Diclofenac uputstvo za upotrebu
SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA
l. NAZIV LIJEKA
Diclofenac Duo, 75 mg, kapsula sa modifikovanim oslobađanjem, tvrda
INN: diklofenak
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Jedna kapsula sa modifikovanim oslobađanjem, tvrda sadrži 75 mg
diklofenak natrijuma.
25 mg diklofenak natrijuma se nalazi u obliku gastrorezistentnih peleta
i 50 mg diklofenak natrijuma u obliku peleta sa produženim oslobađanjem
aktivne supstance.
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Kapsula sa modifikovanim oslobađanjem, tvrda.
Tvrde želatinske kapsule veličine 2 sa odštampanom oznakom D75M bijele
boje na kapi i tijelu kapsule. Kapsula se sastoji iz kape neprozirno
svijetlo plave boje i tijela kapsule koje je bezbojno i prozirno.
Kapsule su punjene peletama bijele do skoro bijele boje.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Lijek Diclofenac Duo je indikovan za ublažavanje bola i zapaljenja kod
odraslih povezanim sa:
- artritičnim stanjima: reumatoidni artritis, osteoartritis,
ankilozirajući spondilitis i akutni giht;
- akutnim mišićno-skeletnim poremećajima, kao što su: periartritis,
tendinitis, tendosinovitis, burzitis, uganuća, istegnuća i
dislokacije;
- frakturama, bolom u donjem dijelu leđa;
- ortopedskim, stomatološkim i manjim hirurškim zahvatima;
- primarnom dismenorejom.
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Odrasli
Jedna kapsula, jednom dnevno. Ako je potrebno, doza može biti povećana
na dvije kapsule dnevno.
Doza diklofenaka zavisi od težine kliničkog stanja. Preporučeni raspon
doze za odrasle osobe je između 75 mg i 150 mg diklofenak natrijuma na
dan, podijeljeno u 1 do 2 doze. Ukupna dnevna doza ne bi smjela biti
veća od 150 mg.
Neželjena dejstva se mogu minimizirati primjenom najniže efektivne doze
tokom najkraćeg vremenskog perioda potrebnog za kontrolu simptoma
(vidjeti dio 4.4).
Dužinu terapije utvrđuje ljekar. U nekim slučajevima može biti potrebno
liječenje lijekom Diclofenac Duo kapsule tokom dužeg vremenskog perioda.
Kod dugotrajne primjene, ukupna dnevna doza može biti smanjena na 75 mg
diklofenak natrijuma, u skladu sa terapijskim odgovorom.
Pedijatrijska populacija
Djeca mlađa od 18 godina ne smiju da uzimaju lijek Diclofenac Duo
kapsule.
Stariji pacijenti
Iako farmakokinetika diklofenaka kod starijih pacijenata nije
izmijenjena u klinički značajnom obimu, nesteroidne antiinflamatorne
ljekove (NSAIL) treba primjenjivati sa posebnom pažnjom kod ovih
pacijenata, koji su podložniji neželjenim reakcijama u odnosu na opštu
populaciju. Posebno se preporučuje primjena najniže efektivne doze kod
iscrpljenih starijih pacijenata ili onih sa malom tjelesnom masom
(vidjeti dio 4.4). Tokom primjene NSAIL terapije, neophodno je pratiti
pacijente zbog moguće pojave gastrointestinalnog krvarenja.
Oštećenje funkcije bubrega
Kod pacijenata s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije bubrega, nije
potrebno smanjenje doze (vidjeti dio 4.4). Za primjenu kod pacijenta s
ozbiljnim oštećenjem bubrežne funkcije, pogledati dio 4.3.
Oštećenje funkcije jetre
Kod pacijenata s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre, nije
potrebno smanjenje doze (vidjeti dio 4.4). Za primjenu kod pacijenta s
ozbiljnim oštećenjem funkcije jetre, pogledati dio 4.3.
Način primjene
Kapsule progutati cijele, s malo tečnosti. Pacijentima sa osjetljivim
želucem se preporučuje uzimanje lijeka Diclofenac Duo kapsule tokom ili
odmah nakon jela.
4.3. Kontraindikacije
- preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na neku od pomoćnih supstanci
lijeka navedenih u dijelu 6.1;
- aktivni ulkus, krvarenje ili perforacija želuca ili crijeva;
- pozitivni anamnestički podaci o ranijem gastrointestinalnom krvarenju
ili perforaciji, koji su bili povezani sa primjenom NSAIL. Aktivan ili
rekurentni peptički ulkus/hemoragija u anamnezi (dvije ili više
dokazanih epizoda ulceracije ili krvarenja);
- od ranije poznate reakcije bronhospazma, astme, rinitisa ili
urtikarije nakon uzimanja acetilsalicilatne kiseline ili drugih
nesteroidnih antiinflamatornih ljekova (NSAIL);
- neobjašnjeni poremećaji hematopoeze;
- krvarenje u centralnom nervnom sistemu ili drugo aktivno krvarenje;
- teški poremećaj funkcije jetre ili oštećenje funkcije bubrega;
- potvrđena kongestivna srčana insuficijencija (NYHA II-IV), ishemijska
bolest srca, bolest perifernih arterija i/ili cerebrovaskularna
bolest;
- posljednji trimestar trudnoće.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Opšta upozorenja:
Neželjena dejstva mogu da se svedu na najmanju moguću mjeru ako se za
kontrolu simptoma koristi najmanja efektivna doza, tokom najkraćeg
mogućeg perioda (vidjeti dio 4.2 i Gastointestinalne i kardiovaskularne
rizike opisane ispod).
Kao i sa drugim nesteroidnim antiinflamatornim ljekovima, i sa
diklofenakom se mogu javiti alergijske reakcije, uključujući
anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije, i bez prethodnog izlaganja ovom
lijeku. Reakcije preosjetljivosti mogu se razviti u Kunisov sindrom,
ozbiljnu alergijsku reakciju koja može dovesti do infarkta miokarda.
Simptomi takvih reakcija mogu uključivati bol u grudima koji se javlja u
vezi sa alergijskom reakcijom na diklofenak.
Kao i drugi NSAIL, diklofenak zbog svojih farmakodinamskih svojstava,
može prikriti znake i simptome infekcije. Pacijentu se iz tog razloga
mora savjetovati da za vrijeme uzimanja diklofenaka potraži ljekarsku
pomoć ukoliko se pojave znaci infekcije ili se pogoršaju postojeći.
Neophodno je utvrditi postoji li indikacija za
antiinfektivno/antibiotsko liječenje.
Treba izbjegavati istovremenu upotrebu lijeka Diclofenac Duo sa
sistemskim NSAIL, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2,
jer ne postoje dokazi o sinergizmu njihovog dejstva, a pri tome postoji
potencijalna opasnost od pojave dodatnih neželjenih efekata.
Starije osobe
Neophodan je oprez kod starijih pacijenta. Preporučuje se primjena
najniže efektivne doze kod iscrpljenih starijih pacijenata ili onih sa
malom tjelesnom masom. Kod starijih pacijenata prilikom primjene NSAIL
postoji veća učestalost neželjenih dejstava, posebno krvarenja i
perforacija u gastrointestinalnom traktu, koja mogu imati smrtni ishod.
Djelovanje na gastrointestinalni trakt:
Krvarenja (hematemeza, melena), ulceracije ili perforacije u
gastrointestinalnom traktu (od kojih neke mogu imati i smrtni ishod),
moguće su bilo kada tokom primjene nesteroidnih antinflamatornih
ljekova, sa ili bez upozoravajućih simptoma i bez obzira na raniju
anamnezu. Ovi poremećaji i njihove posljedice su ozbiljnije kod starijih
pacijenata.
Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracije i perforacije u
gastrointestinalnom traktu je veći sa povećanjem doze NSAIL, zatim kod
pacijenata sa anamnezom ulkusa, naročito ukoliko je bio komplikovan
hemoragijom ili perforacijom (vidjeti dio 4.3). Da bi se kod ovih
pacijenata smanjio rizik od gastrointestinalne toksičnosti, liječenje
treba započeti i održavati najnižom efektivnom dozom.
Isto tako, kod ove grupe pacijenata, kao i kod pacijenata koji
istovremeno primaju male doze acetilsalicilne kiseline ili druge ljekove
koji povjećavaju rizik od gastrointestinalnih neželjenih dejstava
(vidjeti dio 4.5), treba razmotriti istovremenu primjenu protektivnih
ljekova (npr. inhibitora protonske pumpe ili misoprostola) (vidjeti
tekst ispod i dio 4.5).
Pacijenti sa istorijom gastrointestinalnih poremećaja, posebno ako su
stariji, treba da prijave bilo koji neuobičajeni abdominalni simptom
(naročito gastrointestinalno krvarenje, posebno na početku liječenja).
Savjetuje se oprez u lječenju pacijenata koji istovremeno primaju
ljekove koji mogu da povećaju rizik od ulceracije ili krvarenja, kao što
su oralni kortikosteroidi, antikoagulansi kao što je varfarin,
selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), ili
antitrombocitni agensi kao što je acetilsalicilna kiselina (vidjeti dio
4.5.).
Ukoliko tokom primjene diklofenaka dođe do krvarenja ili ulceracija u
gastrointestinalnom sistemu, primjena lijeka se mora odmah prekinuti.
Obavezno je pažljivo kontrolisanje pacijenata sa ulceroznim kolitisom
ili sa Kronovom bolešću, jer može da dođe do egzacerbacije bolesti
(vidjeti dio 4.8).
Kao kod primjene svih NSAIL, uključujući diklofenak, obavezan je pažljiv
medicinski nadzor i oprez kada se diklofenak propisuje pacijentima sa
simptomima gastrointestinalnih poremećaja ili onima koji u anamnezi
imaju gastrične ili intestinalne ulceracije, krvarenje ili perforacije
(vidjeti dio 4.8).
NSAIL, uključujući diklofenak, mogu biti povezani sa povećanim rizikom
od gastrointestinalnog curenja iz anastomoze. Preporučuje se pažljiv
medicinski nadzor i oprez pri primjeni diklofenaka nakon
gastrointestinalnog hirurškog zahvata.
Djelovanje na kardiovaskularni i cerebrovaskularni sistem:
Neophodno je odgovarajuće praćenje i savjetovanje pacijenata sa
anamnezom hipertenzije i/ili blagom do umjerenom kongestivnom srčanom
insuficijencijom, zato što su zabilježeni slučajevi zadržavanja tečnosti
i edema, povezani sa terapijom ljekovima iz grupe NSAIL.
Podaci iz kliničkih i epidemioloških istraživanja ukazuju na to da
upotreba diklofenaka, naročito pri visokim dozama (150 mg dnevno) i kod
dugotrajne terapije, može biti povezana sa manjim povećanjem rizika od
arterijskih trombotičkih događaja (na primjer infarkt miokarda ili
moždani udar).
Pažljivo treba razmotriti propisivanje diklofenaka pacijentima s
nekontroliranom hipertenzijom, oštećenjem srca, već postojećom
ishemičnom bolešću srca, začepljenjem perifernih arterija i/ili
cerebrovaskularnom bolešću.
Pacijenti sa značajnim faktorima rizika za pojavu kardiovaskularnih
događaja (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus,
pušenje) bi trebalo da primjenjuju diklofenak tek nakon pažljive
procjene od strane ljekara.
S obzirom da rizik za pojavu kardiovaskularnih događaja raste sa
povećanjem doze i sa dužinom trajanja terapije, neophodno je da terapija
traje što kraće, uz primjenu najmanje efektivne dnevne doze. Potrebno je
periodično procijeniti potrebu pacijenta za simptomatskom terapijom, kao
i odgovor na nju.
Djelovanje na kožu:
Veoma rijetko su zabilježene ozbiljne reakcije na koži, od kojih su neke
bile i fatalne, povezane sa upotrebom ljekova iz grupe NSAIL, kao što su
eksfolijativni dermatitis, Stivens-Džonsonov sindrom i toksična
epidermalna nekroliza (Lyell-ov sindrom) (vidjeti dio 4.8.). Uočeno je
da kod pacijenata postoji veći rizik od ovih reakcija u ranijem toku
terapije, i to najčešće u toku prvog mjeseca primjene terapije. Terapiju
lijekom Diclofenac Duo treba prekinuti čim se pojave prvi znaci osipa na
koži, mukoznih lezija ili bilo koji drugi znaci preosjetljivosti.
Djelovanje na jetru:
Preporučuje se redovno praćenje pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre,
jer može doći do egzacerbacije osnovne bolesti.
U toku primjene NSAIL, uključujući diklofenak, moguće je povećanje
vrijednosti jednog ili više enzima jetre. U toku dugotrajne terapije
diklofenakom, preporučuje se redovna kontrola parametara funkcije jetre
kao mjera predostrožnosti. Ukoliko perzistiraju poremećene vrijednosti
testova funkcije jetre ili se pogoršaju, ako se razviju klinički znaci i
simptomi bolesti jetre, ili ako se pojave neke druge manifestacije
(eozinofilija, osip), treba prekinuti sa primjenom lijeka Diclofenac
Duo. U toku terapije diklofenakom je moguć nastanak hepatitisa i bez
prodromalnih simptoma.
Opreznost je potrebna kod pacijenata sa hepatičkom porfirijom, jer
diklofenak može izazvati napad porfirije.
Djelovanje na bubrege:
S obzirom na to da ljekovi iz grupe NSAIL, uključujući i diklofenak,
mogu da dovedu do retencije tečnosti i edema, posebna opreznost je
neophodna kod pacijenata sa oštećenom funkcijom srca ili bubrega, kod
pacijenata sa hipertenzijom u anamnezi, kod starijih osoba, kod
pacijenata koji istovremeno dobijaju diuretike ili neke druge ljekove
koji znatno utiču na funkciju bubrega, kao i kod onih pacijenata kojima
je iz bilo kojeg razloga značajno smanjen volumen vanćelijske tečnosti,
npr. prije ili u toku oporavka od većih hirurških zahvata (vidjeti dio
4.3.). Kao posebna mjera predostrožnosti, u ovakvim slučajevima se
preporučuje praćenje parametara funkcije bubrega. Prekidanje terapije
diklofenakom je obično praćeno oporavkom funkcije bubrega.
Zabilježeni su slučajevi akutne bubrežne insuficijencije nakon
započinjanja liječenja visokim dozama NSAIL ili liječenja s nekoliko
različitih NSAIL kod pacijenata liječenih tenofovirdizoproksil fumaratom
i sa rizičnim faktorima za disfunkciju bubrega. Ako se
tenofovirdisoproksil fumarat primjenjuje zajedno s NSAIL, potrebno je
pratiti funkciju bubrega.
Uticaj na krv i limfni sistem:
Kao i ostali NSAIL, diklofenak može reverzibilno da inhibiše agregaciju
trombocita. Pacijente sa oštećenom hemostazom treba pažljivo pratiti.
Uzimanje diklofenaka preporučuje se jedino za kratkotrajno liječenje.
Tokom dugotrajnog liječenja diklofenakom, kao i za ostale NSAIL,
preporučuje se praćenje krvne slike.
Djelovanje na respiratorni sistem i alergijske reakcije:
Kod pacijenata sa astmom, sezonskim alergijskim rinitisom, oticanjem
sluznice nosa (npr. nazalni polipi), hroničnom opstruktivnom bolešću
pluća ili hroničnom infekcijom respiratornog trakta (naročito povezanih
sa simptomima sličnim alergijskom rinitisu), mnogo su češće nego kod
ostalih reakcije na NSAIL, poput egzacerbacije astme (tzv. astma
intolerancije na analgetike), Quincke-ov edema ili urtikarije. Stoga se
kod ovih pacijenata preporučuje naročita opreznost (spremnost na
urgentno reagovanje). Ovo se odnosi i na pacijente koji su alergični na
druge supstance, što se manifestuje kožnim reakcijama, svrabom ili
urtikarijom.
Ostale predostrožnosti
Lijek Diklofen Duo treba dati samo nakon pažljive procjene mjera koristi
i rizika za pacijenta:
- kod kongenitalnog oštećenja metabolizma porfirina (npr. akutna
intermitentna porfirija);
- u sistemskom eritematoznom lupusu (SLE) ili u kombinovanoj bolesti
vezivnog tkiva (vidjeti dio 4.8).
Posebno pažljiv medicinski nadzor potreban je:
- kod poremećaja gastrointerstinalnog trakta;
- kod poremećaja kardiovaskularnog sistema;
- kod oštećenja funkcije bubrega;
- kod poremećaja funkcije jetre;
- neposredno nakon velikih hirurških operacija;
- kod starijih pacijenata;
- kod pacijenata sa respiratornim i alergijskim poremećajima;
- kod pacijenata koji imaju alergijske reakcije na druge ljekove, jer
kada se daje diklofenak, povećan je rizik od pojave reakcije
preosjetljivosti;
- kod hematoloških poremećaja;
- kod pacijenata sa rizikom razvoja infekcija.
Teške akutne reakcije preosjetljivosti (kao što je anafilaktički šok)
zabilježene su vrlo rijetko. Na prve znake reakcije preosjetljivosti
nakon uzimanja diklofenaka, liječenje se mora prekinuti u skladu sa
simptomima, i zdravstveni radnik mora sprovesti medicinski neophodne
postupke.
U vezi sa uticajem na plodnost kod žena, vidjeti dio 4.6.
Ostale informacije
Kod dugotrajne upotrebe diklofenaka, potrebno je redovno praćenje
funkcije bubrega i krvne slike.
Dugotrajna primjena analgetika može dovesti do pojave glavobolja koje se
ne smiju liječiti povećanjem doze lijeka.
Uopšteno govoreći, uobičajeno uzimanje analgetika, posebno kombinacije
nekoliko ljekova, može dovesti do trajnog oštećenja funkcije bubrega, s
rizikom nastajanja bubrežne insuficijencije (analgetska nefropatija).
Uzimanje NSAIL istovremeno sa alkoholom može potencirati neželjene
efekte izazvane nekim od ljekova, posebno one koji zahvataju
gastrointestinalni trakt ili centralni nervni sistem.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Drugi NSAIL, uključujući salicilate:
Istovremena primjena diklofenaka i drugih sistemskih NSAIL može da
poveća rizik od gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracije (vidjeti
dio 4.4.).
Kortikosteroidi:
Istovremena primjena može da poveća rizik od razvoja ulkusa digestivnog
sistema ili krvarenja (vidjeti dio 4.4).
Digoksin, fenitoin, litijum:
Istovremena primjena diklofenaka sa digoksinom, fenitoinom ili litijumom
može da uzrokuje porast koncentracije ovih ljekova u krvi. Neophodno je
praćenje nivoa litijuma u serumu. Preporučuje se redovno praćenje
koncentracija digoksina, fenitoina i litijuma u serumu.
Diuretici i antihipertenzivni ljekovi:
Kao i ostali NSAIL, istovremena primjena diklofenaka s diureticima ili
antihipertenzivima (npr. beta-blokatorima, inhibitorima konvertaze
angiotenzina [ACE inhibitori]) može oslabiti njihov antihipertenzivni
efekat. Stoga se ta kombinacija mora primjenjivati sa oprezom, a
pacijentima, posebno starijima, povremeno provjeravati krvni pritisak.
Pri kombinovanoj terapiji, na početku liječenja, i periodično nakon
toga, pacijentima treba adekvatno nadoknaditi tečnost, te razmotriti
potrebu praćenja funkcije bubrega, posebno pri istovremenoj primjeni sa
diureticima i ACE inhibitorima, zbog povećanog rizika od
nefrotoksičnosti. Istovremena primjena sa ljekovima koji štede kalijum
može biti povezana sa povišenim nivoom kalijuma u serumu, koji zbog toga
treba često provjeravati (vidjeti dio 4.4.).
Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI):
Istovremena primjena SSRI i diklofenaka može da poveća rizik od
gastrointestinalnog krvarenja (vidjeti dio 4.4.).
Oralni antidijabetici:
Kliničke studije su pokazale da diklofenak može da se primjenjuje
istovremeno sa oralnim antidijabeticima bez uticaja na njihovo kliničko
dejstvo. Međutim, prijavljeni su izolovani slučajevi pojave
hiperglikemije i hipoglikemije kod istovremene primjene oralnih
antidijabetika i diklofenaka, kada je bilo neophodno korigovati dozu
oralnih antidijabetika. Preporučuje se praćenje nivoa glukoze u krvi kod
istovremene primjene ovih ljekova.
Metotreksat:
Diklofenak može da inhibira tubularni bubrežni klirens metotreksata i na
taj način da poveća njegovu koncentraciju. Potreban je oprez kada se
NSAIL, uključujući diklofenak, primjenjuju manje od 24 sata prije
primjene metotreksata, pošto može doći do povećanja koncentracije
metotreksata u krvi, što povećava toksično dejstvo metotreksata.
Zabilježeni su slučajevi ozbiljne toksičnosti kada su metotreksat i
ljekovi iz grupe NSAIL, uključujući i diklofenak, davani u razmaku
kraćem od 24 sata. Ova interakcija je posredovana akumulacijom
metotreksata usljed oštećenja renalne funkcije u prisustvu NSAIL.
Ciklosporin:
Diklofenak, kao i ostali NSAIL, može da poveća nefrotoksičnost
ciklosporina putem uticaja na renalne prostaglandine. Zbog toga ga je
potrebno primjenjivati u nižim dozama u odnosu na doze koje primaju
pacijenti koji nijesu na terapiji ciklosporinom.
Takrolimus:
Moguć je porast rizika od nefrotoksičnosti kod istovremene primjene
NSAIL sa takrolimusom. Ovo može biti posredovano bubrežnim
antiprostaglandinskim efektom ljekova iz grupe NSAIL i inhibitora
kalcineurina.
Oralni antikoagulansi i antitrombocitni ljekovi:
Neophodan je oprez, pošto istovremena primjena može povećati rizik od
krvarenja. Iako klinička ispitivanja ne ukazuju da diklofenak utiče na
djelovanje antikoagulantnih ljekova, prijavljeni su slučajevi kod kojih
je istovremena primjena dikofenaka i antikoagulantnih ljekova povećala
rizik od krvarenja. Neophodno je pažljivo praćenje ovih pacijenata kako
bi se utvrdilo da li postoji potreba za promjenama u doziranju
antikoagulantnih ljekova. Kao i drugi nesteroidni antiinflamatorni
ljekovi, i diklofenak u visokim dozama može reverzibilno da inhibira
agregaciju trombocita.
Probenecid:
Ljekovi koji sadrže probenecid mogu da odlože izlučivanje diklofenaka.
Hinolonski antibiotici:
Mogu se javiti konvulzije koje su posljedica interakcije između NSAIL i
hinolonskih antibiotika. Konvulzije mogu da se jave kod pacijenata sa
ili bez prethodnih epileptičkih napada ili konvulzija. Neophodan je
oprez prilikom primjene hinolonskih antibiotika kod pacijenata koji su
na terapiji NSAIL.
Holestipol i holestiramin:
Ovi ljekovi mogu da indukuju odlaganje ili smanjenje resorpcije
diklofenaka, te se preporučuje primjena diklofenaka 1 sat prije ili 4-6
sati nakon primjene ovih ljekova.
Srčani glikozidi:
Istovremena primjena srčanih glikozida i NSAIL kod pacijenata može da
dovede do pogoršanja srčane insuficijencije, redukcije GFR i povećanja
nivoa glikozida u plazmi.
Mifepriston:
NSAIL ne treba da se koriste 8-12 dana nakon primjene mifepristona, jer
mogu da smanje njegovo dejstvo.
Snažni CYP2C9 inhibitori:
Preporučuje se oprez u slučaju kada se istovremeno propisuju diklofenak
i snažni CYP2C9 inhibitori (kao što su sulfinpirazon i vorikonazol), jer
to može dovesti do značajnog porasta plazma koncentracije i produžene
izloženosti diklofenaku usljed inhibicije metabolizma diklofenaka.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Trudnoća
Inhibicija sinteze prostaglandina može nepovoljno da utiče na trudnoću
i/ili na embriofetalni razvoj. Rezultati epidemioloških studija ukazuju
na povećan rizik od pobačaja, kao i od srčanih malformacija i
gastroshize nakon upotrebe inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj
trudnoći. Apsolutni rizik od nastanka srčanih malformacija, koji je
inače manji od 1%, bio je povišen do 1,5%.
Rizik se povećava sa dozom i dužinom trajanja terapije. Primjena
inhibitora sinteze prostaglandina kod eksperimentalnih životinja je
rezultirala povećanim prije i postimplantacionim gubitkom i
embriofetalnim letalitetom. Osim toga, povećana incidenca različitih
malformacija, uključujući kardiovaskularne, zabilježena je pri primjeni
inhibitora sinteze prostaglandina kod eksperimentalnih životinja tokom
organogeneze.
Od 20. nedjelje trudnoće nadalje, primjena diklofenaka može uzrokovati
oligohidramnion koji je posljedica bubrežne disfunkcije kod fetusa. To
se može dogoditi ubrzo nakon početka terapije i obično je reverzibilno
nakon prekida terapije. Pored toga, bilo je izvještaja o suženju ductus
arteriosus-a nakon terapije u drugom trimestru, od kojih je većina
nestala nakon prestanka terapije. Dakle, tokom prvog i drugog trimestra
trudnoće, diklofenak ne treba primjenjivati, osim ukoliko je zaista
neophodno. Ukoliko se diklofenak primjenjuje kod žena koje pokušavaju da
zatrudne ili za vrijeme prvog i drugog trimestra trudnoće, treba
upotrijebiti najnižu efektivnu dozu i trajanje terapije ograničiti na
najkraći mogući period. Antenatalno praćenje radi otkrivanja moguće
pojave oligohidramniona i suženja ductus arteriosus-a treba razmotriti
nakon izloženosti diklofenaku tokom nekoliko dana od 20. gestacijske
nedjelje nadalje. Primjena diklofenaka mora se prekinuti ako se utvrdi
oligohidramnion ili suženje ductus arteriosus-a.
U toku trećeg trimestra trudnoće, svi inhibitori sinteze prostaglandina
mogu:
- izložiti fetus sljedećim rizicima:
- kardiopulmonalna toksičnost (prijevremeno suženje/zatvaranje ductus
arteriosus-a i plućna hipertenzija),
- bubrežna disfunkcija koja može da progredira ka insuficijenciji
bubrega sa oligohidroamnionom (vidjeti prethodni dio teksta);
- izložiti majku i dijete sljedećim rizicima na kraju trudnoće:
- moguće je produženo vrijeme krvarenja, zbog uticaja na agregaciju
trombocita, do čega može da dođe čak i nakon primjene veoma niskih
doza,
- početak porođaja može biti odložen, a trajanje produženo, zbog
inhibicije kontrakcije uterusa.
Lijek Diclofenac Duo je kontraindikovan u trećem trimestru trudnoće
(vidjeti djelove 4.3 i 5.3).
Dojenje
Kao i drugi NSAIL, diklofenak i njegovi razgradni produkti se u malim
količinama izlučuju u mlijeko dojilje. Da bi se izbjegla neželjena
dejstva na novorođenče, ne preporučuje se primjena diklofenaka u toku
dojenja.
Plodnost
Upotreba diklofenaka, kao i drugih ljekova za koje se zna da inhibiraju
sintezu ciklooksigenaze/prostaglandina, može da umanji plodnost kod žena
i ne preporučuje se njegova primjena kod žena koje pokušavaju da
zatrudne. Kod žena koje imaju poteškoća da zatrudne ili ispituju
neplodnost, treba razmotriti ukidanje lijeka Diclofenac Duo.
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Lijek Diclofenac Duo umjereno utiče na sposobnost upravljanja vozilima i
rukovanje mašinama. Pacijenti kod kojih se tokom terapije diklofenakom
pojave poremećaji vida, vrtoglavica, pospanost i/ili druga neželjena
dejstva na centralni nervni sistem, zamor, ne treba da upravljaju
vozilima ili da rukuju mašinama.
4.8. Neželjena dejstva
Treba imati na umu da sljedeća neželjena dejstva zavise od doze i
razlikuju se među pojedincima. Posebno rizik od gastrointestinalnog
krvarenja (gastritis, erozije, ulkus) zavisi od raspona doze i trajanja
terapije.
Najčešće su uočena neželjena dejstva na gastrointestinalni sistem.
Mogu se javiti peptički ulkus, perforacija ili krvarenje iz
gastrointerstinalnog sistema, ponekad sa smrtnim ishodom, posebno kod
starijih pacijenata (vidjeti dio 4.4). Nakon davanja lijeka zabilježeni
su i mučnina, povraćanje, dijareja, nadutost, zatvor, dispepsija, bolovi
u stomaku, melena, hematemeza, ulcerozni stomatitis, pogoršanje
ulceroznog kolitisa i Kronove bolesti (vidjeti dio 4.4).
Prilikom liječenja nesteroidnim antiinflamatornim ljekovima zabilježeni
su edemi, hipertenzija i zastoj srca.
Kliničko ispitivanje i epidemiološki podaci dosljedno ukazuju na povećan
rizik od arterijskih trombotičnih događaja (na primjer infarkt miokarda
ili moždani udar) povezanih sa primjenom diklofenaka, posebno pri
visokoj dozi (150 mg dnevno) i tokom dugotrajnog liječenja (vidjeti
djelove 4.3 i 4.4).
Neželjena dejstva koja mogu da se jave tokom terapije diklofenakom
razvrstana su po učestalosti u sljedeće grupe:
- veoma često (≥ 1/10 pacijenata),
- često (≥ 1/100 do < 1/10 pacijenata),
- povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100 pacijenata),
- rijetko (≥ 1/10000 do < 1/1000 pacijenata),
- veoma rijetko (< 1/10000 pacijenata),
- nepoznato (ne može se procijeniti na osnovu raspoloživih podataka).
Tabelarni prikaz neželjenih dejstava:
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poremećaji krvi i limfnog sistema |
+:=================================+=========================+===================================+
| Veoma rijetko | trombocitopenija, leukopenija, anemija (uključujući |
| | hemolitičku i aplastičnu anemiju), pancitopenija, |
| | agranulocitoza¹ |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Imunološki poremećaji |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | reakcija preosjetljivosti, anafilaktičke i anafilaktoidne |
| | reakcije (uključujući hipotenziju i šok) |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | angioneurotski edem (uključujući edem lica, jezika i |
| | unutrašnjeg larinksa sa suženjem disajnih puteva) |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Psihijatrijski poremećaji |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | dezorijentisanost, depresija, nesanica, noćne more, |
| | uznemirenost, iritabilnost, psihotične reakcije, |
| Nepoznato | anksioznost |
| | |
| | konfuzija, halucinacije |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Poremećaji nervnog sistema |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Često | glavobolja, nesvjestica, uznemirenost |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | solmnolencija, umor |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | cerebrovaskularni događaj, poremećaj pamćenja, poremećaj |
| | čula ukusa, smetnje u pamćenju, konvulzije, tremor, |
| | aseptični meningitis² |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Poremećaji oka |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | poremećaji vida (zamućen vid, diplopija) |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Nepoznato | upala očnog nerva |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Poremećaji uha i centra za ravnotežu |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Često | vrtoglavica |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | tinitus, prolazno oštećenje sluha |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Kardiološki poremećaji: |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | palpitacije, bol u grudima, srčana insuficijencija, infarkt |
| | miokarda |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Nepoznato | Kunisov sindrom |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Vaskularni poremećaji |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | hipotenzija |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | hipertenzija, vaskulitis |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | astma (uključujući dispneju) |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | pneumonitis |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Gastrointestinalni poremećaji |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Često | mučnina, povraćanje, dijareja, dispepsija, abdominalni bol, |
| | nadimanje, smanjenje apetita |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | gastritis, gastrointestinalno krvarenje, hematemeza, krvava |
| | dijareja, melena, gastrointestinalni ulkusi sa krvarenjem |
| | ili perforacijom ili bez njih koji mogu biti fatalni |
| | posebno kod starijih osoba |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | pankreatitis, kolitis (uključujući hemoragični kolitis i |
| | pogoršanje ulceroznog kolitisa ili Kronove bolesti), |
| | stomatitis (uključujući ulcerozni stomatitis), glositis, |
| | ezofagealne lezije, konstipacija, formiranje struktura |
| | sličnih dijafragmi u crijevima |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Nepoznato | ishemijski kolitis |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Hepatobilijarni poremećaji | |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Često | porast vrijednosti transaminaza |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | hepatitis sa ili bez žutice, poremećaji funkcije jetre |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | fulminantni hepatitis (bez prodromalnih simptoma), nekroza |
| | jetre, insuficijencija jetre |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Poremećaji kože i potkožnog | |
| tkiva | |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Često | osip |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | urtikarija |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | egzantem, ekcem, eritem, multiformni eritem, bulozne |
| | lezije, Stivens-Džonsonov sindrom, toksična epidermalna |
| | nekroliza (Lyell's syndrome), eksfolijativni dermatitis, |
| | opadanje kose, reakcije fotosenzitivnosti, purpura |
| | uključujući i alergijsku purpuru, pruritus |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Poremećaji bubrega i urinarnog sistema |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Često: | edem |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | akutna bubrežna insuficijencija, hematurija, proteinurija, |
| | nefrotski sindrom, intersticijalni nefritis, bubrežna |
| | papilarna nekroza |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki: |
+------------------------------------------------------------+-----------------------------------+
| Veoma rijetko | impotencija |
+------------------------------------------------------------+-----------------------------------+
| Opšti poremećaji i reakcije na mjestu primjene |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | pogoršanje infektivnih upala (npr. razvoj nekrotizirajućeg |
| | fascitisa)³ |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
¹ Početni znaci mogu uključivati: groznicu, grlobolju, površna oštećenja
sluznice usta, simptome slične gripu, tešku iscrpljenost, krvarenje iz
nosa i krvarenja u koži.
Tokom dugotrajne primjene, potrebno je redovno kontrolisati krvnu sliku.
² Čini se da su pacijenti sa autoimunom bolešću (SLE, pomiješana bolest
vezivnog tkiva) predisponirani za razvoj ovih simptoma.
³ Navedeno može biti povezano sa mehanizmom djelovanja nesteroidnih
antiiflamatornih ljekova.
Ukoliko se za vrijeme primjene diklofenaka pojave znaci infekcije ili se
pogoršaju postojeći, pacijentu treba preporučiti da se bez odlaganja
javi ljekaru jer je potrebno utvrditi postoji li indikacija za
antiinfektivno/antibiotsko liječenje.
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
[]
4.9. Predoziranje
Simptomi
Ne postoji tipična klinička slika predoziranja diklofenakom.
Predoziranje može izazvati simptome kao što su poremećaj centralnog
nervnog sistema (glavobolja, dezorijentisanost, pospanost, gubitak
svijesti) povraćanje, gastrointestinalna hemoragija, dijareja, tinitus
ili konvulzije. Kod značajnog trovanja, mogu nastati akutna bubrežna
insuficijencija i oštećenje funkcije jetre.
Terapijske mjere
Tretman akutnog trovanja ljekovima iz grupe NSAIL, uključujući
diklofenak, sastoji se od suportivnih mjera i simptomatske terapije.
Suportivne mjere i simptomatsko liječenje treba primijeniti onda kada
postoje komplikacije, kao što su hipotenzija, bubrežna insuficijencija,
konvulzije, gastrointestinalni poremećaji i respiratorna depresija.
Posebne mjere, kao što su forsirana diureza, dijaliza ili hemoperfuzija,
vjerovatno ne omogućavaju eliminaciju NSAIL, uključujući diklofenak,
zbog njihovog vezivanja za proteine plazme i brzog metabolizma.
Nakon uzimanja potencijalno toksične prevelike doze, treba razmotriti
upotrebu aktivnog uglja, a nakon unošenja doza koje su potencijalno
opasne po život potrebno je uraditi lavažu želuca (npr. povraćanje,
ispiranje želuca).
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi
ATC kod: M01AB05
Mehanizam dejstva:
Diklofenak natrijum je derivat fenilacetilne kiseline i nesteroidni
antiinflamatorni lijek s analgetičkim, antiinflamatornim i antipiretskim
dejstvom. Diklofenak je inhibitor ciklooksigenaze i na taj način
smanjuje sintezu prostaglandina. Smanjenjem nivoa prostaglandina,
smanjuje se inflamatorni odgovor u tijelu. Diklofenak natrijum in vitro
ne suprimira biosintezu proteoglikana u hrskavici u koncentracijama
ekvivalentnim koncentracijama koje se postižu kod ljudi.
5.2. Farmakokinetički podaci
Resorpcija
Diklofenak se nakon oralne primjene brzo resorbuje. Resorpcija je veća
od 90%, međutim, biološka raspoloživost je, zbog razgradnje pri prvom
prolazu kroz jetru, približno 60%. Maksimalne koncentracije u serumu kod
oralnih oblika se postižu tokom 1 do 4 sata, zavisno od vrste preparata.
Budući da se diklofenak resorbuje u duodenumu i tankom crijevu, hrana
smanjuje brzinu resorpcije, a posljedica je zakasneli i niži PIK
koncentracija ljekovite aktivne supstance u serumu. Iako hrana smanjuje
brzinu resorpcije, ne smanjuje njen obim. Nakon višekratnog davanja,
hrana ne utiče na nivoe diklofenaka u serumu.
Distribucija
Stepen vezivanja za proteine plazme iznosi 99,7%, najviše za albumin
(99,4%). Diklofenak ulazi u sinovijalnu tečnost, gdje se maksimalne
koncentracije postižu 2 do 4 sata nakon postizanja maksimalnih
koncentracija u plazmi. Prividno poluvrijeme eliminacije iz sinovijalne
tečnosti iznosi 3-6 sati. Dva sata nakon postizanja maksimalnih
vrijednosti u plazmi, koncentracije aktivne supstance su već više u
sinovijalnoj tečnosti nego u plazmi, i ostaju više u periodu do 12 sati.
Metabolizam
Biotransformacija diklofenaka se dijelom odvija glukuronidacijom
intaktnog molekula, a pretežno pojedinačnom i višestrukom
hidroksilacijom i metoksilacijom, što daje nekoliko fenolnih metabolita,
od kojih se većina konvertuje u konjugate glukuronske kiseline. Dva
fenolna metabolita su biološki aktivna, ali u mnogo manjem stepenu nego
diklofenak.
Eliminacija
Ukupni sistemski klirens diklofenaka iz plazme iznosi 263 ± 56 ml/min
(srednja vrijednost ± SD). Terminalno poluvrijeme eliminacije iz plazme
je 1-2 sata. Četiri metabolita, uključujući dva aktivna, takođe imaju
kratka poluvremena eliminacije, između 1 i 3 sata.
Oko 60% primijenjene doze izlučuje se urinom u obliku konjugata
glukuronida intaktnog molekula i u obliku metabolita, od kojih se većina
takođe konvertuje u konjugate glukuronida. Manje od 1% se izluči u
nepromijenjenom obliku. Ostatak doze se eliminiše u obliku metabolita
putem žuči i fecesa.
Posebne grupe pacijenata
Starije osobe
Nijesu zapažene relevantne razlike u resorpciji, metabolizmu ili
izlučivanju diklofenaka koje bi bile zavisne od životnog doba, sa
izuzetkom nalaza da je kod pet starijih pacijenata i.v. infuzija tokom
15 minuta dovela do 50% viših koncentracija od očekivanih za mlade
zdrave ispitanike.
Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega
Na osnovu kinetike pojedinačne doze pri primjeni uobičajenog doziranja
ne može da se očekuje akumulacija neizmijenjene aktivne supstance kod
pacijenata koji boluju od oštećenja bubrega. Pri klirensu kreatinina
manjem od 10 ml/min, izračunate ravnotežne vrijednosti u plazmi hidroksi
metabolita iznose oko 4 puta više nego kod normalnih osoba. Međutim,
metaboliti se konačno uklanjaju putem žuči.
Pacijenti sa oboljenjem jetre
Kod pacijenata sa hroničnim hepatitisom ili nekompenzovanom cirozom,
kinetika i metabolizam diklofenaka su isti kao kod pacijenata bez
oboljenja jetre.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Na temelju konvencionalnih ispitivanja bezbjednosne farmakologije,
genotoksičnosti i karcinogenog potencijala, pretklinički podaci nijesu
pokazali posebnu opasnost za čovjeka koja prelazi onu prethodno opisanu
u ovom Sažetku karakteristika lijeka.
Studije hronične toksičnosti sprovedene su na pacovima i psima. Kod
toksičnih doza diklofenaka, tj. iznad 0,5 odnosno 2,0 mg po kilogramu
tjelesne mase, zavisno od životinjske vrste, ustanovljeni su ulkusi u
gastrointestinalnim organima i promjene u broju eritrocita i leukocita.
Embriotoksičnost i teratogenost diklofenaka ispitivane su na pacovima,
miševima i kunićima. Smrt embriona i usporeni rast ustanovljeni su samo
kada su ženke primale toksične doze ljekovite aktivne supstance.
Gestacijsko vrijeme i trajanje porođaja bili su produženi. Nije zapažen
uticaj diklofenaka na fertilnost.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
Gastrorezistentne pelete:
Silicijum dioksid, koloidni, bezvodni
Propilen glikol
Povidon K25
Talk
Kopolimer metakrilne kiseline i etilakrilata (1:1)
Celuloza, mikrokristalna
Pelete sa produženim oslobađanjem aktivne supstance:
Trietil citrat
Kopolimer amonijum metakrilat tip A (Eudragit RL 100)
Kopolimer amonijum metakrilat tip B (Eudragit RS 100)
Silicijum dioksid, koloidni, bezvodni
Talk
Povidon K25
Celuloza, mikrokristalna
Kapsula:
Želatin
Indigo karmin (E 132)
Titan dioksid (E171)
Mastilo za štampu na kapsuli:
Šelak
Titan dioksid (E 171)
Propilen glikol
6.2. Inkompatibilnosti
Nije poznata.
6.3. Rok upotrebe
4 godine
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati na temperaturi do 25°C.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje je PVC/PVDC/Al blister koji sadrži 10 kapsula sa
modifikovanim oslobađanjem, tvrdih.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 3
blistera (ukupno 30 kapsula sa modifikovanim oslobađanjem, tvrdih) i
Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
PharmaSwiss - Montenegro, PharmaSwiss doo Beograd, dio stranog društva u
Podgorici, Rimski trg br. 16, Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/20/247 - 2190
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
11.03.2020. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Mart, 2025. godine
l. NAZIV LIJEKA
Diclofenac Duo, 75 mg, kapsula sa modifikovanim oslobađanjem, tvrda
INN: diklofenak
2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV
Jedna kapsula sa modifikovanim oslobađanjem, tvrda sadrži 75 mg
diklofenak natrijuma.
25 mg diklofenak natrijuma se nalazi u obliku gastrorezistentnih peleta
i 50 mg diklofenak natrijuma u obliku peleta sa produženim oslobađanjem
aktivne supstance.
Za spisak svih ekscipijenasa, pogledati dio 6.1.
3. FARMACEUTSKI OBLIK
Kapsula sa modifikovanim oslobađanjem, tvrda.
Tvrde želatinske kapsule veličine 2 sa odštampanom oznakom D75M bijele
boje na kapi i tijelu kapsule. Kapsula se sastoji iz kape neprozirno
svijetlo plave boje i tijela kapsule koje je bezbojno i prozirno.
Kapsule su punjene peletama bijele do skoro bijele boje.
4. KLINIČKI PODACI
4.1. Terapijske indikacije
Lijek Diclofenac Duo je indikovan za ublažavanje bola i zapaljenja kod
odraslih povezanim sa:
- artritičnim stanjima: reumatoidni artritis, osteoartritis,
ankilozirajući spondilitis i akutni giht;
- akutnim mišićno-skeletnim poremećajima, kao što su: periartritis,
tendinitis, tendosinovitis, burzitis, uganuća, istegnuća i
dislokacije;
- frakturama, bolom u donjem dijelu leđa;
- ortopedskim, stomatološkim i manjim hirurškim zahvatima;
- primarnom dismenorejom.
4.2. Doziranje i način primjene
Doziranje
Odrasli
Jedna kapsula, jednom dnevno. Ako je potrebno, doza može biti povećana
na dvije kapsule dnevno.
Doza diklofenaka zavisi od težine kliničkog stanja. Preporučeni raspon
doze za odrasle osobe je između 75 mg i 150 mg diklofenak natrijuma na
dan, podijeljeno u 1 do 2 doze. Ukupna dnevna doza ne bi smjela biti
veća od 150 mg.
Neželjena dejstva se mogu minimizirati primjenom najniže efektivne doze
tokom najkraćeg vremenskog perioda potrebnog za kontrolu simptoma
(vidjeti dio 4.4).
Dužinu terapije utvrđuje ljekar. U nekim slučajevima može biti potrebno
liječenje lijekom Diclofenac Duo kapsule tokom dužeg vremenskog perioda.
Kod dugotrajne primjene, ukupna dnevna doza može biti smanjena na 75 mg
diklofenak natrijuma, u skladu sa terapijskim odgovorom.
Pedijatrijska populacija
Djeca mlađa od 18 godina ne smiju da uzimaju lijek Diclofenac Duo
kapsule.
Stariji pacijenti
Iako farmakokinetika diklofenaka kod starijih pacijenata nije
izmijenjena u klinički značajnom obimu, nesteroidne antiinflamatorne
ljekove (NSAIL) treba primjenjivati sa posebnom pažnjom kod ovih
pacijenata, koji su podložniji neželjenim reakcijama u odnosu na opštu
populaciju. Posebno se preporučuje primjena najniže efektivne doze kod
iscrpljenih starijih pacijenata ili onih sa malom tjelesnom masom
(vidjeti dio 4.4). Tokom primjene NSAIL terapije, neophodno je pratiti
pacijente zbog moguće pojave gastrointestinalnog krvarenja.
Oštećenje funkcije bubrega
Kod pacijenata s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije bubrega, nije
potrebno smanjenje doze (vidjeti dio 4.4). Za primjenu kod pacijenta s
ozbiljnim oštećenjem bubrežne funkcije, pogledati dio 4.3.
Oštećenje funkcije jetre
Kod pacijenata s blagim do umjerenim oštećenjem funkcije jetre, nije
potrebno smanjenje doze (vidjeti dio 4.4). Za primjenu kod pacijenta s
ozbiljnim oštećenjem funkcije jetre, pogledati dio 4.3.
Način primjene
Kapsule progutati cijele, s malo tečnosti. Pacijentima sa osjetljivim
želucem se preporučuje uzimanje lijeka Diclofenac Duo kapsule tokom ili
odmah nakon jela.
4.3. Kontraindikacije
- preosjetljivost na aktivnu supstancu ili na neku od pomoćnih supstanci
lijeka navedenih u dijelu 6.1;
- aktivni ulkus, krvarenje ili perforacija želuca ili crijeva;
- pozitivni anamnestički podaci o ranijem gastrointestinalnom krvarenju
ili perforaciji, koji su bili povezani sa primjenom NSAIL. Aktivan ili
rekurentni peptički ulkus/hemoragija u anamnezi (dvije ili više
dokazanih epizoda ulceracije ili krvarenja);
- od ranije poznate reakcije bronhospazma, astme, rinitisa ili
urtikarije nakon uzimanja acetilsalicilatne kiseline ili drugih
nesteroidnih antiinflamatornih ljekova (NSAIL);
- neobjašnjeni poremećaji hematopoeze;
- krvarenje u centralnom nervnom sistemu ili drugo aktivno krvarenje;
- teški poremećaj funkcije jetre ili oštećenje funkcije bubrega;
- potvrđena kongestivna srčana insuficijencija (NYHA II-IV), ishemijska
bolest srca, bolest perifernih arterija i/ili cerebrovaskularna
bolest;
- posljednji trimestar trudnoće.
4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka
Opšta upozorenja:
Neželjena dejstva mogu da se svedu na najmanju moguću mjeru ako se za
kontrolu simptoma koristi najmanja efektivna doza, tokom najkraćeg
mogućeg perioda (vidjeti dio 4.2 i Gastointestinalne i kardiovaskularne
rizike opisane ispod).
Kao i sa drugim nesteroidnim antiinflamatornim ljekovima, i sa
diklofenakom se mogu javiti alergijske reakcije, uključujući
anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije, i bez prethodnog izlaganja ovom
lijeku. Reakcije preosjetljivosti mogu se razviti u Kunisov sindrom,
ozbiljnu alergijsku reakciju koja može dovesti do infarkta miokarda.
Simptomi takvih reakcija mogu uključivati bol u grudima koji se javlja u
vezi sa alergijskom reakcijom na diklofenak.
Kao i drugi NSAIL, diklofenak zbog svojih farmakodinamskih svojstava,
može prikriti znake i simptome infekcije. Pacijentu se iz tog razloga
mora savjetovati da za vrijeme uzimanja diklofenaka potraži ljekarsku
pomoć ukoliko se pojave znaci infekcije ili se pogoršaju postojeći.
Neophodno je utvrditi postoji li indikacija za
antiinfektivno/antibiotsko liječenje.
Treba izbjegavati istovremenu upotrebu lijeka Diclofenac Duo sa
sistemskim NSAIL, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2,
jer ne postoje dokazi o sinergizmu njihovog dejstva, a pri tome postoji
potencijalna opasnost od pojave dodatnih neželjenih efekata.
Starije osobe
Neophodan je oprez kod starijih pacijenta. Preporučuje se primjena
najniže efektivne doze kod iscrpljenih starijih pacijenata ili onih sa
malom tjelesnom masom. Kod starijih pacijenata prilikom primjene NSAIL
postoji veća učestalost neželjenih dejstava, posebno krvarenja i
perforacija u gastrointestinalnom traktu, koja mogu imati smrtni ishod.
Djelovanje na gastrointestinalni trakt:
Krvarenja (hematemeza, melena), ulceracije ili perforacije u
gastrointestinalnom traktu (od kojih neke mogu imati i smrtni ishod),
moguće su bilo kada tokom primjene nesteroidnih antinflamatornih
ljekova, sa ili bez upozoravajućih simptoma i bez obzira na raniju
anamnezu. Ovi poremećaji i njihove posljedice su ozbiljnije kod starijih
pacijenata.
Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracije i perforacije u
gastrointestinalnom traktu je veći sa povećanjem doze NSAIL, zatim kod
pacijenata sa anamnezom ulkusa, naročito ukoliko je bio komplikovan
hemoragijom ili perforacijom (vidjeti dio 4.3). Da bi se kod ovih
pacijenata smanjio rizik od gastrointestinalne toksičnosti, liječenje
treba započeti i održavati najnižom efektivnom dozom.
Isto tako, kod ove grupe pacijenata, kao i kod pacijenata koji
istovremeno primaju male doze acetilsalicilne kiseline ili druge ljekove
koji povjećavaju rizik od gastrointestinalnih neželjenih dejstava
(vidjeti dio 4.5), treba razmotriti istovremenu primjenu protektivnih
ljekova (npr. inhibitora protonske pumpe ili misoprostola) (vidjeti
tekst ispod i dio 4.5).
Pacijenti sa istorijom gastrointestinalnih poremećaja, posebno ako su
stariji, treba da prijave bilo koji neuobičajeni abdominalni simptom
(naročito gastrointestinalno krvarenje, posebno na početku liječenja).
Savjetuje se oprez u lječenju pacijenata koji istovremeno primaju
ljekove koji mogu da povećaju rizik od ulceracije ili krvarenja, kao što
su oralni kortikosteroidi, antikoagulansi kao što je varfarin,
selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), ili
antitrombocitni agensi kao što je acetilsalicilna kiselina (vidjeti dio
4.5.).
Ukoliko tokom primjene diklofenaka dođe do krvarenja ili ulceracija u
gastrointestinalnom sistemu, primjena lijeka se mora odmah prekinuti.
Obavezno je pažljivo kontrolisanje pacijenata sa ulceroznim kolitisom
ili sa Kronovom bolešću, jer može da dođe do egzacerbacije bolesti
(vidjeti dio 4.8).
Kao kod primjene svih NSAIL, uključujući diklofenak, obavezan je pažljiv
medicinski nadzor i oprez kada se diklofenak propisuje pacijentima sa
simptomima gastrointestinalnih poremećaja ili onima koji u anamnezi
imaju gastrične ili intestinalne ulceracije, krvarenje ili perforacije
(vidjeti dio 4.8).
NSAIL, uključujući diklofenak, mogu biti povezani sa povećanim rizikom
od gastrointestinalnog curenja iz anastomoze. Preporučuje se pažljiv
medicinski nadzor i oprez pri primjeni diklofenaka nakon
gastrointestinalnog hirurškog zahvata.
Djelovanje na kardiovaskularni i cerebrovaskularni sistem:
Neophodno je odgovarajuće praćenje i savjetovanje pacijenata sa
anamnezom hipertenzije i/ili blagom do umjerenom kongestivnom srčanom
insuficijencijom, zato što su zabilježeni slučajevi zadržavanja tečnosti
i edema, povezani sa terapijom ljekovima iz grupe NSAIL.
Podaci iz kliničkih i epidemioloških istraživanja ukazuju na to da
upotreba diklofenaka, naročito pri visokim dozama (150 mg dnevno) i kod
dugotrajne terapije, može biti povezana sa manjim povećanjem rizika od
arterijskih trombotičkih događaja (na primjer infarkt miokarda ili
moždani udar).
Pažljivo treba razmotriti propisivanje diklofenaka pacijentima s
nekontroliranom hipertenzijom, oštećenjem srca, već postojećom
ishemičnom bolešću srca, začepljenjem perifernih arterija i/ili
cerebrovaskularnom bolešću.
Pacijenti sa značajnim faktorima rizika za pojavu kardiovaskularnih
događaja (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus,
pušenje) bi trebalo da primjenjuju diklofenak tek nakon pažljive
procjene od strane ljekara.
S obzirom da rizik za pojavu kardiovaskularnih događaja raste sa
povećanjem doze i sa dužinom trajanja terapije, neophodno je da terapija
traje što kraće, uz primjenu najmanje efektivne dnevne doze. Potrebno je
periodično procijeniti potrebu pacijenta za simptomatskom terapijom, kao
i odgovor na nju.
Djelovanje na kožu:
Veoma rijetko su zabilježene ozbiljne reakcije na koži, od kojih su neke
bile i fatalne, povezane sa upotrebom ljekova iz grupe NSAIL, kao što su
eksfolijativni dermatitis, Stivens-Džonsonov sindrom i toksična
epidermalna nekroliza (Lyell-ov sindrom) (vidjeti dio 4.8.). Uočeno je
da kod pacijenata postoji veći rizik od ovih reakcija u ranijem toku
terapije, i to najčešće u toku prvog mjeseca primjene terapije. Terapiju
lijekom Diclofenac Duo treba prekinuti čim se pojave prvi znaci osipa na
koži, mukoznih lezija ili bilo koji drugi znaci preosjetljivosti.
Djelovanje na jetru:
Preporučuje se redovno praćenje pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre,
jer može doći do egzacerbacije osnovne bolesti.
U toku primjene NSAIL, uključujući diklofenak, moguće je povećanje
vrijednosti jednog ili više enzima jetre. U toku dugotrajne terapije
diklofenakom, preporučuje se redovna kontrola parametara funkcije jetre
kao mjera predostrožnosti. Ukoliko perzistiraju poremećene vrijednosti
testova funkcije jetre ili se pogoršaju, ako se razviju klinički znaci i
simptomi bolesti jetre, ili ako se pojave neke druge manifestacije
(eozinofilija, osip), treba prekinuti sa primjenom lijeka Diclofenac
Duo. U toku terapije diklofenakom je moguć nastanak hepatitisa i bez
prodromalnih simptoma.
Opreznost je potrebna kod pacijenata sa hepatičkom porfirijom, jer
diklofenak može izazvati napad porfirije.
Djelovanje na bubrege:
S obzirom na to da ljekovi iz grupe NSAIL, uključujući i diklofenak,
mogu da dovedu do retencije tečnosti i edema, posebna opreznost je
neophodna kod pacijenata sa oštećenom funkcijom srca ili bubrega, kod
pacijenata sa hipertenzijom u anamnezi, kod starijih osoba, kod
pacijenata koji istovremeno dobijaju diuretike ili neke druge ljekove
koji znatno utiču na funkciju bubrega, kao i kod onih pacijenata kojima
je iz bilo kojeg razloga značajno smanjen volumen vanćelijske tečnosti,
npr. prije ili u toku oporavka od većih hirurških zahvata (vidjeti dio
4.3.). Kao posebna mjera predostrožnosti, u ovakvim slučajevima se
preporučuje praćenje parametara funkcije bubrega. Prekidanje terapije
diklofenakom je obično praćeno oporavkom funkcije bubrega.
Zabilježeni su slučajevi akutne bubrežne insuficijencije nakon
započinjanja liječenja visokim dozama NSAIL ili liječenja s nekoliko
različitih NSAIL kod pacijenata liječenih tenofovirdizoproksil fumaratom
i sa rizičnim faktorima za disfunkciju bubrega. Ako se
tenofovirdisoproksil fumarat primjenjuje zajedno s NSAIL, potrebno je
pratiti funkciju bubrega.
Uticaj na krv i limfni sistem:
Kao i ostali NSAIL, diklofenak može reverzibilno da inhibiše agregaciju
trombocita. Pacijente sa oštećenom hemostazom treba pažljivo pratiti.
Uzimanje diklofenaka preporučuje se jedino za kratkotrajno liječenje.
Tokom dugotrajnog liječenja diklofenakom, kao i za ostale NSAIL,
preporučuje se praćenje krvne slike.
Djelovanje na respiratorni sistem i alergijske reakcije:
Kod pacijenata sa astmom, sezonskim alergijskim rinitisom, oticanjem
sluznice nosa (npr. nazalni polipi), hroničnom opstruktivnom bolešću
pluća ili hroničnom infekcijom respiratornog trakta (naročito povezanih
sa simptomima sličnim alergijskom rinitisu), mnogo su češće nego kod
ostalih reakcije na NSAIL, poput egzacerbacije astme (tzv. astma
intolerancije na analgetike), Quincke-ov edema ili urtikarije. Stoga se
kod ovih pacijenata preporučuje naročita opreznost (spremnost na
urgentno reagovanje). Ovo se odnosi i na pacijente koji su alergični na
druge supstance, što se manifestuje kožnim reakcijama, svrabom ili
urtikarijom.
Ostale predostrožnosti
Lijek Diklofen Duo treba dati samo nakon pažljive procjene mjera koristi
i rizika za pacijenta:
- kod kongenitalnog oštećenja metabolizma porfirina (npr. akutna
intermitentna porfirija);
- u sistemskom eritematoznom lupusu (SLE) ili u kombinovanoj bolesti
vezivnog tkiva (vidjeti dio 4.8).
Posebno pažljiv medicinski nadzor potreban je:
- kod poremećaja gastrointerstinalnog trakta;
- kod poremećaja kardiovaskularnog sistema;
- kod oštećenja funkcije bubrega;
- kod poremećaja funkcije jetre;
- neposredno nakon velikih hirurških operacija;
- kod starijih pacijenata;
- kod pacijenata sa respiratornim i alergijskim poremećajima;
- kod pacijenata koji imaju alergijske reakcije na druge ljekove, jer
kada se daje diklofenak, povećan je rizik od pojave reakcije
preosjetljivosti;
- kod hematoloških poremećaja;
- kod pacijenata sa rizikom razvoja infekcija.
Teške akutne reakcije preosjetljivosti (kao što je anafilaktički šok)
zabilježene su vrlo rijetko. Na prve znake reakcije preosjetljivosti
nakon uzimanja diklofenaka, liječenje se mora prekinuti u skladu sa
simptomima, i zdravstveni radnik mora sprovesti medicinski neophodne
postupke.
U vezi sa uticajem na plodnost kod žena, vidjeti dio 4.6.
Ostale informacije
Kod dugotrajne upotrebe diklofenaka, potrebno je redovno praćenje
funkcije bubrega i krvne slike.
Dugotrajna primjena analgetika može dovesti do pojave glavobolja koje se
ne smiju liječiti povećanjem doze lijeka.
Uopšteno govoreći, uobičajeno uzimanje analgetika, posebno kombinacije
nekoliko ljekova, može dovesti do trajnog oštećenja funkcije bubrega, s
rizikom nastajanja bubrežne insuficijencije (analgetska nefropatija).
Uzimanje NSAIL istovremeno sa alkoholom može potencirati neželjene
efekte izazvane nekim od ljekova, posebno one koji zahvataju
gastrointestinalni trakt ili centralni nervni sistem.
4.5. Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija
Drugi NSAIL, uključujući salicilate:
Istovremena primjena diklofenaka i drugih sistemskih NSAIL može da
poveća rizik od gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracije (vidjeti
dio 4.4.).
Kortikosteroidi:
Istovremena primjena može da poveća rizik od razvoja ulkusa digestivnog
sistema ili krvarenja (vidjeti dio 4.4).
Digoksin, fenitoin, litijum:
Istovremena primjena diklofenaka sa digoksinom, fenitoinom ili litijumom
može da uzrokuje porast koncentracije ovih ljekova u krvi. Neophodno je
praćenje nivoa litijuma u serumu. Preporučuje se redovno praćenje
koncentracija digoksina, fenitoina i litijuma u serumu.
Diuretici i antihipertenzivni ljekovi:
Kao i ostali NSAIL, istovremena primjena diklofenaka s diureticima ili
antihipertenzivima (npr. beta-blokatorima, inhibitorima konvertaze
angiotenzina [ACE inhibitori]) može oslabiti njihov antihipertenzivni
efekat. Stoga se ta kombinacija mora primjenjivati sa oprezom, a
pacijentima, posebno starijima, povremeno provjeravati krvni pritisak.
Pri kombinovanoj terapiji, na početku liječenja, i periodično nakon
toga, pacijentima treba adekvatno nadoknaditi tečnost, te razmotriti
potrebu praćenja funkcije bubrega, posebno pri istovremenoj primjeni sa
diureticima i ACE inhibitorima, zbog povećanog rizika od
nefrotoksičnosti. Istovremena primjena sa ljekovima koji štede kalijum
može biti povezana sa povišenim nivoom kalijuma u serumu, koji zbog toga
treba često provjeravati (vidjeti dio 4.4.).
Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI):
Istovremena primjena SSRI i diklofenaka može da poveća rizik od
gastrointestinalnog krvarenja (vidjeti dio 4.4.).
Oralni antidijabetici:
Kliničke studije su pokazale da diklofenak može da se primjenjuje
istovremeno sa oralnim antidijabeticima bez uticaja na njihovo kliničko
dejstvo. Međutim, prijavljeni su izolovani slučajevi pojave
hiperglikemije i hipoglikemije kod istovremene primjene oralnih
antidijabetika i diklofenaka, kada je bilo neophodno korigovati dozu
oralnih antidijabetika. Preporučuje se praćenje nivoa glukoze u krvi kod
istovremene primjene ovih ljekova.
Metotreksat:
Diklofenak može da inhibira tubularni bubrežni klirens metotreksata i na
taj način da poveća njegovu koncentraciju. Potreban je oprez kada se
NSAIL, uključujući diklofenak, primjenjuju manje od 24 sata prije
primjene metotreksata, pošto može doći do povećanja koncentracije
metotreksata u krvi, što povećava toksično dejstvo metotreksata.
Zabilježeni su slučajevi ozbiljne toksičnosti kada su metotreksat i
ljekovi iz grupe NSAIL, uključujući i diklofenak, davani u razmaku
kraćem od 24 sata. Ova interakcija je posredovana akumulacijom
metotreksata usljed oštećenja renalne funkcije u prisustvu NSAIL.
Ciklosporin:
Diklofenak, kao i ostali NSAIL, može da poveća nefrotoksičnost
ciklosporina putem uticaja na renalne prostaglandine. Zbog toga ga je
potrebno primjenjivati u nižim dozama u odnosu na doze koje primaju
pacijenti koji nijesu na terapiji ciklosporinom.
Takrolimus:
Moguć je porast rizika od nefrotoksičnosti kod istovremene primjene
NSAIL sa takrolimusom. Ovo može biti posredovano bubrežnim
antiprostaglandinskim efektom ljekova iz grupe NSAIL i inhibitora
kalcineurina.
Oralni antikoagulansi i antitrombocitni ljekovi:
Neophodan je oprez, pošto istovremena primjena može povećati rizik od
krvarenja. Iako klinička ispitivanja ne ukazuju da diklofenak utiče na
djelovanje antikoagulantnih ljekova, prijavljeni su slučajevi kod kojih
je istovremena primjena dikofenaka i antikoagulantnih ljekova povećala
rizik od krvarenja. Neophodno je pažljivo praćenje ovih pacijenata kako
bi se utvrdilo da li postoji potreba za promjenama u doziranju
antikoagulantnih ljekova. Kao i drugi nesteroidni antiinflamatorni
ljekovi, i diklofenak u visokim dozama može reverzibilno da inhibira
agregaciju trombocita.
Probenecid:
Ljekovi koji sadrže probenecid mogu da odlože izlučivanje diklofenaka.
Hinolonski antibiotici:
Mogu se javiti konvulzije koje su posljedica interakcije između NSAIL i
hinolonskih antibiotika. Konvulzije mogu da se jave kod pacijenata sa
ili bez prethodnih epileptičkih napada ili konvulzija. Neophodan je
oprez prilikom primjene hinolonskih antibiotika kod pacijenata koji su
na terapiji NSAIL.
Holestipol i holestiramin:
Ovi ljekovi mogu da indukuju odlaganje ili smanjenje resorpcije
diklofenaka, te se preporučuje primjena diklofenaka 1 sat prije ili 4-6
sati nakon primjene ovih ljekova.
Srčani glikozidi:
Istovremena primjena srčanih glikozida i NSAIL kod pacijenata može da
dovede do pogoršanja srčane insuficijencije, redukcije GFR i povećanja
nivoa glikozida u plazmi.
Mifepriston:
NSAIL ne treba da se koriste 8-12 dana nakon primjene mifepristona, jer
mogu da smanje njegovo dejstvo.
Snažni CYP2C9 inhibitori:
Preporučuje se oprez u slučaju kada se istovremeno propisuju diklofenak
i snažni CYP2C9 inhibitori (kao što su sulfinpirazon i vorikonazol), jer
to može dovesti do značajnog porasta plazma koncentracije i produžene
izloženosti diklofenaku usljed inhibicije metabolizma diklofenaka.
4.6. Plodnost, trudnoća i dojenje
Trudnoća
Inhibicija sinteze prostaglandina može nepovoljno da utiče na trudnoću
i/ili na embriofetalni razvoj. Rezultati epidemioloških studija ukazuju
na povećan rizik od pobačaja, kao i od srčanih malformacija i
gastroshize nakon upotrebe inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj
trudnoći. Apsolutni rizik od nastanka srčanih malformacija, koji je
inače manji od 1%, bio je povišen do 1,5%.
Rizik se povećava sa dozom i dužinom trajanja terapije. Primjena
inhibitora sinteze prostaglandina kod eksperimentalnih životinja je
rezultirala povećanim prije i postimplantacionim gubitkom i
embriofetalnim letalitetom. Osim toga, povećana incidenca različitih
malformacija, uključujući kardiovaskularne, zabilježena je pri primjeni
inhibitora sinteze prostaglandina kod eksperimentalnih životinja tokom
organogeneze.
Od 20. nedjelje trudnoće nadalje, primjena diklofenaka može uzrokovati
oligohidramnion koji je posljedica bubrežne disfunkcije kod fetusa. To
se može dogoditi ubrzo nakon početka terapije i obično je reverzibilno
nakon prekida terapije. Pored toga, bilo je izvještaja o suženju ductus
arteriosus-a nakon terapije u drugom trimestru, od kojih je većina
nestala nakon prestanka terapije. Dakle, tokom prvog i drugog trimestra
trudnoće, diklofenak ne treba primjenjivati, osim ukoliko je zaista
neophodno. Ukoliko se diklofenak primjenjuje kod žena koje pokušavaju da
zatrudne ili za vrijeme prvog i drugog trimestra trudnoće, treba
upotrijebiti najnižu efektivnu dozu i trajanje terapije ograničiti na
najkraći mogući period. Antenatalno praćenje radi otkrivanja moguće
pojave oligohidramniona i suženja ductus arteriosus-a treba razmotriti
nakon izloženosti diklofenaku tokom nekoliko dana od 20. gestacijske
nedjelje nadalje. Primjena diklofenaka mora se prekinuti ako se utvrdi
oligohidramnion ili suženje ductus arteriosus-a.
U toku trećeg trimestra trudnoće, svi inhibitori sinteze prostaglandina
mogu:
- izložiti fetus sljedećim rizicima:
- kardiopulmonalna toksičnost (prijevremeno suženje/zatvaranje ductus
arteriosus-a i plućna hipertenzija),
- bubrežna disfunkcija koja može da progredira ka insuficijenciji
bubrega sa oligohidroamnionom (vidjeti prethodni dio teksta);
- izložiti majku i dijete sljedećim rizicima na kraju trudnoće:
- moguće je produženo vrijeme krvarenja, zbog uticaja na agregaciju
trombocita, do čega može da dođe čak i nakon primjene veoma niskih
doza,
- početak porođaja može biti odložen, a trajanje produženo, zbog
inhibicije kontrakcije uterusa.
Lijek Diclofenac Duo je kontraindikovan u trećem trimestru trudnoće
(vidjeti djelove 4.3 i 5.3).
Dojenje
Kao i drugi NSAIL, diklofenak i njegovi razgradni produkti se u malim
količinama izlučuju u mlijeko dojilje. Da bi se izbjegla neželjena
dejstva na novorođenče, ne preporučuje se primjena diklofenaka u toku
dojenja.
Plodnost
Upotreba diklofenaka, kao i drugih ljekova za koje se zna da inhibiraju
sintezu ciklooksigenaze/prostaglandina, može da umanji plodnost kod žena
i ne preporučuje se njegova primjena kod žena koje pokušavaju da
zatrudne. Kod žena koje imaju poteškoća da zatrudne ili ispituju
neplodnost, treba razmotriti ukidanje lijeka Diclofenac Duo.
4.7. Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama
Lijek Diclofenac Duo umjereno utiče na sposobnost upravljanja vozilima i
rukovanje mašinama. Pacijenti kod kojih se tokom terapije diklofenakom
pojave poremećaji vida, vrtoglavica, pospanost i/ili druga neželjena
dejstva na centralni nervni sistem, zamor, ne treba da upravljaju
vozilima ili da rukuju mašinama.
4.8. Neželjena dejstva
Treba imati na umu da sljedeća neželjena dejstva zavise od doze i
razlikuju se među pojedincima. Posebno rizik od gastrointestinalnog
krvarenja (gastritis, erozije, ulkus) zavisi od raspona doze i trajanja
terapije.
Najčešće su uočena neželjena dejstva na gastrointestinalni sistem.
Mogu se javiti peptički ulkus, perforacija ili krvarenje iz
gastrointerstinalnog sistema, ponekad sa smrtnim ishodom, posebno kod
starijih pacijenata (vidjeti dio 4.4). Nakon davanja lijeka zabilježeni
su i mučnina, povraćanje, dijareja, nadutost, zatvor, dispepsija, bolovi
u stomaku, melena, hematemeza, ulcerozni stomatitis, pogoršanje
ulceroznog kolitisa i Kronove bolesti (vidjeti dio 4.4).
Prilikom liječenja nesteroidnim antiinflamatornim ljekovima zabilježeni
su edemi, hipertenzija i zastoj srca.
Kliničko ispitivanje i epidemiološki podaci dosljedno ukazuju na povećan
rizik od arterijskih trombotičnih događaja (na primjer infarkt miokarda
ili moždani udar) povezanih sa primjenom diklofenaka, posebno pri
visokoj dozi (150 mg dnevno) i tokom dugotrajnog liječenja (vidjeti
djelove 4.3 i 4.4).
Neželjena dejstva koja mogu da se jave tokom terapije diklofenakom
razvrstana su po učestalosti u sljedeće grupe:
- veoma često (≥ 1/10 pacijenata),
- često (≥ 1/100 do < 1/10 pacijenata),
- povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100 pacijenata),
- rijetko (≥ 1/10000 do < 1/1000 pacijenata),
- veoma rijetko (< 1/10000 pacijenata),
- nepoznato (ne može se procijeniti na osnovu raspoloživih podataka).
Tabelarni prikaz neželjenih dejstava:
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poremećaji krvi i limfnog sistema |
+:=================================+=========================+===================================+
| Veoma rijetko | trombocitopenija, leukopenija, anemija (uključujući |
| | hemolitičku i aplastičnu anemiju), pancitopenija, |
| | agranulocitoza¹ |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Imunološki poremećaji |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | reakcija preosjetljivosti, anafilaktičke i anafilaktoidne |
| | reakcije (uključujući hipotenziju i šok) |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | angioneurotski edem (uključujući edem lica, jezika i |
| | unutrašnjeg larinksa sa suženjem disajnih puteva) |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Psihijatrijski poremećaji |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | dezorijentisanost, depresija, nesanica, noćne more, |
| | uznemirenost, iritabilnost, psihotične reakcije, |
| Nepoznato | anksioznost |
| | |
| | konfuzija, halucinacije |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Poremećaji nervnog sistema |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Često | glavobolja, nesvjestica, uznemirenost |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | solmnolencija, umor |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | cerebrovaskularni događaj, poremećaj pamćenja, poremećaj |
| | čula ukusa, smetnje u pamćenju, konvulzije, tremor, |
| | aseptični meningitis² |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Poremećaji oka |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | poremećaji vida (zamućen vid, diplopija) |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Nepoznato | upala očnog nerva |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Poremećaji uha i centra za ravnotežu |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Često | vrtoglavica |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | tinitus, prolazno oštećenje sluha |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Kardiološki poremećaji: |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | palpitacije, bol u grudima, srčana insuficijencija, infarkt |
| | miokarda |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Nepoznato | Kunisov sindrom |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Vaskularni poremećaji |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | hipotenzija |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | hipertenzija, vaskulitis |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | astma (uključujući dispneju) |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | pneumonitis |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Gastrointestinalni poremećaji |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Često | mučnina, povraćanje, dijareja, dispepsija, abdominalni bol, |
| | nadimanje, smanjenje apetita |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | gastritis, gastrointestinalno krvarenje, hematemeza, krvava |
| | dijareja, melena, gastrointestinalni ulkusi sa krvarenjem |
| | ili perforacijom ili bez njih koji mogu biti fatalni |
| | posebno kod starijih osoba |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | pankreatitis, kolitis (uključujući hemoragični kolitis i |
| | pogoršanje ulceroznog kolitisa ili Kronove bolesti), |
| | stomatitis (uključujući ulcerozni stomatitis), glositis, |
| | ezofagealne lezije, konstipacija, formiranje struktura |
| | sličnih dijafragmi u crijevima |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Nepoznato | ishemijski kolitis |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Hepatobilijarni poremećaji | |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Često | porast vrijednosti transaminaza |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | hepatitis sa ili bez žutice, poremećaji funkcije jetre |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | fulminantni hepatitis (bez prodromalnih simptoma), nekroza |
| | jetre, insuficijencija jetre |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Poremećaji kože i potkožnog | |
| tkiva | |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Često | osip |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | urtikarija |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | egzantem, ekcem, eritem, multiformni eritem, bulozne |
| | lezije, Stivens-Džonsonov sindrom, toksična epidermalna |
| | nekroliza (Lyell's syndrome), eksfolijativni dermatitis, |
| | opadanje kose, reakcije fotosenzitivnosti, purpura |
| | uključujući i alergijsku purpuru, pruritus |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Poremećaji bubrega i urinarnog sistema |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Često: | edem |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Veoma rijetko | akutna bubrežna insuficijencija, hematurija, proteinurija, |
| | nefrotski sindrom, intersticijalni nefritis, bubrežna |
| | papilarna nekroza |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki: |
+------------------------------------------------------------+-----------------------------------+
| Veoma rijetko | impotencija |
+------------------------------------------------------------+-----------------------------------+
| Opšti poremećaji i reakcije na mjestu primjene |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rijetko | pogoršanje infektivnih upala (npr. razvoj nekrotizirajućeg |
| | fascitisa)³ |
+----------------------------------+-------------------------------------------------------------+
¹ Početni znaci mogu uključivati: groznicu, grlobolju, površna oštećenja
sluznice usta, simptome slične gripu, tešku iscrpljenost, krvarenje iz
nosa i krvarenja u koži.
Tokom dugotrajne primjene, potrebno je redovno kontrolisati krvnu sliku.
² Čini se da su pacijenti sa autoimunom bolešću (SLE, pomiješana bolest
vezivnog tkiva) predisponirani za razvoj ovih simptoma.
³ Navedeno može biti povezano sa mehanizmom djelovanja nesteroidnih
antiiflamatornih ljekova.
Ukoliko se za vrijeme primjene diklofenaka pojave znaci infekcije ili se
pogoršaju postojeći, pacijentu treba preporučiti da se bez odlaganja
javi ljekaru jer je potrebno utvrditi postoji li indikacija za
antiinfektivno/antibiotsko liječenje.
Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva
Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog
značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik
primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na
neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva
(CInMED):
Institut za ljekove i medicinska sredstva
Odjeljenje za farmakovigilancu
Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica
tel: +382 (0) 20 310 280
fax: +382 (0) 20 310 581
www.cinmed.me
nezeljenadejstva@cinmed.me
putem IS zdravstvene zaštite
[]
4.9. Predoziranje
Simptomi
Ne postoji tipična klinička slika predoziranja diklofenakom.
Predoziranje može izazvati simptome kao što su poremećaj centralnog
nervnog sistema (glavobolja, dezorijentisanost, pospanost, gubitak
svijesti) povraćanje, gastrointestinalna hemoragija, dijareja, tinitus
ili konvulzije. Kod značajnog trovanja, mogu nastati akutna bubrežna
insuficijencija i oštećenje funkcije jetre.
Terapijske mjere
Tretman akutnog trovanja ljekovima iz grupe NSAIL, uključujući
diklofenak, sastoji se od suportivnih mjera i simptomatske terapije.
Suportivne mjere i simptomatsko liječenje treba primijeniti onda kada
postoje komplikacije, kao što su hipotenzija, bubrežna insuficijencija,
konvulzije, gastrointestinalni poremećaji i respiratorna depresija.
Posebne mjere, kao što su forsirana diureza, dijaliza ili hemoperfuzija,
vjerovatno ne omogućavaju eliminaciju NSAIL, uključujući diklofenak,
zbog njihovog vezivanja za proteine plazme i brzog metabolizma.
Nakon uzimanja potencijalno toksične prevelike doze, treba razmotriti
upotrebu aktivnog uglja, a nakon unošenja doza koje su potencijalno
opasne po život potrebno je uraditi lavažu želuca (npr. povraćanje,
ispiranje želuca).
5. FARMAKOLOŠKI PODACI
5.1. Farmakodinamski podaci
Farmakoterapijska grupa: Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi
ATC kod: M01AB05
Mehanizam dejstva:
Diklofenak natrijum je derivat fenilacetilne kiseline i nesteroidni
antiinflamatorni lijek s analgetičkim, antiinflamatornim i antipiretskim
dejstvom. Diklofenak je inhibitor ciklooksigenaze i na taj način
smanjuje sintezu prostaglandina. Smanjenjem nivoa prostaglandina,
smanjuje se inflamatorni odgovor u tijelu. Diklofenak natrijum in vitro
ne suprimira biosintezu proteoglikana u hrskavici u koncentracijama
ekvivalentnim koncentracijama koje se postižu kod ljudi.
5.2. Farmakokinetički podaci
Resorpcija
Diklofenak se nakon oralne primjene brzo resorbuje. Resorpcija je veća
od 90%, međutim, biološka raspoloživost je, zbog razgradnje pri prvom
prolazu kroz jetru, približno 60%. Maksimalne koncentracije u serumu kod
oralnih oblika se postižu tokom 1 do 4 sata, zavisno od vrste preparata.
Budući da se diklofenak resorbuje u duodenumu i tankom crijevu, hrana
smanjuje brzinu resorpcije, a posljedica je zakasneli i niži PIK
koncentracija ljekovite aktivne supstance u serumu. Iako hrana smanjuje
brzinu resorpcije, ne smanjuje njen obim. Nakon višekratnog davanja,
hrana ne utiče na nivoe diklofenaka u serumu.
Distribucija
Stepen vezivanja za proteine plazme iznosi 99,7%, najviše za albumin
(99,4%). Diklofenak ulazi u sinovijalnu tečnost, gdje se maksimalne
koncentracije postižu 2 do 4 sata nakon postizanja maksimalnih
koncentracija u plazmi. Prividno poluvrijeme eliminacije iz sinovijalne
tečnosti iznosi 3-6 sati. Dva sata nakon postizanja maksimalnih
vrijednosti u plazmi, koncentracije aktivne supstance su već više u
sinovijalnoj tečnosti nego u plazmi, i ostaju više u periodu do 12 sati.
Metabolizam
Biotransformacija diklofenaka se dijelom odvija glukuronidacijom
intaktnog molekula, a pretežno pojedinačnom i višestrukom
hidroksilacijom i metoksilacijom, što daje nekoliko fenolnih metabolita,
od kojih se većina konvertuje u konjugate glukuronske kiseline. Dva
fenolna metabolita su biološki aktivna, ali u mnogo manjem stepenu nego
diklofenak.
Eliminacija
Ukupni sistemski klirens diklofenaka iz plazme iznosi 263 ± 56 ml/min
(srednja vrijednost ± SD). Terminalno poluvrijeme eliminacije iz plazme
je 1-2 sata. Četiri metabolita, uključujući dva aktivna, takođe imaju
kratka poluvremena eliminacije, između 1 i 3 sata.
Oko 60% primijenjene doze izlučuje se urinom u obliku konjugata
glukuronida intaktnog molekula i u obliku metabolita, od kojih se većina
takođe konvertuje u konjugate glukuronida. Manje od 1% se izluči u
nepromijenjenom obliku. Ostatak doze se eliminiše u obliku metabolita
putem žuči i fecesa.
Posebne grupe pacijenata
Starije osobe
Nijesu zapažene relevantne razlike u resorpciji, metabolizmu ili
izlučivanju diklofenaka koje bi bile zavisne od životnog doba, sa
izuzetkom nalaza da je kod pet starijih pacijenata i.v. infuzija tokom
15 minuta dovela do 50% viših koncentracija od očekivanih za mlade
zdrave ispitanike.
Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega
Na osnovu kinetike pojedinačne doze pri primjeni uobičajenog doziranja
ne može da se očekuje akumulacija neizmijenjene aktivne supstance kod
pacijenata koji boluju od oštećenja bubrega. Pri klirensu kreatinina
manjem od 10 ml/min, izračunate ravnotežne vrijednosti u plazmi hidroksi
metabolita iznose oko 4 puta više nego kod normalnih osoba. Međutim,
metaboliti se konačno uklanjaju putem žuči.
Pacijenti sa oboljenjem jetre
Kod pacijenata sa hroničnim hepatitisom ili nekompenzovanom cirozom,
kinetika i metabolizam diklofenaka su isti kao kod pacijenata bez
oboljenja jetre.
5.3. Pretklinički podaci o bezbjednosti
Na temelju konvencionalnih ispitivanja bezbjednosne farmakologije,
genotoksičnosti i karcinogenog potencijala, pretklinički podaci nijesu
pokazali posebnu opasnost za čovjeka koja prelazi onu prethodno opisanu
u ovom Sažetku karakteristika lijeka.
Studije hronične toksičnosti sprovedene su na pacovima i psima. Kod
toksičnih doza diklofenaka, tj. iznad 0,5 odnosno 2,0 mg po kilogramu
tjelesne mase, zavisno od životinjske vrste, ustanovljeni su ulkusi u
gastrointestinalnim organima i promjene u broju eritrocita i leukocita.
Embriotoksičnost i teratogenost diklofenaka ispitivane su na pacovima,
miševima i kunićima. Smrt embriona i usporeni rast ustanovljeni su samo
kada su ženke primale toksične doze ljekovite aktivne supstance.
Gestacijsko vrijeme i trajanje porođaja bili su produženi. Nije zapažen
uticaj diklofenaka na fertilnost.
6. FARMACEUTSKI PODACI
6.1. Lista pomoćnih supstanci (ekscipijenasa)
Gastrorezistentne pelete:
Silicijum dioksid, koloidni, bezvodni
Propilen glikol
Povidon K25
Talk
Kopolimer metakrilne kiseline i etilakrilata (1:1)
Celuloza, mikrokristalna
Pelete sa produženim oslobađanjem aktivne supstance:
Trietil citrat
Kopolimer amonijum metakrilat tip A (Eudragit RL 100)
Kopolimer amonijum metakrilat tip B (Eudragit RS 100)
Silicijum dioksid, koloidni, bezvodni
Talk
Povidon K25
Celuloza, mikrokristalna
Kapsula:
Želatin
Indigo karmin (E 132)
Titan dioksid (E171)
Mastilo za štampu na kapsuli:
Šelak
Titan dioksid (E 171)
Propilen glikol
6.2. Inkompatibilnosti
Nije poznata.
6.3. Rok upotrebe
4 godine
6.4. Posebne mjere upozorenja pri čuvanju lijeka
Čuvati na temperaturi do 25°C.
6.5. Vrsta i sadržaj pakovanja
Unutrašnje pakovanje je PVC/PVDC/Al blister koji sadrži 10 kapsula sa
modifikovanim oslobađanjem, tvrdih.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 3
blistera (ukupno 30 kapsula sa modifikovanim oslobađanjem, tvrdih) i
Uputstvo za lijek.
6.6. Posebne mjere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti
nakon primjene lijeka (i druga uputstva za rukovanje lijekom)
Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.
7. NOSILAC DOZVOLE
PharmaSwiss - Montenegro, PharmaSwiss doo Beograd, dio stranog društva u
Podgorici, Rimski trg br. 16, Podgorica, Crna Gora
8. BROJ DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
2030/20/247 - 2190
9. DATUM PRVE DOZVOLE/OBNOVE DOZVOLE ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET
11.03.2020. godine
10. DATUM REVIZIJE TEKSTA
Mart, 2025. godine