bubrega (vidjeti prethodno navedeno)
- kod majke i novorođenčeta da prouzrokuju:
- moguće produženje vrijemena krvarenja, dejstvo koje nastaje uslijed
inhibicije agregacije trombocita, koje se može javiti čak i pri primjeni
malih doza;
- inhibiciju kontrakcija uterusa, što dovodi do odloženog ili produženog
porođaja.
Uslijed toga, lijek DicloRapid je kontraindikovan tokom trećeg trimestra
trudnoće (vidjeti odjeljke 4.3 i 5.3).
Dojenje
Diklofenak i njegovi metaboliti se u malim količinama izlučuju u majčino
mlijeko. Ne treba primjenjivati diklofenak tokom dojenja kako bi se
izbjegla neželjena dejstva kod odojčeta.
Plodnost
Primjena diklofenaka može da utiče na plodnost kod žena, te se ne
preporučuje kod žena koje planiraju trudnoću. Kod žena koje imaju
poteškoće sa začećem ili su podvrgnute ispitivanju neplodnosti, treba
razmotriti prekid terapije ovim lijekom.
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Pacijenti kod kojih su se javili poremećaji vida, vertigo, pospanost ili
drugi poremećaji centralnog nervnog sistema tokom primjene diklofenaka,
ne treba da upravljaju vozilima niti rukuju mašinama.
Ovo se posebno odnosi na primjenu alkohola tokom terapije diklofenakom.
4.8. Neželjena dejstva
Neželjena dejstva su podijeljena po učestalosti na sljedeće grupe:
- veoma često (≥ 1/10),
- često (≥ 1/100 do < 1/10),
- povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100),
- rijetko (≥ 1/10 000 do < 1/1000)
- veoma rijetko (< 1/10 000)
- nepoznato (ne može se procijeniti na osnovu raspoloživih podataka)
Treba imati na umu da su navedena neželjena dejstva uglavnom
dozno-zavisna i razlikuju se od pacijenta do pacijenta. Rizik od pojave
gastrointestinalnog krvarenja (gastritis, erozije, ulkusi) se povećava
sa povećanjem doze i trajanjem terapije.
Najčešće prijavljena neželjena dejstva su gastrointestinalne prirode.
Mogu se javiti peptički ulkus, perforacije ili gastrointestinalna
krvarenja, ponekad sa smrtnim ishodom, posebno kod starijih osoba
(vidjeti poglavlje 4.4). Nakon primjene lijeka primjećeni su i mučnina,
povraćanje, dijareja, flatulencija, konstipacija, problemi sa varenjem,
bol u abdomenu, melena, hematemeza, ulcerativni stomatitis, pogoršanje
kolitisa i Crohn-ove bolesti (vidjeti poglavlje 4.4). Rijetko je
prijavljivan i gastritis.
Edem, hipertenzija i srčana insuficijencija su prijavljeni tokom
terapije NSAIL.
Podaci iz kliničkih ispitivanja ii epidemioloških istraživanja ukazuju
na povećan rizik od pojave arterijskih trombotičkih događaja (infarkt
miokarda ili moždani udar) u vezi sa primjenom diklofenaka, posebno u
visokim dozama (150 mg dnevno) tokom dužeg vremenskog perioda (vidjeti
odjeljak 4.3. i 4.4).
Infekcije i infestacije
Veoma rijetko: pogoršanje infektivnih oboljenja (npr. razvoj
nekrotizirajućeg fasciitisa) se dovodi u vezu sa sistemskom primjenom
nesteroidnih antiinfalmatornih ljekova. Ovakve reakcije mogu biti
uslovljene mehanizmom djelovanja ove grupe ljekova.
Ukoliko dođe do pojave simptoma infekcije ili se simptomi pogoršaju
tokom primjene diklofenaka, pacijenti treba odmah da se jave ljekaru.
Potrebno je utvrditi da li postoje indikacije za primjenu
antiinfektivne/antibiotske terapije.
Veoma rijetko: simptomi aseptičnog meningitisa, uključujući ukočenost
vrata, glavobolju, mučninu, povraćanje, groznicu ili poremećaj svijesti.
Pacijenti koji pate od autoimunih oboljenja (sistemski eritematozni
lupus, miješana bolest vezivnog tkiva) su skloniji ovim reakcijama.
Poremećaji krvi i limfnog sistema
Veoma rijetko: poremećaji hematopoeze (hemolitička i aplastična anemija,
leukopenija, agranulocitoza, trombocitopenija, pancitopenija).
Početni simptomi mogu biti: povišena tjelesna temperatura, bol u grlu,
površinske rane u ustima, simptomi slični gripu, teška iscrpljenost,
krvarenja iz nosa i krvarenje na koži. Tokom dugotrajne terapije
potrebno je redovno pratiti krvnu sliku.
Poremećaji imunskog sistema
Rijetko: preosjetljivost, anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije
(uključujući hipotenziju, tahikardiju i šok).
Veoma rijetko: angioneurotski edem uključujući oticanje lica, jezika i
unutrašnjosti laringsa sa konstrikcijom disajnih puteva, dispneja.
Ukoliko dođe do pojave ovih simptoma - što je moguće i pri prvoj
primjeni lijeka - neophodno je hitno potražiti medicinsku pomoć.
Psihijatrijski poremećaji
Veoma rijetko: dezorijentacija, nesanica, razdražljivost, psihotične
reakcije, depresija, anksioznost i noćne more.
Poremećaji nervnog sistema
Česta: poremećaji CNS-a, kao što su glavobolja, vrtoglavica i zamor.
Rijetko: pospanost.
Veoma rijetko: cerebrovaskularni događaj, parestezija, poremećaj ukusa,
poremećaj memorije, konvulzije i tremor.
Poremećaji oka
Veoma rijetko: poremećaji vida (zamućen vid, diplopija).
Poremećaji uha i labirinta
Često: vertigo.
Veoma rijetko: tinitus i prolazni poremećaji sluha.
Kardiološki poremećaji
Veoma rijetko: palpitacije, bol u grudima, srčana insuficijencija, edem
i infarkt miokarda.
Nepoznato: Kounis sindrom
Vaskularni poremećaji
Veoma rijetko: hipertenzija, vaskulitis.
Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji
Rijetko: astma (uključujući dispneju).
Veoma rijetko: pneumonitis.
Gastrointestinalni poremećaji
Često: mučnina, povraćanje, dijareja, dispepsija, flatulencija, bol u
abdomenu, anoreksija.
Rijetko: gastritis, gastrointestinalna krvarenja, hematemeza,
hemoragična dijareja, melena, gastrointestinalni ulkus (sa ili bez
krvarenja ili perforacija).
Veoma rijetko: pankreatitis, kolitis (uključujući hemoragični kolitis i
pogoršanje ulcerativnog kolitisa ili Crohn-ove bolesti) (vidjeti
poglavlje 4.4), stomatitis, uključujući ulcerativni stomatitis,
glositis, ezofagealne lezije, konstipacija, stenoze crijeva slične
dijafragmi.
Nepoznato: ishemijski kolitis
Ukoliko dođe do pojave jakog bola u gornjem dijelu abdomena, melene ili
hematemeze, savjetuje se prekid terapije diklofenakom i konsultacija sa
ljekarom.
Hepatobilijarni poremećaji
Često: povećanje vrijednosti transaminaza u serumu
Rijetko: hepatitis, žutica, poremećaji jetre
Veoma rijetko: fulminantni hepatitis (bez prodromalnih simptoma),
hepatička nekroza, hepatička insuficijencija.
Neophodno je redovno pratiti vrijednosti parametara funkcije jetre.
Poremećaji kože i potkožnog tkiva
Često: osip na koži.
Rijetko: urtikarija.
Veoma rijetko: egzantem, bulozne reakcije, kao što su Stevens-Johnson-ov
sindrom, toksična epidermalna nekroliza (Lyell-ov sindrom). Ekcem,
eritem, multiformni eritem, eksfolijativni dermatitis, gubitak kose,
reakcije fotosenzitivnosti, purpura (uključujući i alergijsku purpuru),
pruritus.
Poremećaji bubrega i urinarnog sistema
Često: razvoj edema, posebno kod pacijenata sa sistemskom hipertenzijom
ili oštećenjem bubrega.
Veoma rijetko: oštećenje tkiva bubrega (intersticijalni nefritis,
papilarna nekroza), koje može biti povezano sa akutnom insuficijencijom
bubrega, proteinurija i/ili hematurija, nefrotski sindrom. Zato treba
redovno pratiti funkciju bubrega.
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
4.9. Predoziranje
Simptomi
Ne postoje specifični klinički simptomi predoziranja diklofenakom.
Simptomi predoziranja podrazumijevaju poremećaje centralnog nervnog
sistema kao što su glavobolja, vrtoglavica, pospanost, tinitus,
konvulzije (kod djece mioklonični napadi) i nesvjestica, kao i bol u
abdomenu, mučnina, povraćanje, gastrointestinalno krvarenje i dijareja.
U slučaju izrazitog trovanja moguća je pojava akutne insuficijencije
bubrega i oštećenja funkcije jetre. U nastavku se može javiti
hipotenzija, respiratorna depresija i cijanoza.
Terapijske mjere
Ne postoji specifičan antidot.
Liječenje akutnog trovanja NSAIL, uključujući i diklofenakom, se u
osnovi sastoji od suportivnih i simptomatskih mjera. Suportivno i
simptomatsko liječenje je potrebno primijeniti kod komplikacija kao što
su hipotenzija, insuficijencija bubrega, konvulzije, gastrointestinalni
poremećaji i respiratorna depresija.
Specifične mjere, kao što su forsirana diureza, dijaliza ili
hemoperfuzija, obično ne pomažu u eliminaciji NSAIL, zbog visokog
afiniteta za vezivanje za proteine plazme i ekstenzivnog metabolizma.
Primjena aktivnog uglja se može razmotriti u slučaju primjene
potencijalno toksične doze, i ispiranje želuca samo u toku 60 minuta
nakon primjene doze koja potencijalno može ugroziti život pacijenta.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Antiinflamatorni i antireumatski proizvodi;
nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski proizvodi
ATC kod: M01AB05
Diklofenak je nesteroidni antiinflamatorni lijek/analgetik za koji je
pokazano da svoju aktivnost ispoljava inhibicijom sinteze prostaglandina
kod uobičajenih životinjskih eksperimentalnih modela zapaljenja. Kod
ljudi, diklofenak ublažava bol uslijed inflamacije, smanjuje otoke i
snižava povišenu tjelesnu temperaturu. Diklofenak inhibira ADP i
kolagenom indukovanu agregaciju trombocita.
5.2. Farmakokinetički podaci
Nakon oralne primjene uobičajenih gastrorezistentnih oblika, diklofenak
se potpuno resorbuje distalno od želuca. Nakon primjene jedne
gastrorezistentne kapsule diklofenaka, srednja maksimalna koncentracija
u plazmi (C_(max)) od 1595 nanograma/ml (5385, 78 nmol/l) se postiže za
približno 40 minuta (medijalan vrijednost T_(max)). Površina ispod krive
koncentracija/vrijeme (PIK _(0-∞)) iznosi približno 1818 nanograma/ml x
h.
Nakon intramuskularne primjene maksimalne koncentracije u plazmi se
postižu nakon 10-20 minuta, a nakon rektalne primjene za oko 30 minuta.
Oralno primijenjena doza diklofenaka podleže ekstenzivnom metabolizmu
prvog prolaza; samo 35 – 70 % resorbovane supstance dospijeva u
nepromijenjenom obliku u posthepatičnu cirkulaciju. Otprilike 30%
aktivne supstance se izlučuje u metabolizovanom obliku putem fecesa.
Oko 70 % se eliminiše preko bubrega nakon biotransformacije u jetri
(hidroksilacija i konjugacija) u obliku farmakološki neaktivnih
metabolita. Poluvrijeme eliminacije iznosi otprilike 2 sata i uglavnom
ne zavisi od funkcije jetre i bubrega. Vezivanje za proteine plazme
iznosi otprilike 99 %.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Pretklinički podaci dobijeni na osnovu konvencionalnih studija
bezbjednosne farmakologije, genotoksičnosti i karcinogenog potencijala,
ne ukazuju na posebne rizike pri primjeni lijeka kod ljudi koji
prevazilaze one koji su već opisani u drugim djelovima Sažetka
karakteristika lijeka. U studijama na životinjama, hronična toksičnost
primjećena je uglavnom kao lezije i ulceracije gastrointestinalnog
trakta. U dvogodišnjoj studiji toksičnosti, kod pacova koji su primali
diklofenak, primjećeno je dozno-zavisno povećanje incidence tromboze
krvnih sudova srca.
U eksperimentalnim studijama reproduktivne toksičnosti na životinjama,
diklofenak je doveo do inhibicija ovulacije kod kunića kao i do
poremećaja implantacije i ranog embrionalnog razvoja kod pacova. Period
gestacije i vrijeme trajanja porođaja su bili produženi. Embriotoksični
potencijal diklofenaka ispitivan je na tri vrste životinja (pacov, miš i
kunić). Smrt fetusa i zastoj u rastu zabilježeni su pri dozama koje su
toksične za majku. Na osnovu raspoloživih podataka, diklofenak je
svrstan u grupu neteratogenih ljekova. Doze manje od onih koje su
toksične za majku nijesu imale uticaj na postnatalni razvoj potomstva.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
Sastav gastrorezistentnih peleta:
celuloza, mikrokristalna
povidon K25
silicijum dioksid, koloidni, bezvodni
metakrilna kiselina-etilakrilat kopolimer (1:1), neutralisan sa natrijum
hidroksidom
propilen glikol
talk
Sastav tvrde želatinske kapsule (tijelo/kapa):
želatin
eritrozin (E 127)
titan dioksid (E 171)
gvožđe (III) oksid, žuti (E 172)
natrijum laurilsulfat
6.2. Inkompatibilnosti
Nije primjenljivo.
6.3. Rok upotrebe
4 godine.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati na temperaturi do 25°C.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje je blister (PVC/PVDC-aluminijumski) koji sadrži 10
gastrorezistentnih kapsula, tvrdih.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 2
blistera sa po 10 gastrorezistentnih kapsula, tvrdih (ukupno 20
gastrorezistentnih kapsula, tvrdih) i Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputsva za rukovanje lijekom)
Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove
upotrebe treba ukloniti,
u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
PharmaSwiss-Montenegro, PhramaSwiss d.o.o. Beograd, dio stranog društva
u Podgorici,
Rimski trg br. 16, Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/24/2064 – 5410
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Datum prve dozvole: 17.07.2012. godine
Datum posljednje obnove dozvole: 10.04.2024. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
April, 2024. godine
1. NAZIV LIJEKA
DicloRapid, 75 mg, gastrorezistentna kapsula, tvrda
INN: diklofenak
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Jedna gastrorezistentna kapsula, tvrda sadrži 75 mg diklofenak
natrijuma.
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Gastrorezistentna kapsula, tvrda.
Neprovidna tvrda želatinska kapsula, veličine 2, crvene boje, punjena
peletama bijele do krem boje.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Lijek DicloRapid je namijenjen odraslim osobama.
Simptomatska terapija bola i inflamacije, koji su udruženi sa:
- artritičnim stanjima: reumatoidnim artritisom, osteoartritisom,
ankilozirajućim spondilitisom, akutnim gihtom;
- akutnim mišićno-skeletnim poremećajima, kao što je periartritis,
tendinitis, tenosinovitis, burzitis;
- bolnim posttraumatskim otocima ili inflamacijama.
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Doziranje diklofenaka zavisi od težine kliničke slike, odnosno od stanja
pacijenta. Preporučeni raspon doza za odrasle iznosi između 50 mg i 150
mg diklofenak natrijuma dnevno, kao 1 ili 2 podijeljene doze.
Pojedinačna doza ne treba da bude veća od 75 mg diklofenak natrijuma.
+:---------------------+:---------------------+:----------------------+
| uzrast | pojedinačna doza: | ukupna dnevna doza: |
| | | |
| | broj kapsula | broj kapsula |
+----------------------+----------------------+-----------------------+
| odrasli | 1 | 2 |
| | | (150 mg diklofenak |
| | (75 mg diklofenak | natrijuma) |
| | natrijuma) | |
+----------------------+----------------------+-----------------------+
Trajanje terapije
O trajanju terapije odlučuje ljekar.
Kod reumatskih bolesti može biti potrebna dugotrajna terapija. Kod
dugotrajne terapije treba smanjiti ukupnu dnevnu dozu, ukoliko je
moguće, na 75 mg diklofenak natrijuma, u skladu sa terapijskim
odgovorom.
Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću mjeru primjenom
najmanje efektivne doze tokom najkraćeg perioda potrebnog za postizanje
kontrole simptoma (vidjeti poglavlje 4.4).
Posebne populacije
Stariji pacijenti
Nije potrebno posebno prilagođavanje doze. Starije pacijente treba
pratiti sa posebnom pažnjom zbog povećane vjerovatnoće pojave neželjenih
dejstava (vidjeti poglavlje 4.4).
Oštećenje funkcije bubrega
Kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem funkcije bubrega nije
potrebno smanjenje doze lijeka (za pacijente sa teškim oštećenjem
funkcije bubrega vidjeti poglavlje 4.3).
Oštećenje funkcije jetre (vidjeti poglavlje 5.2)
Kod pacijenata sa blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre nije
potrebno smanjenje doze lijeka (za pacijente sa teškom disfunkcijom
jetre vidjeti poglavlje 4.3).
Pedijatrijska populacija
Lijek DicloRapid je kontraindikovan za primjenu kod djece i
adolescenata, vidjeti i odjeljak 4.3.
Način primjene
Lijek DicloRapid, gastrorezistentnu kapsulu treba progutati cijelu, sa
dovoljnom količinom tečnosti (čašom vode), jedan do dva sata prije
obroka i treba je uzeti na prazan želudac.
4.3. Kontraindikacije
- preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih
supstanci navedenih u odjeljku 6.1,,
- aktivni gastrični ili intestinalni ulkus, krvarenje ili perforacija
- gastrointestinalno krvarenje ili perforacija u istoriji bolesti,
povezani sa ranijom primjenom nesteroidnih antiinflamatornih ljekova
(NSAIL). Aktivan ili u istoriji bolesti poznati rekurentni peptički
ulkus/hemoragija (dvije ili više različitih epizoda dokazanih ulceracija
ili krvarenja),
- cerebrovaskularno krvarenje ili drugi aktivni poremećaji krvarenja,
- poznata preosjetljivost na acetilasalicilnu kiselinu ili druge
nesteroidne antireumatske/antiinflamatorne ljekove, koja se manifestuje
kao bronhospazam, astma, rinitis ili urtikarija,
- poremećaji hematopoeze nepoznate etiologije,
- teška insuficijencija jetre ili bubrega,
- potvrđena kongestivna srčana insuficijencija (NYHA II-IV), ishemijska
bolest srca, bolest perifernih arterija i/ili cerebrovaskularna bolest,
- posljednji trimestar trudnoće (vidjeti poglavlje 4.6).
Djeca i adolescenti mlađi od 18 godina ne smiju da koriste ovaj lijek
zbog velikog sadržaja aktivne supstance.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Opšta upozorenja:
Potrebno je izbjegavati istovremenu primjenu lijeka DicloRapid sa drugim
nesteroidnim antiinflamatornim ljekovima, uključujući i selektivne
inhibitore ciklooksigenaze-2, zato što ne postoje dokazi koji ukazuju na
sinergističku korist, a pri tome postoji potencijalna opasnost od pojave
aditivnih neželjenih dejstava.
Kao i drugi ljekovi iz grupe NSAIL, diklofenak, zbog svojih
farmakodinamskih svojstava, može da maskira znakove i simptome
infekcije.
Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću mjeru primjenom
najmanje efektivne doze u najkraćem vremenskom periodu neophodnom za
kontrolu simptoma (vidjeti odjeljak 4.2 i gastrointestinalne i
kardiovaskularne rizike navedene u nastavku).
Kao i kod primjene drugih NSAIL, veoma rijetko se mogu javiti alergijske
reakcije uključujući anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije pri primjeni
diklofenaka kod pacijenata koji nijesu ranije koristili ovaj lijek.
Reakcije preosjetljivosti mogu progredirati u Kounis-ov sindrom,
ozbiljnu alergijsku reakciju koja može dovesti do infarkta miokarda.
Simptomi takvih reakcija mogu uključivati bol u grudima koji se javlja
zajedno sa alergijskom reakcijom na diklofenak.
Stariji pacijenti:
Na osnovu medicinskih podataka savjetuje se oprez kod starije
populacije. Konkretno, preporučuje se primjena najmanje efektivne doze
kod iscrpljenih starijih pacijenata, kao i kod onih sa malom tjelesnom
masom. Kod starijih pacijenata je povećana učestalost pojave neželjenih
dejstava usljed primjene NSAIL, a posebno gastrointestinalnog krvarenja
i perforacija koje mogu imati smrtni ishod (vidjeti poglavlje 4.2).
Gastrointestinalna dejstva:
Gastrointestinalna (GI) krvarenja, ulceracije ili perforacije (od kojih
neke mogu imati i smrtni ishod), mogu da se jave u bilo kom trenutku
tokom terapije NSAIL, sa ili bez upozoravajućih simptoma i prethodnih
gastrointestinalnih događaja u istoriji bolesti. Ove pojave najčešće
imaju teže posljedice kod starijih pacijenata.
Kao i prilikom primjene svih NSAIL, uključujući diklofenak, obavezan je
pažljiv medicinski nadzor, pri čemu je potreban poseban oprez pri
propisivanju diklofenaka pacijentima sa simptomima koji ukazuju na
gastrointestinalne poremećaje ili sa gastričnim ili intestinalnim
ulceracijama, krvarenjem ili perforacijom u istoriji bolesti (vidjeti
poglavlje 4.8). Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracija ili
perforacije raste sa povećanjem doze NSAIL kod pacijenata sa ulkusom u
istoriji bolesti, posebno ukoliko je bio praćen komplikacijama u vidu
hemoragije ili perforacije (vidjeti odjeljak 4.3), kao i kod starijih
pacijenata.
Kako bi se smanjio rizik od gastrointestinalne toksičnosti kod
pacijenata sa ulkusom u istoriji bolesti, posebno ukoliko je došlo do
razvoja komplikacija kao što su krvarenje ili perforacija, kao i kod
starijih pacijenata, terapiju treba započeti i održavati primjenom
najmanje efektivne doze.
Kod ovih pacijenata, kao i kod pacijenata kojima je neophodna terapija
ljekovima koji sadrže male doze acetilsalicilne kiseline, ili drugim
ljekovima koji mogu povećati rizik od GI neželjenih dejstava (vidjeti
informacije u nastavku i odjeljak 4.5), potrebno je razmotriti primjenu
ljekova sa protektivnim dejstvom (npr. misoprostolom ili inhibitorima
protonske pumpe).
Potrebno je upozoriti pacijente kod kojih je ranije dolazilo do pojave
GI toksičnosti, a posebno ako su u pitanju stariji pacijenti, da prijave
ljekaru svaki neuobičajeni abdominalni simptom (naročito krvarenja u
gastrointestinalnom sistemu), posebno ako se jave na početku liječenja.
Potreban je oprez kod pacijenata kod kojih se istovremeno primjenjuju
drugi ljekovi koji mogu povećati rizik od nastanka ulkusa ili krvarenja,
kao sto su sistemski kortikosteroidi, antikoagulantni ljekovi (npr.
varfarin), selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina ili
antiagregacioni ljekovi kao što je acetilsalicilna kiselina (vidjeti
poglavlje 4.5).
Potreban je pažljiv medicinski nadzor i oprez kod pacijenata sa
ulceroznim kolitisom ili Crohn-ovom bolešću zbog mogućeg pogoršanja
njihovog stanja (vidjeti poglavlje 4.8).
Ukoliko tokom primjene diklofenaka dođe do krvarenja ili ulceracija u
gastrointestinalnom traktu, terapiju treba odmah prekinuti.
NSAIL, uključujući diklofenak, mogu biti povezani sa povećanim rizikom
od gastrointestinalnog curenja iz anastomoze. Preporučuje se pažljiv
medicinski nadzor i oprez pri primjeni diklofenaka nakon
gastrointestinalne hirurške intervencije.
Dejstvo na kožu:
Ozbiljne reakcije na koži, od kojih neke i sa smrtnim ishodom, kao što
su eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična
epidermalna nekroliza, su veoma rijetko prijavljene prilikom upotrebe
ljekova iz grupe NSAIL (vidjeti poglavlje 4.8). Uočeno je da kod
pacijenata postoji najveći rizik od pojave ovih reakcija na početku
terapije. Terapiju diklofenakom treba prekinuti čim se pojave osip na
koži, lezije mukoze ili bilo koji drugi znak preosjetljivosti.
Kardiovaskularna i cerebrovaskularna dejstva:
Potrebno je odgovarajuće praćenje i savjetovanje pacijenata sa
hipertenzijom i/ili kongestivnom srčanom insuficijencijom (NYHA-1) u
istoriji bolesti, zato što su prijavljeni slučajevi zadržavanja tečnosti
i pojave edema povezani sa terapijom ljekovima iz grupe NSAIL.
Klinička ispitivanja i epidemiološki podaci ukazuju da primjena
diklofenaka, posebno pri velikim dozama (150 mg dnevno) i tokom
dugotrajne terapije, može biti povezana sa malim povećanjem rizika od
arterijskih trombotičkih događaja (na primjer infarkt miokarda i moždani
udar) (vidjeti odjeljke 4.3 i 4.4).
Pacijenti sa značajnim faktorima rizika za pojavu kardiovaskularnih
događaja (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus,
pušenje) trebalo bi da primjenjuju diklofenak tek nakon pažljive
procjene od strane ljekara. S obzirom da rizik za pojavu
kardiovaskularnih događaja raste sa povećanjem doze ii sa dužinom
trajanja terapije, neophodno je da terapija traje što kraće uz primjenu
najmanje efektivne dnevne doze. Potrebno je periodično procijeniti
potrebu pacijenta za simptomatskom terapijom kao i odgovor na nju.
Dejstvo na jetru:
Potreban je pažljiv medicinski nadzor pacijenata sa oštećenjem funkcije
jetre u slučaju propisivanja diklofenaka, jer može doći do egzacerbacije
osnovne bolesti.
Kao i prilikom primjene drugih NSAIL, moguće je povećanje vrijednosti
jednog ili više enzima jetre. Tokom dugotrajne terapije diklofenakom
preporučuje se redovno praćenje parametara funkcije jetre kao mjera
predostrožnosti. Ukoliko poremećene vrijednosti testova funkcije jetre
perzistiraju ili se pogoršavaju, ukoliko se razviju klinički znaci ili
simptomi oštećenja funkcije jetre ili dođe do pojave drugih reakcija
(npr. eozinofilija, osip), primjenu diklofenaka treba prekinuti. Za
vrijeme terapije diklofenakom moguć je nastanak hepatitisa bez
prodromalnih simptoma. Potreban je oprez ukoliko se diklofenak
primjenjuje kod pacijenata koji imaju hepatičku porfiriju, jer je
diklofenak potencijalni „okidač“ napada.
Oštećenje funkcije bubrega i srca:
Kako su zabilježeni retencija tečnosti i edemi povezani sa primjenom
NSAIL, poseban oprez je potreban kod pacijenata sa oštećenjem funkcije
srca i bubrega, hipertenzijom u anamnezi, starijih, pacijenata koji
istovremeno uzimaju diuretike ili ljekove koji imaju značajni uticaj na
funkciju bubrega, kao i kod pacijenata sa značajnim smanjenjem volumena
ekstracelularne tečnosti iz bilo kog razloga (npr. prije ili poslije
hirurške intervencije) (vidjeti poglavlje 4.3). U ovakvim slučajevima,
kao posebna mjera predostrožnosti tokom terapije diklofenakom,
preporučuje se praćenje funkcije bubrega. Prekid primjene lijeka dovodi
do oporavka bubrežne funkcije na stanje prije započinjanja terapije.
Nakon primjene visokih doza ili više NSAIL prijavljeni su slučajevi
akutne insuficijencije bubrega kod pacijenata na terapiji tenofovir
dizoproksil fumaratom i sa prisutnim faktorima rizika za poremećaj
funkcije bubrega. Potrebno je odgovarajuće praćenje funkcije bubrega u
slučaju istovremene primjene tenofovir dizoproksil fumarata i NSAIL.
Hematološka dejstva:
Kao i sa drugim NSAIL, diklofenak može izazvati privremenu inhibiciju
agregacije trombocita. Preporučuje se pažljivo praćenje pacijenata sa
poremećajima hemostaze. I, kod produžene terapije diklofenakom
preporučuje se praćenje krvne slike.
Respiratorni i alergijski poremećaji:
Kod pacijenata sa astmom, sezonskim alergijskim rinitisom, otokom
nazalne sluzokože (polipi u nosu), hroničnom opstruktivnom bolešću pluća
ili hroničnim infekcijama respiratornog trakta (naročito ukoliko su
povezane sa simptomima sličnim alergijskom rinitisu), potreban je oprez
zbog češće pojave neželjenih dejstava na NSAIL, kao što su egzacerbacija
astme (tzv. intolerancija na analgetike/analgetska uzrokovana astma),
Quincke-ov edem i urtikarija. Zato se kod ovih pacijenata preporučuje
poseban oprez (spremnost da se brzo reaguje). Ovo se odnosi i na
pacijente koji su alergični na druge supstance (promjene na koži,
pruritus ili urtikarija).
Ostale mjere predostrožnosti
Kod pacijenata koji boluju od sljedećih bolesti, diklofenak se može
koristiti tek nakon pažljive analize i upoređivanja rizika sa
potencijalnim koristima lijeka:
- inducibilne porfirije,
- sistemskog eritematoznog lupusa (SLE) i mješovite bolesti vezivnog
tkiva.
Pažljiv i strog medicinski nadzor neophodan je kod:
- pacijenata sa gastrointestinalnim poremećajima,
- pacijenata sa kardiovaskularnim poremećajima,
- pacijenata sa ranijim oštećenjem funkcije bubrega,
- pacijenata sa poremećajem funkcije jetre,
- pacijenata odmah nakon velikih hirurških intervencija,
- starijih pacijenata,
- pacijenata sa respiratornim i alergijskim poremećajima,
- pacijenata koji ispoljavaju alergijske reakcije na druge supstance,
- pacijenata sa hematološkim poremećajima,
- pacijenata kod kojih postoji rizik od infekcije.
Kao i kod primjene drugih NSAIL, veoma rijetko se mogu javiti alergijske
reakcije uključujući anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije pri primjeni
diklofenaka kod pacijenata koji nijesu ranije koristili ovaj lijek. Pri
prvoj pojavi reakcija preosjetljivosti pri primjeni lijeka DicloRapid,
treba prekinuti liječenje. Treba pokrenuti neophodne postupke za
uklanjanje simptoma, koje treba da vode ljekari specijalisti.
Podaci o uticaju na plodnost kod žena navedeni su u poglavlju 4.6.
Ostale informacije
Tokom dugotrajne primjene diklofenaka potrebno je redovno kontrolisati
funkciju jetre, bubrega kao i krvnu sliku.
Dugotrajna primjena analgetika, može dovesti do glavobolje koja se ne
smije liječiti povećanom dozom lijeka.
Stalna upotreba analgetika, a posebno kombinacija nekoliko analgetika,
može dovesti do trajnog oštećenja bubrega i opasnosti od bubrežne
insuficijencije (analgetske nefropatije).
Istovremeno konzumiranje alkohola povećava rizik od neželjenih reakcija
izazvanih diklofenakom, posebno onih koje se javljaju u
gastrointestinalnom traktu i centralnom nervnom sistemu.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Drugi NSAIL uključujući salicilate:
Istovremena primjena drugih NSAIL može da poveća rizik nastanka
gastrointestinalnih ulkusa i krvarenja usljed sinergističkog dejstva.
Stoga se ne preporučuje istovremena primjena diklofenaka i drugih NSAIL
(vidjeti poglavlje 4.4).
Kortikosteroidi
Istovremena primjena ovih ljekova povećava rizik od gastrointestinalnih
ulceracija ili krvarenja (vidjeti poglavlje 4.4).
Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (engl. Selective
serotonin reuptake inhibitors, SSRI)
Istovremena primjena može da poveća rizik od gastrointestinalnog
krvarenja (vidjeti poglavlje 4.4).
Antikoagulansi i antiagregacioni ljekovi
Preporučuje se oprez, jer istovremena primjena može da poveća rizik od
krvarenja (vidjeti poglavlje 4.4). Iako klinička ispitivanja ne ukazuju
na to da diklofenak utiče na aktivnost antikoagulantnih ljekova, postoje
slučajevi sa povećanim rizikom od krvarenja kod pacijenata koji
istovremeno primjenjuju dikofenak i antikoagulanse. Zato se preporučuje
pažljivo praćenje ovih pacijenata.
Digoksin, fenitoin i preparati litijuma
Istovremena primjena diklofenaka i digoksina ili fenitoina ili preparata
litijuma može da dovede do povećanja koncentracije ovih supstanci u
serumu. Zato je neophodno pratiti koncentracije litijuma u serumu.
Preporučuje se i praćenje koncentracije digoksina i fenitoina u serumu.
Diuretici i antihipertenzivni ljekovi
Kao i drugi NSAIL, i diklofenak primijenjen istovremenoj sa diureticima
ili antihipertenzivnim ljekovima (npr. beta-blokatorima, inhibitorima
angiotezin konvertujućeg enzima (ACE), antagonistima angiotenzina II)
može da smanji njihovo antihipertenzivno dejstvo. Zato, ovu kombinaciju
ljekova treba primjenjivati sa oprezom, posebno kod starijih pacijenata
i potrebno je periodično kontrolisati krvni pritisak. Pacijenti treba da
budu odgavarajuće hidrirani i neophodno je praćenje funkcije bubrega
nakon uvođenja istovremene terapije, i periodično nakon toga, posebno
kod istovremene primjene sa diureticima i ACE inhibitorima zbog
povećanog rizika od nefrotoksičnosti. Istovremena primjena diklofenaka i
diuretika koji štede kalijum može dovesti do povećanja koncentracije
kalijuma u serumu, zbog čega je potrebno pratiti koncentraciju kalijuma
u serumu (vidjeti poglavlje 4.4).
Antidijabetici
Kliničke studije su pokazale da se diklofenak može primjenjivati
istovremeno sa oralnim antidijabeticima bez uticaja na njihovo kliničko
dejstvo. Međutim, prijavljeni su izolovani slučajevi pojave
hipoglikemijskih i hiperglikemijskih dejstava, zbog čega je bilo
neophodno korigovati dozu antidijabetika tokom terapije diklofenakom.
Zato je potrebno praćenje koncentracije glukoze u krvi tokom istovremene
primjene antidijabetske terapije i diklofenaka.
Metotreksat
Diklofenak može da inhibira tubularni renalni klirens metotreksata i
time poveća koncentraciju metotreksata. Preporučuje se oprez kada se
NSAIL, uključujući i diklofenak, primjenjuju u periodu kraćem od 24 sata
prije ili nakon terapije metotreksata, jer to može dovesti do povećanja
koncentracije metotreksata u krvi i povećanja toksičnog dejstva ovog
lijeka.
Probenecid i sulfinpirazon
Ljekovi koji sadrže probenecid ili sulfinpirazon mogu da odlože
izlučivanje diklofenaka.
Takrolimus
NSAIL (kao što je diklofenak) mogu da povećaju renalnu toksičnost
takrolimusa.
Ciklosporin
Diklofenak, kao i drugi NSAIL, može da pojača nefrotoksičnost
ciklosporina zbog dejstva na prostaglandine bubrega. Zato diklofenak
treba primjenjivati u manjim dozama u odnosu na doze koje bi primili
pacijenti koji nisu na terapiji ciklosporinom.
Hinolonski antibakterijski ljekovi
Prijavljeni su pojedinačni slučajevi konvulzivnih napada, koji su mogli
biti posljedica istovremene primjene hinolona i NSAIL.
Holestipol i holestiramin
Ovi ljekovi mogu da izazovu odlaganje ili smanjenje resorpcije
diklofenaka. Zato se preporučuje da se diklofenak primjenjuje najmanje 1
sat prije ili 4 do 6 sati nakon primjene holestipola/holestiramina.
Snažni CYP2C9 inhibitori
Preporučuje se oprez kada se diklofenak propisuje istovremeno sa snažnim
CYP2C9 inhibitorima (kao što su sulfinpirazon i vorikonazol), koji mogu
da dovedu do značajnog povećanja maksimalnih koncentracija diklofenaka u
plazmi i izloženosti ovom lijeku, zato što inhibitorno djeluju na
metabolizam diklofenaka.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Trudnoća
Inhibicija sinteze prostaglandina može nepovoljno da utiče na trudnoću
i/ili razvoj embriona/fetusa. Podaci iz epidemioloških studija ukazuju
na postojanje povećanog rizika od pobačaja i nastanka kardioloških
malformacija i gastroshize nakon primjene inhibitora prostaglandina
tokom ranih faza trudnoće. Ukupan rizik od nastanka kardiovaskularnih
malformacija je povećan sa manje od 1% do približno 1,5%. Pretpostavlja
se da se rizik povećava sa povećanjem doze i trajanjem terapije.
Kod životinja je pokazano da primjena inhibitora sinteze prostaglandina
povećava vjerovatnoću gubitka ploda u periodu prije i nakon implantacije
kao i rizik od smrti embriona/fetusa. Dodatno, povećana incidenca
različitih malformacija, uključujući i kardiovaskularne, prijavljena je
u ispitivanjima na životinjama koje su primale inhibitor sinteze
prostaglandina tokom perioda organogeneze.
Od 20. nedjelje trudnoće nadalje, primjena diklofenaka može uzrokovati
oligohidramnion koji je posljedica poremećaja funkcije bubrega kod
fetusa. To se može dogoditi ubrzo nakon početka terapije i obično je
reverzibilno nakon prekida terapije. Pored toga, bilo je izvještaja o
suženju ductus areteriosus-a nakon terapije tokom drugog trimestra, od
kojih je većina nestala nakon prestanka terapije. Dakle, lijek
DicloRapid ne treba primjenjivati tokom prvog i drugog trimestra
trudnoće, osim ukoliko je neophodno. Ukoliko je terapija ovim lijekom
neophodna kod žena koje pokušavaju da zatrudne ili kod trudnica tokom
prvog i drugog trimestra trudnoće, potrebno je primijeniti najmanju
efektivnu dozu i trajanje terapije ograničiti na najkraći mogući period.
Antenatalni monitoring radi otkrivanja moguće pojave oligohidramniona i
suženja ductus arteriosus-a treba razmotriti nakon izloženosti
diklofenaku nekoliko dana od 20. gestacijske nedjelje i nadalje.
Primjena diklofenaka mora se prekinuti ako se utvrdi oligohidramnion ili
suženje ductus arteriosus-a.
Tokom posljednjeg trimestra trudnoće svi inhibitori sinteze
prostaglandina mogu:
- da izlože fetus sljedećim rizicima:
- kardiopulmonalnoj toksičnosti (prevremeno suženje/zatvaranje ductus
arteriosus-a i plućna hipertenzija);
- poremećaju funkcije bubrega (vidjeti prethodno navedeno)
- kod majke i novorođenčeta da prouzrokuju:
- moguće produženje vrijemena krvarenja, dejstvo koje nastaje uslijed
inhibicije agregacije trombocita, koje se može javiti čak i pri primjeni
malih doza;
- inhibiciju kontrakcija uterusa, što dovodi do odloženog ili produženog
porođaja.
Uslijed toga, lijek DicloRapid je kontraindikovan tokom trećeg trimestra
trudnoće (vidjeti odjeljke 4.3 i 5.3).
Dojenje
Diklofenak i njegovi metaboliti se u malim količinama izlučuju u majčino
mlijeko. Ne treba primjenjivati diklofenak tokom dojenja kako bi se
izbjegla neželjena dejstva kod odojčeta.
Plodnost
Primjena diklofenaka može da utiče na plodnost kod žena, te se ne
preporučuje kod žena koje planiraju trudnoću. Kod žena koje imaju
poteškoće sa začećem ili su podvrgnute ispitivanju neplodnosti, treba
razmotriti prekid terapije ovim lijekom.
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Pacijenti kod kojih su se javili poremećaji vida, vertigo, pospanost ili
drugi poremećaji centralnog nervnog sistema tokom primjene diklofenaka,
ne treba da upravljaju vozilima niti rukuju mašinama.
Ovo se posebno odnosi na primjenu alkohola tokom terapije diklofenakom.
4.8. Neželjena dejstva
Neželjena dejstva su podijeljena po učestalosti na sljedeće grupe:
- veoma često (≥ 1/10),
- često (≥ 1/100 do < 1/10),
- povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100),
- rijetko (≥ 1/10 000 do < 1/1000)
- veoma rijetko (< 1/10 000)
- nepoznato (ne može se procijeniti na osnovu raspoloživih podataka)
Treba imati na umu da su navedena neželjena dejstva uglavnom
dozno-zavisna i razlikuju se od pacijenta do pacijenta. Rizik od pojave
gastrointestinalnog krvarenja (gastritis, erozije, ulkusi) se povećava
sa povećanjem doze i trajanjem terapije.
Najčešće prijavljena neželjena dejstva su gastrointestinalne prirode.
Mogu se javiti peptički ulkus, perforacije ili gastrointestinalna
krvarenja, ponekad sa smrtnim ishodom, posebno kod starijih osoba
(vidjeti poglavlje 4.4). Nakon primjene lijeka primjećeni su i mučnina,
povraćanje, dijareja, flatulencija, konstipacija, problemi sa varenjem,
bol u abdomenu, melena, hematemeza, ulcerativni stomatitis, pogoršanje
kolitisa i Crohn-ove bolesti (vidjeti poglavlje 4.4). Rijetko je
prijavljivan i gastritis.
Edem, hipertenzija i srčana insuficijencija su prijavljeni tokom
terapije NSAIL.
Podaci iz kliničkih ispitivanja ii epidemioloških istraživanja ukazuju
na povećan rizik od pojave arterijskih trombotičkih događaja (infarkt
miokarda ili moždani udar) u vezi sa primjenom diklofenaka, posebno u
visokim dozama (150 mg dnevno) tokom dužeg vremenskog perioda (vidjeti
odjeljak 4.3. i 4.4).
Infekcije i infestacije
Veoma rijetko: pogoršanje infektivnih oboljenja (npr. razvoj
nekrotizirajućeg fasciitisa) se dovodi u vezu sa sistemskom primjenom
nesteroidnih antiinfalmatornih ljekova. Ovakve reakcije mogu biti
uslovljene mehanizmom djelovanja ove grupe ljekova.
Ukoliko dođe do pojave simptoma infekcije ili se simptomi pogoršaju
tokom primjene diklofenaka, pacijenti treba odmah da se jave ljekaru.
Potrebno je utvrditi da li postoje indikacije za primjenu
antiinfektivne/antibiotske terapije.
Veoma rijetko: simptomi aseptičnog meningitisa, uključujući ukočenost
vrata, glavobolju, mučninu, povraćanje, groznicu ili poremećaj svijesti.
Pacijenti koji pate od autoimunih oboljenja (sistemski eritematozni
lupus, miješana bolest vezivnog tkiva) su skloniji ovim reakcijama.
Poremećaji krvi i limfnog sistema
Veoma rijetko: poremećaji hematopoeze (hemolitička i aplastična anemija,
leukopenija, agranulocitoza, trombocitopenija, pancitopenija).
Početni simptomi mogu biti: povišena tjelesna temperatura, bol u grlu,
površinske rane u ustima, simptomi slični gripu, teška iscrpljenost,
krvarenja iz nosa i krvarenje na koži. Tokom dugotrajne terapije
potrebno je redovno pratiti krvnu sliku.
Poremećaji imunskog sistema
Rijetko: preosjetljivost, anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije
(uključujući hipotenziju, tahikardiju i šok).
Veoma rijetko: angioneurotski edem uključujući oticanje lica, jezika i
unutrašnjosti laringsa sa konstrikcijom disajnih puteva, dispneja.
Ukoliko dođe do pojave ovih simptoma - što je moguće i pri prvoj
primjeni lijeka - neophodno je hitno potražiti medicinsku pomoć.
Psihijatrijski poremećaji
Veoma rijetko: dezorijentacija, nesanica, razdražljivost, psihotične
reakcije, depresija, anksioznost i noćne more.
Poremećaji nervnog sistema
Česta: poremećaji CNS-a, kao što su glavobolja, vrtoglavica i zamor.
Rijetko: pospanost.
Veoma rijetko: cerebrovaskularni događaj, parestezija, poremećaj ukusa,
poremećaj memorije, konvulzije i tremor.
Poremećaji oka
Veoma rijetko: poremećaji vida (zamućen vid, diplopija).
Poremećaji uha i labirinta
Često: vertigo.
Veoma rijetko: tinitus i prolazni poremećaji sluha.
Kardiološki poremećaji
Veoma rijetko: palpitacije, bol u grudima, srčana insuficijencija, edem
i infarkt miokarda.
Nepoznato: Kounis sindrom
Vaskularni poremećaji
Veoma rijetko: hipertenzija, vaskulitis.
Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji
Rijetko: astma (uključujući dispneju).
Veoma rijetko: pneumonitis.
Gastrointestinalni poremećaji
Često: mučnina, povraćanje, dijareja, dispepsija, flatulencija, bol u
abdomenu, anoreksija.
Rijetko: gastritis, gastrointestinalna krvarenja, hematemeza,
hemoragična dijareja, melena, gastrointestinalni ulkus (sa ili bez
krvarenja ili perforacija).
Veoma rijetko: pankreatitis, kolitis (uključujući hemoragični kolitis i
pogoršanje ulcerativnog kolitisa ili Crohn-ove bolesti) (vidjeti
poglavlje 4.4), stomatitis, uključujući ulcerativni stomatitis,
glositis, ezofagealne lezije, konstipacija, stenoze crijeva slične
dijafragmi.
Nepoznato: ishemijski kolitis
Ukoliko dođe do pojave jakog bola u gornjem dijelu abdomena, melene ili
hematemeze, savjetuje se prekid terapije diklofenakom i konsultacija sa
ljekarom.
Hepatobilijarni poremećaji
Često: povećanje vrijednosti transaminaza u serumu
Rijetko: hepatitis, žutica, poremećaji jetre
Veoma rijetko: fulminantni hepatitis (bez prodromalnih simptoma),
hepatička nekroza, hepatička insuficijencija.
Neophodno je redovno pratiti vrijednosti parametara funkcije jetre.
Poremećaji kože i potkožnog tkiva
Često: osip na koži.
Rijetko: urtikarija.
Veoma rijetko: egzantem, bulozne reakcije, kao što su Stevens-Johnson-ov
sindrom, toksična epidermalna nekroliza (Lyell-ov sindrom). Ekcem,
eritem, multiformni eritem, eksfolijativni dermatitis, gubitak kose,
reakcije fotosenzitivnosti, purpura (uključujući i alergijsku purpuru),
pruritus.
Poremećaji bubrega i urinarnog sistema
Često: razvoj edema, posebno kod pacijenata sa sistemskom hipertenzijom
ili oštećenjem bubrega.
Veoma rijetko: oštećenje tkiva bubrega (intersticijalni nefritis,
papilarna nekroza), koje može biti povezano sa akutnom insuficijencijom
bubrega, proteinurija i/ili hematurija, nefrotski sindrom. Zato treba
redovno pratiti funkciju bubrega.
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
4.9. Predoziranje
Simptomi
Ne postoje specifični klinički simptomi predoziranja diklofenakom.
Simptomi predoziranja podrazumijevaju poremećaje centralnog nervnog
sistema kao što su glavobolja, vrtoglavica, pospanost, tinitus,
konvulzije (kod djece mioklonični napadi) i nesvjestica, kao i bol u
abdomenu, mučnina, povraćanje, gastrointestinalno krvarenje i dijareja.
U slučaju izrazitog trovanja moguća je pojava akutne insuficijencije
bubrega i oštećenja funkcije jetre. U nastavku se može javiti
hipotenzija, respiratorna depresija i cijanoza.
Terapijske mjere
Ne postoji specifičan antidot.
Liječenje akutnog trovanja NSAIL, uključujući i diklofenakom, se u
osnovi sastoji od suportivnih i simptomatskih mjera. Suportivno i
simptomatsko liječenje je potrebno primijeniti kod komplikacija kao što
su hipotenzija, insuficijencija bubrega, konvulzije, gastrointestinalni
poremećaji i respiratorna depresija.
Specifične mjere, kao što su forsirana diureza, dijaliza ili
hemoperfuzija, obično ne pomažu u eliminaciji NSAIL, zbog visokog
afiniteta za vezivanje za proteine plazme i ekstenzivnog metabolizma.
Primjena aktivnog uglja se može razmotriti u slučaju primjene
potencijalno toksične doze, i ispiranje želuca samo u toku 60 minuta
nakon primjene doze koja potencijalno može ugroziti život pacijenta.
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Antiinflamatorni i antireumatski proizvodi;
nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski proizvodi
ATC kod: M01AB05
Diklofenak je nesteroidni antiinflamatorni lijek/analgetik za koji je
pokazano da svoju aktivnost ispoljava inhibicijom sinteze prostaglandina
kod uobičajenih životinjskih eksperimentalnih modela zapaljenja. Kod
ljudi, diklofenak ublažava bol uslijed inflamacije, smanjuje otoke i
snižava povišenu tjelesnu temperaturu. Diklofenak inhibira ADP i
kolagenom indukovanu agregaciju trombocita.
5.2. Farmakokinetički podaci
Nakon oralne primjene uobičajenih gastrorezistentnih oblika, diklofenak
se potpuno resorbuje distalno od želuca. Nakon primjene jedne
gastrorezistentne kapsule diklofenaka, srednja maksimalna koncentracija
u plazmi (C_(max)) od 1595 nanograma/ml (5385, 78 nmol/l) se postiže za
približno 40 minuta (medijalan vrijednost T_(max)). Površina ispod krive
koncentracija/vrijeme (PIK _(0-∞)) iznosi približno 1818 nanograma/ml x
h.
Nakon intramuskularne primjene maksimalne koncentracije u plazmi se
postižu nakon 10-20 minuta, a nakon rektalne primjene za oko 30 minuta.
Oralno primijenjena doza diklofenaka podleže ekstenzivnom metabolizmu
prvog prolaza; samo 35 – 70 % resorbovane supstance dospijeva u
nepromijenjenom obliku u posthepatičnu cirkulaciju. Otprilike 30%
aktivne supstance se izlučuje u metabolizovanom obliku putem fecesa.
Oko 70 % se eliminiše preko bubrega nakon biotransformacije u jetri
(hidroksilacija i konjugacija) u obliku farmakološki neaktivnih
metabolita. Poluvrijeme eliminacije iznosi otprilike 2 sata i uglavnom
ne zavisi od funkcije jetre i bubrega. Vezivanje za proteine plazme
iznosi otprilike 99 %.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Pretklinički podaci dobijeni na osnovu konvencionalnih studija
bezbjednosne farmakologije, genotoksičnosti i karcinogenog potencijala,
ne ukazuju na posebne rizike pri primjeni lijeka kod ljudi koji
prevazilaze one koji su već opisani u drugim djelovima Sažetka
karakteristika lijeka. U studijama na životinjama, hronična toksičnost
primjećena je uglavnom kao lezije i ulceracije gastrointestinalnog
trakta. U dvogodišnjoj studiji toksičnosti, kod pacova koji su primali
diklofenak, primjećeno je dozno-zavisno povećanje incidence tromboze
krvnih sudova srca.
U eksperimentalnim studijama reproduktivne toksičnosti na životinjama,
diklofenak je doveo do inhibicija ovulacije kod kunića kao i do
poremećaja implantacije i ranog embrionalnog razvoja kod pacova. Period
gestacije i vrijeme trajanja porođaja su bili produženi. Embriotoksični
potencijal diklofenaka ispitivan je na tri vrste životinja (pacov, miš i
kunić). Smrt fetusa i zastoj u rastu zabilježeni su pri dozama koje su
toksične za majku. Na osnovu raspoloživih podataka, diklofenak je
svrstan u grupu neteratogenih ljekova. Doze manje od onih koje su
toksične za majku nijesu imale uticaj na postnatalni razvoj potomstva.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
Sastav gastrorezistentnih peleta:
celuloza, mikrokristalna
povidon K25
silicijum dioksid, koloidni, bezvodni
metakrilna kiselina-etilakrilat kopolimer (1:1), neutralisan sa natrijum
hidroksidom
propilen glikol
talk
Sastav tvrde želatinske kapsule (tijelo/kapa):
želatin
eritrozin (E 127)
titan dioksid (E 171)
gvožđe (III) oksid, žuti (E 172)
natrijum laurilsulfat
6.2. Inkompatibilnosti
Nije primjenljivo.
6.3. Rok upotrebe
4 godine.
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati na temperaturi do 25°C.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje je blister (PVC/PVDC-aluminijumski) koji sadrži 10
gastrorezistentnih kapsula, tvrdih.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 2
blistera sa po 10 gastrorezistentnih kapsula, tvrdih (ukupno 20
gastrorezistentnih kapsula, tvrdih) i Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputsva za rukovanje lijekom)
Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala nakon njegove
upotrebe treba ukloniti,
u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
PharmaSwiss-Montenegro, PhramaSwiss d.o.o. Beograd, dio stranog društva
u Podgorici,
Rimski trg br. 16, Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/24/2064 – 5410
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
Datum prve dozvole: 17.07.2012. godine
Datum posljednje obnove dozvole: 10.04.2024. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
April, 2024. godine